DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAROTÍDEA ATEROSCLERÓTICA EXTRACRANEAL ASINTOMÁTICA

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1 ENFERMEDAD CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA ISSN ARTÍCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2011; 71: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAROTÍDEA ATEROSCLERÓTICA EXTRACRANEAL ASINTOMÁTICA LUCIANO A. SPOSATO 1, 2, 4, PATRICIA M. RICCIO 2, FRANCISCO R. KLEIN 2, 3 1 Departamento de Neurología, INECO e Instituto de Investigación Neurovascular, Fundación INECO, Buenos Aires, 2 Centro de Stroke, Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro, Buenos Aires, 3 Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Universitario, Fundación Favaloro, Buenos Aires, 4 Laboratorio de Neurociencias, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile Resumen La enfermedad aterosclerótica asintomática de la arteria carótida interna extracraneal alcanza una prevalencia de hasta el 12.5%. La angioplastia carotídea todavía no ha demostrado ser lo suficientemente segura y eficaz para prevenir el ACV isquémico en estos pacientes. Estudios aleatorizados demostraron que la endarterectomía carotídea es superior al tratamiento médico en cuanto a reducción del riesgo de ACV isquémico si es realizada por equipos con tasas de complicaciones (ACV o muerte) menores que 3%. Sin embargo, los pacientes evaluados en estos estudios comenzaron a reclutarse hace más de 25 años, cuando la utilización de antiagregantes plaquetarios era menor que la actual, el tratamiento de la hipertensión arterial era menos efectivo y todavía no se usaban estatinas como componentes fundamentales de los esquemas de prevención vascular. La optimización de la calidad del tratamiento médico en las últimas décadas ha llevado a una significativa reducción del riesgo de ACV en pacientes no intervenidos quirúrgicamente. En base a estas observaciones y con la excepción de casos específicos, el tratamiento médico es la opción terapéutica de elección en pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea extracraneal asintomática. Palabras clave: carótida, estenosis, diagnóstico, tratamiento, endarterectomía, angioplastia Abstract Diagnosis and treatment of asymptomatic extracranial atherosclerotic carotid artery disease. The reported prevalence of asymptomatic atherosclerotic disease of the extracranial internal carotid artery is up to 12.5%. Carotid angioplasty has not yet proven safe and effective enough to prevent ischemic stroke in these patients. Randomized studies showed that carotid endarterectomy is superior to medical therapy in reducing the risk of ischemic stroke when performed by surgical teams with complication rates (stroke or death) of less than 3%. However, recruitment of these patients began more than 25 years ago, when the use of antiplatelet agents was lower than today, the treatment of hypertension was less effective than currently, and statins were not considered as key components of vascular prevention strategies. Optimizing the quality of medical treatment in recent decades has led to a significant reduction in stroke risk in patients not undergoing surgery. Based on these observations and with the exception of specific cases, medical therapy is the treatment of choice for patients with asymptomatic atherosclerotic disease of the extracranial carotid arteries. Key words: carotid, stenosis, diagnosis, treatment, endarterectomy, angioplasty La enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida interna extracraneal es una causa prevenible de accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos y de muerte. Puede clasificarse en sintomática o asintomática en base a la presencia o ausencia de signos y síntomas cerebrovasculares (ej.: déficit motor o afasia de comienzo súbito, etc.). Su prevalencia varía desde un 2.2% en mujeres menores de 70 años hasta un 12.5% en hombres mayores de 70 Recibido: 24-I-2011 Aceptado: 29-IX-2011 Dirección postal: Dr. Luciano A. Sposato, INECO, Pacheco de Melo 1860, 1126, Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) lsposato@ineco.org.ar años 1. En promedio, entre un 10 y un 15% de los ACV isquémicos son ocasionados por enfermedad carotídea 2. A pesar de estos datos, no se ha definido con certeza si individuos asintomáticos deberían estudiarse con el fin de detectar enfermedad carotídea. Las opciones terapéuticas para la prevención del ACV isquémico en esta población de riesgo son tres: a) tratamiento médico, b) endarterectomía carotídea + tratamiento médico y c) angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico. Varios estudios han evaluado y comparado estos abordajes desde hace más de 25 años. Sin embargo, como se refleja en las recientes críticas a las guías 2011 de la American Heart Association sobre enfermedad carotídea extracraneal, todavía existen controversias al respecto 3.

2 562 MEDICINA - Volumen 71 - Nº 6, 2011 Detección de la enfermedad carotídea El rastreo de la enfermedad carotídea extracraneal es una práctica relativamente frecuente en pacientes asintomáticos o con signo-sintomatología no relacionada con la enfermedad carotídea. En un análisis de una cohorte de 190 pacientes con enfermedad carotídea asintomática derivados a nuestro centro para ser sometidos a una endarterectomía entre 2006 y 2009, el diagnóstico fue realizado en el contexto de un examen de rutina (19.5%), a propósito de mareos (8.9%), durante la evaluación de claudicación intermitente (5.8%), por la auscultación de un soplo carotídeo (4.7%) y por síncope (4.7%) entre otras causas 4. Dado que el riesgo de ACV asociado a la angiografía de vasos de cuello por sustracción digital (1 a 2%) y a las intervenciones de revascularización (2.7 a 4.5%) es mayor que el riesgo anual de ACV bajo tratamiento médico (< 1%), la U.S. Preventive Services Task Force recomienda no realizar el rastreo de enfermedad carotídea en individuos sanos 5. La búsqueda de enfermedad carotídea estaría justificada en pacientes con múltiples factores de riesgo vascular si los objetivos primarios fueran optimizar el tratamiento médico y monitorear la progresión del grado de estenosis en el tiempo. Las guías de la American Heart Association recomiendan realizar un Doppler de vasos de cuello en pacientes asintomáticos en quienes se sospecha o se conoce la existencia de enfermedad carotídea (evidencia Clase I, nivel C) 6 ; mientras que consideran razonable realizarlo en aquellos con 2 o más factores de riesgo vascular o con soplo carotídeo (evidencia Clase II, nivel C) 6. Diagnóstico por imágenes de la enfermedad carotídea El grado de estenosis es un criterio de relevancia a la hora de decidir qué pacientes deben ser sometidos a un procedimiento de revascularización carotídea. En la actualidad existen varios métodos diagnósticos para evaluar este parámetro. El eco Doppler color de vasos de cuello es el más utilizado, por su disponibilidad y relativo bajo costo. Sin embargo, su interpretación es altamente dependiente del observador. Si bien varios centros han notificado excelentes correlaciones entre este método y la angiografía por sustracción digital, algunos estudios sugieren que la revascularización carotídea no puede decidirse exclusivamente a partir de los resultados de un eco Doppler 7. La angiografía por resonancia magnética nuclear (RMN) en sus modalidades TOF (time of flight) o CEMRA (contrast enhanced MR angiography) proporciona imágenes de excelente calidad 8 aunque éstas pueden verse afectadas por movimientos del paciente. Este método no invasivo suele sobreestimar el grado de estenosis cuando ésta es grave. La RMN de la placa carotídea es útil para evaluar sus características estructurales, aunque su utilización en la práctica asistencial es muy limitada en la actualidad. La angiografía por tomografía computarizada multicorte requiere la administración de contraste iodado pero es menos susceptible a artefactos por movimiento. Su ventaja radica en que, en un mismo tiempo, permite determinar el grado de estenosis y la composición estructural de la placa aterosclerótica para identificar criterios de vulnerabilidad (Fig. 1). La angiografía por sustracción digital es el gold standard y es el método utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos, aunque su carácter invasivo y las potenciales complicaciones limitan su uso con respecto a las técnicas antes mencionadas. Uno de sus beneficios más importantes es la posibilidad de evaluar la circulación intracraneal en forma dinámica. Existen varios sistemas para la medición del grado de estenosis carotídea. El más utilizado es el del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 8, que puede aplicarse a la angiografía por tomografía computarizada (Fig. 2) y a la angiografía por sustracción digital. Tratamiento médico Es importante definir con máxima claridad el concepto de tratamiento médico para poder comprender sus implicancias. Este incluye: a) detección o diagnóstico de los factores de riesgo, b) abandono de hábitos nocivos como tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo, drogas, etc., c) dieta (específica para cada perfil de riesgo) y control de la obesidad, d) antiagregantes plaquetarios, e) antihipertensivos (solo para hipertensos) y f) estatinas (para dislipémicos y no dislipémicos) 2, 9. Todo paciente con enfermedad carotídea, sea sometido o no a una intervención de revascularización, debe recibir el mejor tratamiento médico. Un aspecto trascendente de este abordaje es que también sirve para prevenir el riesgo vascular general. A diferencia de la endarterectomía o la angioplastia, no solo disminuye el riesgo del ACV carotídeo sino también el de pequeño vaso y el cardioembólico, así como el de infarto agudo de miocardio y muerte de causa vascular (ej.: por infarto agudo de miocardio, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, etc.). El tratamiento médico ha evolucionado muy significativamente durante las últimas tres décadas. En 1983 comenzaron a reclutarse los primeros participantes con enfermedad carotídea asintomática para los estudios que compararon la endarterectomía carotídea con el tratamiento médico. Desde entonces, el riesgo anual de ACV isquémico ipsilateral a una estenosis carotídea asintomática 50% ha disminuido desde aproximadamente el 2.5% hasta un 0.34% 10. Gran parte de este fenómeno se debe a una mayor utilización de antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y estatinas. Una auditoría realizada sobre la venta de medicaciones cardiovasculares en

3 ENFERMEDAD CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA 563 CA: calcio. UL: ulceración. FL: componente fibrolipídico. LA: luz arterial. LN: core lipídiconecrótico. IG: infiltración de grasa perivascular, Fig. 1. Criterios de vulnerabilidad de una placa ateromatosa carotídea visualizada mediante angiotomografía multicorte. Fig. 2. Sistema NASCET para la medición del grado de estenosis carotídea aplicado a una angiotomografía multicorte. farmacias del sistema de salud canadiense entre 1993 y 2006 mostró un aumento constante en el uso de antiagregantes (856%), estatinas (426%) y todos los tipos de antihipertensivos (> 100%) 11. Este fenómeno ha generado un fuerte cuestionamiento a la vigencia de los resultados y conclusiones de antiguos estudios como el Asymptomatic Carotid Artery Study (ACAS) y el Asymtomatic Carotid Stenosis Trial (ACST), en los que el tratamiento médico no alcanzaba los estándares actuales 12. Una reciente revisión sistemática que confirma una progresiva reducción en la tasa de eventos cerebrovasculares en pacientes bajo tratamiento médico postula que a mediados de la década de 1980 la endarterectomía dejó de ser mejor que el tratamiento médico para prevenir el ACV isquémico ipsilateral, a mediados de la década de 1990 para prevenir el ACV de cualquier territorio y en el año 2001 para prevenir un ACV o accidente isquémico transitorio de cualquier territorio 13. Basándonos en esta evidencia, el tratamiento médico parece ser la opción terapéutica de elección para la gran mayoría de pacientes con estenosis carotídea asintomática. Angioplastia carotídea con stenting Si bien la angioplastia percutánea se ha utilizado extensamente en patología vascular periférica y coronaria, su aplicación para la enfermedad carotídea ha sido más cau-

4 564 MEDICINA - Volumen 71 - Nº 6, 2011 telosa debido al riesgo de disección y de ACV isquémico embólico. En cuanto a la técnica, el consenso actual es que, de ser posible, debe realizarse con colocación de stents autoexpandibles y sistemas de protección, dadas sus menores tasas de reestenosis 14 y de ACV isquémico periprocedural 2. El Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) comparó la endarterectomía carotídea con la angioplastia con stent y sistema de protección en 2502 pacientes, de los cuales 1181 eran asintomáticos 15. Considerando solo a estos últimos, la proporción de individuos con estenosis 70% en el grupo de endarterectomía y en el de angioplastia fue de 92.8% y 91.8%, respectivamente. La tasa de ACV o muerte fue de 2.7% en aquellos sometidos a endarterectomía, vs. 4.5% en los tratados con angioplastia 15. Considerando que el riesgo anual de ACV isquémico ipsilateral a una estenosis carotídea asintomática es menor al 1%, la indicación de angioplastia con stenting parece inaceptable para estos pacientes 16. En línea con esta observación, un reciente estudio realizado entre 2004 y 2007 con pacientes del Nationwide Inpatient Sample portadores de enfermedad carotídea sin criterios de alto riesgo sometidos a angioplastia (n = ) o endarterectomía (n = ), mostró un mayor riesgo de ACV isquémico, muerte y la combinación de ACV isquémico y muerte para la angioplastia tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos 17. En base a la evidencia existente para la enfermedad carotídea asintomática, la angioplastia carotídea con stenting podría utilizarse solo en pacientes con estenosis > 70% y cuidadosamente seleccionados. Endarterectomía carotídea La endarterectomía es un procedimiento quirúrgico mediante el cual, a través de una arteriotomía, se procede a la remoción de la placa aterosclerótica. Aunque existen varias técnicas, las más utilizadas en orden de frecuencia son la clásica y la endarterectomía por eversión 2. Según diversos metanálisis, no se han encontrado diferencias en cuanto al tipo de técnica quirúrgica (clásica vs. eversión), el shunting intraoperatorio y el tipo de anestesia (local vs. general) con respecto al resultado del procedimiento 2. La utilización de parche sí parece tener impacto en términos de menores tasas de reestenosis a largo plazo, un menor riesgo de ACV perioperatorio y un menor riesgo de ACV o muerte periprocedural 2. Uno de los factores de mayor importancia para decidir la realización de una endarterectomía carotídea es, sin dudas, la tasa de complicaciones (ACV o muerte) perioperatorias del equipo quirúrgico. Esta debe ser menor al 3% para pacientes asintomáticos 13. Ya hemos comentado que, en líneas generales, el tratamiento médico es la opción más aceptable en la actualidad para individuos con estenosis carotídea asintomática. Sin embargo, en algunos casos podría considerarse la endarterectomía 6. El riesgo de ACV asociado a la endarterectomía es mayor en mujeres asintomáticas que en hombres. Lo mismo ocurre con respecto al riesgo de ACV o muerte 18. Más aún, la endarterectomía no ofrece ventajas con respecto al tratamiento médico en cuanto a la reducción del riesgo de ACV en mujeres asintomáticas 19. Otro criterio demográfico relevante es la edad. El riesgo de ACV o muerte es mayor en individuos asintomáticos mayores de 75 años sometidos a procedimientos de revascularización carotídea 20. La endarterectomía carotídea tampoco reduce el riesgo de ACV en comparación al tratamiento médico en esta población 21. Dado que en individuos asintomáticos el beneficio de la endarterectomía carotídea solo se hace evidente recién a los 5 años del procedimiento, la expectativa de vida debería ser 5 años para cualquier candidato quirúrgico 12. Si bien tanto el ACAS como el ACST mostraron una disminución del riesgo de ACV o muerte cerebrovascular, estos beneficios no fueron proporcionales al grado de estenosis cuando la misma se encontraba entre el 60 y el 99%. Sin embargo, un estudio de pacientes asintomáticos sometidos a endarterectomía carotídea seguidos durante 3 a 6 años solo mostró un aumento de la supervivencia libre de eventos para aquellos individuos con estenosis 80% 22. Otros marcadores de riesgo de ACV en pacientes con estenosis carotídea asintomática son la progresión del grado de estenosis 23 y la detección de embolias a nivel de la arteria cerebral media mediante Doppler transcraneal 24. Un criterio de importancia es la presencia de signos de vulnerabilidad de la placa aterosclerótica. Varios estudios han propuesto que los ateromas con calcificación superficial, centro (core) lipídico-necrótico con un volumen 40% del total de la placa, trombo superficial, ulceración, adelgazamiento de la cápsula fibrosa, infiltración de grasa perivascular, hemorragia intraplaca o remodelación positiva, se asociarían a un mayor riesgo de embolización 25, 26 (Fig. 1). En un análisis anatomopatológico de 221 piezas de endarterectomías realizadas en pacientes asintomáticos y sintomáticos en nuestro centro, solo la presencia de ulceración se relacionó con el riesgo de ACV 27. En conclusión, el tratamiento médico es la opción de elección para la mayoría de los pacientes. En los últimos 25 años, el riesgo de ACV asociado a estenosis asintomática de la arteria carótida interna se ha reducido hasta alcanzar tasas del 0.34% anual, gracias al mejor control de factores de riesgo y al mayor uso de antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y estatinas. Las complicaciones perioperatorias de la angioplastia con stenting, que llegan hasta el 4.5% en profesionales altamente entrenados, hacen que en la actualidad este procedimiento no pueda ser recomendado para individuos con enfermedad carotídea asintomática. Si bien la evidencia científica es preliminar y se requieren estudios aleatorizados como el SPACE-2 28, la endarterectomía carotídea debería reservarse para hombres asintomáticos, menores de 75 años,

5 ENFERMEDAD CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA 565 con expectativa de vida 5 años y estenosis 80%. Algunos criterios podrían utilizarse a favor de la decisión quirúrgica. Entre ellos se encuentran la progresión del grado de estenosis, la embolización detectada mediante Doppler transcraneal y la vulnerabilidad de la placa ateromatosa (especialmente ulceración). La elección del mejor tratamiento debe ser realizada cuidadosamente, discutiendo los potenciales riesgos y beneficios con cada opción con el paciente. Conflictos de interés: Los autores no tienen conflictos de interés relacionados con esta revisión. Bibliografía 1. de Weerd M, Greving JP, de Jong AWF, et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and aex. Systematic review and metaregression analysis. Stroke 2009; 40: Sposato LA, Klein FR. Enfermedad carotídea aterosclerótica extracraneal. Neurol Arg 2011; 3: Naylor AR. 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