Cefalea Post Punción Dural

Transcripción

1 La cefalea post punción dural (CPPD) es una complicación de la anestesia neuroaxial que resulta de la punción de la duramadre, cuyos signos y síntomas son consecuencia de la pérdida de líquido cefaloraquídeo, con la consiguiente tracción del contenido craneal y vasodilatación refleja cerebral.1 La cefalea espinal clásica aparece como un dolor severo, sordo, no-pulsante, generalmente de localización frontooccipital, que se agrava en la posición de pie, y disminuye en la posición supina, que aparece luego de una punción dural.2 La punción dural puede ser deliberada, como en los casos de anestesia subaracanoidea, punciones diagnósticas y drenajes terapéuticos del L.C.R.; o accidental, durante una técnica anestésica peridural, durante la cirugía de columna lumbar y en algunos traumas. Las punciones accidentales durante la técnica peridural pueden causadas por la aguja o por el catéter, ser advertidas o inadvertidas por el anestesiólogo, con consecuencias diferentes de acuerdo al caso. - Técnica subaracnoidea: la punción subaracnoidea se realiza con agujas, adecuadas para la técnica, para la que se han desarrollado diferentes puntas: Quinke, Atraucan, Gertie Marx, Sprotte, Whitacre, etc., con desventajas y ventajas acordes a cada uno de los diseños y calibres. En general se sabe que el desarrollo y características de una cefalea post-punción dural depende mucho del diámetro y diseño de la punta de la aguja.2 - Técnica peridural: la punción es accidental, salvo en los pocos casos en que se decide la punción deliberada para una técnica subaracnoidea contínua con catéter peridural, y la aguja, con calibres generalmente 18 a 16G, ocasiona grandes orificios en la dura-aracnoides. A pesar de que se ha especulado acerca de la posición del bisel con respecto al eje de las fibras de la membrana, son varias las condiciones que generan las condiciones y características de la CPPD. En un estudio en el que se usó microscopía electrónica se vio que aunque las láminas que forman la duramadre son concéntricas y paralelas a la superficie de la médula, la orientación de las fibras es diferente en cada sub-capa, en contra del conocimiento convencional de que las fibras de la dura se disponen todas paralelamente al eje longitudinal del raquis.3 Se han estudiado exhaustivamente las consecuencias de la punción de la duramadre con diferentes agujas y calibres. A pesar de la creencia generalizada de que cuando se utiliza aguja tipo Quincke, la CPPD se debe al tamaño de la lesión por corte producida en la superficie duro-aracnoidea, Reina y cols. estudiaron la microsopía de las lesiones de acuerdo a la posición del bisel,4 encontrando que cuando la aguja se introduce con el bisel paralelo al eje del saco dural, el tamaño de la lesión duroaracnoidea fue de 0,032 mm2 en la superficie epidural y 0,037 mm2 en la superficie subaracnoidea del saco dural, y cuando el bisel de la aguja se introdujo perpendicular al eje, la medida del tamaño de la lesión fue 0,042 mm2 para la superficie externa, y 0,033 mm2 para la interna, valores que no presentaron diferencias con significación estadística. Estos autores concluyeron que se cree que la más baja frecuencia de CPPD reportada cuando el bisel de la aguja se inserta paralelo al eje medular debería explicarse por algún otro factor diferente al del tamaño de la lesión duro-aracnoidea. En otro trabajo de Reina,3 los autores encontraron que las agujas Quincke y Whitacre producen lesiones en la dura con diferente morfología y características. Las lesiones con la aguja Quincke resultan en una apertura con un corte limpio en la dura, mientras que la Whitacre produce una apertura más traumática con desgarro y severa disrupción de las fibras colágenas, por lo que concluyen con la hipótesis de que la menor incidencia de CPPD con la aguja Whitacre se puede explicar, en parte, por la reacción inflamatoria producida por el desgarro de las fibras

2 colágenas durante la punción. Esta reacción inflamatoria puede resultar en un significativo edema que actúa como tapón limitando la pérdida de LCR, disminuyendo así la presentación de la CPPD. Al igual que con las agujas espinales, se han estudiado las lesiones causadas por las agujas peridurales, con el bisel paralelo o perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral,5 encontrándose lesiones de diferentes características, y hasta casos en que un pedacito de dura desflecado se ubica taponando parcialmente el orificio, y otros restos que limitan la pérdida de LCR, pudiendo en estas ocasiones justificar los casos en que a pesar de realizar una punción con aguja de grueso calibre, no se presenta CPPD. Turnbull y cols. informan que las pérdidas de LCR a través de un orificio de punción dural se estiman en un rango que va de 0,084 a 4,5 ml/seg. SI tenemos en cuenta que la producción de LCR es de 0,006 ml/seg, el resultado será de hipotensión del mismo, menos de 4cm H2O (normal 5-15 cm H2O), lo que generará el cuadro de CPPD.6 Por otra parte, Angle estudió en cadáveres la pérdida de LCR por los orificios de punción generados por diferentes agujas de peridural y de diferentes calibres.5 encontrando como extremos que por la lesión causada por una aguja Touhy 20 G se pierden 100 ml cada 15 minutos, mientras que por la causada por una Touhy 17, la pérdida es de 405 ml cada 15 minutos, cifras con una importante diferencia significativa (p=0,0024). El LCR es generado en los plexos coroideos de los ventrículos tercero, cuarto y laterales a una tasa de 0,35 ml/min (500ml/dia). El volumen de líquido cefalorraquídeo varía entre 80 y 150 ml.7 De acuerdo con Mokri,8 la fisiopatología de la CPPD se puede resumir en el siguiente cuadro que resume los cambios en las imágenes y manifestaciones clínicas resultantes de la hipovolemia de L.C.R.: Hipovolemia de L.C.R. Hundimiento cerebral compensación de volumen tracción de nervios craneales y raíces cervicales hipervolemia venosa colección de fluído subdural manifestaciones en nervios craneales o raíces cervicales engrosamiento paquimeníngeo difuso La incidencia de CPPD es muy diferente cuando la punción es accidental con una aguja peridural, ya que en estos casos es tan alta como: con aguja Tuohy 16G, 70% 9 o del 52,5% cuando el calibre es 18G. En lo que hace a las agujas espinales, extrapolando datos de varios estudios de un metanálisis realizado por Choi, Gaiser R nos brinda la siguiente información sobre la incidencia de CPPD de acuerdo al tipo y calibre de aguja:10

3 Tipo de aguja calibre Incidencia % Quincke Quincke Quincke Quincke Quincke 24 6 Quincke 25 6 Quincke 26 6 Quincke 27 1,5 Punta de lápiz 22 1,6 Punta de lápiz 24 2 Punata de lápiz 25 1,1 Tuohy 18 52,5 Por otra parte, Turnbull D 6 y colaboradores publicaron las siguientes cifras: Tipo de aguja calibre Incidencia % Quincke Quincke Quincke 26 0,3 20 Quincke 27 1,5-5,6 Quincke Quincke 32 0,4 Sprotte ,6 Whitacre Whitacre 22 0,63 4 Whitacre ,5 Whitacre 27 0 Atraucan 26 2,5 4 Tuohy El síntoma principal del cuadro de cefalea post-punción dural es la cefalea, generalmente en el área occipital y/o frontal que aparece dentro de los 3 días de haber realizado una punción dural. Si bien el 90% de los casos se presentan dentro de los 3 días de la punción, el 66% aparecen dentro de las primeras 48 horas y rara vez dentro de los 5 a 14 días de la punción, pero también hay casos en que los síntomas se manifiestan inmediatamente después de la punción.6 La cefalea tiene un claro componente postural, ya que se alivia cuando la paciente se acuesta y se mantiene en posición horizontal. La cefalea se presenta frecuentemente acompañada de náuseas y vómitos y rigidez de cuello, que puede hace pensar en una complicación neurológica más severa.

4 A veces, cuando el cuadro es severo, se presentan síntomas relacionados con la tracción de pares craneanos como trastornos visuales, con parálisis óculo-motora, y en casos severos, hasta ceguera cortical. También pueden aparecer zumbidos, y aún pérdida de audición, especialmente en los rangos de baja frecuencia de sonido. Las posibles complicaciones neurológicas no terminan en las mencionadas, sino que hay casos reportados de complicaciones más graves, como convulsiones, hematoma subdural intracraneal, trombosis de senos venosos, herniación del cerebro, y aún de muerte de los pacientes Otras cefaleas que pueden aparecer luego de un procedimiento en el que se haya realizado o intentado un bloqueo central son:13 cefalea inespecífica coincidente, una migraña, y las cefaleas que acompañan a la meningitis, a un tumor cerebral o a una trombosis venosa profunda, como asñi tambén las causadas por los hematomas intracerebral, subaracboideo y subdural y la que aparece como consecuencia del neumoencéfalo. Respecto a esta última situación, la cefalea por neumoencéfalo puede acompañar a un cuadro de futura CPPD cuando la técnica peridural se realiza con pérdida de resistencia con jeringa con aire. La cefalea es inmediata luego del procedimiento, intensa, fronto-parietal y no presenta características posturales. Puede corroborarse el diagnóstico con una tomografía en la que se apreciará el neumoencéfalo. Como podemos apreciar a veces el diagnóstico es muy fácil, pero en otras, cuando el cuadro es severo, puede confundirse con cualquiera de los mencionados diagnósticos diferenciales que requerirán la interconsulta con un especialista en neurología. Debemos recordar que el 39% de las puéperas presentan cefaleas no relacionadas con la punción dural.14 De acuerdo a Turnbull D, el tiempo estimado de recuperación espontánea de un cuadro de CPPD es el siguiente: 6 Duración % de recuperación 1 2 días días días días semanas meses meses 4 Como puede apreciarse, el 72% de los pacientes se recuperará espontáneamente dentro de la semana, y el 80% dentro de las dos semanas. Felicity Reynolds dice evita la punción dural accidental, pero trata la CPPD.15 Las posibles graves complicaciones que pueden acompañar una CPPD hacen que el cuadro deba ser tenido muy en cuenta y estos pacientes deben seguirse muy de cerca. Las metas del tratamiento deben ser: reemplazar la pérdida del L.C.R., sellar el sitio de punción y controlar la vasodilatación cerebral refleja.

5 El tratamiento debe comenzar antes de decidir la punción, con la prevención de una punción accidental, optimizando las condiciones en que se realizará la mismo, o utilizando agujas finas para la punción subaracnoidea, e informando a la paciente sobre la posibilidad de esta complicación. Luego de la punción intencional (subaracnoidea) o accidental (peridural), las posibilidades en el momento de evaluar a la paciente son: - punción dural sin cefalea - cefalea mínima ortostática - cefalea intensa ortostática - cefalea post-punción complicada Punción dural sin cefalea: si la punción es con una aguja de peridural, No debemos retirarla del espacio subaracnoideo, y todo lo que hagamos es para prevenir la aparición de la CPPD. Con la aguja en el espacio subaracnoideo, pasamos un catéter peridural, y continuamos el procedimiento como anestesia subaracnoidea, siempre que la cirugía lo permita. Inyectamos la solución anestésica y dejamos el catéter en su lugar por 24 horas. Al día siguiente retiramos e catéter y continuamos con las medidas de prevención. Informamos de la complicación a la paciente y/o a algún familiar directo; aseguramos el cuidado del catéter, en este caso subaracnoideo, evitando cualquier inyección accidental por el mismo (lo mejor es hacerle un nudo en su trayecto); indicamos reposo relativo, hidratación adecuada y cafeína para asegurar una buena producción de L.C.R.; faja abdominal, que aumentando la presión abdominal aumenta la presión peridural, pudiendo prevenir o aliviar la cefalea, pero no son confortables, por lo que generalmente son poco utilizadas. Dos cosas a discutir son la aplicación de un parche de sangre preventivo, que luego analizaremos, y el alta de la paciente con todas las indicaciones para continuar con la prevención y comenzar rápidamente el tratamiento si apareciera cefalea. Cefalea mínima o intensa ortostática: si la paciente ya presenta cefalea, con características ortostáticas, y llegamos al diagnóstico de CPPD, las medidas adecuadas para el tratamiento son las siguientes: Si la cefalea no es muy intensa, debemos explicar a la paciente la complicación, e indicar reposo relativo, hidratación, analgésicos (paracetamol, AINEs, opioides) con cafeína y ergotamina (anti-jaquecosos) y antieméticos. De acuerdo al cuadro clínico, condiciones de la paciente podemos darle el alta para control ambulatorio, o decidir mantenerla internada para ver la evolución del cuadro. Recordando siempre que las pacientes puérperas necesitan atender a sus bebés. La cafeína, estimulante del S.N.C. induce vasoconstricción y ese sería su mecanismo de acción. Administrada por vía oral tiene su pico de acción a los 30 minutos, y una vida media de 3 a 7,5 horas. Se indican tanto por vía oral como i.v. de 300 a 500 mg cada 12 horas. Como ejemplo, una taza de café tiene de 50 a 100 mg, el Cafergot o el Tetralgin tienen 100 mg por comprimido, y las bebidas energizantes, como el Red Bull tienen 80 mg en 250 ml. En nuestra práctica lo que indicamos es un comprimido de un antijaquecoso con ergotamina y cafeína cada 4 horas el primer día, cada 6 horas el segundo día, cada 8 horas el tercero y cada 12 horas el cuarto día, evaluando los resultados diariamente. La indicación para la realización de un parche hemático es una CPPD que no cede con los tratamientos no invasivos en las primeras 24 horas, o que en su inicio se manifieste compromiso neurológico importante. El

6 alto índice de éxitos, y la baja incidencia de complicaciones han hecho que el parche de sangre peridural sea la norma contra la que se evalúan los métodos alternativos para tratar la CPPD. Las contraindicaciones para su realización son: 6 la no aceptación del tratamiento por parte de la paciente, la presencia de fiebre, sepsis, infección en el área de punción, coagulopatía, dificultades técnicas. Una contraindicación relativa es el paciente oncológico y quizás los pacientes portadores de HIV, a pesar de que ya hay varias publicaciones en las que se acepta esta práctica en estos pacientes. La técnica del parche hemático se puede resumir en el siguiente listado: - paciente en decúbito lateral - ubicar espacio peridural - asepsia quirúrgica - extraer 25ml de sangre - 5ml para cultivo - inyectar la sangre lentamente - mantener la paciente acostada por 2 horas Con algunas diferencias, este es el esquema que generalmente se utiliza en todos los centros. Las mayores controversias se generan respecto al volumen de sangre a inyectar. Creo que la clave es adecuar el volumen a las condiciones y características de cada paciente. Nuestra técnica es administrar lentamente de 14 a 20 ml, hasta que la paciente comienza a referir lumbalgia. Resultados: si el parche se realiza después de las 24 horas de la punción, el 70 al 98% es exitoso. Si el primer parche falla, el segundo tiene iguales porcentajes de éxito. En algunos pacientes se han reportado hasta 3 y 4 parches.vi De acuerdo a Taivainen,16 el 96% de los parches son efectivos en aliviar inmediatamente la cefalea, y 86 al 89% se mantienen satisfechos a las 4 semanas. Complicaciones: la principal es la falla de la técnica, por lo que se deberá repetir el procedimiento., o decidir una infusión continua peridural de solución fisiológica, o una peridural con dextrán Una complicación que puede aparecer luego del parche de sangre es el síndrome lumbo-vertebral,17 que se manifiesta por dolor pulsante, que dura segundos, como calambre, que aparece al caminar y se irradia a los miembros inferiores. Se acompaña de dolor a la palpación paravertebral de la región lumbar. La flexión posterior lumbar se encuentra limitada. Este cuadro responde a fisioterapia y a los AINEs. Como complicación rara, Reynolds A18 publicó la inyección inadvertida de la sangre del parche en el espacio subdural, cuadro que se presentó con cefalea persistente no postural y disconfort de los miembros inferiores. Otras complicaciones poco frecuentes son el dolor radicular inmediato; el abceso peridural; y la temida aracnoiditis, que podría ser causada por el paso de la sangre al espacio subaracnoideo, por lo que se aconseja realizar el parche en un nivel diferente al de la punción anterior, e inyectar la sangre con baja presión en el émbolo.

7 El parche de sangre puede ser terapéutico, que es aquél que se realiza una vez que la paciente se presenta ya con su cefalea, o preventivo, en el caso de tener una punción accidental, y antes de que se presente la cefalea se decide realizar el parche de sangre. Quienes no están de acuerdo con la decisión de realizar un parche preventivo lo hacen porque hay quienes informan que no todas las punciones accidentales desarrollarán CPPD, que los resultados son menos efectivos, que se necesita más volumen de sangre, y que el aumento de presión del L.C.R. despegaría el parche. La realidad es que hay que analizar cada caso, y proceder de acuerdo a cada paciente. Al respecto, Angle P publicó 19 que el manejo expectante en la CPPD en los casos obstétricos incrementa la estadía hospitalaria y las visitas a la salas de emergencia. Informa que las pacientes del grupo control tuvieron una estadía hospitalaria de 2 a 61 horas, mientras que las pacientes con CPPD, y manejadas con conducta expectante, estuvieron de 27 a 84 horas en el hospital, concluyendo en que a pesar que la CPPD es causa de un aumento significativo en la estadía hospitalaria y en las visitas a la sala de emergencia, se necesitan más estudios sobre la decisión de realizar una terapéutica preventiva. Hasta cuándo se puede realizar un parche hemático en un paciente que sufra una CPPD crónica? Klepstad P publicó 20 un caso extremo en un paciente que había recibido dos anestesia espinales hacían doce meses, y al sospecharse una CPPD se decidió realizar un parche hemático, revirtiendo totalmente los síntomas, por lo que se concluye que a pesar de que sea crónica, en una cefalea que se sospeche como post punción dural se puede indicar un parche hemático. Como conclusiones, podemos citar las aseveraciones de Choi,1 que informa que las parturientas tienen aproximadamente 1,5% de riesgo de sufrir una punción dural accidental durante la técnica peridural. De éstas, aproximadamente la mitad resultarán en CPPD. El riesgo de CPPD con agujas espinales disminuye con las agujas de menor diámetro y atraumáticas, pero el riesgo es aún apreciable (aguja Whitacre 27 G - 1,796%). La CPPD se presenta tan temprano como en el primer día, y tan tarde como siete días después de la punción dural, y dura desde 12 horas hasta 7 días. La verdad absoluta no existe... y esto es absolutamente cierto - Les Luthiers

8 Bibliografía: 1- Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C and Jadad AR: PDPH is a common complication of neuroaxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anesth 2003;50:5, Reid JA, Thorburn J: Headache after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1991;67: Reina M y cols: An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med Jul-Aug;25(4): FALTAN COLABORADORES 4- Reina M, López A Badorrey V y cols. Dura-arachnoid lesions produced by 22 gauge Quincke spinal leedles during a lumbar puncture. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: FALTAN COLABORADORES 5- Angle PJ, Kronberg JE, Thompson DE, Ackerley C, Salía JP, Duffin J, Faure P: Dural tissue trauma and 6- Turnbull D, Shepherd D: Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91: Liu SS, McDonald SB: Current Issues in spinal anestesia. Anesthesilogy 2001;94: Mokri B: Spontaneous cerebrospinal fluid leaks: from intracranial hypotension to cerebrospinal fluid hypovolemia evolution of a concept. Mayo Clin Proc. 1999;74: Costigan SN, Sprigge JS: Dural puncture: the patients perspectiva. A patient survey of cases at a DGH maternity unit Acta Anaesthesiol Scand 1996;40(6): Gaiser RR: Postdural Puncture Headache: Whose Headache Is It? ASA 2005; vol 33, chapter 8: cerebrospinal fluid leak alter epidural needle puncture. Anesthesiology 2003;99: Eerola M, Kaukinen L, Kaukinen S: Fatal brain lesion following spinal anaesthesia. Report of a case. Acta Anaesthesiol Scand 1981;25: Edelman J, Wingard DW: Subdural hematomas alter lumbar dural puncture. Anesthesiology 1980;52: Bleeker CP, Hendriks IM and Booij LH: Postpartum post-dural puncture headache: is your differential diagnosis complete? Br J Anaesth 2004;93(3): Stein G, Morton J, Marsh A, et al: Headaches alter childbirth. Acta Neurol Scand 1984;69: Reynolds F: Dural Puncture and Headache. BMJ 1993;306, Taivainen T, Pitkänen M, Yuominen M, Rosenberg PH: Efficacy ofepidral blood match for postdural puncture headache. Acta Anaesth Scand 1993;37(7): Palmer JH: Br J Anaesth, Wilson DW and Brown CM: Lumbovertebral syndrome after repeat extradural blood match. Br J Anaesth 1997; 78: Reynolds A y cols: Spinal subdural epiarachnoid hematoma: a complication of a novel epidural blood patch technique. Anesth Analg 1980; 59: Angle P, Tak Tang SL, Thompson Dand Salía JP: Expectant management of postdural puncture headache increases hospital length of stay and emergency room visits. Can J Anesth 2005;52,4: Klepstad P: Relief of postural post-dural puncture headache by an epidural blood match 12 months alter dural puncture. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:964-6.