RESUMEN Resonancia Magnética patología columna lumbar Mieloresonancia análisis descriptivo concordancia Índice Kappa Mielografía Multicorte

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1 APLICACIÓN DEL ÍNDICE DE KAPPA PARA MEDIR LA CONCORDANCIA ENTRE LOS RESULTADOS DE LA MIELOGRAFÍA DE UN SOLO CORTE Y DE LA MIELOGRAFÍA MULTICORTE EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR APPLICATION OF KAPPA INDEX TO MEASURE THE AGREEMENT BETWEEN THE RESULTS OF THE SINGLE SHOOT MYELOGRAPHY AND THE MULTISLICE MYELOGRAPHY IN PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE LUMBAR COLUMN Total de palabras del escrito: 3599 Total de palabras del resumen: 238 Total de palabras del abstract: 202 Número de páginas de texto: 12 Número de tablas: 4 Número de gráficas: 8 1

2 RESUMEN Los estudios de Resonancia Magnética (RM) constituyen el estudio de imagen más importante para el diagnóstico de la patología de la columna lumbar. La Mieloresonancia es un estudio opcional; además brinda la oportunidad de obtener información anatómica sobre el espacio subaracnoideo de manera no invasiva. Un factor determinante fue el uso de la estadística como herramienta para hacer el análisis descriptivo y para medir la concordancia entre ambos métodos de imágenes con el uso del Índice Kappa. Objetivos Generales: i) Determinar la concordancia entre los resultados obtenidos con la Mielografía de un Solo Corte y los resultados obtenidos con la Mielografía Multicorte; ii) Determinar si la Mielografía Multicorte es un estudio que complementa las secuencias convencionales de los resultados obtenidos con la Mielografía de un Solo. Objetivos Específicos: a) Determinar la prevalencia de las distintas patologías de la columna lumbar que afectan el saco tecal utilizando la técnica de Mielografía Multicorte; b) Determinar la prevalencia por género de los pacientes diagnosticados con patologías de la columna lumbar que afectan el saco tecal utilizando la técnica de Mielografía Multicorte; c)especificar el rango y promedio de la edad de los pacientes diagnosticados con patologías de la columna lumbar que afectan el saco tecal utilizando la técnica de Mielografía Multicorte. Hipótesis General: Existe concordancia entre los resultados obtenidos con la Mielografía de un Solo Corte y los resultados obtenidos con la Mielografía Multicorte en pacientes con patología de la columna lumbar. ABSTRACT Studies Magnetic Resonance Imaging (MRI) are the most important imaging study for diagnosis of lumbar spine pathology. The Mieloresonancia is an optional study, plus the opportunity to obtain anatomical information about the subarachnoid space of noninvasively. A decisive factor was the use of statistics as a tool for descriptive analysis to measure the concordance between both imaging methods using the Kappa index. General Objectives: i) Determine the concordance between the results obtained with a Single Shoot Myelogram and the results obtained with the Multi Slice Myelography ii) Determine if Multislice Myelography is a study that complements the conventional sequence of results obtained with Single Shoot Myelogram. Specific Objectives: a) Determine the prevalence of various pathologies affecting the lumbar spine thecal sac technique using Multislice Myelography; b) determine the prevalence by gender of the patients diagnosed with lumbar spinal conditions that affect the thecal sac Myelography using Multislice technique; c) c) Specify the range and average age of patients diagnosed with lumbar spinal conditions affecting the thecal sac using the technique of Multislice Myelography. General Hypothesis: There is agreement between the results obtained with a single cut Myelogram and the results obtained with the Multi Slice Myelography in patients with lumbar spine pathology. 2

3 1. Introducción La Mieloresonancia es una técnica no invasiva que puede proveer información sobre el saco dural. Fue descrita por primera vez en 1992 por Adrian G. Krudy utilizando una secuencia T2 fast spin echo muy potenciada con presaturación grasa. En ese entonces se presentó como un método novedoso para generar imágenes con efecto mielográfico del saco tecal por Resonancia Magnética (RM). Desde aquel tiempo ya se conocían sus ventajas sobre el estudio convencional y en la actualidad con algunas modificaciones a la técnica descrita originalmente ha reemplazando a las Mielografía convencional y estudios CT postmielográficos. Las principales ventajas de la Mieloresonancia sobre la Mielografía radiográfica convencional incluye la ausencia de radiación ionizante, naturaleza no invasiva y que no es necesario la utilización de medios de contrastes. Esta investigación es un tema de importancia en el sector salud si se toma en cuenta la gran incidencia de pacientes con patología de la columna lumbar y la posibilidad de establecer un diagnóstico preciso y confiable de las mismas. Las principales ventajas de la Mielografía Multicorte sobre la Mielografía de un Solo Corte convencional incluye la ausencia de radiación ionizante, naturaleza no invasiva y que no es necesario la utilización de medios de contrastes Objetivos Generales Determinar la concordancia entre los resultados obtenidos con la Mielografía de un Solo Corte y los resultados obtenidos con la Mielografía Multicorte en pacientes con patología de la columna lumbar. Determinar si la Mielografía Multicorte es un estudio que complementa las secuencias convencionales de los resultados obtenidos con la Mielografía de un Solo Corte en pacientes con sospecha clínica de la patología de la columna lumbar Objetivos Específicos o Determinar la prevalencia de las distintas patologías de la columna lumbar que afectan el saco tecal utilizando la técnica de Mielografía Multicorte. o Determinar la prevalencia por género de los pacientes diagnosticados con patologías de la columna lumbar que afectan el saco tecal utilizando la técnica de Mielografía Multicorte. o Especificar el rango y promedio de la edad de los pacientes diagnosticados con patologías de la columna lumbar que afectan el saco tecal utilizando la técnica de Mielografía Multicorte Hipótesis General Existe concordancia entre los resultados obtenidos con la Mielografía de un Solo Corte y los resultados obtenidos con la Mielografía Multicorte en pacientes con patología de la columna lumbar 3

4 1.4. Delimitaciones Pacientes con lesiones de la columna lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás durante el período de enero a diciembre de Limitaciones Pacientes con lesiones de la columna lumbar que no contaron con el estudio de Mielografía Multicorte. Estudios técnicamente deficientes por falta de cooperación del paciente o por errores técnicos cometidos en la realización del estudio. 2. Materiales y Método 2.1. Tipo de estudio Podemos clasificar esta investigación por el propósito expuesto en la introducción como una investigación Aplicada; según la clase de medios utilizados para obtener los datos como una investigación De Campo. Atendiendo al nivel de conocimientos que se adquieren, la investigación se considera Exploratoria, Descriptiva y Explicativa. En definitiva, por todo lo anterior y por la utilización de la herramienta estadística de una prueba de hipótesis para la aceptación o rechazo de la hipótesis enunciada esta es una investigación Científica Universo y Muestra Universo: Se contabilizan un total de 590 pacientes con lesiones de la columna lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás durante el período de enero a diciembre de Muestra: Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para Proporción del Muestreo Aleatorio Simple. Este tamaño de muestra (138) representa 27%, pero se puede corregir con la siguiente fórmula: Este tamaño de muestra corregido (112) representa 18,98% 19%. Para seleccionar los elementos de la muestra se utilizó el muestreo aleatorio sistemático debido a que los 4

5 pacientes atendidos mantienen un orden numérico. manejados y tabulados por el médico autor. Los datos fueron recolectados, 2.3. Criterios de Inclusión y de Exclusión Según el médico autor, los criterios de inclusión de pacientes en la muestra fueron los siguientes: Pacientes con sintomatología de la columna lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás durante el período de enero a diciembre de Paciente a quienes se les realizó Mielografía Multicorte. Según el médico autor, los criterios de exclusión de pacientes en la muestra fueron los siguientes: Paciente que no tenga el estudio de Mieloresonancia. Pacientes con una técnica deficiente en la realización del estudio de resonancia magnética convencional o Mielografía Multicorte Definición de las Variables Tabla No.1 Definición conceptual y operacional de las variables. Variable Género Edad cronológica Nivel de afección Hallazgo patológico Definición conceptual Clasificación de los hombres o mujeres, teniendo en cuenta numerosos criterios, entre ellos las características anatómicas y cromosómicas. Tiempo que ha vivido una persona a partir de su nacimiento. Lugar anatómico de la columna lumbar en la que es encontrado el hallazgo patológico. Examen de los cambios de los tejidos producidos por las enfermedades. Definición operacional El género masculino o femenino definido en la solicitud de estudio. Número de años que tenía el paciente al momento del estudio. Determinando cambios encontrados, a través de las imágenes, de las relaciones anatómicas normales de la columna lumbar. Diagnóstico de las enfermedades que afectan la columna Valores o Masculino o Femenino Los que indique el paciente o L1 L2 o L2 L3 o L3 L4 o L4 L5 o L5 S1 o Muro posterior o Hernias o Artrosis Facetaría Indicadores o Porcentaje de hombres o mujeres con diagnóstico de patología de la columna lumbar. o Rango de edad de los pacientes con diagnóstico de patología de la columna lumbar. o Promedio de la edad de los pacientes con diagnóstico de patología de la columna lumbar. o Porcentaje de diagnóstico de patología de la columna lumbar, según el nivel de lesión hallado. o Porcentaje de diagnósticos, según el hallazgo 5

6 Variable Evaluación del hallazgo por RM convencional Evaluación del hallazgo por Mieloresona ncia Definición conceptual Una imagen de la columna lumbar en un plano axial (vista transversal) y un plano sagital (vista de lado) mediante la RM convencional Una imagen de la columna lumbar en un plano sagital (vista de lado) y en un plano coronal (vista de frente) mediante la Mieloresonancia Definición operacional lumbar Identificar las estructuras anatómicas y hallazgos patológicos de la columna lumbar con una vista transversal desde los pies y una vista de lado mediante la RM convencional. Identificar las estructuras anatómicas y hallazgos patológicos de la columna lumbar con una vista de lado y una vista de frente mediante la Mieloresonancia Valores o Espondilolistesis o Fragmento Óseo de Muro Posterior o Quiste de Tarlov o Hipertrofia de Ligamentos Amarillos o Quistes Radiculares o Metástasis de Cuerpos Vertebrales o Metástasis Leptomeningea de Cauda Equina o No se puede apreciar o No se aprecia claramente o Se aprecia claramente o No se puede apreciar o No se aprecia claramente o Se aprecia claramente Indicadores patológico hallado. o Porcentaje de diagnósticos de patología de la columna lumbar, según el resultado de la evaluación. o Porcentaje de diagnósticos de patología de la columna lumbar, según el resultado de la evaluación Procedimientos para la recolección de la información El Dr. Pérez fue el responsable de los pasos y procedimientos para recolectar los datos: Consultar el programa Q Planner para verificar los pacientes citados diariamente. Buscar los pacientes en el programa IMPAX de la compañía AGFA en las estaciones de trabajo de las áreas de transcripción del servicio de Imagenología del Hospital Santo Tomás. Analizar de las imágenes en estaciones de trabajo marca DELL que cuentan con dos monitores de diagnósticos de 5,000 pixeles cada uno. Adquirir la imágenes son en un resonador marca GE modelo de 1.5 Tesla. La recolección de los datos se logrará a través de un sistema de almacenamiento, conocido como PACS (Picture Archiving And Comunication System), en donde aparece el nombre del paciente, número de cédula, número de caso, sexo, edad e imágenes del estudio. Llenado del instrumento de captación de datos. 6

7 Por mi parte a las fichas con los datos se les dio es siguiente tratamiento: Los datos de los pacientes al igual que los hallazgos patológicos identificados y las observaciones de interés, son capturados en una base de datos creada con EPI INFO 2000 para su posterior análisis y resultados. A cada dato se le asignó un código para facilitar su captura e interpretación estadística final. Se obtienen las estadísticas descriptivas, los índices de prevalencias, los cuadros y gráficas con la utilización del paquete SPSS. Se aplica la prueba de hipótesis adecuada, según la hipótesis enunciada con el uso del programa SPSS. 3. Resultados Es notable que los hombres son los más afectados por este tipo de patologías; se puede decir, que de cada 10 pacientes, se espera que haya 6 hombres y 4 mujeres. Gráfica No.1 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, por Género. Año: 2008 El amplio rango de 62 años indica la distancia entre el paciente más joven de 19 años y el menos joven de 81 años. El 50% pacientes de los pacientes tiene hasta 53 años, aproximadamente; en cambio, 58 años es la edad más frecuente entre los pacientes. La forma de la distibución de la edad es levemente aplanada (platicúrtica) y muestra un pequeño sesgo a la izquierda. Por el coeficiente de asimetría mayor del 20% se puede inferir que los datos están algo dispersos con respecto a la media. Gráfica No.2 Histograma de la Edad de Pacientes diagnoticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás. Año:

8 Con la ojiva podemos establecer que el 25% de los pacientes tiene hasta 43 años aproximadamente; el 50% tiene hasta 53 años aproximadamente y el 75% tiene hasta 63 años aproximadamente. Gráfica No.3. Ojiva de la Edad de Pacientes diagnoticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Un paciente puede tener más de una lesión en la columna lumbar; por lo tanto, las siguientes variables Nivel de afección, Hallazgo patológico, Evaluación del hallazgo por RM convencional y Evaluación del hallazgo por Mieloresonancia se tabulan en función a la cantidad de diagnósticos; por lo cual, hablaremos de cantidad de diagnósticos (333) en lugar que de cantidad de pacientes (112). Esto implica que hay una razón de

9 Grupo Etario diagnósticos por paciente. Se observa el cruce de las variables Nivel de la Lesión y Sexo en la tabla 2. Tabla No.2 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, Por Género, Según Nivel de la Lesión. Año: 2008 Nivel de la Total Género Lesión Diagnósticos % Femenino % Masculino % Total L1 - L L2 - L L3 - L L4 - L L5 - S Muro Posterior Al observar el cruce, prevalecen los hombres en todos los niveles excepto en el nivel L1 L2. Ahora observamos el cruce entre el Nivel y la Edad de los diagnósticos en una gráfica de Cajas y Bigotes. Gráfica No.4 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, Por Edad, Según Nivel De La Lesión. Año: N = 8 L1-L2 28 L2-L3 50 L3-L4 118 L4-L5 125 L5-S1 4 MURO Nivel de la Lesión Los diagnósticos patológicos fueron asignados a la variable Hallazgos, la cual fue codificada para un mejor manejo. Los códigos que aparecen y sus significados son los siguientes: 3 = Hernias, 4 = Artrosis Facetaría, 5 = Espondilolistesis, 7 = Fragmento Óseo de Muro Posterior, 8 = Quiste de Tarlov, 9 = Hipertrofia de Ligamentos Amarillos, 10 = 9

10 No. de Diagnósticos Quistes Radiculares, 13 = Metástasis de Cuerpos Vertebrales, 14 = Metástasis Leptomeningea de Cauda Equina Gráfica No.5 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología Del Hospital Santo Tomás, Por Sexo, Según Hallazgo Patológico. Año: SEXO 20 MA SCULINO FEMENINO Diagnósitco Esta gráfica muestra el cruce entre las variables Hallazgo y Edad para determinar en cuales rangos se ubican cada uno de los diagnósticos. Gráfica No.6 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, Por Hallazgo Patológico, Según Grupo Etario. Año: Diagnóstico a a a a a a a a 82 3 Grupo Etario La evaluación con RM convencional fue denominada con la variable Convencional. Sus resultados son cualitativos y codificados con números para su mejor manejo. A continuación se muestran los cruces de esta variable con las demás. Se destaca el hecho de 10

11 No. de Diagnósticos No. de Diagnósticos que los diagnósticos 3 y 4 son los que aprecian de manera regular. La gráfica los ilustra mejor. Gráfica No.7 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar Atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, Por Evaluación de la Resonancia Magnética Convencional, Según Hallazgo Patológico. Año: RM convencional 20 REGULAR BIEN Diagnóstico La evaluación de la Mieloresonancia fue denominada con la variable Mielo. Sus resultados son cualitativos y codificados con números para su mejor manejo. A continuación se muestran los cruces de esta variable con las demás. Gráfica No.8 Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, Por Evaluación de la Mieloresonancia, Según Hallazgo Patológico. Año: M ieloresonancia 20 NADA BIEN Diagnóstico 11

12 4. Prueba de Hipótesis En cualquier estudio de investigación una cuestión clave es la fiabilidad de los procedimientos de medida empleados. En el contexto de los estudios clínicos, ni el más sofisticado de los diseños sería capaz de lidiar el daño causado por un sistema de medida poco fiable. Tradicionalmente se ha reconocido una fuente importante de error de medida en la variabilidad entre observadores. La concordancia entre observadores, hasta qué punto los observadores coinciden en su medición. Cuando se trata de datos de tipo categórico el estadístico más empleado es el índice Kappa (K). A continuación se aplicaran los pasos necesarios para obtener Índice de Concordancia de Kappa. Paso 1: Enunciado de la hipótesis nula y de la hipótesis alterna. H o : H a : No existe concordancia entre los diagnósticos evaluados con Resonancia Magnética y los diagnósticos evaluados con la Mielografía. Existe concordancia entre los diagnósticos evaluados con Resonancia Magnética y los diagnósticos evaluados con la Mielografía. Paso 2: Especificar el nivel de significancia. El nivel de significancia () determina el margen de error que asume el investigador e implica una probabilidad que puede ser de 0.01, 0.05 ó Al contrastar una cierta hipótesis, la máxima probabilidad con la que estamos dispuestos a correr el riesgo de cometer el error de tipo I, se llama nivel de significación. Esta probabilidad se especifica antes de tomar la muestra, de manera que los resultados obtenidos no influyan en nuestra elección. Paso 3: Elegir el estadístico de prueba Tenemos dos métodos para evaluar una patología. Ambos métodos son distintos y clasifican independientemente una muestra de n ítems en un mismo conjunto de categorías nominales. Para nuestro estudio, tenemos dos métodos de evaluación de hallazgos patológicos de la columna lumbar enfrentados a la tarea de categorizar una muestra de resonancias mediante la escala nominal: No se ve nada, Se ve de manera Regular o Se ve claramente. En esta tabla se muestran los datos. Tabla No.3 Evaluación de los Resultados de la Mieloresonancia y de la Resonancia Magnética en Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Métodos 1: Resonancia Métodos 2: Mieloresonancia Magnética No se ve nada Se ve claramente Total Se ve de manera regular Se ve claramente Total Ahora los valores absolutos se representan como probabilidades en la siguiente tabla. 12

13 Tabla No.4 Probabilidades calculadas de la Evaluación de los Resultados de la Mieloresonancia y de la Resonancia Magnética de Pacientes diagnosticados con Patología Lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Métodos 1: Resonancia Magnética Métodos 2: Mieloresonancia No se ve nada Se ve claramente Total Se ve de manera regular p 11 = p 12 = p 1. = Se ve claramente p 21 = p 22 = p 2. = Total p.1 = p.2 = Las respuestas que indican concordancia son las que se sitúan sobre la diagonal principal y se le denomina P o. La corrección que excluye la concordancia debida exclusivamente al azar está relacionada con las distribuciones marginales y se denomina P e. El índice Kappa (K) se define como:,, Donde, P o : suma de las probabilidades de la diagonal principal P e : suma del producto de la probabilidad marginal vertical y horizontal En esta fórmula suponemos la independencia de las variables aleatorias que representan la clasificación de un mismo diagnóstico por los dos métodos. La probabilidad de que un diagnóstico sea clasificado por los dos métodos en la misma categoría es P o y por ende, es precisamente la probabilidad de que los dos métodos concuerden por razones exclusivamente atribuibles al azar. En consecuencia, el valor de K simplemente es la razón entre el exceso de concordancia observado más allá del atribuible al azar (P o -P e ) y el máximo exceso posible (1 - P e ). Paso 4: Establecer la Región de Rechazo. La máxima concordancia posible del índice Kappa corresponde a K = 1. El valor K = 0 se obtiene cuando la concordancia observada es igual a la esperada a causa exclusivamente del azar. Si la concordancia observada es mayor que la esperada simplemente a causa del azar, K > 0; mientras que si es menor, entonces K < 0. El mínimo valor de K depende de las distribuciones marginales. Para interpretar el valor se utiliza la siguiente escala: < 0.20 Pobre Débil Moderada Buena Muy buena Paso 5: Determinar el valor calculado del estadístico de prueba. 13

14 Paso 6 Tomar la decisión y señalar la conclusión. El valor de K = ; por lo tanto, clasificamos la concordancia como muy buena. Se concluye que existen muy buena concordancia entre los diagnósticos evaluados con Resonancia Magnética y los diagnósticos evaluados con la Mielografía. 5. Conclusiones En cuanto al género de los pacientes; por cada 10 pacientes, se espera que haya 6 hombres y 4 mujeres; por lo tanto, los hombres son los más afectados por este tipo de patologías. Los pacientes tienen una edad promedio de 52 años aproximadamente, con una desviación de ± 13 años. El paciente más joven fue de 19 años y el más adulto fue de 81 años, mostrando un amplio rango de 62 años. El 50% pacientes de los pacientes tiene hasta 53 años, aproximadamente; en cambio, 58 años es la edad más frecuente entre los pacientes. Un paciente puede tener más de una lesión en la columna lumbar; esto implica que hay una razón de diagnósticos por paciente. Son muy parecidos los rangos de edad para ambos sexos, al igual que la mediana. Sin embargo, la edad entre las mujeres está más dispersa que entre los hombres. En todos los niveles de la lesión encontrados; excepto en el nivel L1 L2, prevalecen más los hombres. Se observa que el rango de la edad disminuye a medida que aumenta el Nivel de la Lesión. Para el nivel L1 L2, hay 8 diagnósticos cuyas edades van de 63 a 81 años. Rango = 18 años. Para el nivel L2 L3, hay 28 diagnósticos cuyas edades van de 32 a 81 años. Rango = 49 años. Para el nivel L3 L4, hay 50 diagnósticos cuyas edades van de 38 a 81 años. Rango = 43 años. Para el nivel L4 L5, hay 118 diagnósticos cuyas edades van de 19 a 81 años. Rango = 62 años. Para el nivel L5 S1, hay 125 diagnósticos cuyas edades van de 24 a 80 años. Rango = 56 años. Para el nivel MURO POSTERIOR, hay 4 diagnósticos cuyas edades van de 49 a 63 años. Rango = 14 años. Se destaca el hecho de que los diagnósticos Hernias y Artrosis Facetaría son los que aprecian evaluados en la RM convencional como Se ve de manera regular. Los diagnósticos Hernias y Artrosis Facetaría son los que mayormente aparecen como clasificados Se ve claramente con la Mieloresonancia. La Mieloresonancia sólo demostró ser más eficiente que la RM convencional en 6 diagnósticos, lo cual representa 1.80% del total. Ninguno de los hallazgos diagnósticos fue visto exclusivamente por la Mieloresonancia. Se concluye que existen una concordancia de 83.43% entre los diagnósticos evaluados con Resonancia Magnética y los diagnósticos evaluados con la Mielografía; lo cual implica que, la Mieloresonancia complementa a la RM convencional. 14

15 6. Recomendaciones El estudio utilizando Mieloresonancia debe ser utilizado de manera rutinaria en todos los pacientes a quienes se les indique RM convencional. Se efectúen estudios utilizando Mieloresonancia de un solo corte, ya que la misma requiere de menos tiempo para su realización y es un estudio con mayor resolución. Mejor la historia clínica en la solicitud de los pacientes a quienes se les realiza estos estudios. Referencias Bibliográficas Magnetic resonance Imaging Clinic of North America. The lumbar spine vol. 15: number 2. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spine 2001; vol.26: number 5, pp E93-E113 MR myelography as an adjunct to the MR examination of the degenerative spine. SpringerLink Ferrer P. Vol. 16, No. 5, pp High resolution single MR Mielography. AJR Nagayama. 179: MR Mielography using Heavy T2W FSE with presat. AJR. 1992; A. J. krudy. 159: MR Mielography: Imaging finding. AJR 1995; Taher el Gammal. 164: The value of Routine MR Myelography at MRI of the Lumbar Spine. Acta Radiológica O Connell M. J. Vol. 44, No.6, pp Magnetic Resonance Myelography Evaluation of the Lumbar Spine and Endplate and intervertebral disc. Acta Radiológica Molla E. Vol.46, No.1, pp Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. Scott W. Atlas.Third Edition. Lippincott Williams& Wilkins. Lumbar Root compression in the lateral recess: MR Imaging, Conventional Myelography, and CT Myelography Comparison with surgical confirmation. AJNR Walter S. Baroynski. Vol. 24: Value of magnetic resonance myelography in the diagnosis of disc herniation and spinal stenosis. Australasian radiology 2007.Margaret H. Pui. Vol. 44: Redundant lumbar nerve root syndrome myelographic features. Radiology Hacker and others. 143: MR imaging of lumbar arachnoiditis. AJR Jeffrey S. Ross. 149: Sydney Spigel. Estadística no paramétrica aplicada a la ciencia de la Conducta. Editorial Trillas. México Marcel Pagano y Kimberlee Gauvreau. Fundamentos de Bioestadística. Segunda edición. Editorial Thompson Learning. México José N. Nativí Nicolau. Introducción a la investigación Científica. Primera edición. Editora Sibauste. Panamá Joseph L. Fleis, Statistical methods for rates and proportions. Ed.John Wiley. New York 1981 Fleiss JL, Measuring nominal scale agreement among many raters. Psychol Bull Vol 76, nº 5, (1971) 15