LA CIRUGÍA REVASCULARIZADORA EN EL PACIENTE DIABÉTICO. ANÁLISIS DE SUS RESULTADOS

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1 Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):53-7 LA CIRUGÍA REVASCULARIZADORA EN EL PACIENTE DIABÉTICO. ANÁLISIS DE SUS RESULTADOS Dr. Héctor Temistocles Álvarez Duarte, 1 Dr. Braulio Lima Santana, 1 Dr. José I. Fernández Montequín 1 y Dr. Willian Savigne Gutiérrez 2 RESUMEN: Se realizó la revisión de las historias clínicas de pacientes sometidos a cirugía revascularizadora en el período comprendido entre 1980 y 1991 que ingresaron en el Servicio de Angiología Diabética del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Se encontró que más del 80 % era mayor de 50 años, predominó el sexo masculino y el Tipo II de Diabetes Mellitus. El hábito de fumar y la presencia de una lesión trófica séptica (pie diabético isquemico infectado) fueron los factores de riesgo de mayor frecuencia, al patrón oclusivo predominante fue el fémoro-poplíteo. Se analizan los procederes y técnicas quirúrgicas utilizadas, el tipo de injerto fue la prótesis sintética. La permeabilidad del injerto fue aceptable y la evolución natural del revascularizado pudo considerarse satisfactoria en el 56,2 % de la serie del egreso. Descriptores DeCS: ANGIOPATÍAS DIABÉTICAS; DIABETES MELLITUS; PIE DIABÉTICO / cirugía. 1. La diabetes mellitus (DM) y sus complicaciones constituyen un problema de salud mundial (Aldama D. Actualización de la Epidemiología de DM Congreso Internacional INEEM. La Habana 1986). 2. Dentro de las complicaciones crónicas de la diabetes, ocupa un importante lugar las enfermedades vasculares periféricas, entidad conocida como angiopatía diabética (AD) y que comprende tres tipos de afecciones: la macroangiopatía, la microangiopatía y la neuropatía. 3. La complicación más temible de la angiopatía diabética en el llamado pie diabético, conjunto multiforme de lesiones que afectan los pies de estos pacientes, responsables de altas tasas de amputación y mortalidad La cirugía revascularizadora es un importante proceder terapéutico en el tratamiento de la AD y sus complicaciones muy especialmente para evitar amputaciones o al menos para disminuir el nivel de las mismas Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente. Departamento Cirugía Facultad Dr. " Salvador Allende ". Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. 2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. 53

2 5. Teniendo en cuenta la diversidad y severidad de las complicaciones sufridas por un gran número de pacientes diabéticos, decidir una cirugía revascularizadora a estos enfermos, implica sin dudas un reto para el cirujano vascular, que es necesario asumir y superar El desarrollo alcanzado en Cuba por la angiología y cirugía vascular, ha permitido enfrentar este reto de forma exitosa lo cual ha contribuido así al sagrado deber de mejorar la vida de nuestros pacientes diabéticos Las características de la macroangiopatía diabética abrigan a seguir cuidadosamente algunos aspectos técnicos para llevar a cabo la revascularización. 5,6 8. El presente estudio tiene como objetivo evaluar algunos aspectos de estos procederes quirúrgicos empleados para lo cual hemos analizado once años de trabajo ( ). Métodos Se estudiaron 345 pacientes sometidos a cirugía revascularizadora en el período comprendido entre 1980 a 1991, que ingresaron en el servicio de Angiopatía Diabética del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular; de estos fueron útiles 251. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOGIDA DEL DATO PRIMARIO 1. Fuentes de Información: Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos y el registro de pacientes intervenidos quirúrgicamente. 2.Procedimientos para el registro del dato primario: Los datos de interés se recogieron en un formulario confeccionado al efecto y después procesado con el auxilio del programa para computadoras personales EPI- INFO versión 5 ( CDC, ATLANTA, GEORGIA 1990). Resultados En nuestro estudio de 251 pacientes operados; en primer lugar señalamos que el 88 % eran mayores de 50 años, correspondiendo un 46 % al grupo entre 60 y 69 años. El hábito de fumar estuvo presente en el 50 % de los casos, la hipertensión arterial en el 30 % e igual cifra la cardiopatía isquémica. Debemos resaltar que el 67 % presentaban un pie diabético isquémico (úlcera isquémica o gangrena isquémica). El patrón oclusivo predominante en los 251 pacientes que comprenden nuestra serie se distribuye de la manera siguiente: aorto- iliaco 24,4 %, fémoro-poplíteo 50 %, de las arterias de la pierna el 15,6 % y combinado 10 %. AL analizar las técnicas quirúrgicas realizadas vemos que la más frecuente fue el By-Pass con un 60, 6 %, seguida de la endarterectomía con parche 33, 1 %, la profundaplastia con 23,1 %, la endarterectomía con 12,6 %, el resto en un tanto por ciento cercano (tabla 1). El tipo de injerto más frecuente utilizado fue el de vena safena autóloga, utilizada en 126 enfermos (50,2 % ) distribuidos en 62 safenas "in situ", 11 invertida y 53 se utilizó la vena como parche, este último se realizó después de endarterectomía y en la profundaplastía. La prótesis sintética se practicó en un 40,6 % destinados fundamentalmente al sector aortoiliaco (tabla 2). 54

3 TABLA 1. Técnicas quirúrgicas utilizadas Tipos No. % Profundoplastias 58 23,1 Endarterectomías 30 12,6 Endarterectomías con parches 83 33,1 By-Pass ,6 Aneurismectomía 5 2,0 Shunt A-V 8 3,2 PTA 2 0,8 Simpatectomía asociada 11 4,4 Otras 7 2,8 TABLA 2. Tipo de injerto Tipos No. % Prótesis sintéticas ,6 Safena In situ 62 24,7 Safena invertida 11 4,4 Vena safena con parche 53 21,1 Pericardio bovino 6 2,4 Combinado 5 2,0 Arteria 2 0,8 Vena femoral superior 2 0,8 La tasa de permeabilidad por tipo de patrón oclusivo, se comportó de la forma siguiente: para el aortoiliaco a los 6 meses fue de un 69,8 %, al año 62,3 % y a los 2 años fue de un 39,6 %. El sector fémoro- -poplíteo a los 6 meses tuvo una tasa de permeabilidad de 63, 9 %, al año 51, 6 % y a los dos años de un 40,6 %. El de la pierna 19,7 % a los 6 meses, al año de un 18,7 % y a los 2 años un 12,5 %. El combinado tuvo una tasa a los 6 meses de 27,8 % al año 22,2 % y a los 2 años al 16,7 %. Debemos señalar que la tasa de permeabilidad se vio afectada, pues en nuestra serie se recogen los años iniciales de la cirugía revascularizadora practicada a los pacientes diabéticos, en la actualidad la tasa muestra mejores resultados (tabla 3). Las principales causas de muerte, la más frecuente fue el infarto del miocardio con 35,2 %, la bronconeumonía con un 20,5 % y la sepsis generalizada con un 5,8 %, el resto de las causas de muerte tuvieron un comportamiento similar. La letalidad quirúrgica fue de un 13,5 % (tabla 4). El grupo de las complicaciones lo encabeza la sepsis de la herida. El comportamiento de nuestra serie según el patrón oclusivo reporta la fémoro- -poplítea como la de más incidencia, lo que coincide con los patrones descritos por Hamovichi (tabla 5). TABLA 3. Tabla de permeabilidad por tipo de patrón oclusivo Tiempo permeabilidad Patrón aortoiliaco Fémoro-poplíteo Pierna Comb. Seis meses 69,8 63,9 19,7 27,8 Un año 62,2 51,6 18,7 22,2 Dos años 39,6 40,6 12,5 16,7 55

4 TABLA 4. Principales causas de muerte Tasa % Causa No. 100 Fallecidos Infarto miocardio 12 35,2 Bronconeumonía 7 20,6 Sepsis generalizada 2 5,8 Insufiencia renal 1 2,9 Fallo múltiple de órganos 1 2,9 Hemorragia masiva 1 2,9 Letalidad quirúrgica 13,5 TABLA 5. Complicaciones locales Causa No. (%) Sepsis de herida 83 33,1 Sepsis de injerto 7 2,8 Sangramiento 10 4,0 Trombosis del injerto 28 11,2 Aneurismas anastomóticos 3 1,2 Deshicencia sutura 7 2,8 Fístulas arterio-venosas 2 0,8 Linforragia 4 1,6 Neumotórax traumático 3 1,2 Neuritis traumática 2 0,8 Otras 18 7,1 Discusión El desarrollo de las modernas técnicas de revascularización distal en el paciente diabético está basado en el reconocimiento de que las lesiones obliterantes son de manera especial a las arterias infrageniculares, pero con frecuencia se repearmeabilizan a través del pie. 6,7 En nuestra serie en el 67 % se realizó la revascularización como una alternativa de una amputación mayor, ya que tenían un pie diabético isquémico. Las técnicas quirúrgicas empleadas se corresponden con algunos autores 6 que reportan estadísticas semejantes. En cuanto al tipo de injerto como se recoge en la literatura, la vena safena autóloga es la más utilizada, tanto como By- Pass, para los parches arteriales, creemos que éste es el proceder más adecuado en la angiopatía diabética. 4 La tasa de permeabilidad de nuestra serie está por debajo de algunos reportes de la literatura médica, Las principales causas de muerte concuerdan parcialmente con el de otros autores, ya que no aparece el trombo-embolismo pulmonar, que si se reporta en casi todas las investigaciones. 8,9 El grupo de complicaciones como es de esperar en estos pacientes diabéticos, de edad avanzada, la sepsis fue la principal causa. Conclusiones 1. La técnica quirúrgica realizada está en relación directa con el patrón oclusivo. 2. La tasa de permeabilidad a corto plazo en la totalidad de la terapéutica empleada puede considerarse como satisfactoria. 3. La relación existente entre empleo de prótesis sintética y técnica de safena in situ puede considerarse adecuado, aunque hay que tener en cuenta las condiciones actuales y locales se debe tratar de aumentar la cantidad de otras técnicas que no requieran prótesis. SUMMARY: Medical histories of patients who underwent revascularization surgery from 1980 to 1991 and were admitted to the Service of Diabetic Angiology and Vascular Surgery were reviewed. It was found that 80% was over 50 years of age and that males and diabetes mellitus II prevailed. Smoking and existence of a septic atrophic lesion (infested ischemic diabetic foot) were the most frequent risk factors and the predominant occlusive pattern was the 56

5 femoropopliteal one. Surgical techniques and procedures were evaluated; type of graft was synthetic prothesis. Graft permeability was acceptable and natural evolution of the operated patients could be regarded as satisfactory in 56.2% of the discharged group. Subject headings: DIABETIC ANGIPATHIES; DIABETES MELLITUS;DIABETIC FOOT/surgery. Referencias Bibliográficas 1. Mc Cook J. Pie diabético. Epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol 1979"17(3): Filgueras G. Revascularización de las arterias del tercio inferior de la pierna y el pie. Rev Mex Angiol 1977;4(4): Lima B. Cirugía revascularizadora de la pierna y el pie. Acta Angiol 1982;6(1): Haimovichi H. Cirugía protésica en la patología aortoiliaca. Arch Cir Vasc 1992;1(3): Paredero V. Cirugía protésica en la patología aortoiliaca. arch Cir Vasc 1992;1(3): Fonteuberta JL> By-pass popliteo-distales asociados a amputaciones menores en el paciente diabético. Angiología 1996;(1): Capdevila D. Endarterectomia ilio-femoral. Resultados tardíos. Arch Cir Vasc 1990;1(3): Sampere CT. Las intervenciones en la cirugía del sector aortoilíaco. Arch Cir Vasc 1992;1(3): Brochner G. Derivaciones arteriales fémoropoplitea con vena femoral in situ. Seguimiento de 6 meses de los primeros casos. Arch Cir VAsc 1992;1(3): Addato M. Revascularización aórtica y de las arterias renales. Arch Cir Vasc 1992;1(3): Recibido: 27 de diciembre de Aprobado: 8 de enero del Dr. Héctor Temistocles Álvarez Duarte. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), MINSAP. Calzada del Cerro, No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP Teléf experim@infomed.sld.cu 57