Cuál es el mejor tratamiento del divertículo de Zenker?

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1 Cuál es el mejor tratamiento del divertículo de Zenker? Enric Brullet Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell, Barcelona INTRODUCCIÓN Durante décadas, la cirugía (extraluminal mediante acceso latero-cervical, o endoluminal utilizando endoscopios rígidos) ha sido el tratamiento estándar de los pacientes con divertículo de Zenker (DZ) sintomático. Desde la introdución del tratamiento del DZ mediante endoscopios flexibles (1,2), se han reportado diversas series de casos (3-17) que incluyen más de 500 pacientes. Dichos estudios han mostrado que el tratamiento del DZ mediante endoscopia flexible es tan seguro y eficaz como la cirugía convencional. Además, a diferencia de la cirugía, el tratamiento endoscópico es aplicable a pacientes de edad avanzada y de alto riesgo quirúrgico, y ofrece además las ventajas de ser una técnica relativamente breve que se realiza en régimen ambulatorio, y sin necesidad de anestesia general ni de hiperextensión del cuello (18-21). El objetivo del tratamiento endoscópico es reducir a menos de 1 cm la altura del septo existente entre la luz esofágica y la luz del DZ. Tras el corte o división del tabique (mucomiotomía del cricofaríngeo) se produce una reducción de la presión del esfínter esofágico superior como se ha demostrado por estudios manométricos (2), además de un paso directo de los alimentos deglutidos a luz esofágica. Los dos puntos cruciales del 33

2 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA procedimiento endoscópico son: a) conseguir una adecuada exposición del tabique en el campo endoscópico; y b) utilizar un método seguro para el corte del septo (18-21). El primer aspecto fue inicialmente manejado con la colocación de una o dos sondas nasogástricas que se dejan in situ durante el procedimiento (1-8), o utilizando un capuchón de plástico transparente que se adapta al extremo distal del endoscopio (9-16). Estos métodos tienen el inconveniente de ofrecer una escasa estabilidad del endoscopio y por tanto, riesgo de producir lesiones durante el corte del tabique. Por este motivo, el grupo de Bruselas (17), inspirado en los sobretubos rígidos que utilizan los ORL, diseñaron un sobretubo de plástico blando y transparente llamado diverticuloscopio (Wilson Cook Inc, Winston Salem, NC) (17). Este accesorio posee un extremo bivalvo a modo de pico de pato, de tal forma que al insertarlo, una de las valvas queda colocada en la luz esofágica y la otra en la del divertículo, quedando el septo perfectamente centrado en el campo operatorio. Este método ofrece óptima exposición y acceso al tabique, y absoluta estabilidad del endoscopio. Además, el diámetro interno del diverticuloscopio (16 mm) permite la posterior introducción de un endoscopio convencional para efectuar el corte del tabique así como de otros accesorios. Para el corte del septo se han utilizado diversos accesorios endoscópicos: fórceps de coagulación monopolar (1,3,5,14), esfinterotomos de aguja con corriente tanto en modo de corte como de coagulación (2,4,6-12,15-17), y coagulación con gas argón (3,5,8,13). RESULTADOS DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Los resultados del tratamiento endoscópico en cuanto a incidencia de complicaciones y mejora de los síntomas clínicos (disfagia, regurgitaciones, tos crónica, neumonía por aspiración, etc.) son similares a los de la cirugía convencional tanto endoluminal (22,23) como extraluminal (24), con tasas de resolución clínica entre el 85 y 100%. No obstante, la mayoría de estudios endoscópicos reportan cortos periodos de seguimiento, lo que probablemente infravalora la tasa real de recidivas y retratamientos. Asimismo la heterogeneidad de dichos estudios en el método para valorar la mejoría sintomática limita también la comparación de resultados. 34

3 Cuál es el mejor tratamiento del divertículo de Zenker? En relación a las complicaciones, las tasas de perforación tras procedimientos con endoscopia flexible están entre el 0 y 23%, similares a las de la cirugía (7-23%) (22-24), aunque la gran mayoría de las perforaciones endoscópicas de solucionaron con antibioticoterapia y/o aplicación de clips. El único estudio comparativo entre dos técnicas endoscópicas (técnica del capuchón versus técnica asistida por diverticuloscopio) mostró una reducción significativa de las complicaciones y del tiempo del procedimiento a favor de la técnica con diverticuloscopio (15). Respecto a la incidencia de hemorragia como complicación de las técnicas endoscópicas varía entre el 0 y 14%, episodios que se controlaron con técnicas convencionales (aplicación de calor y/o colocación de clips) en todos los casos. Recientemente en un estudio multicéntrico realizado en nuestro país (25), se ha comunicado una nueva técnica con endoscopia flexible para el tratamiento del DZ. Dicha técnica combina el uso del diverticuloscopio y de un accesorio semirrígido (LigaSure) utilizado en cirugía laparoscópica, para realizar el corte y sellado tisular del septo. Los resultados obtenidos en cuanto a eficacia (93%) y baja tasa de perforaciones (< 3%) confirma la utilidad de diverticuloscopio y puede propiciar el uso de nuevos accesorios para el tratamiento endoscópico del DZ. ES LA ENDOSCOPIA EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA? El tratamiento endoluminal mediante endoscopios rígidos (stapling) o endoscopia flexible es en la actualidad la línea terapéutica más utilizada para el DZ, dado que son técnicas mínimamente invasivas, con buenos resultados clínicos y baja tasa de complicaciones. A diferencia de la técnica con endoscopios rígidos que utilizan cirujanos y ORL, las técnicas de endoscopia flexible no requieren ingreso hospitalario ni anestesia general ni necesidad de hiperextensión del cuello, ventajas a considerar en pacientes con DZ sintomático y de alto riesgo quirúrgico. La cirugía abierta estaría sólo indicada en pacientes jóvenes y/o divertículos de gran tamaño, y como tratamiento de rescate tras el fallo de técnicas endoluminales. 35

4 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA El tratamiento del DZ mediante endoscopia flexible es tan seguro y eficaz como los métodos quirúrgicos convencionales y debe ser considerado como de primera elección en pacientes de alto riesgo quirúrgico. No obstante, la técnica mediante endoscopia flexible necesita ser estandarizada dada la variedad de accesorios que se han utilizado. Futuros estudios comparativos tendrán que definir qué técnica endoscópica es la mejor y más segura para la exposición y corte del tabique en pacientes con DZ sintomático. BIBLIOGRAFíA 1. Mulder CJ, den Hartog G, Robijn RJ, Thies JE. Flexible endoscopic treatment of Zenker s diverticulum: a new approach. Endoscopy 1995; 27: Ishioka S, Sakai P, Maluf Filho F, Melo JM. Endoscopic incision of Zenker s diverticula. Endoscopy 1995; 27: Wahab PJ, Mulder CJ, den Hartog G, Thies JE. Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy: pilot experiences. Endoscopy 1997; 29: Hashiba K, de Paula AL, da Silva JG, Cappellanes CA, Moribe D, Castillo CF, et al. Endoscopic treatment of Zenker s diverticulum. Gastrointest Endosc 1999; 49: Mulder CJJ. Zapping Zenker`s diverticulum: gastroscopic treatment. Can J Gastroenterol 1999; 13: Rajman I, Escalante S, Navarrete C. Endosocpic management of Zenker s diverticulum : a gastrointestinal approach. Gastrointest Endosc 2004; 59: P de la Morena E, Pérez-Arellano E, Carreño R, Tomás E, González-Lama Y. Endoscopic treatment of Zenker s diverticulum. Cir Esp 2005; 78: Białek A, Szulc P, Marlicz K. Endoscopic septotomy treatment of Zenker s diverticulum. Pol Arch Med Wewn 2006; 116: Sakai P, Ishioka S, Maluf-Filho F, Chaves D, Moura EG. Endoscopic treatment of Zenker s diverticulum with an oblique-end hood attached to the endoscope. Gastrointest Endosc 2001; 54: Costamagna G, Mutignani M, Tringali A, Perri V. Treatment of Zenker s diverticulum with the help of a plastic hood attached to the endoscope. Gastrointest Endosc 2002; 56: Vogelsang A, Preiss C, Neuhaus H, Schumacher B. Endotherapy of Zenker s diverticulum using the needle-knife technique: long-term follow-up. Endoscopy 2007; 39: du Vall A, Jones T, McDowell M. Endoscopic myotomy for the treatment odf symptomatic Zenker s diverticulum. Gastrointest Endosc 2005; 61: AB224 36

5 Cuál es el mejor tratamiento del divertículo de Zenker? 13. Rabenstein T, May A, Michel J, Manner H, Pech O, Gossner L, Ell C. Argon plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker s diverticulotomy. Endoscopy 2007; 39: Christiaens P, De Roock W, Van Olmen A, Moons V, D Haens G. Treatment of Zenker s diverticulum through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar forceps. Endoscopy 2007; 39: Costamagna G, Iacopini F, Tringali A, Marchese M, Spada C, Familiari P, et al. Flexible endoscopic Zenker s diverticulotomy: cap-assisted technique vs. diverticuloscope-assisted technique. Endoscopy 2007; 39: Tang SJ, Jazrawi SF, Chen E, Tang L, Myers LL. Flexible endoscopic clip-assisted Zenker s diverticulotomy: the first case series. Laringoscope 2008; 118: Evrard S, Le Moine O, Hassid S, Devière J. Zenker s diverticulum: a new endoscopic treatment with a soft diverticuloscope. Gastrointest Endosc 2003; 58: Bremmer CG, De Meester TR. Endoscopic treatment of Zenker s diverticulum. Gastrointest Endosc 1999; 49: Mulder CJ, Costamagna G, Sakai P. Zenker s diverticulum: treatment using a flexible endoscope. Endoscopy 2001; 33: Feussner H. Endoscopic therapy for Zenker diverticulum-the good and the bad. Endoscopy 2007; 39; Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker s diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus 2008; 21: Aly A, Devitt PG, Jamiesson GG. Evolution of surgical treatment for pharynheal pouch. Br J Surg 2004; 91: Wouters B, Van Overbeek JJ. Endoscopic treatment of the hypopharyngeal (Zenker s) diverticulum. Hepatogastroenterology 1992; 39: Barthlen W, Feussner H, Hannig C, Holscher AH, Siewert J. Surgical therapy of Zenker s diverticulum: low risk and high efficiency. Dysphagia 1990: 5: Juzgado D, Brullet E, Gonzalez-Huix F, Dolz C, Perez-Miranda M, Igea F, et al. Flexible endoscopic mucomyotomy of Zenker s diverticulum using a tissue sealing device. a multicenter prospective pilot study. Gastrointest Endosc 2010; 71: AB