CONSTIPACION EN EL NI~O

Transcripción

1 Rev. M6d. Hosp. Nal. Nltlos (EdIción extraordinaria): CONSTIPACION EN EL NI~O Dr. Carlos Arrea * PodemoS estudiar la constipación en el niño, analizando sus múltiples causas: megacolon, enfermedad de Hirschsprung, lesiones anales y psicológicas. Este procecimiento nos condujo a grandes errores (4). Desde hace cuatro años en la consulta de Cirugía Abdominal del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, consideramos como problema principal la constipación y le aplicamos un protocolo de estudio que nos permite un mejor manejo de estos casos. La descripción de este protocolo es el objetivo del presente trabajo. En primer término analizaremos la constipación de acuerdo con el siguiente cuadro que relaciona varias patologias, con fecha de aparición y su comportarmento (8). CUADRO 1 Relación de patolog/a con fecha de aparición y comportamiento Defeca Tacto Inicio Inicio Inicio los Sangra rectal R.N. 1 mes 1 año calzones doloroso E. Hirschsprung Sí No No No No No Fisuras anales No Sí No No Sí Sí C. Psicológicas No I'Jo Sí Sí No No Este cuadro nos permitirá sospechar las tres patojog ías más frecuentes. Procederemos seguidamente con un minucioso estudio de la región anal en donde el uso de lentes de aumento es de gran utilidad. Las fisurás son claramente visibles y algunas sángran durante la exploración (5). Se procederá luego con el tacto rectal si se sospecha Hirschsprung o problemas psicológicos; nunca debe hacerse en las fisuras porque es muy doloroso. Con el tacto Oepto. Cirugía. Hospital Natlonal de Nlf'los.. Or. Carlos Sbnz Herren". C.C.S.S. San Jo54, Costa RIca,. 137

2 13i REVISTA MEDICA HOSPITAL. NACIONAL. DE NIAOS DR. CARL.OS SAENZ HERRERA rectal, en la enfermedad de Hirschsprung siempre se encuentra un espacio entre el margen anal.y el primer fecaloma (6); espacio que no se encuentra en el megacolon sicógeno en el que los fecalomas están inmediatamente por encima del margen del ano. Después de esta evaluación el {nica, sometemos a los pacientes de Hlrscnsprung o psicológicos a un enema opaco sin preparacibn. El enema se hace tal como se en cuentra el niño y cuanto más fecalomas tenga, mejor será para el diagnóstico radiológico (11). La placa más útil es la lateral y en ella podemos encontrar dos casos extremos: el primero donde hay megacolon y se aprecia un segmento estrecho bien definido (Figura 1) y el segundo donde hay megacolon, pero los fecalomas llegan hasta el margen del ano y no hay segmento estrecho (Figura 2), Si todo fuera tan simple no habría problemas, pero existen situaciones interme dias entre ambos extremos que hacen muy difícil tomar una decisión. Por esta razón, el paso siguiente es la biopsia bajo anestesia, para lo que se interna al niño sin preparación y después de anestesiarlo, en forma bimanual extraeremos los fecalomas (Figuras 3 y 4) y luego hacemos la biopsia de acuerd~ con el / Figura 1. Corresponde a una enfermedad de Hirschsprung. Figura 2. Corresponde a un megecolon sic6geno~

3 Arrea, e.: eonstipacion 139 siguiente esquema (Figura 5), Consideramos adecuadas,las biopsias que tengan más de 4 mm de espesor tomadas a 4 cm por arriba de la I nea dentada, que posean mucosa y SUbmucosa y que no tengan tejido linfoide que dificulte la interpretación de células ganglionares (1). Al completar este estudio tenemos al niño clasificado en las tres grandes causas de constipación: a. Megacoloncongénito agangli6nico o enfermedad de Hinchsprung b. Megacolon sicógeno c. Fisuras anales Merecen una menclon aparte, los problemas de diagnóstico que presenta la enfermedad de Hirschsprung en el recién nacido. En estos casos los datos el ínieos mostrados en el cuadro anterior no cuentan y lo que sí es importante es la dificultad para la expulsión de meconio. Estos niños pueden necesitar de 48 a 72 horas para expul,sarlo y durante el primer mes tienen frecuentes cuadros de distensión abdominal y vómitos que pueden llegar hasta la presentación de un cuadro obstructivo bajo. En ~sta edad el tacto rectal no debe hacerse. El enema opaco no muestra datos precisos, porque no hay megacolon y por consiguiente el,segmento estrecho no se encuentra. Figura 3.. '", ~'" ",,',,,','t,1i,.~ Figura 4.

4 140 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA El único dato útil es la eliminación lenta del bario, que en ocasiones dura de 48 a 72 horas (2). ESTUDIO DE MEGt)COLON A Ficha de identificaci6n B- Indique.1 litio en que tom6 la biopsia (Marque la diltancia en Cmt. de' borde an.u. C AntBcedentel clfnicol de importancia: D Estudio radiogr6fico: E Reporte de biopsia: F Conclusionel diagn6lticas: Figura 6. El tratamiento que hacemos en los diferentes tipos de constipación es el si guiente: A. Enfermedad de Hirschsprung: Cuando el cuadro se presenta en el recién nacido y hay cuadro obstrtictivo, hacemos colostomfa lo más distal posible (7). En los niños con más de 10 kg de peso hemos realizado los tres tipos más comunes de operaciones. Hasta 1962 hicimos Swenson (Figura 6) que es muy difícil, laboriosa y produce grandes lesiones neurológicas de la pelvis durante su extensa disección (10). De 1962 a 1977 hicimos Duhamel (Figura 7) que es más sencilla y no lesiona los nervios de la pelvis; pero tuvimos complicaciones graves como físbdas en la anastomosis que nos dieron una mortalidad global del 8% que es muy alta. En el DOst operatorio tardfo se presentan complicaciones como el feca/oma del segmento ao18 rior y ligero grado de incontinencia. En un 15% fue necesario ampliar la bocaanastomótic8.

5 Arrea, C.: CONSTIPACION 141 SWENSON / - \. Figura 6. DUHAMEL Figura 7.

6 142 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NllqOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA Durante 1978 hicimos 10 opt!!racionel de Soave (Figura 8) con excelentes resultados y sin mof'talidad. Por esta razon es la técnica Que hemos adoptado de rutina en el Servicio. B. Megacolon sicógei1o: Los pacientes con esta sintomatología los hemos referido a la Consulta respectiva, donde después de un cuidadoso estudio los han agrupado-en: ~ Constipación.icógena Defectos de entrenamiento Problemas psicológicos serios Deficiencl8n8Ur~ muscular generalizada Figura 8.

7 Arrea, C.: CONSTIPACION 143 En esta consulta se hace labor individual y colecliva con los niños. Se desensibilizan al aseo y malas ideas sobre la materia fecal y acto de defecación, como puede apreciarse en este conjunto de fotografías. A todos los niños se les ha hecho una desimpactación previa bajo anestesia y se ha modificado su dieta de acuerdo con la siguiente norma: 1. Tomar ocho (8) vasos de agua al día. 2. Comer frutas (mango, jocote, piña, naranja, papaya, anonas, etc.) y verduras (yuca, camote, zapallo, elote, repollo, tacaco, etc.) dos veces al día, en el almuerzo y en la comida. 3. Tomar cuatro (4) cucharadas al día de uno de los siguientes productos: a. Al! Sran; b. Sran; c. Afrecho de dietas. Este producto puede comerse con leche o revuelto con frijoles o macarrones. Se les ayuda a adquirir su entrenamiento con un producto llamado Microlax que se usa bajo los siguientes lineamientos: 1. Debe ponerse diariamente mientras se desarrolla el hábito. Se pondrá siempre a la misma hora y se enviará al niño al excusado o se pondrá en una bacinilla, SIN REGAtVOS, y tratando de hacer agradable el rato que ahí permanezca (revistas, juegos, radio, etc.). 2. Cuando se haya creado el hábito y el niño defeque solo, se usará como refuerzo negativo. "Sólo te lo pondré si no defecas solo". 3. Si al niño se le tocan pelotas de materia fecal a través de la pared abdominal, debe traérsele a la Consulta.de Cirugía para extraérselas. 4. El proceso de entrenamiento es lento y requiere PACIENCIA. Por ningún motivo debe de perder la cita en Psicología. Estos pacientes se controlan cada dos meses en la consulta de Cirugía Abdominal y si tienen fecalomas, se procede a limpiarlos bajo anestesia. Creemos que es fundamental contar con un intestino vacío para lograr un buen entrenamiento. Este procedimiento nos ha permitido éxito:. de más del 80%.

8 144 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIOI'IIAL DE NII'ilOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA Figura 9. Niños haciendo bodoques de papel higiénico. Figura 10. Niño envolviéndose en papel higiénico.

9 Arrea. C.: CONSTIPACION 145 Figura 11. Niño formando porcioneslde materia fecal con plasticina. Figura 12. Niño formando cerullitos de Imateria fecal con p'asticina. Figura 13. Niños entren6ndose en el uso de la bacinilla.

10 146 REVISTA MEDICA HO!:iPITAL NACIONAL DE NII"lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA BIBLIOGRAFIA 1. Campbell, P. Experience with rectal suction biopsy in the diagnosis of Hirschsprung's disease. J. Pediat. Surg. 4: 41'0, Duhamel, B. Comunicación personal , Dúhamel, B. Une nouvelle operation pour le megacolon collgenital: I abaissement retro rectal et trans-anal du colon, e'son application posible au traitement de quelques artres malformations. Presse Med. 64: 2249, Hallenbeck, G. The surgical tratment of megacolon. Surg. CUno N. Amer. 32: 1203, Madden, J. Atlas de técnica quirúrgica. Ed. Interamericana, México, Nissan, S. Further experience in the diagnosis and surgical treatment of short-segment Hirschsprung's disease and idiopathic megacolon. J. Pediat. Surg., 6: 738, Ravitch, M. New trends in pediatric su rgery. Surg. Clin. N. Amer. 29: 1535, Ravitch, M. Pseudomo Hirschsprung's disease. Ann. Surg. 147: 781, Soave, F. Hirschsprung's disease; a new surgical technique. Arc. Dis. Child. 39: 116, Swenson, O. Resection of rectum and rectosigmoid with preservation of the esphinter for benign spastic lesions producing megacolon. An experimental study. Surgery 24: 212, 1948