Por: Giuliana Alonso Ciodaro.

Transcripción

1 Por: Giuliana Alonso Ciodaro. Residente 3º año. Cirugía pediátrica HMI Revisado: Dra. Carolina Moreno Hurtado.

2 EA: Niño de 13; hace 24 h cae de su propia altura y sufre contusión en parrilla costo-lumbar izquierda contra un borde. Refiere dolor local y hematuria, con poliaquiuria. No otros síntomas. AP: TDAH en tratamiento médico. Heridas con cristal en los brazos a los 5a de edad, que precisaron sutura en quirófano. EF: BEG, normocoloreado, estable hemodinámicamente. Abdomen: normal (no masas). Dolor en fosa renal izda. No se observan signos físicos de traumatismo en ninguna zona del cuerpo. Analítica de orina 250 eri/ul Sedimento >100 eri/c Hemograma: Hb:12g/dL Hct: 36.5% Coagulación y Bioquímica: Normal. Ecografía abdominal: Normal.

3 TAC abdominal con contraste: en riñón izdo área cortical hipodensa 2x3cm, compatible con contusión. Sistema excretor no dilatado. No otras lesiones asociadas. JC: Traumatismo renal grado I. Tto: Ingreso con reposo absoluto. Sueroterapia y analgesia. Amoxicilina/Clavulánico IV Control diuresis y contantes. Evolución:Asintomático, orina clara, hematuria negativa a los 3 días. Ecografía de control normal a los 7 días. Alta. Control en consulta.

4 *Niño de 13 años que sufre caída de un árbol de una altura de 2 metros, golpeándose en el costado izquierdo, refiriendo dolor local, vómitos y hematuria. *AP: Fractura de cúbito y radio izdo. *EF: Fc:65lpm TA:89/66mmHg No lesiones externas. A la palpación, presenta dolor en zona costal izquierda, hipocondrio y vacío izquierdo. No visceromegalia. No peritonitis. *Analítica: Hb:14g/dl, Hct: 38%. Control 24h: Hb:12g/dl; Hto:34%. *RX tórax: No fracturas costales.

5 En polo superior de riñón izquierdo laceración de 3 cm con compromiso de la corteza y la médula renal; hematoma perirrenal de 8,5cm x 4,5cm. Pedículo vascular conservado.

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7 JC: Traumatismo renal izdo grado III. Plan: tratamiento conservador ingresado en su hospital de referencia. Evolución: Permanece estable hemodinámicamente, en ecografía de control a las 48h sin cambios. A los 7 días de ingreso, presenta analítica: Hb:7,7g/dl Hct:21,6% Orina: hematíes >250eri/uL; se transfunde concentrado de hematíes. Control: Hb:10g/dl Hct:28% Al 9º día presenta dolor en flanco izquierdo que no responde a analgesia, disminuye la diuresis. Presenta hematuria. Constantes: TA:123/73mmHg Fc:88lpm.

8 EF: REG. Palidez mucocutánea, facies de dolor. FC 60 lpm; TA 120/85 sin precisar apoyo inotrópico. Abdomen: defensa en hemiabdomen izdo, dolor a la palpación. Analítica: aumento leve de reactantes de fase aguda. Hb y Hcto sin cambios. TAC: Laceración que afecta hasta médula renal, aumento del hematoma perirrenal (19x7x8cm). No sangrado activo. Pedículo renal íntegro.

9 Extravasación del contraste en el hematoma perirrenal a nivel del polo superior, en relación con un urinoma secundario a lesión del grupo calicial superior renal. Dilatación de la pelvis renal con retraso en la eliminación del contraste. No líquido libre peritoneal. JC: traumatismo renal grado IV.

10 IQ: Laparotomía transversa izquierda. Abordaje transabdominal. Drenaje del hematoma y Nefrectomía. Evolución: Asintomático. Alta. Seguimiento: Tensiones arteriales normales, orina de 24h: Normal. Vida normal.

11 El riñón se lesiona en el 10-20% de todos los traumatismos abdominales cerrados. Lesiones renales importantes se asocian en el 80 al 95%, con lesiones en otros órganos como hígado, bazo, traumatismos craneales o fracturas de extremidades. Enfermedad renal preexistente 1-23%: Hidronefrosis, quistes, tumores, poliquistosis renal, posición anormal.

12 Accidentes de tráfico. Atropellos. Caídas. Deportes de contacto. Maltrato Fuerzas de desaceleración que producen contusión o laceración contra columna o costillas. Estiramiento del pedículo vascular. La íntima de la arteria renal es menos elástica, pudiendo sufrir disección subintimal y trombosis arterial.

13 Determinar el mecanismo de la lesión. Dolor local o hematuria. Estado general, Constantes vitales (FC, TA). Dolor abdominal o sensibilidad en el flanco, equimosis o masa sugieren lesión renal (25% de los pacientes con lesión renal grave tienen exploraciones abdominales poco destacables)

14 Hematuria (Más de 3-5 hematíes/cap o más de 10eri/uL). Macroscópica es indicativo de traumatismo genitourinario: solicitar imágenes radiológicas. La ausencia de hematuria no excluye trauma significativo Falsos positivos: medicamentos (rifampicina, nitrofurantoína, fenitoína, fenazopiridina) colorantes o alimentos, mioglobinuria, hemoglobinuria.

15 Microhematuria?? Existe controversia si pedir pruebas de imagen. Decidirlo según el mecanismo de lesión (golpe directo, fuerte desaceleración, traumatismo penetrante), signos vitales (taquicardia o hipotensión), examen físico (dolor abdominal / flanco, contusión) lesiones asociadas (Fracturas). Tener en la cuenta diagnósticos diferenciales de hematuria: litiasis renales, infección, enfermedad poliquística, glomerulonefritis, LES, anemia falciforme, esfuerzo físico o puede no tener relevancia clínica.

16 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

17 TAC con contraste IV: En pacientes estables; es altamente sensible y específico para detectar contusiones, laceraciones, hematoma perirrenal o retroperitoneal, lesiones arteriales, tejido no perfundido e identificar lesiones intraabdominales asociadas.

18 TAC tardío: Se realiza a los 5 a 20 minutos después de la inyección de contraste puede identificar la extravasación de orina asociada con una lesión en el sistema colector.

19 La ecografía tiene poca sensibilidad para detectar lesiones del parénquima en fase aguda; por esto no se puede utilizar para descartar lesiones. Sin embargo, tiene utilidad en el seguimiento para excluir complicaciones como urinomas, aumento de hematomas, abscesos o pseudoaneurismas, reduciendo la exposición a la radiación.

20 Radiografías simples: En lesiones asociadas que pueden ser marcadores de potencial trauma genitourinario. Por ejemplo: fracturas costales posteriores bajas en la radiografía de tórax o fracturas de pelvis. Pielografía intravenosa: Ha sido sustituida por la TAC con contraste IV, pero sigue siendo útil en pacientes inestables, antes de la exploración quirúrgica de urgencia para determinar la presencia de dos riñones funcionales, la presencia y extensión de la extravasación urinaria, y de lesiones pedículo renal. Arteriografía: Es utilizada cuando la embolización selectiva o colocación de stent endovascular pueden ser terapéuticos.

21 I Contusión. Hematoma subcapsular sin laceración. Hematuria. II Hematoma confinado a retroperitoneo. Laceración menor de 1cm, sin ruptura del sistema colector. III Laceración mayor de 1cm de profundidad, sin ruptura del sistema colector. IV Laceración que afecta corteza, médula y al sistema colector. Hemorragia contenida del pedículo renal. V Estallido del riñón, avulsión del pedículo vascular o desvascularización.

22 Al ingreso: Reposo absoluto en cama. (Hasta que se normalice la analítica y desaparezca la hematuria macroscópica) Dieta absoluta hasta descartar necesidad de IQ. Sueroterapia y analgesia. Antibiótico profiláctico. Control de diuresis. Sonda vesical. Monitorización de constantes. Controles analíticos y radiológicos.

23 Grado I y II requieren breve hospitalización para observación (hasta que desaparezca la hematuria macroscópica) o puede ser dado de alta con instrucciones de seguimiento (si no hay hematuria macroscópica.) Lesiones III IV- V o con hematuria macroscópicas observación hospitalaria. El manejo quirúrgico se individualiza en cada paciente; incluso lesiones IV y V pueden ser manejadas con tratamiento conservador. La decisión quirúrgica depende de la estabilización del paciente y las lesiones asociadas; más que en los hallazgos radiológicos.

24 La indicación absoluta de cirugía es la inestabilidad hemodinámica, el sangrado activo con necesidad de transfusiones, hematoma que se expande más allá del retroperitoneo o avulsión del pedículo. Valorar necesidad de IQ si precisa transfusión igual o mayor a la mitad de la volemia total.

25 Arnold G.Coran. Pediatric Surgery 7th edition.

26 Arnold G.Coran. Pediatric Surgery 7th edition.

27 Atlas de anatomía humana. Frank H. Netter. Segunda edición. Ed. Masson

28 Retorno a la actividad física se hace cuando desaparezca la hematuria microscópica. Se recomienda en lesiones renales grados III, IV y V deben seguirse con ecografía y gammagrafía DMSA en 3 a 6 meses después de la lesión, y pruebas anuales de control de la presión arterial y de laboratorio (análisis de orina, BUN, creatinina) durante los primeros años después de la lesión. Algunos autores consideran monorrenos a pacientes con función inferior a 25% por lo que en el estilo de vida, no se recomiendan deportes de riesgo.

29 Urinoma % asintomáticos. Colección. Abscesos perirrenal (asociados a íleo, fiebres y sepsis) Cólicos nefríticos. Las complicaciones tardías: Hemorragia renal tardía (2 semanas) Hidronefrosis Fístula arteriovenosa. Pseudoaneurisma. Pielonefritis. Litiasis. Hipertensión renal (5%)

30 Por la fisiopatología de los niños, puede haber lesiones renales graves, en ausencia de signos clínicos, por eso es importante sospecharla según el mecanismo de la lesión. La ecografía renal presenta limitaciones para el diagnóstico, pero es útil para el seguimiento. La TAC con contraste IV, permite el estadiaje y la identificación de lesiones vasculares. Pero no determina la necesidad de intervención quirúrgica Los protocolos de tratamiento actuales van encaminados al tratamiento conservador, aumentando la preservación del riñón. Las complicaciones pueden aparecer a largo plazo, por lo que se debe hacer seguimiento clínico y de función renal.

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