NEUMONÍA Y COMPLICACIONES

Transcripción

1 NEUMONÍA Y COMPLICACIONES Caso clínico Exposición Claudia Sánchez Villares Lorenzo Mónica Lilian Roncero Toscano Hospital Clínico Universitario de Salamanca Leyre Hernandez Vélez Javier Pérez Rodríguez Jose Ignacio de Tapia Majado

2 ENFERMEDAD ACTUAL Niña 2 años y 10 meses Fiebre de 6 días de evolución (Tmáx. 38.8º) + síntomas catarrales + apetito + dificultad respiratoria. Más decaída y adormilada. 3 días antes vista en SUP: infección respiratoria vías altas AP: Sana, bien vacunada (+ P, V, R). No ingresos ni IQ previas.

3 EXPLORACIÓN FÍSICA CTES: Sat 02: 94% FC: 180lpm FR: 50rpm. Tª 36.6º. Peso: 13 Kg. REG. Quejido espiratorio. Tiraje marcado a tres niveles con aleteo nasal. AP: MV hemitórax izquierdo, con crepitantes inspiratorios generalizados. COF: exudado amigdalar. Resto normal

4 En SUP Dosis de choque de estilsona + 1 aerosol de salbutamol, sin mejoría clínica. Ante la clínica de fiebre + taquipnea + dificultad respiratoria pensamos en neumonía.

5 CLÍNICA DE NEUMONÍA FIEBRE TAQUIPNEA Edad FR normal (rpm) TAQUIPNEA (rpm) <2meses > meses > años >40 >5 años >30 DIFICULTAD RESPIRATORIA

6 EPIDEMIOLOGÍA, ESTACIONALIDAD, INCIDENCIA FACTORES DE RIESGO 33 por niños en <5 años 50% requiere hospitalización. ESTACIONALIDAD: 14,5 por niños en >5 años Meses fríos por hacinamiento. FACTORES DE RIESGO: H/M (2:1). Nivel socioeconómico bajo. Conductas de riesgo: tabaco/alcohol. Patología de base: cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, FQ, asma, anemia de cél. falciformes, ID congénitas o adquiridas

7 ETIOLOGÍA (en fx de la EDAD) <3meses 3meses-5años >5años VRS Ch. Tracomatis CMV M.Hominis U.Urealitycum VRS Influenzae AyB Parainfluenzae tipo3 Adenovirus S.Pneumonie S.Aureus S.Pyogenes H.Influenzae M.Catarrhalis S.Pneumoniae M.Pneumoniae Ch.Pneumoniae S.Aureus ( )

8 DD típica/atípica BACTERIANA /TÍPICA Fiebre alta y brusca. MEG Dolor en pleural (torácico o epigástrico) Auscultación de condensación ( mv, soplo tubárico o crepitantes) ATÍPICA Fiebre baja. BEG Ausencia de dolor pleural. Auscultación sin focalidad Rx tórax: condensación homogénea Rx: infiltrados sin broncograma ni consolidación Leucocitosis con neutrofilia Fórmula leucocitaria normal

9 CLÍNICO DIAGNÓSTICO Fiebre + Taquipnea + Dificultad respiratoria Rx. TÓRAX Patrón alveolar Patrón intersticial Patrón mixto MÉTODOS IMAGEN ECOGRAFÍA TÓRAX TAC BRONCOSCOPIA

10 ANALÍTICA MICROBIOLOGÍA HEMOGRAMA PCR >60mg/dl (+bact). Seguimiento/Respuesta tratamiento PCT > 2 ng/ml (+bact). Correlación con gravedad ELECTROLITOS: evaluar si deshidratación/ hiponatremia (SIADH) FROTIS NASOFARÍNGEO: test rápido virus (VRS/ Influenza A y B) y B.pertussis. CULTIVO Y GRAM ESPUTO: >5 años. >25 PMN /campo y <10 células epiteliales (bacteriana) >10 diplococos gram positivos (etiología neumocócica S62% E 85%) HEMOCULTIVO: 10% + (neumococo) DETECCIÓN Ag BACTERIANOS: Orina y sangre: baja S y E Líquido pleural: aumenta S y E SEROLOGÍAS: Útil Bacterias atípicas

11 Analítica (En SUP) BIOQUÍMICA -Glucosa 77 mg /dl -Urea 82 mg/dl -Creatinina 0,63 mg/dl -Cloruro 91 mmol/l -Sodio 130 mmol/l -Potasio 5,1 mmol/l -Calcio corregido hipoalbúmina 10,4 mg/dl -Magnesio 2,4 mg/dl - Proteínas totales 7.1 g/dl -Albúmina: 2,7g/dl. -AST: 59 U/L -ALT: 20 U/L -FA: 133 U/L -LDH: 351 U/L -GGT: 21 U/L -PCR: 44,38 mg/dl -PCT: 33,8 ng/ml -Lactato: 1.3 mmol/l HEMOGRAMA -Hb: 11,5 g/dl -Hto: 34.4% -Leucocitos: 3510/ul Neutrófilos: 2740/ul (69.7%) Linfocitos: 480/ul (13.7%) Monocitos: 60/ul (1.8%) -Plaquetas: /ul COAGULACIÓN -Act.Protrombina: 87% -TP INR: TTPA: 36.5 seg -Fibrinógeno: 1021mg/dl GASOMETRÍA -ph: 7,33 -p CO2: 33 mmhg -Bicarbonato real: 17, 4 mmol/l -Exceso de bases: -8,5 mmol/l

12 Ante la sospecha neumonía se decide hacer Rx. Tórax. Rx. Tórax (En SUP)

13 Ante sospecha de derrame pleural, ECOGRAFÍA TORÁCICA (En SUP)

14 Se confirma neumonía típica BACTERIANA /TÍPICA Fiebre alta y brusca. MEG Dolor en pleural (torácico o epigástrico) Auscultación de condensación ( mv, soplo tubárico o crepitantes) ATÍPICA Fiebre baja. BEG Ausencia de dolor pleural. Auscultación sin focalidad Rx tórax: condensación homogénea Rx: infiltrados sin broncograma ni consolidación Leucocitosis con neutrofilia Fórmula leucocitaria normal

15 CRITERIOS DE INGRESO 1. Hipoxemia (SatO2<90). 2. Dificultad respiratoria moderada o grave. 3. Apariencia tóxica. 4. Complicaciones (derrame/empiema). 5. Patógeno con virulencia. 6. Falta de respuesta en horas.

16 TTO HOSPITALARIO DE NEUMONÍA Antipiréticos y analgesia Control adecuado del dolor promueve la tos y facilita la limpieza de vías aéreas. Soporte respiratorio Posición sentada puede ayudar a expandir los pulmones y mejorar los síntomas respiratorios. Fluidoterapia Evitar SNG. Tienen riesgo de SIADH.

17 TTO HOSPITALARIO EMPÍRICO TTO EMPÍRICO Edad Fact.clínicos que sugieran agente etiológico. N.BACTERIANA NO COMPLICADA: s.peumonie S.aureu s S.pyogene s H.Influenzae M.catarrhali s Niño totalmente inmunizado Niño<12 meses,no completamente inmunizado, con enf.grave, cubren patógenos productores de B-lactamasas Si sospecha de M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionelosis. Ampicilina o Penicilina G Cef.3ª generación Macrólidos

18 EN NUESTRO CASO Se decide ingreso para tratamiento iv de neumonía y cuadro séptico. Ampicilina 200 mg/kg /día Oxigenoterapia a 2lpm en GN Aerosoles de Salbutamol

19 ECOGRAFÍA DE CONTROL (2º día de ingreso)

20 Evolución 1ºs días Picos febriles (máx. 38,6º) Apetito Dificultad respiratoria (quejido espiratorio, trabajo respiratorio marcado, taquipnea). AP: MV en hemitórax izquierdo + crepitantes inspiratorios + soplo tubárico en hemitórax izq. Necesidades de O2 a 3 lpm Edemas en MMII y párpados. Diuresis.

21 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso) Analítica BIOQUÍMICA -Glucosa 102 mg /dl -Urea 7 mg/dl -Creatinina 0.09mg/dl -Cloruro 104 mmol/l -Sodio 137 mmol/l -Potasio 3.2 mmol/l -Calcio corregido hipoalbúmina 9.9mg/dl -Proteínas totales : 5g/dl -Albúmina: 2,7g/dl. -PCR: mg/dl -PCT: 4.09ng/ml -Lactato: 1.3 mmol/l HEMOGRAMA -Hb: 9,4 g/dl -Hto:28.3 % -Leucocitos: 8222/ul Neutrófilos: 5570/ul (69.7%) Linfocitos: 2270/ul (13.7%) Monocitos: 350/ul (1.8%) -Plaquetas: /ul GASOMETRÍA -ph: 7,37 -p CO2: 46 mmhg -Bicarbonato real: 26,6 mmol/l -Exceso de bases: 1,3 mmol/l

22 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso) Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae sensible a Penicilina (CMI 0.03).

23 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso) Ecografía: DERRAME PLEURAL SUSCEPTIBLE DE DRENAJE Pasa a la UCIP

24 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO / EMPIEMA Epidemiología: 0.6% 2-12% Fisiopatología: FASE EXUDATIVA (derrame paraneumónico simple) Etiología: FASE FIBROPURULENTA (derrame paraneumónico complicado/empiema) FASE ORGANIZATIV A S.peumoniae S.aureus S.pyogenes H.Influenzae Mycoplasma anaerobios pseudomonas M.tuberculosis

25 Clínica: Descartar si fiebre o afectación EG tras 48 horas de antibióticos de la neumonía! Diagnóstico: DERRAME PLEURAL HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA REG, fiebre, taquipnea, trabajo respiratorio (aleteo nasal, quejido), hipoxemia, cianosis, apnea, apetito, escoliosis, movilidad del hemitórax afectado (dolor pleurítico), matidez a la percusión. AP: MV, crepitantes inspiratorios, soplo tubárico. Hemograma: anemia, signos infección (Leucos (Ne), trombocitosis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioquímica: albúmina, natremia (descartarsiadh), PCR, PCT Gasometría: alcalosis respiratoria /acidosis metabólica

26 DERRAME PLEURAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx. TÓRAX -Obliteración seno costofrénico (Signo menisco) - Escoliosis ECOGRAFÍA TORÁCICA -Confirma DP -Naturaleza (simple/complicado /con septos o loculaciones) -Volumen LP - Guía toracocentesis TORACOCENTESIS -Bioquímica -Tinción Gram y cultivo - Ag neumocócico - ADA/ Quantiferon TAC: No de rutina - Citología - PCR.

27 DERRAME PLEURAL: Toracocentesis diagnóstica Derrame pleural > 1cm Bioquímica LP Los derrames paraneumónicos son exudados. ph más precisión para determinar tipo de derrame paraneumónico. Glucosa, leucocitos, LDH también útiles.

28 EVOLUCIÓN Se ingresa en la UCI para drenaje y oxigenoterapia de alto flujo (13lpm). Tratamiento: Perfusión de albúmina al 20 % a 1g/kg/día seguido de Seguril. Ampicilina a 200 mg/kg/día Aerosoles de Salbutamol cada 8 horas.

29 Toracocentesis: Aspecto purulento Bioquímica ph 7,13 LDH Glucosa Proteínas Leucocitos UI/L DERRAME COMPLICADO - 1mg/dl EMPIEMA 3,7 g/dl (28% PMN) Cultivo LP: negativo 1º hora: drenaje 200 ml. Debido a escaso drenaje en las siguientes horas se decide administración de Urokinasa intrapleural ( U/12h).

30 DERRAME PLEURAL: TRATAMIENTO GENERAL: Antipiréticos / Analgesia / Movilización temprana Sueroterapia i.v. Oxigenoterapia si Sat O2 <94% Individualizar: broncodilatadores /fisioterapia respiratoria ANTIBIÓTICOS I.V. TODOS Empírico Cefotaxima / Ampicilina + Clindamicina / Cloxacilina Según sensibilidad Sensible a penicilina: Penicilina G o Ampicilina Resistente a penicilina: Cefotaxima o Amoxi-clavulánico Duración: I.V. : 48 h- 2sem tras la desaparición fiebre (5 días adecuado) ORAL: ( 1-3 semanas) TORACOCENTESIS: derrames >1 cm

31 DERRAME PLEURAL: Toracocentesis TUBO DRENAJE PLEURAL: eficaz hasta 90% Derrames complicados y empiemas / Estado clínico del paciente Control: 1º Rx tórax 24 horas valorar fibrinolíticos o Cirugía Retirada: Mejoría clínica, radiológica y Leucos y RFA. Rx control (neumotórax) FIBRINOLÍTICOS Derrames paraneumónico complicado con tabiques /empiema (que no drenan adecuadamente). Derrame tabicado inicialmente en ecografía. Fármacos: UROQUINASA (3-5días) intrapleural / ALTEPLASA / ESTREPTOQUINASA DRENAJE QUIRÚRGICO Toracoscopia videoasistida (VATS). Eficacia (30-100% dependiendo de la precocidad) Decorticación por toracotomía: eficacia 90-95%

32 DPP simple Toracocentesis (sin tubo de drenaje) DPP complicado / empiema Tubo de drenaje +- fibrinolíticos Drenaje quirúrgico precoz (toracostomía o minitoracotomía)

33 RX Tórax tras colocación tubo de drenaje (3er día de ingreso)

34 Ecografía torácica (6º día de ingreso)

35 Rx tórax (6º día de ingreso)

36 COMPLICACIONES NEUMONÍA Derrame pleural paraneumónico Empiema Absceso pulmonar (Neumonía nectrotizante) Atelectasia Neumatocele Neumotórax Síndrome Hemolítico-Urémico SIADH

37 Paso de la UCI a la planta (7ºdía ingreso) Persiste algún pico febril Desaparición de edemas, no HTA, necesidades de oxígeno a 1lpm.

38 Rx tórax (10ºdía de ingreso)

39 Ecografía (14º día de ingreso)

40 ALTA 14º día de ingreso (5 días afebril) Contenta, animada y con apetito EF: BEG, sin distrés, eupneica, AP: disminución del mv en base de hemitórax izquierdo con algún crepitante aislado. Tratamiento: Amoxicilina 80mg/kg/día vía oral 10 días.

41 DERRAME PLEURAL: Pronóstico Seguimiento: 1. Respuesta al tratamiento: mejoría en los primeros días 2. Rx control al mes o 2 meses del alta Buen pronóstico: en la mayoría resolución total

42 BIBLIOGRAFÍA Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of communityacquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1. Yu J, Salamon D, Marcon M, Nahm MH. Pneumococcal serotypes causing pneumonia with pleural effusion in pediatric patients. J Clin Microbiol 2011; 49:534. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008; 86:408. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed, Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL p.571.