Fecha de próxima revisión: Junio de 2012 CONTENIDO

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1 Macroproceso: Atención al Cliente Asistencial Versión: 1 Responsable: - Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba Cargo: Medico y Cirujano HIPERTENSIÓN ASOCIADA AL EMBARAZO Proceso: Urgencias, Cirugía, Hospitalización, Unidades de cuidados intensivos y especiales. Fecha de creación: Junio de 2009 Fecha de última actualización: Fecha de próxima revisión: Junio de 2012 Revisó: José Luis Correa Fernando Garcés Samudio Cargo: Ginecobstetra Jefe de Apoyo Asistencial Firma Firma: Firma Código: DA Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Director Médico CONTENIDO 1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) 4. ASPECTOS CLINICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 15. ANEXOS 16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 17. ALGORITMOS 18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA 1 de 17

2 1. POBLACIÓN OBJETO La presente guía de práctica clínica aplica a pacientes femeninas en estado de gestación que presentan hipertensión arterial asociada a su condición gestacional. 2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a: Médicos Especialistas. Médicos Generales. Personal de Enfermería. Personal asistencial de apoyo 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de Urgencias Cirugía Hospitalización Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales. La presente guía aplica desde que se encuentran cifras tensionales altas en una paciente en embarazo. Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Hacer el diagnostico y manejo inicial de la hipertensión asociada al embarazo. b) Minimizar las complicaciones en el binomio Madre-hijo c) Prevenir secuelas y lesiones posteriores. d) Disminuir la permanencia en hospitalización e) Facilitar el retorno de la madre y su hijo a su ambiente familiar y social. 4. ASPECTOS CLÍNICOS La hipertensión es una enfermedad frecuente en la población general adulta. Tiene consecuencias a largo plazo que pueden llegar a ser mortales. Sin embargo el aumento de la cifras tensionales en una mujer gestante pueden tener consecuencias desastrosas en la madre y su hijo en muy corto plazo. Aun en países desarrollados, la hipertensión inducida por el embarazo es una patología de consecuencias mortales. La primera causa de muerte materna en nuestro país está relacionada con la toxemia gravídica. La entidad obstétrica más relacionada con estos casos letales es la eclampsia, acompañada o agravada por el Síndrome HELLP. 2 de 17

3 La manifestación hipertensiva más frecuentemente encontrada durante el embarazo es la preeclampsia. Esta entidad aparece en gestaciones menores de 34 semanas en 35% de los casos. Cuando se encuentra la asociación de preeclampsia y prematurez se conjuga el determinante clínico de 30% de las muertes perinatales en nuestro medio. Es así como la preeclampsia es la segunda causa de muerte perinatal. El adecuado manejo de esta patología en los últimos años ha mejorado la tasa de mortalidad materno infantil. Es importante definir muy bien si la hipertensión detectada durante el embarazo es la consecuencia de alteraciones fisiológicas ocurridas en la gestación o si se trata de una hipertensión arterial crónica que fue diagnosticada en este período. La presente guía esta titulada Hipertensión asociada al embarazo porque no solo trata de la hipertensión inducida por el embarazo (también llamada pre-eclampsia o toxemia gravídica) sino también la hipertensión arterial crónica que complica un embarazo. A continuación se diferenciaran las diversas formas de presentación de la hipertensión asociada al embarazo y la forma como debe manejarse. Palabras clave: Hipertensión arterial asociada al embarazo, hipertensión arterial inducida por el embarazo. Preeclampsia, eclampsia, toxemia gravidica. Hipertensión, embarazo. Hipertensión gestacional. 5. METODOLOGÍA Aunque la Clínica Medellín no ha sido tradicionalmente una institución que atiende población materno infantil, es necesario tener algunas guías y normas para el manejo de patología relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. Por un lado, el portafolio de servicios de la institución ofrece la atención de urgencias y no se está exento de que a nuestra institución llegue una materna que presente una hipertensión inducida por el embarazo. Por otro lado, el gobierno nacional en cabeza del Ministerio de Salud formuló la resolución 0412 de febrero de 2000, que establece la obligatoriedad para las instituciones, de tener guías obligatorias para las patologías de mayor impacto en la salud pública. Una de ellas es la hipertensión asociada al embarazo. Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con el embarazo. Se hizo una búsqueda de bibliografía en la Internet, en especial en portales oficiales relacionados con la salud pública en Colombia. Aunque existen unos protocolos de atención materno infantil (ministerio de la protección social, Dirección Seccional de salud de Antioquia, Metrosalud) la mayoría de estos protocolos son de carácter administrativo. En vista de ello y dado que dicha patología es de poca frecuencia en nuestra institución, el grupo encargado de la elaboración y revisión de guías decidió elaborar una guía sencilla, basada en el capítulo VIII de 3 de 17

4 las guías para manejo de urgencias publicado por Fepafem y el Ministerio de la protección social y algunos protocolos existentes en otras instituciones de salud y en textos guías básicos. En la presente guía no se determina el nivel de evidencia de las recomendaciones por no considerarse un tema frecuente en nuestra institución, y porque los textos consultados son los textos oficiales de muchos programas universitarios de medicina. Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión 6. DEFINICIONES Debido a la cantidad de clasificaciones utilizadas en la literatura mundial para agrupar los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo, es conveniente escoger la más sencilla y práctica, la del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1972). PREECLAMPSIA ECLAMPSIA - Preeclampsia: Cuadro clínico propio del embarazo que aparece después de la semana 24 y se caracteriza por la presencia de hipertensión arterial acompañada de proteinuria o de edemas patológicos. Este síndrome antecede al desarrollo de la eclampsia. Se ha llamado también Toxemia Gravídica por la creencia en la antigüedad de que se debia a tóxicos circulando en la sangre de las gestantes. - Eclampsia: Cuadro clínico que se caracteriza por la aparición de un síndrome convulsivo generalizado y complejo durante la segunda mitad del embarazo o las primeras 48 horas del puerperio, en una paciente con signos de preeclampsia. - Hipertensión crónica: Es la presencia de hipertensión arterial detectada antes de la semana 20 del embarazo, o detectada en la segunda mitad de la gestación pero que persiste después de la sexta semana posparto. - Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada: Cuando el cuadro clínico anterior de hipertensión crónica se acompaña de aumento de las cifras tensionales o aparición de anasarca o proteinuria. El criterio fundamental para precisar este diagnóstico es el aumento de las cifras tensionales en 30 mmhg en la sistólica y 15 mmhg en la diastólica. - Hipertensión transitoria: Hipertensión arterial que aparece después de la semana 36, o durante el trabajo de parto o durante las primeras 24 horas del puerperio y desaparece antes del décimo día del puerperio. No se acompaña de proteinuria. Generalmente no se acompaña de ninguna repercusión sobre la unidad feto-placentaria. - Proteinuria: Eliminación urinaria de proteínas mayor de 300 mg en orina de 24 horas o mayor de 30mg/dl en muestra aislada (valor equivalente a + en la cintilla.). - Prueba de Gant (Roll Over Test): consiste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos después de adoptar el decúbito supino. La prueba es positiva si aumenta en 20 mmhg la presión arterial diastólica. Se realiza durante el tercer trimestre del embarazo. - Síndrome HELLP: diagnóstico clínico que se realiza en un grupo de pacientes con preeclampsia-eclampsia que manifiestan severo compromiso hepático y hematológico. Se caracteriza por la presencia de aminotransferasas elevadas, criterios de hemolisis y trombocitopenia. 4 de 17

5 7. ETIOPATOGENIA La preeclampsia es un síndrome con manifestaciones maternas y fetales. La enfermedad materna es caracterizada por vaso espasmo, activación del sistema de coagulación y perturbación en el sistema humoral relacionado con el control de la tensión sanguínea. El estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria puede ser importante en la fisiopatología de la preeclampsia. La causa de la preeclampsia no es conocida. Aún muchos consideran la placenta como el foco patogénico para todas las manifestaciones de la enfermedad, debido a que el parto es la única cura definitiva de la preeclampsia. Al inicio de la gestación, las arterias espirales (ramas terminales de la arteria uterina) son transformadas a vasos de paredes que se acomodan para incrementar 10 veces el flujo sanguíneo uterino. Esta transformación incluye invasión de las arterias espirales uterinas es incompleta en mujeres que eventualmente desarrollan preeclampsia y la causa puede ser la falla de las células trofoblasticas en expresar las moléculas de adhesión necesarias para la remodelación normal de las arterias espirales maternas. Se han realizado Investigaciones sobre cómo alteraciones en el sistema inmune pueden producir preeclampsia. Existe un antígeno leucocitario humano tipo G que es expresado normalmente en el tejido placentario y puede jugar un papel en modular la respuesta inmune materna a la placenta inmunológicamente extraña. Los tejidos placentarios de las embarazadas complicadas con preeclampsia pueden expresar menos diferentes proteínas al antígeno G leucocitario humano resultando en menor tolerancia de la madre a la placenta. Existe evidencia adicional acerca de alteraciones en la inmunidad como la mayor prevalencia de la enfermedad en gestantes nulíparas con subsiguientes embarazos normales así como la prevalencia disminuida después de transfusiones heterológas y cohabitación por largo tiempo antes de la concepción y los cambios observados en la vasculatura placentaria en pacientes con preeclampsia. Finalmente existen niveles incrementados de citocinas inflamatorias en la placenta y en la circulación materna, como evidencia de aumento de células natural killer y de neutrófilos. 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN Factores de riesgo Primigestantes o Primigestantes adolescentes (menores de 16 años) 14%. o Primigestantes mayores (mayores de 35 años) 35%. o Primigestantes de cualquier edad con antecedentes familiares de preeclampsia, en las hermanas o la madre 24-38%. Multigestantes con primipaternidad 24%. Embarazo múltiple 35%. Molas gigantes (nivel uterino supraumbilical) 80%. Riesgo psicosocial 18% o Madres solteras 5 de 17

6 o o o Embarazo no deseado Desempleo Pacientes en situación de desplazamiento. 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS El diagnóstico debe hacerse en forma precoz. El personal de salud que realiza el control prenatal debe detectar los factores de riesgo antes mencionados y debe estar alerta ante los cambios que se presentan en el desarrollo de la gestación: Cuantificar el ácido úrico en la primera consulta prenatal o periconcepcional, para asignar valor patológico a cualquier elevación mayor de 30% que aparezca durante el tercer trimestre. Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito de la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre, para vigilar un descenso fisiológico de estos valores hasta en 17%. Si esto no se presenta, probablemente exista hemoconcentración. Realizar prueba de Gant (o Roll Over Test) entre la semana Si se evidencia un aumento de 20 mmhg en la presión arterial en posición decúbito supino cinco minutos después de haberla tomado en posición con decúbito lateral izquierdo) se debe considerar positiva. Cuantificar la presión arterial media, con la paciente sentada. Si es mayor de 85 mmhg, considerar la prueba como positiva. Es importante distinguir si la paciente con cifras tensionales altas tiene una hipertensión crónica o si los hallazgos corresponden realmente a una preeclampia. En el algoritmo No. 1 se hace la diferenciación se acuerdo con la presión arterial y la proteinuria. PREECLAMPSIA El diagnóstico se confirma cuando se encuentran los criterios clínicos en pacientes con factores de riesgo epidemiológicos. Ochenta por ciento de las pacientes con preeclampsia conjugan elementos epidemiológicos y Clínicos. En ocasiones es necesario acudir a criterios bioquímicos: Criterios Epidemiológicos: Primigestante adolescente o mayor. Nuevo compañero sexual. Antecedente personal de preeclampsia. Antecedente familiar de preeclampsia. Obesidad. Embarazo múltiple. Hipertensión crónica. Vasculítis autoinmune. Hipotiroidismo. Migraña clásica. Prolapso de la válvula mitral. Neurofibromatosis. 6 de 17

7 Hidrops fetal. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Criterios Clínicos: aparición de hipertensión arterial acompañada de proteinuria y/ o edemas patológicos. Criterios bioquímicos: Hemoconcentración: hematocrito mayor del 38% a nivel del mar. Hiperuricemia: ácido úrico mayor de 5,5 mg/dl. Hipofiltración glomerular: depuración de creatinina menor de 80 cc/minuto. Hipocalciuria: calcio urinario en muestra aislada menor de 12mg/dl o calcio en orina de 24 horas menor de 195 mg. De acuerdo con su presentación, la preepclampsia puede ser clasificada en leve o severa. Preeclampsia leve: Aumento en las cifras de tensión arterial diastólica, por encima de 90 mm Hg. pero menor de 110 mm Hg. Proteinuria en 24 horas mayor de 300 mg y menor de 2 g. Ausencia de síntomas de inminencia de eclampsia y ausencia de compromiso de órgano blanco, es decir sin deterioro en los paraclinicos (recuento de plaquetas, creatinina, pruebas hepáticas). Ausencia de compromiso fetal (RCIU Oligoamnios) Preeclampsia severa: Incremento en las cifras de tensión arterial diastólica, por encima de 110 mm Hg. y/o algunos de los siguientes hallazgos en pacientes con cifras de tensión arterial por encima de 90 mm Hg. Síntomas de inminencia de eclampsia (fosfenos, cefalea, epigastralgia, visión borrosa u otras alteraciones cerebrales o visuales). Compromiso de órgano blanco, con deterioro en los paraclínicos: o Creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl. o Recuento de plaquetas menor de mm3. o Actividad de las enzimas hepáticas elevadas. o Proteinuria en 24 horas mayor de 2 g o cualitativa de 2 o 3+. Compromiso fetal (Presencia de RCIU u de oligohidramnios). ECLAMPSIA El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de convulsiones, coma o amaurosis súbita en pacientes con preeclampsia. CLASIFICACIÓN Anteparto. Intraparto. Postparto. 7 de 17

8 Tardía postparto. Criterios Diagnósticos Clínicos: de acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existen tres categorías: Eclampsia típica: convulsiones tónico-clónicas, generalizadas y complejas, autolimitadas por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. Eclampsia atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis. Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebrovascular, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente, manifestado por focalización, estado eclámptico (3 ó más convulsiones), coma prolongado. AYUDAS DIAGNOSTICAS Los exámenes de laboratorio indicados en el diagnostico y seguimiento de la hipertensión asociada al embarazo son: Hemoleucograma completo (con velocidad de sedimentación y plaquetas.) bun y creatinina, ionograma, citoquimico de orina, medición de proteínas en orina, medición de acido úrico en orina. Otros exámenes están indicados para descartar o confirmar patologías asociadas, por ejemplo perfil hepático, anticuerpos antifosfolipidos, etc. Todo examen solicitado debe estar acorde con la patología que se quiere investigar. La ecografía gestacional también resulta necesaria para evaluar la maduración fetal y de la placenta, la ubicación de esta, la presencia o ausencia de retardo en el crecimiento intrauterino etc. Los estudios de imágenes neurodiagnósticas están indicados en los casos de eclampsia complicada y tardía posparto. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial de la Eclampsia En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe descartarse la presencia de: Hemorragia subaracnoidea. Trombosis de senos venosos subdurales. Intoxicación hídrica. Epilepsia. Neurosis conversiva. 8 de 17

9 11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS En el Control prenatal Recomendar periodos de reposo mínimo de dos horas durante el día y ocho horas nocturnas desde la semana 24. Suplementos nutricionales de ácido fólico (1 mg diario) y calcio (1,2 g diarios) durante todo el embarazo. Remitir a especialista en caso del primer indicio patológico. Actualmente se ha otorgado gran importancia a la administración gestacional de antioxidantes y grasas poliinsaturadas para prevenir preeclampsia. Los esquemas con antioxidantes que han demostrado beneficio utilizan 400 U de vitamina E y 1 g de vitamina C. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA La preeclampsia produce un estado de disfunción orgánica múltiple, (ver tabla No. 1) por lo que el enfoque terapéutico debe estar enfocado a prevenir dicha disfunción y reestablecer la fisiología normal de la gestante y su bebé. No existe un tratamiento específico para revertir la progresión de la preeclampsia. El manejo debe ser individualizado y de acuerdo con la situación clínica. El objetivo terapéutico es encontrar el momento oportuno para la terminación del embarazo. Medidas Generales Hospitalización de todas las pacientes con diagnóstico de preeclampsia. Durante las primeras 24 horas de hospitalización calificar el compromiso materno y fetal, para clasificar la entidad. Además precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinámicas y en muchas ocasiones terminar el embarazo. La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: o tensión arterial cada 4 horas, o proteinuria cualitativa diaria, o proteinuria cuantitativa semanal, o control diario de peso, o balance de líquidos administrados y eliminados. Además, solicitar los siguientes exámenes: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, ácido úrico, BUN, creatinina, deshidrogensa láctica, frotis de sangre periférica, depuración de creatinina, ecografía obstétrica, y monitoria fetal. Administrar 24 mg de dexametasona en 24 horas para maduración pulmonar fetal en embarazos entre semanas. Están contraindicados cuando el compromiso fetal es significativo. Las indicaciones para terminar el embarazo son: Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas. Pacientes con dos o más órganos disfuncionantes sin interesar la edad gestacional. Pacientes con disfunción de un órgano en embarazos mayores de 34 semanas. 9 de 17

10 Entre las semanas 26-34, la terminación del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario con experiencia en el área, de acuerdo con el recurso humano disponible. Los parámetros a tener en cuenta para esta decisión probablemente son: el curso clínico con tendencia progresiva al empeoramiento y/o la presencia de hallazgos patológicos en la vigilancia fetal. En pacientes en quienes se decide manejo expectante ameritan vigilancia hemodinámica estrecha mediante radiografía de tórax, gases arteriales y monitoria de la presencia de coagulopatia subclínica. La mayor emergencia materna en preeclampsia es el hallazgo de manifestaciones hemorrágicas - en cualquier sitio del organismo, hemorragias cerebrales, hemorragias retinianas, hemorragia de vías digestivas altas o bajas, sangrado hepático, sangrado del lecho placentario, hematuria. En estos casos debe reservarse glóbulos rojos o plasma y terminar el embarazo lo más pronto posible. La cesárea es urgente. Esta contraindicada la uteroinhibición de la paciente toxémica MEDIDAS ESPECÍFICAS Dieta La dieta debe ser normosódica e hiperproteica. A pesar de las cifras tensionales altas no debe restringirse el aporte de sodio. Debe incrementarse el aporte proteico para contrarrestar la perdida de proteínas. Líquidos Administración sistemática de cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia severa, (mantener un gasto urinario >1 ml/kg/h) (Generalmente las pacientes ameritan un promedio de ml/h de cristaloides). Medicamentos Sulfato de magnesio sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia con disfunción cerebral, inminencia de eclampsia o eclampsia. o 6 g de bolo de impregnación durante 20 minutos, o seguido de 1 g/hora, mínimo durante 24 horas. o Siempre que esté indicado el magnesio, utilizarlo mínimo en las primeras 24 horas de puerperio, ó 24 horas después de controlada la sintomatología neurológica. En la tabla No. 2 se plantea una forma fácil de hacer la preparación del medicamento. Dicho protocolo no es obligatorio y puede variar. Antihipertensivos si hay persistencia de la presión arterial diastólica mayor de 100 mmhg, registrada en decúbito lateral izquierdo (después de una adecuada hidratación, reposo y administración de magnesio). Se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera elección con nifedipina (entre mg día), segunda elección clonidina o labetalol y tercera elección prazosin. 10 de 17

11 Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes cuatro grupos o combinarlos: Simpaticolíticos de acción central: alfa metildopa y clonidina. Calcio antagonistas: nifedipina, nitrendipina y amliodipino. Beta-bloqueadores: labetalol, atenolol, metoprolol Vasodilatadores periféricos: prazosin. Durante el embarazo están contraindicados de manera absoluta los inhibidores ECA y de manera relativa los diuréticos. Los primeros se pueden utilizar durante el puerperio. Cuando las cifras tensionales están en rangos severos es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes; lo mismo cuando la monoterapia en dosis máxima ha fracasado. Frente a las pacientes que presentan emergencia hipertensiva las cifras tensionales deben manejarse con fármacos parenterales de acción rápida como hidralazina (primera elección, pero de difícil consecución en nuestro medio), labetalol, nitroprusiato. Soporte inotrópico: Está indicado en pacientes con signos de disfunción ventricular sistólica. Debe sospecharse en pacientes con taquicardia y ritmo de galope, estertores básales, cardiomegalia y derrames pleurales, presión venosa central o capilar pulmonar elevada, oximetría de pulso menor de 90%, oliguria persistente. En estos casos se recomiendan la digital y los adrenérgicos como dopamina, dobutamina o adrenalina. Estos pacientes ameritan monitorización hemodinámica invasiva. MANEJO PERIPARTO Inducción del parto La inducción del trabajo de parto con oxitocina está indicada en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas, cifras tensionales controladas, sin alteración del sistema nervioso central, puntajes de maduración cervical mayores o iguales a 6/13. Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo puede utilizarse dinoprostona. Si el compromiso materno es severo se debe estabilizar hemodinámica y neurológicamente para terminar el embarazo entre 6-24 horas, mediante operación cesárea. Las indicaciones absolutas de cesárea son: Disfunción o falla orgánica con cuello desfavorable. Compromiso fetal severo. Sospecha de abruptio de placenta Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular hepático. Fetos pre-términos entre semanas, que son sometidos a cesáreas electivas. Todas las indicaciones obstétricas de cesárea asociadas a la preeclampsia. 11 de 17

12 Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Este periodo es crítico por la frecuente aparición de complicaciones: edema pulmonar, eclampsia puerperal, sepsis. Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estrechamente ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, esta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas, cuando esto no ocurre probablemente exista nefropatía asociada. Los paraclínicos deben normalizarse en 72 horas. TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA Durante la convulsión colocar la paciente en decúbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxígeno. Inmediatamente después iniciar la impregnación con seis gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos. No es necesario manejar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresión respiratoria materna y neonatal. Durante el postictal el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in útero. Durante el periodo de impregnación con magnesio no deben realizarse estímulos dolorosos como venoclisis, toma de sangre para laboratorio, colocación de catéter vesical. Posteriormente se continúa el goteo de mantenimiento de dos gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratación con cristaloides, la estabilización de las cifras tensionales y el traslado a un servicio de ginecoobstetricia de tercer nivel. Después de realizar la reanimación intrauterina es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio de placenta, que indicaría la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo, es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno, y la estabilización de las cifras tensionales. Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantoína, diazepam, barbitúricos. Debe siempre valorarse el compromiso hemodinámico, hematológico, hepático y renal. 12. CRITERIOS DE ALTA O DELIBERACIÓN DE LA GUÍA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes Pacientes en post parto que hallan normalizado sus cifras de presión arterial. Pacientes con hipertensión gestacional transitoria ya superada que tienen cifras tensionales normales y se encuentran asintomaticas. Pacientes que son remitidos a otra institución. Pacientes que han sido dados de alta de la institución y continúan manejo por otras entidades (EPS, etc.) 12 de 17

13 Pacientes que fallecen. 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA Ubique el paciente en posición cómod Asegure la estabilidad del paciente (ABCD) y descarte lesiones que puedan comprometer la vida Cumpla las normas de lavado de manos bioseguridad establecidas por la institución, y asegúrese que todas las personas que atienden al paciente así lo hagan. Comunicar inmediatamente cualquier signo de comienzo de parto al medico. Monitorear la frecuencia cardiaca fetal según indicación Monitorear la ingestión y la excreción Administrar líquidos parenterales según prescripción para garantizar el equilibrio de líquidos; monitorear la vía I.V. y el flujo para garantizar su buen funcionamiento Valorar la saturación de oxigeno Valorar PA, P y la frecuencia cardiaca fetal Administrar oxigeno mediante mascarilla o cánula nasal según indicación, para garantizar la saturación de oxigeno Explicar y preparar las pruebas diagnosticas según prescripción: Ecografía, amniografía. Prepara cesárea según prescripción Clasificar y reservar sangre según prescripción Brindar apoyo y tranquilidad Proporcionar un ambiente cómodo y tranquilo Permitir a la paciente y familia expresar angustias y temores Dar información acerca del reposo, controles y procedimientos a realizar Disminuir estímulos que retrasen el reposo y la tranquilidad de la paciente Explicar a la paciente y familia la necesidad de colaborar con el reposo y tranquilidad Comentar la posibilidad de una cesárea o inducción del parto. Explicar la necesidad de administrar medicación en horarios establecidos Motivar a la paciente a que observe medidas de higiene vaginal para evitar infección 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía. La preeclampsia y la eclampsia pueden tener consecuencias mortales La cesárea puede conllevar riesgos anestésicos y riesgos inherentes al procedimiento (infección, sangrado, etc). La inducción del parto puede tener riesgos inherentes (ruptura uterina, atonía uterina, sangrado post parto, etc) Los IECAS están contraindicados en el manejo de las cifras tensionales asociadas al embarazo. Pueden ser usados sin riesgo para controlar las cifras tensionales en el puerperio. 13 de 17

14 El uso de benzodiacepinas esta asociado a depresión respiratoria. Si se planea hacer una extracción rápida del feto, no se debe utilizar benzodiazepinas para el control de las convulsiones. El sulfato de magnesio puede tener toxicidad cardiovascular. En caso de intoxicación utilizar 1 gramo de gluconato de calcio IV diluido en 100 cc de solución fisiológica y pasar en 15 minutos 15. ANEXOS TABLAS. TABLA NO. 1 COMPROMISO MULTIORGANICO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Órgano Disfunción Cerebro Vascular Irritabilidad Neuronal* Hipertensión Severa: Diastólica Mayor de 110 mmhg Sistólica Mayor de 160 mmhg Convulsión Colapso Vasomotor Riñón Oliguria Proteinuria Nefrótica:3,5 g /24 horas. Insuficiencia Aguda** Hematuria Hígado*** Aminotranferasas mayor de 70U/L Falla Hepática**** Epigastralgia pertinaz Hematoma subcapsular Hematología Trombocitopenia ( usualmente < plaq/dl) Hemólisis CID Placenta RCIU Oligohidramnios Abruptio Muerte fetal Cardiopulmonar Disfunción ventricular Embolia amniótica Edema pulmonar Páncreas Pancreatitis aguda Laringe Edema laríngeo * Sintonías y signos: cefalea pulsátil, fosfenos, tinnitus, visión borrosa, hiperreflexia, clonus patelares. ** Usualmente una reducción durante 24 horas en 50% de la filtración glomerular, qué se acompaña de elevación en los nitrogenados o una creatinina sérica para una embarazada mayor de 1,2 mg /dl. *** El compromiso hepático acompañado de trastorno hematología se denomina síndrome 14 de 17

15 HELLP. **** La falla hepática: hipoglicemia, prolongación del tiempo de protrombina o disminución del factor V (la ausencia de hipoglicemia y trastornos de TP o Factor V hacen sospechar hígado graso agudo del Embarazo.) Tabla No. 2. Propuesta de Dilución y forma de administración del sulfato de Magnesio. Sulfato de magnesio Administrar 6 gramos IV diluidos en 100 ml de dextrosa, pasar en 15 minutos ( Impregnación 160 gotas por minuto! Mantenimiento Continuar con 1 a 2 gramos por hora administrados en infusión intravenosa continua. Preparar solución glucosada de 900 cc al 5% más 10 ampolletas de un gramo. Pasar 100 a 200 ml de la solución por hora (pasar 24 a 48 gotas por minuto). Vigilar la función renal, estado de conciencia y frecuencia respiratoria *En caso de intoxicación utilizar 1 gramo de gluconato de calcio IV diluido en 100 cc de solución fisiológica y pasar en 15 minutos 16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica. a) Toda paciente con dx o sospecha de Hipertensión asociada al embarazo debe ser evaluada por medico. b) Ante la confirmación de una hipertensión asociada al embarazo debe tener interconsulta por ginecoobstetricia, de no ser posible, la paciente debe ser remitida a otra institución. c) Toda paciente con hipertensión asociada al embarazo debe tener medición estricta de la presión arterial y signos vitales. d) Si se presentare una convulsión (eclampsia) el manejo posterior a la estabilización de la paciente debe hacerse de preferencia en una UCI especializada en atención materno infantil. e) Se debe practicar una cesárea en los siguientes casos Disfunción o falla orgánica con cuello desfavorable. Compromiso fetal severo. Sospecha de abruptio de placenta Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular hepático. 2) Pertinencia de laboratorio. a) Para el manejo de la hipertensión inducida por embarazo se debe tener un hemograma, ionograma, citoquimico de orina, b) Para el manejo de la paciente con preeclampsia se debe tener valoración del estado fetal y placentario mediante una ecografía reciente. c) Todo examen adicional (tomografía, resonancia, etc.) deberá estar sustentada en la historia clínica. 3) Pertinencia de medicamentos. 15 de 17

16 a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de las guías. Sulfato de Magnesio Antihipertensivos (nifedipina, clonidina, labetalol prazosin, metildopa, etc) Solo se deben utilizar inhibidores de IECA en el puerperio (contraindicados en embarazo) 4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Debe haber un control estricto de signos vitales de la paciente. b) La dieta debe ser normo sódica e hiperproteica (a menos que haya una situación expresa que requiera otro tipo de dieta) c) En caso de terminación temprana no urgente del embarazo, debe asegurarse disponibilidad de pediatra y UCI neonatal. d) Ante la ausencia de recursos para la atención materno infantil especializada, debe buscarse remisión a otra institución. 17. ALGORITMOS Tipos de hipertensión asociada al embarazo y su relación con la proteinuria. PA > 140/90 En dos ocasiones Edad gestacional < 20 sem > 20 sem HTA crónica proteinuria Proteinuria nueva o aumento de proteinuria + HTA previa exacerbada Nueva proteinuria no HTA crónica con preeclampsia sobreañadida preeclampsia Hipertension gestacional transitoria 16 de 17

17 18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos. 19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA Bautista A. Hipertensión Arterial Asociada con el Embarazo. Guía para el manejo de Urgencias. Guías FEPAFEM. Grupo de Atención en Emergencias y desastres. Ministerio de Protección Social Pág Myers, Jenny E.; Baker, Philip N. Hypertensive diseases and eclampsia. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 14(2): , April Hospital Federico Lleras Acosta. Ibague Tolima Protocolo de Manejo. Enfermedades hipertensivas del Embarazo. Disponible en la web Serra. V. Preeclampsia. Documento en linea Disponible en Botero, J Jubitz, A. Obstetricia y Ginecologia. Texto integrado. Corporación para las investigaciones biologicas Maseto, D Enfermedad Hipertensiva en el embarazo. Instituto Mexicano de Seguridad social. Presentación virtual disponible en la web en 17 de 17