TRATAMIENTO INTEGRAL DE ACÚFENOS TUTORA DEL PROYECTO: CARLOTA PRIETO GARCÍA

Transcripción

1 CICLO FORMATIVO DE GRADO SUPERIOR AUDIOLOGÍA PROTÉSICA TRATAMIENTO INTEGRAL DE ACÚFENOS TUTORA DEL PROYECTO: CARLOTA PRIETO GARCÍA Eugenia Aja Hoyos JUNIO 2016

2 PROPÓSITO DEL PROYECTO. ELECCIÓN DEL TEMA. La motivación para elegir este tema es muy clara para mí, mi madre. Como la mayoría de la gente nunca di mucha importancia, a pesar de vivirlo tan cerca, a este problema. Nunca me pareció grave. Al acercarme a la Audiología a través de este ciclo, me ha hecho reflexionar sobre esta problemática. Sobre todo, al poder ver en clase de Acústica el documental OIRSE donde una serie de personas afectadas por el tinnitus hablan sobre cómo ha marcado su vida. Me impresiono el hecho que le hubiese prestado tan poca atención al sufrimiento de mi madre y me motivo saber más cosas sobre él, sobre todo, como se produce, porque y como solucionarlo. Recuerdo a mi madre preguntándome cuando empecé a estudiar sobre Audiología, porque se producía ese pitido en su cabeza y, sobre todo, si habían encontrado ya solución porque a ella nunca la habían dado ninguna salida, solo aguantar. Mi madre tiene 80 años y lleva casi 20 esperando a que alguien conteste a alguna de sus preguntas. No me parece justo que la profesión médica preste tan poca atención en muchas ocasiones a estas personas que como mi madre prefería quedarse sorda que vivir con el acúfeno. Debido a que no ha sido posible durante el curso estudiar más detenidamente este apasionante mundo de los acúfenos y en honor a ella y a todas las personas que sufren esta patología sin ser comprendidas, opte por elegir este tema. No puedo solucionar su padecimiento, pero si podría hablar con ella e intentar dar alguna respuesta a todas esas preguntas que durante años nadie se ha molestado en contestar. Cuando se lo comente y dentro de su bondad, la ilusiono el proyecto porque ella todavía espera una cura como cualquier persona que ha visto que su vida en un momento dado se interrumpió por algo que para la mayoría es una tontería. De ahí esta necesidad y la búsqueda de información de todas las terapias posibles y de su eficacia, recabando información en libros y en internet. Pensé en explicar el concepto y su origen, básicos para entender los tratamientos que han ido surgiendo, y de esta forma ha nacido este proyecto, que tanto me ha ilusionado confeccionar, no por acabar este ciclo, sino por hacerle un tributo a ella. Tratamiento Integral de Acúfenos 1

3 INDICE 1. INTRODUCCIÓN ACÚFENO Definición Origen PAPEL DEL AUDIOLOGO TERAPIAS SONORAS Habituación TRT (Tinnitus Retraining Therapy) La TSS (Terapia Sonora Secuencial) TDA (Terapia de discriminación Auditiva) Técnicas de enmascaramiento: Terapia cognitivo-conceptual Musicoterapia: Principios de la Rehabilitación a través de la Terapia Sonora con Tonos Fractales Inhibición Terapia Phase out Terapia Tipa Tinnitus La Foto-terapia, o la también denominada Laserterapia: Estimulación magnética transcraneal Terapia combinada con tono y estimulación del nervio vago La terapia Coopacou FÁRMACOS PRESPECTIVAS FUTURAS Y POSIBLES ESTUDIOS CONCLUSIONES Tratamiento Integral de Acúfenos 2

4 1. INTRODUCCIÓN El tratamiento de acúfenos debe ser multidisciplinario, con actuaciones médicas y audioprotésicas fundamentalmente y lo más individualizado posible, según las características y síntomas del paciente. Una persona que sufra de acúfenos deberá acudir directamente al otorrinolaringólogo para su diagnóstico, ya que algunos tienen un tratamiento específico médico y/o quirúrgico, como tumoraciones, malformaciones vasculares o procesos de oído medio. Posteriormente, podrán actuar el resto de disciplinas. Los términos integral y multidisciplinaria dentro de este tratamiento significan que se lleva a cabo mediante un trato humano. Abarca el diagnóstico, tratamiento quirúrgico y médico, consejo médico y audioprotésico. Consiste en la adecuación de la conducta del paciente a unas pautas de vida, tratamiento farmacológico, cirugía y el tratamiento sonoro, con su seguimiento y evaluación. Todo ello llevado conjuntamente por el otorrinolaringólogo y audioprotesista, sobre todo. En países más adelantados que el nuestro en materia sanitaria, aunque España sigue esta línea, se han organizado consultas pluridisciplinares tanto en la sanidad pública como en la privada. En estas consultas se reúnen todos los especialistas necesarios (otorrino, psicólogo, neurólogo, audioprotesista, etc.) para tratar los acúfenos y otros trastornos auditivos, y con ello el paciente se ahorra la peregrinación. Se pueden clasificar en dos grupos, estos tratamientos: 1. Dirigidos al tinnitus directamente, intentando reducir su magnitud o eliminándolo completamente. Es el papel del clínico, y se refiere al diagnóstico y tratamiento de condiciones neuro-otológicas tratables y al uso de medicamentos, estimulación eléctrica o cirugía. 2. Dirigidos a la reacción del paciente al tinnitus. Es el papel de especialistas no médicos, y comprende las terapias de asesoramiento y terapias con sonido. A este segundo grupo, en el que nos encontramos, dedicaremos más tiempo. Antes de valorar los posibles tratamientos o terapias, debemos aclarar una serie de conceptos imprescindibles para poder entenderlos. Tratamiento Integral de Acúfenos 3

5 2. ACÚFENOS 2.1 Definición: El concepto del acúfeno ha evolucionado en los últimos años, paralelamente a los avances logrados por la medicina tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. Con este término médico, se hace referencia a la "audición" o percepción por el paciente de un sonido-ruido a nivel de la vía auditiva, cuando no hay una fuente sonora externa. Son muy diferentes y particulares, pudiendo ser suaves o fuertes, y se describen de formas muy diversas como ruidos silbantes, soplos, zumbidos, siseos, rugidos y sonidos pulsátiles. Es común, molesto y complicado de evaluar. Según la American Tinnitus Association (ATA), el acúfeno grave, representa, tras el dolor intenso y los trastornos del equilibrio, el tercer síntoma más incapacitante que puede padecer una persona. Puede aparecer como un síntoma secundario a casi todas las patologías del oído. Los pacientes con acúfenos no entienden lo que les pasa porque no es tangible, no se ve y provocan en la persona afectada un estado de ansiedad variable y éste, a su vez, los modifica. A mayor intensidad del ruido, mayor ansiedad y viceversa. Hay que destacar la clara la relación entre la hipoacusia y la génesis del acúfeno. En Estados Unidos, según datos del National Center of Health Statistics, se conoce que es más común en hombres que en mujeres y que aumenta con la edad, por su relación con la pérdida auditiva y con la mayor exposición a ruidos externos. Generalmente suele ser bilateral, cuando es unilateral predomina en el lado izquierdo. En España son la 10ª molestia más frecuente en ancianos (atención 1ª) y tienen un 19% de prevalencia en la consulta de otorrinolaringología, de forma similar al resto de países occidentales, aunque solo alrededor del 15-20%, es de tal gravedad que interfiere con sus actividades diarias. Hay que tener en cuenta que son pocos los estudios realizados en este sentido. En general, los acúfenos suelen aparecer alrededor de los 45 años, pero esta incidencia se eleva de forma progresiva al alcanzar los 50 o 60 años. Entre los 41 y los 50 años, el porcentaje es del 17%, pero en ocasiones puede aparecer en cualquier época de la vida. 2.2 Origen: A este respecto, se diferencian tres puntos de vista tradicionales: -La hipótesis psicoacústica sitúa el origen del acúfeno a nivel coclear. -La hipótesis neurofisiológica acepta el origen en cualquier punto de la vía auditiva. Tratamiento Integral de Acúfenos 4

6 -Y el modelo otoneurotransmisor entiende esta patología como desequilibrios de neurotransmisores producidos por una serie de factores desencadenantes que aumentan la actividad de dopamina en la vía auditivolímbica. Hay cada vez hay más evidencias que lo relacionan con una hiperactividad en el núcleo coclear dorsal. A raíz de investigaciones con ratones, se conoce que estas células impulsan señales incluso cuando no hay sonido real que percibir. Actualmente, los avances en la fisiología cerebral y en el apoyo de la neuroimagen funcional están redefiniendo este concepto, pasando de ser un fenómeno solamente coclear a una manifestación del sistema nervioso central (SNC); es una alteración en los sistemas de compensación de las vías auditivas centrales frente a una agresión generalmente periférica. El origen puede ser una disfunción del oído, sin embargo, la localización anatómica de las estructuras que generan la actividad neural anormal percibida como acúfeno, puede no estar localizada en el oído, sino en el SNC. Parece haber consenso en que es un ejemplo de plasticidad cerebral. Cuando se produce una alteración de la entrada normal al sistema auditivo (como una pérdida auditiva), este se reorganiza de alguna forma para compensarla. Esta explicación como fenómeno plástico permite afirmar que es posible revertirlo estimulando adecuadamente la vía auditiva, lo que probaría la efectividad de las terapias. Proceso de reorganización de la corteza auditiva tras una lesión en el órgano periférico (cóclea). Se produce una lesión en las frecuencias agudas de la cóclea, y una estimulación de las mismas frecuencias a nivel cortical. Tras la reorganización, se genera una amplificación de la zona cortical correspondiente a la frecuencia del borde de la lesión periférica. Se puede afirmar que el acúfeno es una actividad neural anormal, una sobrerrepresentación en la corteza auditiva de las zonas limítrofes a la lesión coclear, que es debido a la plasticidad cerebral como consecuencia de la falta de señal coclear. En últimas investigaciones, se ha grabado por primera vez el efecto de los acúfenos en un cerebro vivo. Encontraron la actividad cerebral ligada al tinnitus que esperaban, pero además otra que se extendía mucho más allá de las regiones corticales auditivas hasta llegar a comprender casi toda la corteza auditiva, además de otras áreas cerebrales, lo que facilita la comprensión de este fenómeno. Tratamiento Integral de Acúfenos 5

7 Por otro lado, investigadores de la Universidad de Calgary (Canadá) y de la Hannover Medical School (de Alemania) han profundizado en el tema. Para ello, revisaron el desarrollo de mapas tonotópicos (distribución de las frecuencias de los sonidos percibidos en el oído en el cerebro) en animales. Comprobaron que para que se generen los acúfenos debe existir un mapa somatotópico establecido y utilizado, que conduce a la formación de la memoria somática correspondiente. Esto explica la ausencia de tinnitus en la sordera congénita bilateral y unilateral. Eggermont y Kral, investigadores, han llegado a determinar que la existencia de memoria auditiva (memoria somática) es la que provoca la formación de los acúfenos, no se pueden tener acúfenos sin memoria auditiva previa. Los recuerdos de esta memoria se forman en base a proyecciones cerebrales iniciales de determinados sonidos y a su mantenimiento activo durante el desarrollo. En ella, se recogen distintas frecuencias de sonidos del exterior, formando el mapa tonotópico. Así, las personas que han perdido capacidad auditiva, han podido desarrollar dichos mapas hasta ese momento. Cuando se pierde audición en uno o en los dos oídos, el cerebro intenta adaptarse a la nueva situación y si no lo logra es cuando se originan los acúfenos. En los sordos congénitos no se forma el sistema auditivo a través de la experiencia vital, por lo que sus mapas tonotópicos son rudimentarios. No tienen memoria somática y, por tanto, no podrán generar acúfenos. Solo pueden aparecer en este tipo de personas después de recibir un implante coclear, sobre todo en el oído implantado. Estos autores indican que se trata de un subproducto de la formación de la correspondiente memoria somática generada después de la activación del oído implantado. Ahora bien, sólo parecen sentirlos cuando apagan los implantes, por ejemplo, cuando se van a la cama. Tras la implantación comienzan a percibir sonidos del exterior, lo que reactualiza su memoria auditiva. Al apagar los implantes dejan de percibir sonidos. Sin embargo, su memoria auditiva ya existe, por lo tanto, el cerebro intenta adaptarse y se inician los acúfenos. Tratamiento Integral de Acúfenos 6

8 3. PAPEL DEL AUDIOLOGO Primero comentar, que la pauta general de actuación por parte del otorrinolaringólogo, después del diagnóstico, sería: - En fase aguda. Los corticoides orales o intrantimpánicos serían una buena opción (hydrops, Ménière, hipoacusia súbita...). - Con patología psicosensorial acompañante. Se podrían utilizar antidepresivos y fármacos que ayuden en la alteración del sueño. - Crónico estable. Se utilizarán terapias sonoras y fármacos si existe una afectación muy importante de la calidad de vida. Según Stach, miembro de la Academia Americana de Audiología, el audiologo es el profesional de la salud, no médico, que se encargara principalmente de la rehabilitación auditiva, sobre todo cuando la medicina no ofrece solución. El audiologo realizará una serie de pruebas auditivas con las que comprobará si existe o no un daño del órgano periférico auditivo concomitante a la aparición o presencia del acúfeno. Deberán incluir como mínimo, una historia clínica, otoscopia, Timpanograma, Audiometría Clínica (tonal, vocal, weber y enmascaramiento si es necesario), cuestionario inventario de discapacidad provocada por el acúfeno (Tinnitus Handicap Inventory), Acufenometría, Impedanciometría, Emisiones Otoacústicas Evocadas y Potenciales Evocados Auditivos. Estos umbrales serán útiles para la adaptación de los generadores de sonidos y los audífonos. Es importante detenernos brevemente en el test mencionado THI (Tinnitus Handicap Inventory), publicado por Newman y Jacobson en Se trata de un test sencillo, robusto psicométricamente, estandarizado, universalizado y muy válido para valorar los resultados de las terapias. Esta validado en varios idiomas, entre ellos el español, pese a ello, se hará necesaria una valoración de la articulación temporomandibular y cervicales altas, ya que pueden provocar o perpetuar los acufenos. Consta de 25 ítems, divididos en 3 subescalas: - Escala funcional (13 cuestiones), valora como repercute en su vida diaria. - Escala emocional (7 cuestiones), valora la frustración, la tristeza, inseguridad, depresión, ansiedad o tensión familiar. - Escala catastrófica (5 cuestiones), mide el nivel de desesperación y de incapacidad para solucionar el problema por parte del paciente. Tratamiento Integral de Acúfenos 7

9 El paciente puede elegir una entre tres respuestas por pregunta (sí / a veces / no) y se puntúa con cuatro, dos o cero puntos respectivamente. Los resultados van desde el 0% (no interfiere en la vida del paciente) hasta 100% (incapacidad severa). Según los valores obtenidos, se diferencian 5 niveles: Grado 1: (0-16) Muy leve: Percibido solo en ambiente silencioso y fácilmente enmascarable, casi nunca perturba al paciente. Grado 2: (18-36) Leve: Enmascarable por ambiente y olvidado en su actividad diaria. Grado 3: (38-56) Moderado: Percibido a pesar del ruido ambiente, no dificulta las actividades diarias; Molesta en reposo y a veces dificulta la conciliación del sueño. Grado 4: (58-76) Severo: Se percibe siempre, interfiere con las actividades diarias, dificultando siempre el reposo y el sueño. Grado 5: (78-100) Catastrófico: Peor que el grado 4, especialmente el insomnio, con posible patología psiquiátrica. Alcanzado el Grado 4, se requiere ayuda psicológica, pero, la terapia manual puede actuar desde el grado 1, evitando que el acufeno progrese. En el caso de terapias, es significativo una diferencia de más de 20 puntos entre el cuestionario inicial y el de evolución. La validación en España se realizó partiendo de una muestra de 80 pacientes (Herráiz et al. 2001). Por lo tanto, la evaluación del acúfeno tiene dos componentes diferenciados: El primero es la medida de sus características psicoacústicas (timbre e intensidad). Se intenta parear el tono y la intensidad del tinnitus, e identificar la intensidad mínima de enmascaramiento. El segundo es la valoración de su incapacidad, gracias a la utilización de cuestionarios y test como el ya explicado THI. Cabe hacer mención otros cuestionarios que miden el grado de incapacidad que provoca el acufeno en la vida cotidiana del paciente: THS (Test de Hipersensibilidad al Sonido) y cuestionario de evaluación del acufeno (Sheldrake). Una regla fundamental es que el audiologo debe siempre referir al paciente con acúfenos que no haya sido valorado por un especialista previamente. En el caso de que el paciente tenga su diagnóstico otorrinolaringológico y haya sido referido para buscar alternativas audiológicas, se sigue el orden de intervención siguiente. Ante una hipoacusia que requiera adaptación protésica, se realizara en primer lugar. Tratamiento Integral de Acúfenos 8

10 Pasik comprobó que un 70 % de estos pacientes, refieren mejoría en sus acúfenos una vez adaptadas (2007). Si el paciente no presenta mejoría con el audífono o no tiene una pérdida auditiva se recomendará la Terapia Laser de Bajo Nivel de Estimulación (TELABANE). Se realizará con una linterna de luz láser de baja radiación, una vez al día, diariamente durante tres meses. Si no refiere mejoría, se intentará lograr mejoría con el uso de un generador de ultrasonido (inhibitor) para inhibir el acúfeno. Este dispositivo está aprobado por la Food and Drugs Administration de los Estados Unidos de América (FDA). Hay otras técnicas que el audiologo puede utilizar pero que son de mayor costo, son el uso de enmascaradores o generadores de tono, para buscar tapar el acúfeno en el caso de los primeros o bien producir habituación en el caso de los segundos. Hay que tener en cuenta que el nivel americano es diferente al español en Audiología, pero sería interesante acercarnos y adquirir más competencias, aunque termine por convertir este grado en una licenciatura. En España, la mayoría de audiologos no tienen acceso a tantos medios y se centran más en la adaptación protésica y en la rehabilitación auditiva, utilizando las terapias que se describen a continuación. 4. TERAPIAS SONORAS Tradicionalmente existen dos formas de abordar la terapia del acúfeno, una es la habituación (el paciente escucha su acúfeno, pero no le supone un problema) y otra es la inhibición (desaparición más o menos prolongada de la sensación de ruido en el oído). 4.1 Habituación TRT (Tinnitus Retraining Therapy) [Jastreboff, 1991] Se trata de la terapia más extendida y que se está llevando a cabo en todos los países. Desarrollada por Jastreboff y Hazell, pretende un reentrenamiento de los centros corticales y subcorticales encargados del procesamiento del acúfeno hasta que el paciente no sea consciente de su presencia, por lo que no se elimina el acúfeno, sino que se atenúa la percepción de la señal. Jastreboff desarrollo un abordaje terapéutico basado en el modelo neurofisiológico, en el cual se combina un amplio consejo médico sobre las características y benignidad del proceso y terapias sonoras. Tratamiento Integral de Acúfenos 9

11 Tiene como fin disminuir la reacción del sistema nervioso autónomo, reentrenar el cerebro del paciente para que éste trate al Tinnitus, como un ruido neutro, bloqueando la percepción, la señal y la reacción corporal, de esta forma, éste deja de ser un problema en la vida de la persona. No cura el acúfeno. Más del 80% de pacientes refieren mejoría. Es útil también en el tratamiento de la hiperacusia porque muchos pacientes sufren ambas cosas. Los fundamentos principales son tres: - El modelo neurofisiológico, basado en cinco aspectos interconexionados: La generación del acúfeno se produce en toda la vía auditiva. La detección del acúfeno se produce a nivel subcortical. Los aspectos emocionales del acúfeno son liberados por el sistema límbico. La percepción y la evaluación del acúfeno se realizan en áreas corticales. La reacción aversiva del acúfeno se despliega en el SNA. - El consejo terapéutico: Desmitificación: razonar las causas y sus mecanismos de producción. Comprensión: hacer entender al paciente toda la fisiología implicada. Control de la reacción aversiva al acufeno. Y la exposición detallada del tratamiento del acúfeno. La información transmitida por el médico debe ser positiva. Se explicará la etiología, haciendo hincapié en la ausencia de tumor o enfermedad grave, para evitar situaciones de ansiedad y preocupación que empeoren el acúfeno. El consejo terapéutico de la TRT se fundamenta en la extinción del reflejo inducido por el acúfeno a través de una reclasificación de su significado. Se convertirá en estímulo neutro y habituará a él como el resto de señales sin importancia. Al comprender sus mecanismos, se reduce la molestia y su reacción negativa. - La terapia con sonidos. Utilizará ruidos de tres fuentes como son los sonidos naturales o ambientales del entorno del paciente, la amplificación sonora de los audífonos y los generadores de ruido blanco, siempre con una intensidad menor que el acúfeno del paciente. Las sensaciones inducidas por el acúfeno (mediadas por el SNA y el S. Límbico) están ligadas a su señal, de acuerdo con el principio del reflejo condicionado. Este podrá ser modificado o anulado a través de técnicas de reentrenamiento. Objetivos: - Desacoplar la señal del acúfeno de los sistemas autónomo y límbico. - Bloquear la señal del acúfeno antes de llegar al nivel de conciencia. - Reclasificar el acúfeno a la categoría de estímulo neutro. Tratamiento Integral de Acúfenos 10

12 Principios: - Entender la terapia como rehabilitación, lo que implica inversión temporal. - No se pretende conseguir el silencio absoluto, sino que se perciba sin molestar y no sea consciente de su presencia de su acúfeno, excepto cuando focaliza. - Hay que plantear expectativas realistas. Es fundamental que el paciente conozca y acepte los objetivos y metas. - No es una terapia de acostumbramiento o de aprender a vivir. El fin es la habituación, no se necesita aprender a vivir con el acúfeno deja de ser negativo. La habituación puede alcanzarse de varias maneras: - Sonido natural. Cuando hay ruido de fondo, el acúfeno se percibe peor que en silencio. Al reducir la diferencia entre el ruido de fondo y el acúfeno se facilita su habituación. Hay que evitar el silencio, tendrá que utilizar fuentes de sonido externo como la radio o la televisión, incluso durante el sueño. También reduce la hipersensibilidad del sistema auditivo que suelen presentar estos pacientes. -Audífono + sonido natural. Por su grado de hipoacusia necesitan utilizar audífonos o implantes y al estimular todas las frecuencias consiguen mejorar el acúfeno en la mayoría de los pacientes. -Generadores de ruido blanco. Son prótesis que generan ruido en un rango de frecuencia comprendido entre 100 y Hz. La adaptación debe ser binaural, aunque el acúfeno sea unilateral y no oclusiva, produciendo un ruido blanco de banda ancha. El volumen puede fluctuar desde unos 3 db hasta los 90 db, que el paciente puede modificar. El ruido generado es monótono y fácilmente habituable. El volumen adecuado es fundamental y debe ser inmediatamente inferior al que enmascara el acúfeno, sino se anula la habituación lógicamente. Resonancia estocástica: volumen del GRB cercano al umbral de audición puede implicar un empeoramiento del acúfeno. La intensidad óptima debe situarse entre 6-16 db SU. Proceso: - Primero se pretende conseguir una habituación a la reacción que provoca el acúfeno. La activación del SNA y del sistema límbico procede tanto del circuito subcortical como del circuito superior consciente. Tratamiento Integral de Acúfenos 11

13 Hay que convencer al paciente sobre la benignidad del acúfeno porque disminuirá la activación del SNA por parte del área cortical, lo que implica una imagen menos negativa del estímulo, y, por lo tanto, del reflejo condicionado. Cuando es una señal neutral, la habituación es inevitable. - Segundo es la habituación a la percepción del acúfeno: la señal es filtrada subcorticalmente, de forma que se reduce su percepción cortical. Para conseguir esto último es fundamental el papel de la terapia sonora. HP: habituación a la percepción HR.: habituación a la reacción. La detección de señales exteriores, o bien, señales aberrantes de la vía auditiva periférica depende de un sistema de prioridad que ocurre a nivel subcortical. Sólo las señales importantes para nosotros, son detectadas en este nivel y transmitidas a regiones corticales con sensación de consciencia. Si el paciente entiende la señal como algo peligroso o amenazante para su vida, aparece un reflejo "de alerta" por el instinto de supervivencia, que incrementara la atención y, por tanto, la percepción. La interpretación del tinnitus en áreas asociativas corticales, el sistema límbico y la corteza prefrontal sigue un proceso de clasificación en función de su significado. Si el acúfeno se evalúa como "emocionalmente negativo", se produce una activación del sistema nervioso autónomo y una respuesta en forma de ansiedad, alteraciones emocionales, malestar general e incremento de la severidad del acúfeno. Práctica: Se sigue un esquema básico pero que debe adaptarse a cada paciente, ya que el carácter y la actitud del paciente y la etiología de su tinnitus, variables de un paciente a otro, inducen a establecer las pautas a tener en cuenta en cada caso. -Consejo Terapéutico. A través de entrevistas. Dejarle hablar y plantear sus dudas. Eliminación de connotaciones negativas. Tratamiento Integral de Acúfenos 12

14 Explicación del modelo neurofisiológico mediante esquemas y gráficos. Marcar los objetivos de la terapia si la requiere. Explicación de la terapia y la conducta a seguir. -Terapia Sonora: Se irán marcando las sesiones según proceda. Como hemos visto, se persigue que el sonido del tinnitus pase del consciente al subconsciente. Los ruidos habituales diarios, no producen la menor molestia, ya que el paciente los conduce al subconsciente de forma automática. El SNA detecta el sonido del tinnitus como un sonido importante, pero mediante terapias como la TRT el cerebro puede enseñarle a que deje de procesarlo como importante y lo lleve al nivel subconsciente. -Tratamiento Psicopsiquiátrico: Técnicas de relajación, yoga. Deporte. Los psicofámacos pueden disminuir el componente de activación del SNA y la reacción del acúfeno. Algunos autores no los recomiendan por disminuir la plasticidad neuronal. -Duración de la TRT: 1-2 años. Por encima de este periodo, se considera un fracaso. Tanto por el paciente como por el profesional responsable, la TRT debe llevarse a cabo rigurosamente con sujeción al protocolo básico que incluye las entrevistas para el counselling y la utilización de los generadores de sonido blanco o similares. Realizada correctamente el paciente empieza a notar las mejoras en el primer mes, y en un plazo del orden de 8 a 10 meses puede concluir el tratamiento, sin riesgo de recaídas. La TRT supone un tratamiento multidisciplinar en la que la colaboración entre el otorrinolaringólogo, el audioprotesista y el psiquiatra / psicólogo es fundamental La TSS (Terapia Sonora Secuencial) [López, 2000] Pretende evitar desde el principio el sufrimiento del paciente por culpa de su acúfeno. Se conseguirá con el uso de fármacos y el enmascaramiento total. Secuencialmente, una vez que el paciente ya no sufre, se van abandonando los fármacos, y disminuyendo el enmascaramiento hasta eliminarlo. Método: La aplicación del tratamiento se realiza de forma secuencial en tres pasos: - Empieza con un enmascaramiento puro o total (ruido blanco más intenso). - Después, un enmascaramiento límite (ruido blanco igual de intenso). - Y, finalmente, un enmascaramiento parcial (ruido blanco menos intenso). Tratamiento Integral de Acúfenos 13

15 El paso de un tipo a otro depende del resultado que se consigue y de la opinión del paciente que irá regulando convenientemente la adaptación de su terapia con ruido blanco. Es decir, consiste en la aplicación de un ruido blanco con disminución del enmascaramiento progresivamente. Se utilizan generadores de sonido con o sin audífono incorporado con adaptación mono o binaural en función de la lateralidad del acúfeno. También es vital el consejo terapéutico positivo TDA (Terapia de discriminación Auditiva) [Flor,2004] Utiliza el sonido como medio terapéutico y no como enmascarador que pretende la habituación. Tampoco la inhibición es el objetivo. A diferencia de las citadas, estimula el oído con sonidos complejos y no con ruidos. Estos sonidos siguen un paradigma odd-ball, en el que se utilizan sonidos menos frecuentes entre sonidos más frecuentes buscando la discriminación del paciente entre unos y otros. Está basada en la capacidad del sistema nervioso central de reorganizar la distribución tonotópica del córtex cerebral como resultado de los fenómenos de plasticidad neuronal tras un proceso de desaferentización periférica. Se utilizan tonos puros de manera discontinua mezclados aleatoriamente con pequeños ruidos de banda ancha, tratando de estimular las frecuencias inmediatamente anteriores y posteriores a la lesión coclear para dirigir el proceso de reorganización cortical, es decir, distribución del área cortical desaferentizada entre las frecuencias perilesionales Técnicas de enmascaramiento: Se aplican desde los años setenta. Utilizan un sonido blanco (que cubre todas las frecuencias). Buen resultado a corto plazo, pero a largo plazo son menos eficaces que la TRT Terapia cognitivo-conceptual Esta terapia ha demostrado, en estudios multianálisis, su efectividad en el control del acúfeno. Estudios de investigación realizados, indican un beneficio en pacientes con acúfenos [Storb et al. Laryngorhinootologie 2006]. El componente psicológico es muy importante en el tratamiento de pacientes con acúfenos. Hay que tener claro que el acúfeno es un proceso crónico, sin cura definitiva, en el que habrá fases de mejoría y fases de empeoramiento. Por lo tanto, será fundamental no poner un límite temporal en su tratamiento. Utiliza técnicas de relajación, la reestructuración cognitiva de los pensamientos y la exposición a situaciones que favorecen la habituación al acúfeno y reducen el malestar emocional y los problemas de adaptación psicosocial que provoca. Tratamiento Integral de Acúfenos 14

16 Los cuidados y medidas preventivas que pueden reducir la gravedad son: - Evitar ruidos fuertes. - Control de la presión sanguínea. - Dieta baja en sal, porque afecta a la circulación de la sangre. - Evitar los estimulantes (el café, las bebidas refrescantes de cola y el tabaco). - Ejercicio diario que mejorara la circulación sanguínea. - Descanso adecuado. - Practicar ejercicios de concentración y relajación. - Ignorar los sonidos que producen, siempre que se pueda. - Utilizar audífonos en uno o en ambos oídos, para reducir los sonidos del acúfeno. - Enmascarar con otros sonidos de nivel más bajo, a través los generadores de ruido. Se deberá adecuar la conducta del paciente en los siguientes aspectos: Escuchar al paciente Necesita expresarse porque se siente incomprendido. Las personas con las que se relaciona suelen interpretar mal su comportamiento, por lo que puede llegar a trastornar la vida de una persona, creando un retraimiento familiar y un aislamiento laboral y social. Dirigir el diálogo médico paciente sobre aquellos aspectos relacionados con factores desencadenantes y sensibilizantes de acúfenos a diferentes niveles, personal, familiar, laboral y social. Aportar conocimiento. Es muy importante para comprender que está pasando. 1.Generación de acúfenos Pueden producirse o empeorarse por envejecimiento, enfermedades auditivas, estrés, ruido ambiente intenso, trastornos metabólicos, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos cráneo-encefálicos, medicaciones tóxicas y la influencia de cérvicoartrosis y disfunción de la articulación témporo-mandibular. Hay que buscar relaciones con diferentes aspectos laborales y de ocio como ruido ambiental excesivo, música, caza y drogas recreativas. 2. Síntomas concurrentes La triada característica en estos casos está formada por acúfeno, hiperacusia e hipoacusia. Tratamiento Integral de Acúfenos 15

17 Los tres se tratan en conjunto con esta terapia que abarca los siguientes aspectos: cognitivo-conductual, farmacológico y sonoro. Todos aumentan por el mal uso de los dispositivos electrónicos sonoros, drogas y la extrema competitividad de la sociedad en la que vivimos, que pone muchas veces al organismo en situaciones límites que desencadenan estos padecimientos. 3. Síntomas asociados Ansiedad, alteración del sueño, falta de concentración y depresión. Los medicamentos, en gran parte, corrigen estas alteraciones que se complementan con el cambio de conducta del paciente y la ayuda de la adaptación sonora. 4. Evolución Si no estuviera habituado al acúfeno, comenzara esta terapia para conseguir la disminución de percepción del acúfeno y así poder conseguir la habituación. Y si estuviera habituado al ruido, lo indicado sería restablecer la audición que reforzaría la habituación en aquellas personas con hipoacusia. 5. Pronóstico Puede dañar gravemente la vida del paciente sino se habitúa, pero si se consigue podrá desarrollar su vida sin complicaciones. Detallar el tratamiento 1. Para facilitar su comprensión y que el paciente puede llevarlo a cabo, deberá adecuarse el lenguaje. Debe entenderse claramente lo explicado. 2. Información medicamentosa. Habrá que explicar sus acciones, sus efectos secundarios, la duración del tratamiento y las expectativas abiertas con el tratamiento en el sentido de eliminar el estrés, normalizar el sueño e intentar disminuir la percepción del acúfeno. 3. Aplicación de sonidos. Tratamiento con sonidos que realizara el audioprotesista. Motivar cambios de conducta, de forma de vida. Permitira obtener resultados terapéuticos favorables y evitar recaídas. 1. Eliminar el estrés. Su vida debe carecer de estrés, porque la vía neurológica que recorre el estrés es la misma vía que recorre el acúfeno. Al aumentar el estrés aumenta el acúfeno. Tratamiento Integral de Acúfenos 16

18 2. Evitar hábitos nocivos. Eliminar la ansiedad, hipertensión, ruidos excesivos, tóxicos como la nicotina, cafeína, etanol, y drogas como morfina, anfetamina, cocaína, heroína, y otras. 3. Ejercicio físico Hacer deporte consigue relajar el organismo, al mismo tiempo que se mejoran las funciones básicas y neuronales. 4. Técnicas de relajación Disminuyen la excitación que provoca el acúfeno. La relajación como instrumento de intervención psicológica forma parte de la terapia de modificación de la conducta. La relajación puede ser, en sí misma, un tratamiento, o ser una técnica coadyuvante para ayudar a otros procedimientos terapéuticos. Cuando se produce la relajación, cambian las ondas cerebrales. La relajación consciente elimina el estrés y los efectos dañinos que este produce. Los procesos de estrés incrementan la dopamina en el sistema nervioso central, mientras que la relajación, al eliminar el estrés, modula la dopamina inhibiendo su liberación y su actividad. Hay muy diversas técnicas para conseguir la relajación (Relajación progresiva de Jacobson, Pilates, Entrenamiento autógeno de Schultz, Ejercicios de respiración, Método de representaciones numéricas, Método Feldenkrais) ttp://vimeo.com/ Experiencias de otras personas. Se cuentan los resultados obtenidos positivos en otros pacientes Musicoterapia: Se utiliza la música filtrada en distintas frecuencias como fuente de estimulación acústica para el acúfeno. Está comprobado que la música tiene una influencia positiva en la plasticidad cortical del cerebro y, así como, su efectividad en el tratamiento del tinnitus crónico. Heildelberg Neuro-Music Therapy: Resultados rápidos y con efectos duraderos en este tipo de pacientes. Música con muesca (notched music): Se utiliza la música que más le agrade al paciente, a la cual se le elimina la frecuencia de su acúfeno entre un rango frecuencial de dos bandas críticas. El tiempo diario de la aplicación es variable, desde 1 a 5 o 6 horas. Duración: de 1 mes a 1 año o más. Tratamiento Integral de Acúfenos 17

19 4.1.7 Principios de la Rehabilitación de Acúfenos a través de la Terapia Sonora con Tonos Fractales. Se trata de un programa de terapia sonora mediante la producción de tonos complejos elaborados con tecnología fractal de forma continua. Un fractal es una forma geométrica fragmentable, que puede construirse a partir de pequeñas partes, cada una de las cuales, es una copia reducida de la forma global, y a esta propiedad se le denomina autosimilaridad. Cada fractal es único e irrepetible. Los tonos fractales son generados por el audífono con los criterios (basados en el conocimiento de las propiedades de la música) que la conviertan en más relajante. No es una terapia musical, aunque utiliza las propiedades relajantes de la música. 4.2 Inhibición. Dentro de este campo, vamos a señalar las siguientes: Terapia Phase out [Choy, 2007] El Phase Out es un dispositivo creado para administrar una terapia, que consiga inhibir el acúfeno. Consiste en la emisión de una señal sinusoidal de características muy similares en frecuencia e intensidad, a la que se le aplica un desfase secuencial, completando todas las diferencias de fase posibles en el intervalo de 30 minutos. Si el acúfeno se origina en la vía auditiva puede pensarse que su génesis no responde a un movimiento armónico simple, sino que estará relacionado con los potenciales de acción de las células neuronales donde se produzca, es decir, que no se puede asegurar que consigamos una interferencia destructiva capaz de atenuarlo o inhibirlo. Pese a esto, hay estudios que avalan su eficacia, obteniendo resultados de inhibiciones completas prolongadas en varios experimentos Terapia Tipa Tinnitus [Winkler, 2008] Está basada en secuencias de señales sonoras complejas (pulso, triangular, diente de sierra) de baja frecuencia como señal enmascaradora para producir una inhibición residual completa y prolongada. Por otro lado, existen otras terapias que buscan la inhibición por distintos medios: La Foto-terapia, o Laserterapia: [Plath y Oliver, 1995] Esta técnica terapéutica de irradiación de energía láser en el oído interno, aplicada en pacientes con trastornos auditivos (vértigos de Meniére, hidropesía endolinfática, hipoacusias súbitas, tinnitus, hiperacusia, etc.) produce reacciones de recuperación biológica, produciendo la eliminación o reducción de los trastornos. Estadísticamente, alrededor del 80 % de los pacientes, encuentran eficaz este tratamiento. Tratamiento Integral de Acúfenos 18

20 4.2.4 Estimulación magnética transcraneal. La estimulación directa sobre regiones de hiperactividad del SNC ha resultado favorable en el control del acúfeno al aplicar una estimulación cerebral profunda sobre el núcleo dorsal del tálamo. De igual forma el empleo de un sistema de estimulación magnética transcraneal, ha proporcionado beneficios al eliminar el acúfeno o al menos atenuarlo, siempre y cuando se aplique esta terapia sobre el área cortical auditiva sobreamplificada responsable del síntoma. Para la realización de esta terapia es necesario el uso de técnicas de imagen funcional (RM-F, SPECT) que localicen estas áreas Terapia combinada con tono y estimulación del nervio vago. Los Dres. Sven Vanneste y Michael Kilgard de la Escuela School of Behavioral and Brain Sciences utilizaron esta terapia combinada. Durante la misma, los pacientes oyen una serie de tonos de frecuencia única a través de unos auriculares. Al mismo tiempo, se realiza una estimulación sobre el nervio vago, que va desde la cabeza y el cuello hasta el abdomen. Cuando se estimula, el nervio vago libera unas sustancias que pueden renovar las conexiones cerebrales. Implica el envío de un pulso eléctrico leve a través del nervio vago, que transmite información acerca del estado del cuerpo al cerebro. Esta aprobada por la FDA para tratar la depresión o la epilepsia. Hay otros tratamientos: Oxígeno hiperbárico, acupuntura, hipnosis cuya efectividad no está probada. Cabe mencionar la situación actual de un país europea como Francia: 4.3 La terapia Coopacou Desarrollada en Francia. Se trata de un procedimiento, cuyos impulsores son el Profesor Pierre Elbaz (Fondation Rothschild) y el Profesor Georges Lamas (Hôpital de La Pitié), que reúne un equipo pluridisciplinar dirigido por un otorrino. Dispone de tres tratamientos que pueden aplicarse conjuntamente, o solo dos e incluso sólo uno, dependerá de las características de cada paciente, la intensidad de su acúfeno, la existencia o no de hipoacusia y los trastornos psicológicos, si es el caso. Los tres tratamientos son: 1. Un tratamiento médico-farmacológico basado en un antiepiléptico administrado a pequeñas dosis (efectos secundarios mínimos). Actuará como un antálgico a nivel cerebral. Estudios publicados en 2011 y 2012 demostraron que el 20 % de los pacientes tratados con estos medicamentos tuvieron buenos resultados. Tratamiento Integral de Acúfenos 19

21 2. El uso de un nuevo tipo de prótesis auditiva, sola o asociada a un sistema capaz de producir un ruido personalizado de acuerdo con las características del acúfeno y la audición del paciente. Se conoce como ruido colorado (por analogía con el ruido blanco común a muchas prótesis auditivas generadoras de sonido blanco: que incluye todas las frecuencias perceptibles por el oído humano). La prótesis funciona como si produjera un cortocircuito que domina al acúfeno. 3. El tratamiento de los trastornos emocionales que pueden acompañar al acúfeno: ansiedad, insomnio y depresión, realizado por un psicólogo o un sofrólogo. Los resultados alcanzados sobre unos 200 pacientes, han permitido comprobar que el 20 % aproximadamente ya no oyen sus acúfenos, y que el 80% restante ha notado mejoría. Se realiza en Île-de-France (zona alrededor de París), pero desde finales de 2015 está implantado en todo el territorio francés. 5. FÁRMACOS: La complejidad del tratamiento y el número de fármacos demuestran que los propios médicos se encuentran en dificultades ante este problema. Además, no son competencia del audiologo, por supuesto. Los fines a conseguir son: 1. Eliminar el estrés y la ansiedad. 2. Favorecer un sueño natural. 3. Eliminar la hiperacusia. 4. Disminuir la intensidad del acúfeno. 5. Cambiar el acúfeno de altas frecuencias a bajas frecuencias. Para conseguirlo se utilizarán antidepresivos, uno de los más utilizados, antihistamínicos, antiepilépticos, corticoides, incluso melatonina para regular el ciclo vigilia-sueño...pero hay que decir que su futuro es más prometedor que su presente. El tratamiento de las enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad, neurosis obsesiva, etc.) es fundamental y debe ser prioritario en el manejo del acúfeno. Los antidepresivos reducen el componente emocional del acúfeno cuando éste es relevante. Los ansiolíticos pueden mejorar el estado del paciente en fases iniciales y agudas, pero no deben mantenerse mucho tiempo, dado el efecto negativo que tienen sobre los procesos neuronales de habituación. El tratamiento sonoro, comenzado durante el tratamiento medicamentoso, se continúa, una vez finalizado los fármacos, mediante generadores de sonidos y/o audífonos. Tratamiento Integral de Acúfenos 20

22 6. PRESPECTIVAS FUTURAS Y POSIBLES ESTUDIOS Actualmente el uso de Internet favorece mucho la difusión de los estudios y la cotejación de resultados. Se podrían diseñar numerosas terapias sonoras avaladas por diferentes teorías sobre cómo estimular el oído buscando la inhibición residual. Como se puede ver en la patente del TIPA Tinnitus [Winkler, 2008] existen unos parámetros abiertos dentro del protocolo. Permite que pacientes de todo el mundo puedan realizar la terapia, y registrar informáticamente los resultados, cuestionarios, valoraciones sobre su efectividad. Estos datos estadísticos serán muy útiles para el estudio de la terapia y del propio acúfeno. Por otra parte, el neurofeedback [Bauss, 2008, Registro y análisis automática de la actividad eléctrica del cerebro] puede servir como terapia y también permite registrar datos reales de electroencefalogramas en presencia o no de sonidos externos, que pueden ser analizados posteriormente. Proporciona muchas las ventajas en colaboración con el equipo médico de la unidad de acúfenos, desde la estadística, al procesamiento de datos, aportación de modelos, simulaciones, creación de aparatos para realizar pruebas o tratamientos, análisis de dichas pruebas, creación de archivos de sonido con diferentes señales. Actualmente, el uso de terapias sonoras se centra casi exclusivamente en el enmascaramiento y la habituación. Existen inventos novedosos y útiles como un enmascarador que estimula por vía ósea y se halla en una funda dental o la aplicación para teléfono móvil OIR-ACÚFENO que administra sonidos terapéuticos para acúfenos. En los últimos años ha habido grandes avances, sobre los que están trabajando diferentes equipos de investigación multidisciplinares: otorrinos, neurólogos y bioinvestigadores. Se investigan campos amplios y diversos, lo que es muy positivo, ya que si hay un éxito en uno de estos campos el resto de ellos se beneficiará. Entre los últimos tratamientos existentes analizamos los siguientes: Prueba de Lidocaína. La administración de Lidocaína por vía endovenosa produce la disminución o desaparición temporal (de minutos a horas mayoritariamente) del acúfeno en la mayoría de los pacientes. Se está estudiando la causa de que su funcionamiento sea temporal y su efecto no sea permanente, pero en todo caso esta prueba constituye una ayuda para tratar de identificar donde se encuentra el origen del acúfeno. No tiene utilidad práctica porque los efectos secundarios (arritmia, paro cardíaco) superan a los posibles beneficios, pero su estudio es interesante. Tratamiento Integral de Acúfenos 21

23 Inhibición residual. Tras aplicar una estimulación sonora externa se produce una variación en los acúfenos, incluso su cesación que desaparece al cabo de unos minutos. Lo que indicaría que la causa del acúfeno reside en la cóclea. Resonancia magnética funcional. Es la que presenta mejores perspectivas. Consiste en aplicar un campo magnético intenso que permite mostrar cambios metabólicos cerebrales relacionados con la actividad neuronal. Se registra una imagen computerizada en dos o en tres dimensiones en la que aparecen coloreadas las zonas del cerebro activadas tras aplicar determinados estímulos al paciente. Se ha aplicado la Tomografía por positrones PET en pacientes con acúfenos a los que se han tomado previamente imágenes cerebrales, y después se les aplicado la inhibición residual o lidocaína por vía intravenosa, y se ha logrado ver en algunos casos, que algunas zonas del cerebro han dejado de aparecer coloreadas y por tanto activadas tras la inhibición del acúfeno; y que una vez finalizada la inhibición han vuelto a aparecer coloreadas y por tanto activadas. Es un gran avance, ya que es la primera vez que se consigue identificar zonas del cerebro relacionadas con los acúfenos. La sorpresa ha sido que dichas zonas son diferentes en cada paciente y pueden tratarse de zonas cerebrales diferentes de las que están relacionadas con la audición. También se está investigando la actuación de diferentes fármacos sobre el sistema auditivo buscando la habituación e inhibición. Cada fármaco tendrá asociado un cambio en el proceso (despolarización de las neuronas a diferente velocidad, por ejemplo) que podría servir para realizar experimentos paralelos por medio de simulaciones con modelos computacionales. Algunos Fármacos nuevos ya se están experimentando en humanos como el AM-111 y el Neramexane. Este es el más avanzado y mejor posicionado. Ambos se basan en el bloqueo de receptores de NMDA. Destacar también un medicamento contra la epilepsia llamado Retigabina, prometedor en fase experimental, en la prevención de los acúfenos después de la exposición a ruidos fuertes, según un nuevo estudio realizado por investigadores de la Universidad de Pittsburgh. Pero la gran esperanza está puesta en una serie de fármacos experimentales que han dado excelentes resultados y que, según un informe elaborado por Action on Hearing Loss, estarían en el mercado para el año Son cinco medicamentos que permitirán reducir la pérdida auditiva y la aparición de tinnitus asociada a la exposición al ruido, las infecciones del oído medio, y el efecto adverso de ciertos medicamentos contra el cáncer. Tratamiento Integral de Acúfenos 22

24 7. CONCLUSIONES: Para finalizar, vamos a comparar primero dos casos muy diferentes en cuanto a su tratamiento. Uno de ellos, prácticamente sin ayuda, y el otro, sí. Mujer 79 años, con Hipoacusia Neurosensorial mayor en OI. Tras la muerte de su hermano, hace 20 años, lo que viene a confirmar ese componente psicológico, aparece un acúfeno en oído izquierdo que según esta persona prefiere quedarse sorda a vivir con él. Por lo tanto, se aprecia, también, la relación entre pérdida auditiva y génesis del acúfeno en el oído más afectado. Durante estos años, ningún otorrinolaringólogo ha ofrecido a la paciente más ayuda que la farmacológica, sin mencionar ninguna terapia. De estos tratamientos, únicamente refiere como efectivo el Rivotril 0.5 mg (Benzodiazepina, utilizado para la epilepsia) porque reducía la intensidad del mismo durante la noche. Por si sola, ha concluido que el silencio absoluto es contraproducente en su situación y busca el ruido de la radio o la televisión, con lo que ha conseguido sobrevivir y habituarse menos por la noche. Nunca ha pensado en dormir con ruido. Se adaptaron finalmente audífonos, con los que no refiere gran mejoría a diferencia de la mayoría. En el último año, y coincidiendo con el aumento de pérdida de audición en oído derecho ha aparecido otro intermitente. Varón 42 años, sin pérdida auditiva, remite una patología de acúfenos. ATL normales. THI (Tinnitus Handicap Inventory): 98%, le afecta e incapacita en un Grado 5 en esta escala. THS (Test de Hipersensibilidad al Sonido): Grado 4 (Incapacidad muy severa). Se le recomienda la terapia de la TRT, con dos habituadores, que llevará el 100% de las horas del día en las que esté despierto, además se le sugiere la posibilidad de dormir con ello. Además, a los 6 meses del tratamiento, combinado, con la intervención de un tratamiento ansiolítico controlado por un psiquiatra, y consejo terapéutico se observa, tras pasarle los test nuevamente que su incapacidad ha bajado a un Grado 3, es decir, se percibe el acúfeno a pesar del ruido ambiente, pero no dificulta las actividades diarias, molesta en reposo y a veces dificulta la conciliación del sueño. Al año, se consigue alcanzar un Grado dos, leve, enmascarable por el ruido ambiente y olvidado para su actividad diaria. Todavía no ha concluido la terapia, quizá alcance el Grado uno. Por lo tanto, hay que concluir que es necesario desterrar la errónea y negativa idea de que el acúfeno no tiene solución. Incluso en los casos más severos, cuando el afectado presenta lesiones cerebrovasculares, se pueden mejorar los síntomas y conseguir que Tratamiento Integral de Acúfenos 23