Técnicas para resolver los fracasos del tratamiento de las fracturas de cadera

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1 Técnicas para resolver los fracasos l tratamiento las fracturas cara George J. Haidukewych, MD y Daniel J. Berry, MD Resumen Los pacientes con fracasos la fijación interna fracturas cara suelen presentar intenso dolor y una marcada incapacidad, y representan un importante reto terapéutico. Las técnicas para resolver este problema ben adaptarse a cada paciente. Para ello habrá que tener en cuenta la zona anatómica pseudoartrosis, la calidad l hueso y la superficie articular residuales, y ciertos factores propios l paciente, como la edad y el nivel actividad. En los más jóvenes con pseudoartrosis fracturas pertrocantéreas o cuello femoral, que tengan una cara normal, el tratamiento suele consistir en la revisión la fijación interna, con o sin osteotomía o injerto óseo. En los pacientes edad avanzada que tengan un mal remanente óseo proximal o una articulación cara gravemente dañada, la conversión a prótesis cara suele restablecer su función y disminuir el dolor forma eficaz. En las técnicas salvamento la cabeza femoral, lo más difícil es cidir el dispositivo fijación a utilizar y la realización una buena planificación preoperatoria. En los casos conversión en artroplastia, lo más importante es cidir si hay que colocar el componente acetabular, colocar el implante femoral que parezca más acuado y manejar correctamente el trocánter mayor. Las principales dificultas técnicas son la rotura l material, las formidas y los fectos femorales. Para minimizar las posibles complicaciones es fundamental prestar atención a los talles técnicos. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 25;4: J Am Acad Orthop Surg 25;13:11-19 Con las técnicas contemporáneas reducción abierta y osteosíntesis, la mayoría las fracturas pertrocantéreas cara y las cuello femoral suelen consolidar sin problemas. No obstante, como el número fracturas cara es muy gran y su cantidad se incrementa forma continua, un pequeño porcentaje pacientes suele sufrir pseudoartrosis o fallos precoces la fijación. 1,2 Un patrón sfavorable fractura, una incorrecta colocación los implantes y una mala calidad ósea aumentan el riesgo que la fijación estas fracturas fracase. 1,3,4 Teniendo en cuenta que los pacientes suelen estar muy incapacitados, es muy importante lograr un salvamento eficaz. Las principales opciones terapéuticas son la revisión la fijación interna (con o sin injerto óseo) y la sustitución protésica. La elección l método salvamento penrá si la fractura está a nivel l cuello femoral o en la zona intertrocantérea. A continuación hay que particularizar el tratamiento, que penrá la edad fisiológica, l nivel actividad, la calidad l hueso residual, la viabilidad la cabeza femoral y l estado la superficie articular la cara. Valoración preoperatoria Aunque muchas las pseudoartrosis con fallo los dispositivos fijación e inestabilidad persistente la fractura se diagnostican fácilmente, a veces puen ser sutiles y difíciles reconocer. Varios meses spués la fijación interna, los pacientes puen presentar dolor persistente y dificultad para caminar. Las radiografías puen mostrar la persistencia la fractura o la salida l material osteosíntesis (fig. 1, A). Alho y cols. 5 han revisado los signos radiográficos que predicen el fracaso en pacientes con fijación interna fracturas l cuello femoral. Estos autores consiran que el tiempo crítico para hacer un buen pronóstico son los 3 meses evolución. El cambio posición la fractura en 1 mm, la modificación la posición los tornillos en un 5%, el retroceso los mismos en unos 2 mm y la perforación la cabeza femoral se correlacionan individualmente con una alta tasa revisión. Cuando las radiografías simples no aclaren el problema, la tomografía computarizada (TC) pue ayudarnos a terminar si la consolidación ósea ha tenido lugar o no (fig. 1, B). Normalmente hay que pensar en la cirugía revisión cuando ocurra un fallo agudo en la fijación la fractura, una alineación inaceptable la misma o exista una pseudoartrosis establecida. Aunque los 3 meses es un tiempo razonable para la consolidación en la mayoría los pacientes, el fracaso la fijación pue ser evinte mucho antes. Sin embargo, en algunos casos pue hacer falta un mayor período observación, sobre todo en aquellos con evincia radiográfica consolidación progresiva pero incompleta. El Dr. Haidukewych es Orthopaedic Traumatologist and Adult Reconstructive Surgeon, Florida Orthopaedic Institute, Tampa, FL. El Dr. Berry es Professor of Orthopaedics, Mayo Clinic College of Medicine, and Consultant, Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, MN. Ni el Dr. Haidukewych ni el partamento al que está afiliado han recibido ayudas empresas relacionadas con el tema este artículo. El Dr. Berry o el partamento al que está afiliado ha recibido ayuda institucional o investigación DePuy, Zimmer y Stryker. El Dr. Berry o el partamento al que está afiliado ha recibido royalties DePuy. Copyright 25 by the American Acamy of Orthopaedic Surgeons. 29 Vol 4, N. o 3, Mayo/Junio

2 Técnicas para resolver los fracasos l tratamiento las fracturas cara Figura 1. A, Radiografía anteroposterior en la que se evincia una pseudoartrosis cuello femoral en una mujer 35 años. La paciente presentó dolor a la marcha durante más 1 año tras la osteosíntesis su fractura. Nótese la alineación en varo y la salida los tornillos canulados. B, Imagen coronal TC en la que se confirma la pseudoartrosis. radiología simple, utilizando los criterios radiográficos scritos para la osteonecrosis. Si hiciera falta, podría ser útil realizar una gammagrafía ósea o una resonancia magnética (cuando haya implantes titanio). 7 Sin embargo, estas modalidas imagen no suelen utilizarse mucho, puesto que en pacientes jóvenes sin colapso la cabeza femoral, be hacerse todo lo posible por conservarla, incluso aunque existan pequeñas zonas avasculares. Cuando se evalúa un paciente con un fracaso fractura cara, hay que analizar ciertos aspectos específicos l mismo. Siempre que intentemos una osteosíntesis cualquier tipo, el enfermo be jar fumar. También es muy importante lograr un estado médico y nutritivo óptimo l paciente, especialmente en los ancianos bilitados. Cuando valoremos cualquier paciente con fracaso fijación interna una fractura cara, bemos pensar que su causa pue ser una infección oculta. La valoración preoperatoria be incluir un análisis sangre completo (con recuento diferencial manual), la velocidad sedimentación globular (VSG) y los niveles proteína C reactiva (PCR). No hace falta aspirar la zona pseudoartrosis forma sistemática, puesto que técnicamente es difícil obtener una muestra acuada. Amás, la fiabilidad sus resultados es dudosa. La toma intraoperatoria tejido en la zona pseudoartrosis be analizarse histológicamente (en secciones congeladas). Si hubiera evincia infección, habría que extraer el material osteosíntesis, realizar cultivos y sbridar los tejidos necróticos. Después habría que colocar bolitas o espaciadores polimetilmetacrilato impregnadas con antibióticos. Si pensáramos en una artroplastia como solución final, cuando se sospeche que la cabeza femoral esté infectada habría que realizar una resección Girdlestone, colocando un espaciador impregnado en antibióticos. Tras un período tratamiento intravenoso con antibióticos específicos para el germen causal, habrá que realizar la reconstrucción finitiva. Cuando exista infección, es preferible realizar un abordaje en dos tiempos, inpendientemente que lo que se planifique sea una artroplastia o un salvamento la cabeza femoral. La pseudoartrosis sintomática es rara tras las fracturas cara. Sin embargo, tras dichas fracturas, pue producirse un acortamiento l cuello femoral, un acortamiento la zona intertrocantérea o una consolidación viciosa l trocánter mayor. Cualquiera estas circunstancias pue producir una diferencia longitud las extremidas inferiores o una inacuada biomecánica la cara, que puen originar cojera o dolor. En la mayoría los casos se acepta que la biomecánica la cara esté ligeramente alterada, como tributo a un contacto óseo estable que permita la consolidación la fractura. Se sabe poco con respecto a las opciones salvamento las pseudoartrosis graves. La mayoría los datos referentes a este problema procen las fracturas pertrocantéreas no tratadas. En una serie 48 caras, 6 sus autores han recomendado la osteotomía correctora en las pseudoartrosis pertrocantéreas sintomáticas los pacientes jóvenes. En cambio, en pacientes mayores, el tratamiento recomendable es una prótesis cara. Hacen falta más estudios para terminar el método ial prevenir y salvar una consolidación viciosa tras una fractura cara. En general, la viabilidad la cabeza femoral pue valorarse mediante la Salvamento los fracasos las fracturas l cuello femoral Pacientes jóvenes Normalmente las pseudoartrosis las fracturas l cuello femoral en pacientes fisiológicamente jóvenes se tratan con métodos salvamento la cabeza femoral y preservación la articulación la cara. La preservación la cabeza femoral suele ser preferible a la sustitución protésica. Las técnicas que más se utilizan en la pseudoartrosis l cuello femoral los pacientes jóvenes son dos tipos: las diseñadas para mejorar el entorno mecánico l foco fractura (es cir, osteotomías valguizantes) y las diseñadas para mejorar el entorno biológico la zona pseudoartrosis mediante injerto óseo (no vascularizado, vascularizado libre o injerto muscular pediculado). 7 El injerto pediculado l músculo cuadrado femoral Meyers, que es el más estudiado, proporciona un injerto óseo vascularizado local que mejora la biología l foco pseudoartrosis. 8-1 Suele indicarse cuando existe una pérdida ósea en la zona posterior o en pacientes con fracturas bien alineadas con pequeños ángulos cizallamiento. Varios estudios han valorado los métodos individuales injerto óseo en las pseudoartrosis l cuello femoral 8,9,11-17 (tabla 1). Las indi- 178 Journal of the American Acamy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 3

3 Tabla 1 Técnicas injerto óseo para las pseudoartrosis cuello femoral: resumen resultados Estudio N. o pacientes Seguimiento medio (meses) Edad media (años) N. o osteonecrosis preoperatorias Tipo injerto N. o (%) consolidaciones las fracturas N. o (%) progresiones la osteonecrosis Nº (%) conversiones a prótesis totales cara LeCroy y cols. 11 Nagi y cols. 12 Hou y cols. 13 Leung y Shen 14 Nagi y cols. 15 Baksi 8 Meyers y cols. 9 Bonfiglio y Voke 16 Henrson * seguidos > 1 año 6 69 seguidos hasta la consolidación * 31-79* (73) estadios I y II, 6 (27) estadio III o superior 8 (2) 4 (15) 36 (61) estadios I y II 77 (1) Injerto libre vascularizado peroné Injerto libre vascularizado peroné Pedículo cresta ilíaca (arteria ilíaca circunfleja profunda) Pedículo cresta ilíaca (arteria ilíaca circunfleja profunda) Injerto antólogo no vascularizado peroné Pedículo muscular cuadrado femoral Pedículo muscular cuadrado femoral Injerto autólogo estructural tibia sin vascularizar Injerto autólogo sin vascularizar tibia o peroné 2 (91) 38 (93) 5 (1) 15 (1) 25 (96) 42 (75) 23 (72) 72 (94) 46 (67) 13 (59) 7 (18) 1 (7) 2 (4) 2 (9) 3 (8) 1 (7) *Media no finida: Por lo tanto, se muestra el rango. caciones estas técnicas todavía no se han dilucidado totalmente. Sin embargo, puen ser útiles en fracturas que hayan pasado sapercibidas, en intentos fallidos fijación o en pseudoartrosis bien alineadas con osteonecrosis. La clara superioridad cualquiera los posibles injertos óseos no ha podido ser confirmada en la bibliografía actual. Las osteotomías intertrocantéreas valguizantes puen transformar las fuerzas cizallamiento la zona pseudoartrosis en fuerzas compresivas, que estimulan la consolidación las fracturas (fig. 2). Marti y cols. 18 han publicado datos una serie 5 pacientes (edad media 53 años) tratados mediante osteotomías intertrocantéreas por pseudoartrosis l cuello femoral. Tras una media 4 meses, el 86% las pseudoartrosis consolidaron. De los 31 Vol 4, N. o 3, Mayo/Junio

4 Técnicas para resolver los fracasos l tratamiento las fracturas cara Escoplo 7 Aguja Kirschner Cuña osteotomía (4 ) 3 Aguja Kirschner Figura 2. A, Radiografía anteroposterior postoperatoria inmediata tras una osteotomía valguizante. Nótese la medialización la diáfisis femoral, que habitualmente be ser la menor posible. B, Pseudoartrosis cuello femoral con el acortamiento y la verticalidad típicos los focos pseudoartrosis. C, Colocación acuada l escoplo en el fragmento proximal, basada en las plantillas correspondientes. Para evitar un fracaso la fijación es importante jar suficiente hueso entre el clavo-placa que se va a implantar y la osteotomía. En esta situación hay que planificar el tamaño la cuña intertrocantérea que se va extirpar, para que el foco pseudoartrosis que con una orientación horizontal. D, La verticalidad la pseudoartrosis ha disminuido s 7 (imagen B) hasta 3. Nótese la lateralización la diáfisis femoral y la fijación mediante un clavo-placa ángulo fijo. 22 pacientes en los que hubo evincia radiográfica osteonecrosis (sin colapso) en el momento la osteotomía, sólo 3 (14%) mostraron un colapso progresivo la cabeza femoral que precisó la colocación una prótesis cara. Anglen 19 estudió una serie 13 pacientes, seguidos durante una media 25 meses, tras osteotomías valguizantes por fracasos fijación interna fracturas l cuello femoral. Todas las fracturas consolidaron, forma que 11 los 13 pacientes (85%) tuvieron resultados buenos y excelentes. Posteriormente, 2 pacientes (15%) necesitaron una artroplastia a causa osteonecrosis. Ballmer y cols. 2 han publicado una serie 17 pacientes con pseudoartrosis l cuello femoral tratadas mediante osteotomías valguizantes. De ellas, 12 (71%) consolidaron con una sola intervención. Tres pacientes necesitaron una revisión la fijación, aunque finalmente sus fracturas consolidaron. Esto hizo que la tasa consolidación global aumentara hasta el 88%. Tres pacientes (18%) presentaron osteonecrosis progresivas, por lo que necesitaron una artroplastia cara. Así pues, incluso con áreas osteonecrosis, los resultados las técnicas salvamento la cabeza femoral puen ser buenos. Cuando existe un colapso segmentario la cabeza femoral, la osteotomía valguizante raramente da un resultado satisfactorio. Ello se be a que sus resultados son poco previsibles. Amás, la osteotomía forma el fémur proximal, lo que hará que una futura prótesis total cara sea más difícil lo habitual. Wu y cols. 21 han comparado el tornillo slizante compresión, con y sin osteotomía valguizante subtrocantérea, en las pseudoartrosis l cuello femoral 32 pacientes (edad media 38 años). Todas las pseudoartrosis consolidaron tras una media 4,6 meses. Incluso aunque en el grupo sin osteotomía hubo pocas complicaciones, los autores este artículo recomiendan la osteotomía valguizante en pacientes con acortamientos mayores 1,5 cm, puesto que la osteotomía valguizante ayuda a ganar longitud la pierna. Aunque los estudios referentes a las osteotomías valguizantes se han centrado en las tasas consolidación y en la progresión la osteonecrosis, se ha escrito poco sobre la funcionalidad clínica tras dichos procedimientos salvamento. Recientemente, Mathews y cols. 22 han valorado los resultados funcionales 15 pacientes con osteotomías valguizantes por pseudoartrosis l cuello femoral, tras una media 4 años seguimiento. Aunque en la mayoría los pacientes se consiguió la consolidación la fractura sin progresión la osteonecrosis, fue frecuente una cojera persistente, probablemente bida a la pérdida compensación femoral y a un menor momento l brazo palanca abductor (fig. 2). La mayoría las pseudoartrosis l cuello femoral los pacientes jóvenes suelen berse a factores mecánicos y no a factores biológicos. Las fracturas iniciales y las pseudoartrosis subsiguientes suelen tener unos grans ángulos cizallamiento (tipo III Pauwels 18 ). Amás, suelen estar acortadas y presentar una alineación en varo. Por lo tanto, la operación salvamento preferible normalmente es la osteotomía intertrocantérea valguizante. La técnica osteotomía intertrocantérea valguizante ha sido bien s- 18 Journal of the American Acamy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 32

5 crita. 23 Implica la conversión una fractura orientada verticalmente en otra orientada más horizontalmente, disminuyendo, por tanto, las fuerzas cizallamiento en el foco fractura, lo que favorece la consolidación. La horizontalidad aconsejable la pseudoartrosis tras la osteotomía be ser Así pues, el tamaño la cuña intertrocantérea a extirpar be calcularse como una diferencia entre la verticalidad la pseudoartrosis y la horizontalidad seable. Por ejemplo, a un paciente con una pseudoartrosis 7 verticalidad bería realizársele una cuña resección la región intertrocantérea 4-5, para que el fragmento proximal se reponga forma acuada. Los ángulos cizallamiento las fracturas suelen ser bastante difíciles medir correctamente a causa la rotación la extremidad, y ben medirse s una línea que sea perpendicular a la diáfisis femoral. 19 Estas osteotomías berían realizarse en mesa ortopédica para permitir una visión radioscópica l fémur proximal. Para terminar el ángulo acuado l clavo-placa a utilizar, hay que hacer una planificación preoperatoria muy cuidadosa. Existen clavos-placas múltiples ángulos, modo que el ángulo seleccionado l implante be permitir que fijemos correctamente el fragmento proximal y logremos el acuado ángulo cervicodiafisario tras la corrección. Tras retirar el material osteosíntesis la primera intervención, hay que preparar el fémur proximal mediante un escoplo que permita introducir el clavo-placa antes la osteotomía (fig. 2, C). Es importante señalar la rotación correcta la pierna, lo que se hace habitualmente mediante agujas Kirschner en los fragmentos proximal y distal antes hacer la osteotomía. El escoplo que labra el camino la placa be asentarse con la profundidad acuada, y extraerse a continuación. Después se realizará la osteotomía en paralelo al trayecto l escoplo, teniendo mucho cuidado jar al menos 2 cm hueso entre la cara inferior l trayecto la placa y la cara superior la osteotomía. Ello minimizará el riesgo fractura l puente óseo inferior (fig. 2, C). Para el cálculo exacto la cuña intertrocantérea, existen instrumentos comercialmente disponibles. Suelen colocarse en la parte anterior l fémur con ayuda radioscopia (fig. 3). Después se utilizarán agujas Kirschner para marcar la trayectoria acuada la cuña. Finalmente se realizará la osteotomía con una sierra. Es importante enfriar dicha sierra mediante irrigación periódica, puesto que el hueso esta zona anatómica pue ser nso, motivo por el cual podría ocurrir una necrosis térmica. Tras haber extraído la cuña acuada, hay que impactar en la cabeza femoral un clavo-placa longitud apropiada. También se colocará un tornillo proximal secundario por bajo la placa. Finalmente se introducirán los tornillos distales la forma habitual (fig. 2, D). La buena compresión a través la zona osteotomía suele lograrse cuando se colocan los tornillos distales, a causa la oblicuidad la osteotomía. Hay que tener cuidado mantener el hueso proximal y distal a la osteotomía bien alineado en la proyección lateral, para no crear formidas que dificulten la posterior conversión en prótesis cara. Es aconsejable colocar injerto óseo en la zona osteotomía, triturando el hueso esponjoso la cuña resecada. La herida se cerrará por planos la forma habitual. Hay que informar a los pacientes que aunque las tasas consolidación son elevadas, es frecuente una cojera persistente. Al realizar las osteotomías, hay que minimizar la intensidad la medialización la diáfisis femoral. Ello pue lograrse usando una placa ligeramente más larga. Cuando ésta se asiente a la profundidad acuada, la placa estará situada lateralmente, lo que ayudará a mantener la diáfisis en posición lateral. La medialización la diáfisis disminuirá la compensación femoral. Ello hará que disminuya la eficacia la musculatura abductora y aumente la fuerza articular reactiva. Amás, una excesiva medialización la diáfisis podría producir un valgo rodilla. A veces, a pesar todos los esfuerzos realizados para preservar la cabeza femoral en pacientes jóvenes, pue no haber una alternativa razonable a la artroplastia o a la artrosis cara. Por ejemplo, un paciente con colapso total la cabeza femoral y pseudoartrosis no sería un buen candidato para una técnica conservación articular. La artroplastia cara en pacientes jóvenes bería reservarse a aquellos en los que se hayan realizado diversos intentos conservar la articulación (aunque hayan fallado) y a aquellos otros en los que exista un colapso la cabeza femoral. Figura 3. Imagen radioscópica anteroposterior en la que se muestra el cálculo la cuña intertrocantérea y la colocación las agujas Kirschner. 33 Vol 4, N. o 3, Mayo/Junio

6 Técnicas para resolver los fracasos l tratamiento las fracturas cara Pacientes ancianos Por lo general, en los pacientes fisiológicamente ancianos, las pseudoartrosis las fracturas cuello femoral suelen salvarse mediante prótesis cara, ya sean parciales o totales. Las prótesis parciales tienen la ventaja ser una cirugía menos agresiva y tener menor riesgo inestabilidad. Cuando el cartílago articular la cara esté gravemente lesionado (por artrosis o erosión secundaria a la penetración l material osteosíntesis), será preferible colocar una prótesis total cara. Cuando el cartílago articular l acetábulo esté bien conservado, el cirujano berá cidir entre la prótesis parcial y la total. La valoración las radiografías preoperatorias y la inspección l cartílago acetabular durante la intervención nos ayudarán a tomar la cisión final. Según las preferencias cada cirujano, podrán utilizarse componentes bipolares o unipolares. Si no se realiza una prótesis total cara, lo más habitual es usar un implante bipolar, puesto que proporciona una estabilidad articular excelente y produce unas bajas tasas erosión acetabular. Si se planifica una prótesis parcial, es aconsejable disponer los componentes la prótesis total, puesto que en las radiografías preoperatorias pomos subestimar la intensidad l daño existente en la superficie articular. Hay que tener en cuenta diversos aspectos técnicos importantes cuando se realiza una prótesis total cara tras el fracaso una fractura cuello femoral. Es habitual que haya que retirar el material osteosíntesis previo, lo que jará un fecto óseo en la diáfisis femoral. Amás, en los pacientes con pseudoartrosis l cuello femoral, la calidad l hueso acetabular suele ser mala, bido a la osteopenia por falta uso. La mayoría estos pacientes no tienen artrosis, por lo que normalmente no presentan la esclerosis subcondral típica los pacientes operados prótesis total cara por artrosis generativa. Por lo tanto, cuando se utiliza un cótilo no cementado, pue producirse una mala fijación a presión o incluso una fractura acetabular durante su inserción. Es recomendable realizar un fresado acetabular cuidadoso para preservar el hueso subcondral. Amás, hay que evitar la impactación agresiva l componente acetabular. También habrá que consirar la potenciación la fijación mediante tornillos. Como norma se utilizarán componentes femorales estándar. Sin embargo, los fectos proximales bidos al material osteosíntesis previo puen aumentar el riesgo fractura intraoperatoria durante la preparación l canal. Se ha publicado poco con respecto a los resultados y complicaciones las artroplastias cara tras los fracasos l tratamiento las fracturas l cuello femoral McKinley y Robinson 29 han publicado datos sobre una serie 214 pares pacientes. De ellos, 17 sufrieron un fracaso reducción abierta y osteosíntesis fracturas cuello femoral, y fueron tratados mediante prótesis total cara cementada precoz como método salvamento. Los otros 17 pacientes con fracturas fueron tratados mediante artroplastia. El grupo la artroplastia salvamento presentó unas tasas luxación significativamente mayores (21% frente a 8%) y más infecciones superficiales (p <,5) que el grupo la artroplastia primaria. Amás, en el grupo salvamento, las puntuaciones y la duración las prótesis fueron menores. Mabry y cols. 3 han publicado el seguimiento a largo plazo 99 pacientes con pseudoartrosis cuello femoral tratadas mediante prótesis cara tipo Charnley entre 197 y La edad media los pacientes en el momento la artroplastia fue 78 años (rango, 36-92). Tras una media seguimiento 12 años en 84 pacientes, 12 necesitaron una artroplastia revisión. La supervivencia la prótesis (sin que se necesitara revisión por alguna razón) fue l 93% a los 1 años y l 76% a los 2 años. Las supervivencias las prótesis fueron mejores en los pacientes más 65 años edad. En el 9% los pacientes existió inestabilidad, modo que en la mitad ellos hubo luxaciones recidivantes. Así pues, los resultados publicados muestran claramente el valor las prótesis totales cara como salvamento las pseudoartrosis cuello femoral en pacientes ancianos. El uso cabezas femorales mayor diámetro y la utilización abordajes quirúrgicos que disminuyan las tasas luxación tal vez podrían ser útiles para reducir dicho riesgo en este grupo pacientes. Sin embargo, no existen datos que confirmen esta hipótesis. Salvamento los fracasos las fracturas pertrocantéreas cara Pacientes jóvenes Las pseudoartrosis las fracturas pertrocantéreas los pacientes jóvenes son raras. En aquellos que tengan una calidad ósea l fémur proximal acuada para una fijación interna, el tratamiento más habitual será la revisión la osteosíntesis junto al injerto óseo que parezca más acuado. 31 Lo habitualmente preferido es un dispositivo en clavo-placa ángulo fijo o un tornillo dinámico slizante, normalmente acompañado injerto óseo autólogo. Estos dispositivos puen anclarse en la región inferior la cabeza femoral, que normalmente no ha quedado afectada por los implantes primarios (fig. 4). Se han publicado hasta ahora pocos estudios referentes a la pseudoartrosis pertrocantérea. 32,33 Mariani y Rand 34 han publicado datos 11 pacientes, con 53 años edad media, cuyas pseudoartrosis pertrocantéreas fueron tratadas mediante la repetición la reducción abierta y la osteosíntesis. En nueve los 11 pacientes se logró, la consolidación tras una media 6 meses. Se utilizaron diversos tipos implantes, según la localización l hueso conservado en la cabeza femoral. Wu y cols. 35 han publicado 14 fracturas pertrocantéreas con salida l tornillo compresión l tornillo dinámico cara. Todas fueron tratadas mediante la reinserción l tornillo compresión en una zona más inferior la cabeza femoral, potenciación mediante cemento y osteotomía subtrocantérea valguizante. Tras una media 5 meses, todas las pseudoartrosis consolidaron. Sarathy y cols. 36 informaron sobre 7 pacientes con pseudoartrosis pertrocantéreas tratadas mediante osteotomías valguizantes, splazamiento medial y fijación con clavo-placa 13. Seis los siete casos consolidaron. Haidukewych y Berry 31 han publicado una serie 2 pseudoartrosis pertrocantéreas revisadas mediante reducción abierta y fijación interna junto a injerto óseo. En el 182 Journal of the American Acamy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 34

7 Figura 4. A, Radiografía anteroposterior en la que se observa el fracaso la osteosíntesis una fractura pertrocantérea a las 3 semanas la intervención, en una mujer 52 años. Nótese el excelente hueso femoral proximal remanente. B, Radiografía anteroposterior otro paciente en la que aprecia la solución l problema mediante un clavo-placa ángulo fijo 95. Nótese la fijación l dispositivo osteosíntesis en la parte inferior la cabeza femoral (reproducido con autorización Haidukewych GJ, Berry DJ: Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 23;412: ). 75% los casos se utilizó un dispositivo ángulo fijo. Diecinueve las 2 pseudoartrosis consolidaron. La bibliografía disponible parece por tanto sugerir que para el salvamento las pseudoartrosis pertrocantéreas pue usarse una gran variedad implantes siempre que se logre una fijación estable l fragmento proximal. Pacientes ancianos La mayoría las pseudoartrosis las fracturas pertrocantéreas ocurren en ancianos que tienen una mala calidad ósea en el fémur proximal. Por ello suele producirse una salida l implante la cabeza femoral. 1 La cisión realizar una intervención revisión la osteosíntesis o a la llevar a cabo una sustitución protésica be basarse en las características cada paciente, en el tipo fractura, en la calidad l hueso remanente y en el estado la cara. En los pacientes ancianos, la artroplastia tiene ciertas ventajas, puesto que permite movilizarlos antes. Cuando se realiza una artroplastia para salvar el fracaso una fractura pertrocantérea, hay que valorar terminados aspectos técnicos. La cisión inicial es si bemos realizar una prótesis total o una parcial. No es raro que haya una salida l material osteosíntesis previo que produzca un daño secundario en la cara. En tales circunstancias o en pacientes con una marcada artrosis previa, lo normal es realizar una artroplastia total. Cuando el cartílago articular esté bien conservado, mejor será realizar una prótesis parcial. Las mismas ventajas y sventajas la prótesis total frente a la parcial que se han comentado para el salvamento las pseudoartrosis l cuello femoral puen aplicarse a las pseudoartrosis pertrocantéreas. Los fectos osteosíntesis previas en la cara externa la diáfisis femoral puen hacer que las cargas capaces producir una fractura intraoperatoria aumenten, sobre todo las cargas por torsión. El hecho luxar previamente la cara antes la extracción l material osteosíntesis pue reducir el riesgo fractura en caras que normalmente son rígidas, por lo que suelen requerir una gran fuerza para su luxación. Frecuentemente pomos encontramos tornillos rotos. Por ello, es importante disponer l instrumental extracción dichos tornillos (trefinas y herramientas agarre). La mayoría los pacientes en los que ha fracasado la fijación una fractura pertrocantérea suelen presentar una pérdida ósea por bajo l nivel habitual resección una prótesis total cara primaria. Por lo tanto, podría hacer falta un implante sustitutivo l calcar con el que por restablecer la longitud la extremidad y la estabilidad la cara. Para evitar el riesgo fractura subsiguiente cuando utilicemos vástagos más largos, es recomendable sobrepasar los orificios los tornillos l fémur en dos diámetros corticales 37 (fig. 5). La correcta fijación l componente femoral pue lograrse mediante prótesis cementadas o sin cementar. En muchos pacientes ancianos, la fijación con cemento tiene ventajas, sobre todo cuando la calidad ósea es mala y el diámetro l canal femoral es gran. La fijación con cemento también permite una rápida movilización los pacientes. Si se elige un vástago cementado, bemos recordar que el cemento pue salirse por los orificios los tornillos extraídos. 38 Para poner injerto en los grans fectos que suele haber en la cortical externa (como los que suelen producir los clavos-placa con tornillo slizante), pomos usar la cabeza femoral l propio paciente. Cuando se utiliza un implante sin cementar, los vástagos recubiertos extensamente poros tienen la ventaja proporcionar una buena fijación en la diáfisis femoral, evitando recurrir al hueso lesionado, formado o ficiente l fémur proximal. Cuando se colocan implantes cementados gran tamaño es posible producir una fractura intraoperatoria, sobre todo en pacientes con mala calidad ósea y múltiples orificios tornillos bicorticales. Tras colocar las prótesis, es aconsejable realizar radiografías intraoperatorias, inpendientemente l tipo vástago que se haya utilizado. El manejo l trocánter mayor suele ser problemático, por lo que requiere especial atención. El trocánter mayor pue ser un fragmento óseo sin consolidar o estar unido en posición viciosa, y esto impi la entrada en 35 Vol 4, N. o 3, Mayo/Junio

8 Técnicas para resolver los fracasos l tratamiento las fracturas cara cuatro pacientes fueron seguidos durante una media 5 años. Dos artroplastias cara fueron revisadas por aflojamiento aséptico a los 8 y 1 años. Hubo un caso luxación. La supervivencia las artroplastias a los 7 años (es cir, sin que hiciera falta revisarlas por causa alguna) fue l 1%. La supervivencia a los 1 años fue l 88%. Es importante stacar que en el 65% los casos hubo que utilizar vástagos con sustitución l calcar o cuellos longitud extralarga. Amás, en un gran porcentaje casos, hubo que usar implantes vástago largo. En sólo un 15% los casos pudieron emplearse prótesis tipo estándar. Las complicaciones fueron raras, y la capacidad marcha y el grado dolor mejoraron notablemente. El síntoma más frecuente fue una cierta molestia en la zona l trocánter mayor, que estuvo presente en el 11% las caras. Figura 5. A, Radiografía anteroposterior una mujer 78 años en la que se observa una pseudoartrosis intertrocantérea con salida l implante y mala calidad l hueso femoral proximal remanente. B, Radiografía anteroposterior otro paciente en la que se aprecia la solución l problema mediante una prótesis parcial bipolar sustitutiva l calcar y vástago largo, junto a la fijación l trocánter mayor. el canal femoral para realizar la preparación l vástago. En tales circunstancias, es preferible usar la técnica slizamiento trocantéreo, puesto que con ella se retiene el músculo vasto externo, el trocánter mayor y los músculos abductores como una sola pieza tisular. Hay que informar a los pacientes que, tras este tipo reconstrucciones, puen ocurrir pseudoartrosis trocantéreas persistentes o dolor secundario a los dispositivos fijación trocantérea. 39 Por último, suele haber una formidad ósea en el fémur proximal relacionada con el callo fractura, con el splazamiento la fractura o con la consolidación viciosa la misma. Todo ello hace que el riesgo fractura femoral durante la preparación l canal aumente. Es mejor preparar el fémur con una fresa alta velocidad que con una raspa. Los trayectos los dispositivos fijación previamente colocados suelen ser escleróticos, pudiendo sviar la dirección las fresas y producir una fractura o una perforación en el fémur proximal. Existen pocas series sobre los resultados la artroplastia cara en la revisión las pseudoartrosis intertrocantéreas. Mariani y Rand 34 han publicado nueve pacientes con pseudoartrosis intertrocantéreas tratadas mediante prótesis cara. Tras una media 6,6 años, todos los pacientes mejoraron s el punto vista funcional. Stoffelen y cols. 4 han publicado siete artroplastias cara por pseudoartrosis intertrocantéreas. El 72% ellos (5 pacientes) tuvieron resultados buenos y excelentes. Mehlhoff y cols. 41 han publicado 13 pacientes seguidos durante una media 34 meses. Sólo 5 ellos tuvieron resultados buenos y excelentes. Tres sufrieron luxaciones, y dos ellos necesitaron recambio protésico por inestabilidad. Más recientemente, Haidukewych y Berry 39 han publicado sus resultados en 6 pacientes 78 años edad media, tratados entre 1985 y 1997 mediante prótesis cara por fracasos l tratamiento fracturas pertrocantéreas. Dichos autores realizaron 32 prótesis totales y 27 bipolares. Cuarenta y Resumen En los pacientes jóvenes, el salvamento los fracasos las fracturas cara suele implicar la conservación la cara, mediante la realización un terminado tipo fijación interna. Sin embargo, en los pacientes mayor edad, la prótesis cara es una opción salvamento fiable. La localización la pseudoartrosis, la edad fisiológica l paciente, la calidad l hueso femoral proximal remanente, la existencia formidas, el estado la cara y la viabilidad la cabeza femoral influyen en la toma la cisión final. Inpendientemente l método salvamento que se elija, la acuada atención a talles técnicos específicos pue ayudarnos a mejorar la tasa éxitos y a disminuir las complicaciones durante el tratamiento estas lesiones tan complejas. El vío OKO «Abordajes las prótesis totales cara», realizado por Bassam A. Masri, MD, Philip Mitchell, MD y Clive Duncan, MD, se pue consultar en la página web main.cfm. 184 Journal of the American Acamy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 36

9 Bibliografía Kyle RF, Cabanela ME, Russell TA, et al: Fractures of the proximal part of the femur. Instr Course Lect 1995;44: Kyle RF, Gustilo RB, Premer RF: Analysis of 622 intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 1979;61: Baumgaertner MR, Solberg BD: Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br 1997;79: Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ: Reverse obliquity of fractures of the intertrochanteric region of the femur. J Bone Joint Surg Am 21;83: Alho A, Benterud JG, Solovieva S: Internally fixed femoral neck fractures: Early prediction of failure in 23 elrly patients with displaced fractures. Acta Scand 1999;7: Lifeso R, Younge D: The neglected hip fracture. J Orthop Trauma 199;4: Jackson M, Learmonth ID: The treatment of nonunion after intracapsular fractures of the proximal femur. Clin Orthop 22; 399: Baksi DP: Internal fixation of ununited femoral neck fractures combined with muscle-pedicle bone grafting. J Bone Joint Surg Br 1986;68: Meyers MH, Harvey JP Jr, Moore TM: The muscle pedicle bone graft in the treatment of displaced fractures of the femoral neck: Indications, operative technique and results. Orthop Clin North Am 1974;5: Meyers MH, Harvey P Jr, Moore TM: Treatment of displaced subcapital and transcervical fractures of the femoral neck by muscle-pedicle-bone graft and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1973;55: LeCroy CM, Rizzo M, Gunneson EE, Urbaniak JR: Free vascularized fibular bone grafting in the management of femoral neck nonunion in patients younger than fifty years. J Orthop Trauma 22;16: Nagi ON, Dhillon MS, Goni VG: Open reduction, internal fixation and fibular autografting for neglected fracture of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br 1998;8: Hou SM, Hang YS, Liu TK: Ununited femoral neck fractures by open reduction and vascularized iliac bone graft. Clin Orthop 1993;294: Leung PC, Shen WY: Fracture of the femoral neck in younger adults:anew method of treatment for layed and nonunions. Clin Orthop 1993;295: Nagi ON, Gautam VK, Marya SK: Treatment of femoral neck fractures with a cancellous screwand fibular graft. J Bone Joint Surg Br 1986;68: Bonfiglio M, Voke EM: Aseptic necrosis of the femoral head and nonunion of the femoral neck. J Bone Joint Surg Am 1968; 5: Henrson MS: Ununited fracture of the neck of the femur treated by the aid of the bone graft. J Bone Joint Surg 194; 22: Marti RK, Schuller HM, Raaymakers E: Intertrochanteric osteotomy for nonunion of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br 1989;71: Anglen JO: Intertrochanteric osteotomy for failed internal fixation of femoral neck fracture. Clin Orthop 1997;341: Ballmer FT, Ballmer PM, Baumgaertel F, Ganz R, Mast JW: Pauwels osteotomy for nonunions of the femoral neck. Orthop Clin North Am 199;21: Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL: Treatment of cutout of a lag screw of a dynamic hip screw in an intertrochanteric fracture. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: Mathews V, Berry DJ, Trousdale RT, Cabanela ME: Poster: Clinical and functional results of valgus intertrochanteric osteotomy for femoral neck fracture nonunion. 7th Annual Meeting Proceedings. Rosemont, IL: American Acamy of Orthopaedic Surgeons, 23, p Müller ME: Intertrochanteric osteotomy: Indication, preoperative planning, technique, in Schatzker J (ed): The Intertrochanteric Osteotomy. New York, NY: Springer-Verlag, 1984, pp Franzen H, Nilsson LT, Stromqvist B, Johnsson R, Herrlin K: Secondary total hip replacement after fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br 199; 72: Hagglund G, Nordstrom B, Lidgren L: Total hip replacement after nailing failure in femoral neck fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1984;13: Nilsson LT, Jalovaara P, Franzen H, Niinimaki T, Stromqvist B: Function after primary hemiarthroplasty and secondary total hip arthroplasty in femoral neck fracture. J Arthroplasty 1994;9: Tabsh I,Wadll JP, Morton J: Total hip arthroplasty for complications of proximal femoral fractures. J Orthop Trauma 1997;11: Turner A, Wroblewski BM: Charnley low-friction arthroplasty for the treatment of hips with late complications of femoral neck fractures. Clin Orthop 1984; 185: McKinley JC, Robinson CM: Treatment of displaced intracapsular hip fractures with total hip arthroplasty: Comparison of primary arthroplasty with early salvage arthroplasty after failed internal fixation. J Bone Joint Surg Am 22;84: Mabry TM, Prpa B, Haidukewych GJ, Harmsen WS, Berry DJ: Long-term results of total hip arthroplasty for femoral neck fracture nonunion. J Bone Joint Surg Am 24;86: Haidukewych GJ, Berry DJ: Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 23;412: Haentjens P, Casteleyn PP, Opcan P: Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric and subtrochanteric fractures in the elrly patient. Arch Orthop Trauma Surg 1994;113: Kim Y-H, Oh J-H, Koh Y-G: Salvage of neglected unstable intertrochanteric fractures with cementless porouscoated hemiarthroplasty. Clin Orthop 1992;277: Mariani EM, Rand JA: Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur following open reduction and internal fixation: Results of second attempts to gain union. Clin Orthop 1987;218: Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL: Treatment of femoral neck nonunions with a sliding compression screw: Comparison with and without subtrochanteric valgus osteotomy. J Trauma 1999;46: Sarathy MP, Madhavan P, Ravichandran KM: Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1995;77: Patterson BM, Salvati EA, Huo MH: Total hip arthroplasty for complications of intertrochanteric fracture: A technical note. J Bone Joint Surg Am 199;72: Eschenroer HC Jr, Krackow KA: Late onset femoral stress fracture associated with extrud cement following hip arthroplasty. Clin Orthop 1988;236: Haidukewych GJ, Berry DJ: Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 23;85: Stoffelen D, Haentjens P, Reynrs P, et al: Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric and subtrochanteric fractures in the elrly patient. Acta Orthop Belg 1994;6: Mehlhoff T, Landon GC, Tullos HS: Total hip arthroplasty following failed internal fixation of hip fractures. Clin Orthop 1991;269: Vol 4, N. o 3, Mayo/Junio