Instituto de Banca y Comercio de Puerto Rico Programas de Salud

Transcripción

1 Instituto de Banca y Comercio de Puerto Rico Programas de Salud Anatomía y Electrofisiología del Sistema Cardiovascular Programa de Emergencias Médicas IBC 1

2 Objetivos Repasar la anatomía cardiovascular y el sistema de conducción. Relacionar ondas eléctricas con la mecánica cardiaca. Identificar las diferentes disritmias cardiacas. 2

3 Componentes del Sistema Cardiovascular Corazón Órgano muscular, hueco y con cuatro cavidades. Esta situado céntrico en el mediastino. Este bombea sangre con oxígeno y nutrientes a diferentes órganos y además cuenta con arterías, venas, sangre, válvulas, entre otros. 3

4 Anatomía del corazón Tamaño: El corazón pesa entre 7 y 15 onzas (200 a 425 gramos) Es un poco más grande que una mano cerrada Localización: Se encuentra en posición oblicua entre los pulmones en el centro del pecho Espacio mediastinal 4

5 Anatomía del corazón Pericardio: la capa que reviste el corazón, tiene un líquido que lubrica y protege las cámaras de la fricción constante. Epicardio: la capa externa del corazón. Miocardio: la capa media y más gruesa, esta creada por el músculo que se contrae con cada latido. Endocardio: Es la capa más interna del corazón; consiste de una capa fina de tejido endotelio que forma las válvulas cardiacas y las cámaras. 5

6 Anatomía Externa del Corazón 6

7 Anatomía Externa del Corazón 7

8 Anatomía Externa del Corazón

9 Anatomía Interna del Corazón

10 Componentes Vasculares Arteria Vasos sanguíneo con capacidad de elasticidad que transporta sangre rica en oxígeno del corazón a diversas partes del cuerpo. Venas Vasos sanguíneo que conducen sangre baja en oxígeno del cuerpo al corazón. 10

11 Componentes Vasculares Sangre Líquido (tejido) que transporta oxígeno y nutrientes a todo el cuerpo. Hay aproximadamente 5½ litros de sangre. 11

12 Componentes Vasculares

13 Alveólos Entrada de O2 Salida de CO2 Tráquea Arterias pulmonares Venas pulmonares Bronquios Corazón Arteria Pulmones Vena Capilares Tejido celular Paredes capilares

14 Células Cardiacas Células miocárdicas Contracción y relajación Fibras Cardiacas (células especializadas) Generar y conducir impulsos eléctricos 14

15 Sistema de Conducción Eléctrica del Corazón Nódulo sinoatrial Marcapaso principal del corazón, situado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. ( lpm) Nódulo atrioventicular Se encuentra en el septum que divide los dos atrios, ésta sirve de relevo para el impulso originado del sinoatrial. (40 60 lpm) Haz de His Formado de fibras cardiacas. En unión con el nódulo AV forman el Junction (40 60 lpm) Ramas derechas e izquierdas Continúan el impulso eléctrico hasta las fibras de Pukinge que llevan el impulso hasta las paredes ventriculares y músculos. (20 40 lpm) 15

16 Sistema de Conducción Eléctrica del Corazón 16

17 Control Nervioso Autonómico Sistema Simpático Aumenta frecuencia y fuerza de contracción. Epinefrina (Adrenalina) Noradrenalina Sistema Parasimpático. Disminuye la frecuencia y fuerza de contracción. Acetilcolina 17

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20 Relación de Electrolitos con Fases de Conducción Fase 0 Entrada súbita de Sodio, cambiando la carga del interior de la célula a positiva y logrando así la depolarización. Fase 1 Cierran los canales de Sodio, pero se sigue liberando Potasio. Se comienza a regular el milivoltage del interior de la célula. Fase 2 El Calcio entra a la célula del miocardio lentamente mientras que continua la liberación de Potasio. Esto mantiene al corazón en un estado de depolarización, permitiendo que se complete la contracción antes de que comienze la siguiente. 20

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27 Relación de Electrolitos con Fases de Conducción Fase 3 La carga del interior de la célula cambia a negativa al cerrar los canales de Calcio y al limitar la permeabilidad del Potasio. Al terminar esta fase se ha completado la repolarización. Fase 4 Hay un exceso de Sodio dentro de la célula y un exceso de Potasio fuera de la célula. Se activa la bomba Sodio-Potacio, esta permite la salida de tres moléculas de Sodio y la entrada de dos moléculas de Potasio hasta que la célula reinicia. 27

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30 Colocación de Electrodos 30

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33 Ondas Eléctricas Son deflexiones desde la línea isoelectrica en dirección positiva (hacia arriba) o negativa (hacia abajo). Las ondas con fase positiva y negativa son ondas bifásicas. La líneas entre las ondas son la línea isoelectrica. 33

34 Terminología Segmentos = líneas entre dos ondas. Intervalo = espacio en tiempo de duración desde el comienzo de una onda al comienzo o final de otra. Complejo = la unión de varias ondas. 34

35 Interpretación de Ondas Eléctricas Onda P: Se origina con el impulso eléctrico generado por el nodo sinoatrial que recorre las aurículas y se contraen las mismas. Intérvalo PR: Representa el tiempo que el impulso viaja desde el nódulo sinoatrial hasta el ventrículo. Se mide desde el inicio de la onda P hasta la primera deflexión de QRS. 35

36 Interpretación de Ondas Eléctricas Complejo QRS: : Representa al contracción ventricular. Segmento ST: : Es la parte la plana de la línea basal entre el complejo QRS y la onda T Onda T: Representa la repolarización de los ventrículos para que se les pueda volver a estimular, esto permite que las células recobren una carga positiva36

37 Papel Electrocardiográfico Es importante saber el papel que se coloca en la impresora del monitor, ya que estos están medidos en base a la velocidad con que el papel sale por la impresora (25 37 mm/seg ó 50 mm/seg)

38 Medida de Frecuencia (Método 6 segundos) Se utiliza en ritmos regulares e irregulares para estimar una frecuencia aproximada. Se cuentan los QRS en un trazado de 6 segundos y se multiplican por 10. En este trazado la frecuencia es de 7 x 10 =

39 Medida de Frecuencia (escala de 300) Entre = 150/5 =30 Entre = 50/5 =10 Entre = 25/5 =5 Entre = 15/5 =3 Entre = 10/5 =2 39

40 Reglas para Identificación de los Ritmos Sinosales 40

41 Ritmo Sinosal Normal Frecuencia: Ritmo: lpm Regular Amplitud del QRS: Estrecho Onda P: Intérvalo PR: Presente y de forma normal <0.20 seg 41

42 Ritmo Sinosal Normal 42

43 Bradicardia Sinosal Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: < 60 por minuto Regular Estrecho Presente y de forma normal < 0.20 seg 43

44 Bradicardia Sinosal 44

45 Taquicardia Sinosal Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: > 100 por minuto Regular Estrecho Presente y de forma normal < 0.20 seg 45

46 Taquicardia Sinosal 46

47 Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Arresto Sinosal lpm Irregular Estrecho Presente y de forma normal < 0.20 seg Etiología: Isquemia del nodo SA, Intoxicación con digitales y exceso del tono vagal 47

48 Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Arritmia Sinosal lpm Irregular Estrecho Presente y de forma normal < 0.20 seg Etiología: Se relaciona con cambios en el ciclo respiratorio y la presión intratoraxica sobre estimulación del tono vagal. 48

49 Arritmia Sinosal 49

50 Arritmia Sinosal 50

51 Reglas para Identificación de los Ritmos Atriales 51

52 Contracción Prematura Atrial Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Usualmente normal Irregular por el PAC Estrecho La onda P del PAC varía de la normal, puede hasta no verse < 0.20 seg 52

53 Contracción Prematura Atrial 53

54 Contracción Prematura Atrial 54

55 Aleteo Atrial ( Flutter ) Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: La frecuencia atrial es rápida (> 200), la frecuencia ventricular puede variar Regular, pero puede presentarse irregular Estrecho Onda F, famosos dientes de serrucho, pueden presentarse 2:1, 3:1, 4:1 no se puede determinar 55

56 Aleteo Atrial ( Flutter ) 56

57 Aleteo Atrial ( Flutter ) 57

58 Fibrilación Atrial Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: La frecuencia atrial es rápida (>350), la fecuencia ventricular puede variar Irregular Estrecho no se distingue onda P, se le conocen como ondas fibrilatorias (onda F) no se puede determinar 58

59 Fibrilación Atrial 59

60 Fibrilación Atrial 60

61 Wondering Atrial Pacemaker Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: lpm Irregular Estrecho Morfología cambia con cada latido < 0.20 seg 61

62 Wondering Atrial Pacemaker 62

63 Taquicardia Multifocal Atrial Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Rápida (<100 lpm) Irregular Estrecho Ondas F, distinta forma y tamaño debido a la variedad de focos Variable 63

64 Taquicardia Supraventricular Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: > de 150 lpm Regular; si se presencia el cambio en frecuencia se le llama PSVT. Estrecho Existe, pero puede ser escondida por la onda T anterior. < 0.20 seg 64

65 Taquicardia Supraventricular

66 Taquicardia Supraventricular 66

67 Taquicardia Supraventricular Paroxística (PSVT) 67

68 Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW) : Se presenta una vía de conducción accesoria entre el atrio y el ventrículo. La presencia de esta conducción es conocida como WPW. Esta conexión es mostrada durante el ritmo normal sinusal. 68

69 Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW) : Note el intervalo PR acortado con la formación de la onda delta en la base del QRS 69

70 WPW-Taquicardia Ortodrómica Reciprocante

71 Puntos Importantes sobre los Ritmos Atriales Todas las disritmias atriales deberían presentar un QRS fino, si no es así, se llama igual pero indicando de QRS ancho o aberrante. Los ritmos atriales ocurren cuando uno o varios focos ectópicos en los atrios asumen responsabilidad del marcapaso del corazón, ya sea por irritabilidad o por escape. Un foco ectópico es uno que se origina fuera del nóduo SA, por lo que presentan una forma diferente a la de la onda P. En el caso del Wondering Pacemaker, la función de llevar el control cambia entre el nódulo SA y los atrios, esto causa que las ondas P varíen en forma. 71

72 Puntos Importantes sobre los Ritmos Atriales Un PAC es un latido que se origina en los atrios y que sale temprano en el ciclo cardiaco. Ritmos ectópicos que salen temprano en el ciclo cardiaco son causados por irritabilidad, los ritmos que salen después de lo esperado en el ciclo cardiaco son causados por mecanismos de escape. Cuando nos confrontamos con ritmos ectópicos, se debe identificar tanto el ritmo ectópico y el ritmo principal. Un ritmo con focos ectópicos es irregular, aunque el ritmo principal sea regular, esto es porque los focos interrumpen la regularidad del ritmo principal. 72

73 Reglas para Identificación de los Ritmos de Unión (Junction) 73

74 Ritmos de la Unión

75 Sistema de Conducción Eléctrica del Corazón 75

76 Contracciones Prematuras de la Unión Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Depende del ritmo principal Irregular debido al PJC Estrecho Puede estar invertida o ausente, puede presentarse antes o después del QRS solo se puede medir si la onda precede el QRS, usualmente es menos de 0.12 segundos. 76

77 Contracciones Prematuras de la Unión 77

78 Ritmo de la Unión ( Junctional ) Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: 40 a 60 lpm Regular Estrecho Puede estar invertida o ausente, puede presentarse antes o después del QRS solo se puede medir si la onda precede el QRS, usualmente es menos de 0.12 segundos. 78

79 Ritmo de la Unión ( Junctional ) 79

80 Ritmo Acelerado de la Unión ( Junctional ) Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: 60 a 100 lpm Regular Estrecho Puede estar invertida o ausente, puede presentarse antes o después del QRS solo se puede medir si la onda precede el QRS, usualmente es menos de 0.12 segundos. 80

81 Ritmo Acelerado de la Unión ( Junctional ) 81

82 Taquicardia de la Unión ( Junctional ) Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: > 100 lpm Regular Estrecho Puede estar invertida o ausente, puede presentarse antes o después del QRS solo se puede medir si la onda precede el QRS, usualmente es menos de 0.20 segundos. 82

83 Taquicardia de la Unión ( Junctional ) 83

84 Puntos Importantes sobre los Ritmos de la Unión Las disritmias de la unión ( junctional ) pueden crear onda P invertida ya que se depolarizan por conducción retrograda. Todas las disritmias de la unión ( junctional ) tienen un intérvalo PR < de 0.20 segundos, siempre y cuando se pueda medir. Si el junction AV se irrita, este puede acelerar y sobreponerse a marcapasos atriales. Esta disritmia se le llama Taquicardia de la Unión ( Junctional ). 84

85 Reglas para Identificación de los Bloqueos 85

86 Bloqueo de Primer Grado Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: La mayoría de las veces es normal, pero puede presentarse bradicárdico. Regular Estrecho Presente y uniforme, cada P es seguida por un QRS > de 0.20 segundos, constante 86

87 Bloqueo de Primer Grado 87

88 Bloqueo de Segundo Grado Tipo I, Mobitz I, Wenckeback Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: La mayoría de las veces es normal, pero puede presentarse bradicárdico. Irregular, ya que hay ondas P que no conducen Estrecho Presente y uniforme, algunas P no son seguidas por un QRS Va aumentando hasta que una onda P no conduce un QRS 88

89 Bloqueo de Segundo Grado Tipo I, Mobitz I, Wenckeback 89

90 Bloqueo de Segundo Grado Tipo I, Mobitz I, Wenckeback 90

91 Bloqueo de Segundo Grado Tipo II, Mobitz II Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Usualmente bradicárdico Irregular, ya que hay ondas P que no conducen Estrecho si es nodal, ancho si es infranodal Presente y uniforme, algunas P no son seguidas por un QRS Se mantiene constante, puede ser mayor de 0.20 segundos 91

92 Bloqueo de Segundo Grado Tipo II, Mobitz II 92

93 Bloqueo Atrioventricular Segundo Grado 2:1 Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: < de 60 lpm Regular, pero hay ondas P que no conducen Estrecho si es nodal, ancho si es infranodal Presente y uniforme, algunas P no son seguidas por un QRS Se mantiene constante, puede ser mayor de 0.20 segundos 93

94 Bloqueo Atrioventricular Segundo Grado 2:1 Se le llama segundo grado 2:1 porque hay dos P que no conducen y luego otra que sí. Puede presentarse 3:1 o mayor. A diferencia de otros bloqueos de segundo grado, su ritmo es regular, pero el PR es constante. 94

95 Bloqueo de Tercer Grado (Bloqueo Completo) Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: 40 a 60 si el bloqueo es por encima de la unión (nodal), 20 a 40 si es por debajo de la unión (infranodal) Regular Estrecho si es nodal, ancho si es infranodal Presente y uniforme No hay relación entre P y QRS, algunas P pueden ser suprimidas por los QRS 95

96 Sistema de Conducción Eléctrica del Corazón 96

97 Bloqueo de Tercer Grado Nodal (QRS Fino) El QRS es estrecho ya que el bloqueo esta por debajo del Nódulo Atrioventricular y por encima del junction. La frecuencia es de 40 a 60 lpm ya que quien controla la frecuencia es el junction y este tiene capacidad de automaticidad. 97

98 Bloqueo de Tercer Grado (Bloqueo Completo) 98

99 Bloqueo de Tercer Grado Infranodal (QRS Ancho) El QRS es ancho ya que el bloqueo esta por debajo del junction. La frecuencia es de 20 a 40 lpm ya que quien controla la frecuencia son las Fibras de Purkinge. 99

100 Puntos Importantes sobre los Bloqueos Las disritmias categorizadas como bloqueos son causadas por disturbios de conducción en el nódulo AV y en el junction Wenckeback es un patrón cíclico característico en donde el intérvalo PR va en aumento hasta que una onda P no conduce. Este ciclo se repite por si mismo agrupando complejos hasta que desparece un QRS. En un bloqueo clásico de segundo grado puede haber dos, tres, hasta cuatro ondas P por cada QRS, ya que en Nódulo Atrioventricular bloquea muchos de estos impulsos 100

101 Puntos Importantes sobre los Bloqueos En un bloqueo cardiaco completo (3er grado) hay una obstrucción total en el Nódulo Atrioventricular, lo que lleva a una disociación Atrioventricular (los atrios y los ventrículos están desasociados unos de otros. En un bloqueo de tercer grado los ventrículos pueden ser controlados por el junction o por las Fibras de Purkinge. Mientras más bajo sea el control, menor probabilidad de sobrevivencia tendrá el paciente. 101

102 Reglas para Identificación de los Ritmos Ventriculares 102

103 Contracciones Prematuras Ventriculares Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: Depende del ritmo principal Irregular, causado por la contracción (PVC) Ancho, pero solo el PVC, el trazado primario puede ser estrecho. No se verán P en las contracciones ectópicas Como el foco viene del ventrículo, no se podrá medir el PR en esa contracción 103

104 Contracciones Prematuras Ventriculares PVC Aislado 104

105 Contracciones Prematuras Ventriculares 105

106 Contracciones Prematuras Ventriculares PVC s Uniformes o Unifocales 106

107 Contracciones Prematuras Ventriculares 107

108 Contracciones Prematuras Ventriculares PVC s Multiformes o Multifocales 108

109 Contracciones Prematuras Ventriculares Bigeminismo 109

110 Contracciones Prematuras Ventriculares Trigeminismo Cuadrigeminismo 110

111 Contracciones Prematuras Ventriculares PVC s Duplex 111

112 Contracciones Prematuras Ventriculares PVC s Triplets 112

113 Taquicardia Ventricular Frecuencia: Ritmo: Amplitud del QRS: Onda P: Intérvalo PR: > de 100 lpm usualmente regular, pero puede presentarse irregular (polimórficas) Ancho No se verán ondas P Como el foco viene del ventrículo, no se podrá medir el intérvalo PR 113

114 Taquicardia Ventricular Monomórfica 114

115 Taquicardia Ventricular Polimórfica Torsades de Pointes Es una forma de TV, el QRS está en cambio constante por agentes antiarrítmico como Procainamida o por intoxicación. La hipokalemia, hipomagnesemia y/o PVC s puede iniciar Torsades de Pointes. 115

116 Taquicardia Ventricular Polimórfica Torsades de Pointes 116

117 Puntos Importantes sobre los Ritmos Ventriculares Un QRS menor de 0.12 segundos indica un marcapaso o ritmo atrial. Si el QRS es mayor de 0.12 segundos se dice que puede ser ventricular o supraventricular con un defecto de conducción ventricular (conducción aberrante). Las disritmias ventriculares son las más serias debido a que el corazón es menos efectivo de lo usual, y porque el corazón está utilizando su último sistema de defensa. 117

118 Puntos Importantes sobre los Ritmos Ventriculares Las contracciones prematuras venriculares (PVC s) son un indicativo de irritabilidad del miocardio. El nivel de irritabilidad es demostrado por la frecuencia de los PVC s, mientras más PVC s mayor irritabilidad. Los PVC s ocurren algunas veces en patrones o grupos. Si cada otro latido es un PVC, se le llama bigeminismo. Si cada tercer latido es un PVC, se le llama trigeminismo. Si existen cuatro PVC s consecutivos, algunos libros lo llaman Taquicardia Ventricular. 118

119 Reglas para Identificación de los Ritmos de Colapso 119

120 Fibrilación Ventricular Totalmente caótico, sin ondas o complejos distinguibles 120

121 Fibrilación Ventricular

122 Asistolia Ausencia de actividad eléctrica (isoeléctrica) Más que un ritmo a ser tratado, es la confirmación de la muerte. 122

123 Actividad Eléctrica sin Pulso Ausencia de pulso palpable y la presencia de alguna variedad de actividad eléctrica define este grupo de arritmias. No importa la frecuencia del trazado, si no genera pulso se le llama Actividad Eléctrica sin Pulso o PEA ( Pulseless Electrical Activity ) 123