Urgencias Cardiovasculares: Arritmias Cardiacas

Transcripción

1 Urgencias Cardiovasculares: Arritmias Cardiacas Aitor Etxeberria Garin, Diplomado en Enfermería TAQUICARDIA SINUSAL Se caracteriza por un aumento de la frecuencia de descarga del nodo sinusal. Puede que sea una respuesta fisiológica a una mayor demanda de gasto cardiaco, ejercicio, fiebre, ansiedad, dolor, hipovolemia, etc. Frecuencia mayor de 100 Ritmo regular Ondas P positivas en derivaciones I, II y AVF. BRADICARDIA SINUSAL Se caracteriza por una disminución de la frecuencia de desporalización auricular provocada por una ralentización del nodo sinusal. Puede ser secundaria a una enfermedad del nodo sinusal, al mayor tono parasimpático o a efecto de los fármacos ( digital, propanolol, verapamil.) Frecuencia menos de 60 Ritmo regular Ondas positivas en derivaciones I, II y AVF Solo se tratan en el caso que sean sintomáticas. En este caso el tratamiento puede ser: Con atropina y en función de la causa COMPLEJOS AURICULARES PREMATUROS Los impulsos eléctricos que se originan en la aurícula fuera del nodo sinusal son prematuros ya que se producen antes del siguiente latido sinusal esperado. Los complejos auriculares prematuros con frecuencia se producen sin causa aparente. Clínicamente entre las principales causas están el uso de estimulantes ( cafeína, tabaco, alcohol), fármacos simpaticomimeticos, hipoxemia, elevación de la presión auricular e intoxicación digitálica. Los complejos auriculares prematuros pueden originar otras taquicardias auriculares.

2 COMPLEJOS DE LA UNION ( NODALES) PREMATUROS Un complejo de la unión prematuro es un impulso eléctrico que se inicia en la unión aurículo ventricular (AV) y se produce antes del siguiente impulso sinusal esperado, produciendo una desporalización auricular retrograda ( ondas P negativas.) Ritmo irregular. Ondas P diferentes a las de origen del nodo sinusal. Hay ondas P negativas en derivaciones II, III y AVF. QRS. Puede ser normal o ensanchado ( conducción ventricular aberrante.)cuando es aberrante se suele presentar como bloqueo de rama derecha del haz. Figura 4.1. Contracciones prematuras auriculares. Figura 4.2. Contracción auricular prematura. TAQUICARDIA AURICULAR Se trata de complejos auriculares prematuros, que si se dan tres o mas en serie constituyen una taquicardia auricular. Si es recurrente se conoce como taquicardia paroxística auricular.

3 TAQUICARDIA DE LA UNIÓN Son complejos auriculares prematuros de origen en la unión. En este caso, hay ondas P negativas que siguen a los complejos QRS normales. Si es recurrente, se conoce como taquicardia paroxística de la unión. ECG: La taquicardia nodal tiene una frecuencia ventricular de lat/min. En este trastorno del ritmo, la automaticidad propia de la unión AV es superior a la del nodo sinusal. Puede ser debido a intoxicación digitálica, fiebre reumática o infarto de miocardio. Figura 4.3. A) Taquicardia auricular. B) Taquicardia de la unión: Se observan P negativas Retirada de la digital. También puede ser eficaz el masaje del seno carotídeo. Si esto no resulta efectivo se puede emplear tratamiento antiarrítmico con lidocaína. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR Se caracteriza por episodios repetidos de taquicardia auricular, con un inicio abrupto que puede durar de unos pocos segundos a muchas horas. Por lo general, suele acabar de forma abrupta y con frecuencia precisa la realización de maniobras vagales o medicación. Los episodios de TPSV, suelen tolerarse bien por las personas jóvenes si no coexisten otras enfermedades cardiacas. En los ancianos y aquellos que presentan otra enfermedad cardiaca, la rápida frecuencia puede provocar problemas como isquemia miocárdica, infarto o edema pulmonar.

4 Con frecuencia resulta difícil definir con claridad las ondas P, debido a esto el termino supraventricular se haya generalizado y se utilice para describir todas las taquicardias no sinusales, con QRS estrecho menor de 0 12 seg. Son arritmias que presentan frecuencias superiores a 150 latidos/ minuto con un ritmo regular, en las que es difícil determinar las ondas P que están generalmente superpuestas por las ondas T, seguidas de complejos QRS estrecho. Figura 4.4. Taquicardia auricular paroxística: Ritmo auricular ectópico que es regular y que puede empezar o acabar bruscamente. Figura 4.5. Taquicardia auricular: Inicialmente se observa ritmo sinusal normal, dicho ritmo se ve interrumpido por una contracción auricular prematura (flecha), que inicia un episodio de taquicardia auricular con una frecuencia de 185lat/min Maniobra de vasalva (masaje del seno carotideo.) Verapamil (manidón.) Amidoradona ( trangorex.) Cardioversión w. FLUTTER AURICULAR Se describe su aspecto comparándolo a los dientes de una sierra. Este tipo de ondas se llaman ondas F. La mayoría de las veces la frecuencia auricular es de aproximadamente de 300 por minuto. Generalmente suele observarse un bloqueo AV 2:1 y la frecuencia ventricular es de 150 latidos por minuto.

5 Esta asociada con alguna enfermedad cardiaca ( enfermedad de la válvula mitral, tricúspide, enfermedad cardiaca coronaria). Frecuencia auricular de 300 por minuto Las ondas P, parecen dientes de sierra ( ondas F ) y se ven mejor en las derivaciones II, III y AVF Ritmo auricular es regular El ritmo ventricular puede ser regular en presencia de un bloqueo 1:1 o 2:1, pero puede ser irregular en presencia de bloqueo variable. El QRS puede ser normal pero también pueden producir una conducción aberrante. Figura 4.6. Flutter auricular: Puede tener grados de bloqueo variables, relación de conducción 2:1, 3:1. Lo más normal es que se de un bloqueo a nivel nodal AV, que da lugar a una conducción AV 2:1. En pacientes hemodinámicamente estables se puede administrar digital, verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular. La indicación de cardioversión es igual que para el caso de fibrilación auricular. FIBRILACIÓN AURICULAR La fibrilación auricular es un ritmo caótico. La aurícula emite impulsos de forma irregular. La actividad eléctrica auricular es de 400 a 700 por minuto. Dado que no hay una desporalización auricular uniforme no hay ondas P. Suele ser resultado de alguna forma subyacente de enfermedad cardiaca. Frecuencia auricular suele ser de por minuto. Ondas P: no hay actividad auricular organizada por lo que no hay ondas P. Se observa actividad eléctrica caótica. El ritmo ventricular es irregular.

6 Figura 4.7. Fibrilación auricular: Hay una desporalización caótica de las aurículas, que da lugar a ondulaciones irregulares en la línea basal, la conducción a través del nodo Av se produce al azar de ahí el ritmo irregular de los ventrículos. Figura 4.8. Fibrilación auricular con conducción aberrante: El tercer complejo QRS es ancho, con características morfológicas de un bloqueo de rama derecha. Por otra parte el ritmo de los complejos QRS es irregular, así como la línea basal. Depende de grado de respuesta ventricular y de las consecuencias hemodinámicas de la arritmia. Si la respuesta ventricular es de más de 140 lat/min y hay afectación hemodinámica la cardioversión constituye el tratamiento de elección. En pacientes hemodinámicamente estables se puede administrar digital, verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular. Anticuagular si la fibrilación auricular es intermitente. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES ( Trastorno de la conducción) De 1 grado: Se produce retraso de conducción AV PR mayor de 0 20 segundos. De segundo grado: Cuando no todas ondas P se siguen de QRS puede ser: De tipo 1( Mobitz o wenckebach) cuando el PR se alarga progresivamente hasta que la onda P no se conduce. De tipo 2 ( Mobitz 2) cuando una onda P no se sigue de QRS pero sin alargamiento progresivo de las PR. De 3 grado completo: Cuando existe disociación AV completa. Los pacientes con bloqueo cardiaco de 3 grado, tendrán una frecuencia auricular distinta de la ventricular. La frecuencia auricular ser regular y oscilara entre latidos / minuto; la frecuencia

7 ventricular oscilara entre 20 y 40 si esta siendo desencadenado por un foco independiente por debajo de la unión AV en estos casos el complejo QRS aparecerá anormalmente ensanchado. Si el foco independiente esta localizado en la unión AV, la frecuencia ventricular puede variar entre latidos /minuto. Figura 4.9. Bloqueo auriculoventricular

8 Figura Bloqueo AV de primer grado: El intervalo PR se prolonga. Bloqueo AV de segundo grado: Prolongación progresiva del intervalo PR, lo que indica un cada vez mayor retraso de la conducción, antes del latido no conducido Bloqueo AV de segundo grado tipo II: Hay tres latidos sinusales conducidos seguidos por dos ondas P no conducidas. Bloqueo AV de tercer grado producido a nivel del nodo AV: El ritmo auricular es irregular, el ritmo ventricular es regular con frecuencia menor (44l/min) y QRS estrecho lo que indica que el impulso es de origen supraventricular. Bloqueo AV de tercer grado producido a nivel ventricular: No hay relación entre el ritmo auricular y ventricular. El QRS es ancho porque el bloqueo se encuentra a nivel del haz. Atropina Isoproterenol (aleudrina) Marcapasos temporal Marcapasos permanente. BLOQUEO DE LA RAMA FASCICULAR ECG: Los bloqueos de rama fascicular reflejan trastornos de conducción en regiones específicas de las ramas fasciculares derecha o izquierda, la división posterior o anterior del fascículo izquierdo o ambos. El impulso cardiaco que se origina en el nodo sinusal, sigue una vía normal hasta que alcanza la trifurcación del haz de His común. En este punto la propagación del impulso, por uno o mas de los tres fascículos es retardada o interrumpida, teniendo como consecuencia un aspecto característico del complejo QRS en el ECG, según que el bloqueo sea bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda.

9 Etiológicamente puede producirse en los cardiópatas, arterioescleróticos, reumáticos y ocasionalmente en cardiopatías congénitas, en todas las formas de miocardiopatías y también, transitoriamente durante el infarto de miocardio. El diagnóstico se realiza por criterios electrocardiográficos de acuerdo con la prolongación del complejo QRS y el desplazamiento del eje. Bloqueo de rama: Bloqueo de rama, cuando el QRS > 0 12 seg. Bloqueo de rama derecha: r R en V 1 o V 2, S ancho en V 5 V 6. Bloqueo de rama izquierda: R R en V 5 V 6, S ancho en V 1 - V 2. : Los pacientes con bloqueo crónico de rama fascicular o bifascicular son tratados si se documenta un bloqueo A-V de 3º grado o se sospecha fuertemente. El tratamiento consiste en la implantación de un marcapasos permanente. Figura Bloqueo de rama del fascículo SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN Se caracterizan por la despolarización prematura de una parte del músculo ventricular. Se reconocen por el EKG. El síndrome de Wolff-Parkinson-White se caracteriza por la existencia de ondas P normales, intervalo PR de 0,11 seg o menos, una mancha inicial de QRS (onda Delta) y una prolongación del QRS. El síndrome de Lown-Ganong-Levine se caracteriza sólo por un intervalo PR acortado. Se ha comprobado la presencia de una conducción anómala que elude el nodo AV. Los pacientes suelen ser asintomáticos o presentar palpitaciones o episodios sincopales. Figura Wolff- Parkinson- White: Patrón característico de la triada; complejo QRS ANCHO, INTERVALO PR corto y onda delta (flecha en la derivación V1)

10 EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Son contracciones ventriculares prematuras, es decir, que los ventrículos se contraen fuera de la secuencia que les corresponde, antes de lo que deberían hacerlo. Esto puede comprometer el gasto cardiaco. Indican aumento de la irritabilidad ventricular, lo que podía dar lugar a arritmias muy graves como taquicardia o fabricación ventricular. Puede haber: Extrasístoles ventriculares unifocales: Es decir originados en un único foco ectópico. Los extrasístoles ventriculares unifocales producen QRS anormalmente ensanchados ( > 0 12) pero de configuración muy parecida. Extrasístoles ventriculares multifocales: Producidos porque mas de una zona del ventrículo esta estimulada por contracciones prematuras. Son las mas peligrosas. Producen QRS anormalmente ensanchados ( > 0 12 ) pero distintos entre si, creados por múltiples focos ventriculares ectópicos. Puede ocurrir esporádicamente alguna contracción, o en parejas, tercetos recurrentes, especialmente con isquemia miocárdica. Figura Complejo ventricular prematuro: Extrasístole ventricular. Figura Bigeminismo ventricular: Donde cada latido alterno es una CVP Figura Precipitación de una taquicardia ventricular

11 Figura Extrasístoles ventriculares multifocales Las indicaciones para tratar a los pacientes ha sido objeto de controversia. En el caso de pacientes que sufren isquemia aguda los criterios generalmente aceptados son los siguientes: 1. Más de 5 CVP/minuto. 2. Cayendo la Onda R de la CVP en la onda T de la pulsación precedente (fenómeno de R sobre T.) 3. CVP multifocales. Se administrará: Lidocaina : Agente antiarrítmico que aumenta el umbral de estimulación ventricular Dosis: Bolus de 50 a 100 mgr ( 1mgr/ Kg ) cada 8-10 minutos hasta dosis total de 3mg / Kg. Debido a la corta vida media de la lidocaina se suele utilizar en perfusión continua. Intoxicación: Los signos son confusión, somnolencia y convulsiones. Otro fármaco de elección es la procainamida. Administrar oxigeno. Tratar la isquemia. TAQUICARDIA VENTRICULAR Caracterizada por 3 o mas extrasístoles ventriculares seguidos que ocurren a una frecuencia regular de 140 a 220 latidos/ minuto. Refleja irritabilidad miocárdica debido a un foco ventricular ectópico que descarga repetidamente. Las ondas P pueden ser imposibles de identificar.

12 Los complejos QRS pueden ser monomórficos ( con la misma forma) o polimòrficos ( de distintas formas.) Pueden cesar después de unos cuantos latidos ( taquicardia ventricular de corta duración) o pueden persistir, deteriorándose hasta llegar a la fibrilación ventricular. Figura Taquicardia ventricular: Con ritmo regular y QRS ancho, no se aprecian evidencias de desporalización auricular. Figura Taquicardia ventricular: Tres o más contracciones ventriculares prematuras consecutivas. Con pulso Administración de lidocaina. Administración de oxigeno al 100% Puede ordenarse la administración de procainamina y bretilio si la lidocaina no es eficaz. Sin pulso La taquicardia ventricular sin pulso es tratada como una fibrilación ventricular. TORSADE DE POINTES ( TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA) Es una taquicardia ventricular atípica que se da en el marco de una repolarización retrasada ( intervalo QT prolongado.) Las causas son intoxicación medicamentosa, como por quinidina, desequilibrio electrolítico. VALORACIÓN: Palpitaciones.

13 Desmayo. Síncope. Ritmo regular o irregular. Frecuencia ventricular de 150 a 300 lat/min. Complejo QRS ancho y de configuración aberrante, duración > 0 12 seg, la amplitud y duración del complejo QRS variaran. La onda T durante la línea de base muy ancha y plana. Corrección de la causa subyacente si es identificable, por ejemplo, intoxicación medicamentosa quinidina, procainamida, amiodarona. Corrección del desequilibrio electrolítico: hipopotasemia, hipomagnesinemia. Marcapasos a demanda. Cardioversión. FIBRILACIÓN VENTRICULAR Series rápidas, repetitivas de ondas caóticas irregulares y raras, sinónimo de parada cardiaca; no hay pulsos La frecuencia es demasiado rápida y desorganizada para contarla, lo que da como resultado un gasto cardiaco inadecuado y pulsos no palpables. Esta desencadenado por múltiples focos ventriculares ectópicos. Figura Fibrilación ventricular gruesa: Se aprecia gran amplitud de las formas de la onda, las cuales, varían de tamaño, forma y ritmo, representando una actividad ventricular caótica. Figura Fibrilación ventricular fina: La amplitud de la actividad eléctrica es mucho

14 más reducida. Figura Fibrilación ventricular RCP avanzada Desfibrilación eléctrica inmediata. Otras medidas de urgencia VALORACIÓN ARRÍTMIAS CARDIACAS VALORACIÓN INICIAL Dependiendo del tipo y grado de arritmia los signos y síntomas varían desde unos de carácter leve como las palpitaciones hasta la parada cardiaca Palpitaciones, vuelcos del corazón. Molestias retroesternales o dolor sordo. Frialdad, palidez, sudoración. Mareo, colapso. Taquipnea, disnea. Shock: síntomas de menor gasto cardiaco hipotensión, pulsos débiles. Perdida de conciencia. Parada cardiaca VALORACIÓN POSTERIOR Depende de los efectos hemodinámicos ( gasto cardiaco ) que produce la arritmia. Normalmente el gasto cardiaco esta disminuido y puede variar de un gasto cardiaco ligeramente disminuido, hasta un gasto cardiaco nulo. La valoración depende en gran medida en grado de inestabilidad y tolerancia que ocasiona en el paciente

15 Se debe tener en cuenta la historia clínica del paciente y antecedentes. Mayor incidencia de presentar arritmias los pacientes con infarto de miocardio. Se debe tener en cuenta la edad. Mediante el control de la TA se valorara la estabilidad hemodinámica Palpando el pulso central y periférico comprobaremos: Frecuencia Ritmo regular o irregular Presión de pulso fuerte, filiforme, débil Presencia o ausencia del pulso Comprobando la frecuencia y el ritmo respiratorios apreciaremos si existen signos de hipoxia ( disnea, taquipnea, cianosis, parada respiratoria.) Realizar auscultación pulmonar buscando estertores en bases pulmonares. Dependiendo del nivel de conciencia del paciente, verificaremos la gravedad de la arritmias. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ECG de 12 derivaciones. Monitorización, se valorara de forma continua la actividad cardiaca en aquellas personas susceptibles de padecer arritmias RX de tórax, se comprobara si existen signos de cardiomegalia y congestión pulmonar. Monitor de Holter, valorara de forma continua y realizando una vida normal las posibles arritmias cardiacas que puedan producirse Ecocardiograma, se comprobara el funcionamiento del corazón y mas concretamente algún tipo de patología valvular. Prueba de esfuerzo ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ARRÍTMIAS CARDIACAS ACTUACIÓN

16 Monitorización cardiaca. Conectar el monitor ECG y mantener las alarmas del monitor ajustadas y conectadas Control de constantes FC, TA, Sta de O 2 Administración de O 2 Venoclisis Extracción de analítica para determinar los valores de electrolitos y enzimas cardiacos Electrocardiograma. MATERIAL Ante determinadas arritmias tener preparado el carro de emergencia ( medicación de urgencia ) y desfibrilado Preparar el material indispensable para intubación endotraqueal. FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE: Realizando reposo absoluto en pacientes en situación critica Favoreciendo el confort. Dando seguridad al paciente Aliviando la ansiedad Información adecuada al paciente y familiares sobre pruebas diagnosticas y procedimientos a realizar. OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA Observar el monitor ECG comprobar en el trazado el ritmo y determinar el tipo y duración de las arritmias cardiacas Comprobar que los electrodos estén bien colocados Vigilar la posible aparición de signos de inestabilidad cardiovascular Bajo gasto cardiaco Distensión de las venas del cuello Edema generalizado Disminución de la diuresis

17 Examinar el tórax comprobando la frecuencia y ritmo respiratorio en busca de alteraciones como: Disnea Tos Cianosis Extertores en las bases pulmonares.