UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA TRATAMIENTO ACTUAL DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES MENOPAUSICAS Monografía previa a la obtención De título de Médico. INVESTIGADOR: SALINAS MATUTE JUAN EDUARDO DIRECTOR: DR. ERSON ÁLVAREZ

2 2011 CUENCA ECUADOR II DEDICATORIA Este trabajo se lo dedico a mis padres quien durante, todo este tiempo me brindaron el sentimiento más tierno y afectivo, para seguir adelante con todas las ganas y superarme de la mejor manera, dándome el mejor de los

3 ejemplos, haciendo así que mis aspiraciones y sueños lleguen a desarrollarse satisfactoriamente. III

4 AGRADECIMIENTO Mi reconocimiento y gratitud: Ala Universidad Católica de manera especial a la Facultad de Medicina en la persona de sus Autoridades y maestros, por haberme recibido en sus aulas y haber hecho de mí un profesional. A mi Director de monografía Dr. Erson Álvarez por su acertada dirección y orientación, que supo proporcionarme para la culminación exitosa de la investigación. A mis padres por su constante apoyo, amor y comprensión que me supieron prodigar a cada instante

5 IV ÍNDICE PRELIMINARES.PÁGINA CARÁTULA.I DEDICATORIA... II AGRADECIMIENTO...III ÍNDICE. IV INTRODUCCIÓN...IX CONTENIDOS CAPÍTULO I GENERALIDADES 1.1. HISTORIA CONCEPTOS: Menopausia ITU EPIDEMIOLOGIA DE LAS ITU ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA FACTORES PREDISPONENTES. 16

6 ITU recurrente en mujeres Postmenopausia Edad avanzada: Ancianos ITU complicada VIRULENCIA BACTERIANA Acción fimbrias Antígeno Capsular K Endotoxina Bacterianas FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED Riñón Vejiga Introito vaginal CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Infecciones no complicadas Primoinfección Reinfección bacteriana Infecciones Complicadas Bacteriuria no resuelta o asintomática Persistencia bacteriana Causas de persistencia bacteriana V

7 VI CAPÍTULO II MÉTODOS PARA EL DIAGNOSTICO 2.1.CLÍNICA Cistitis aguda Cistitis Crónica Pielonefritis Aguda Pielonefritis Aguda no complicada Pielonefritis aguda complicada Pielonefritis crónica EXÁMENES DE LABORATORIO EN LAS ITU Exámenes de sangre Exámenes de orina Métodos de screning Microbiológico de orina Cultivo de orina Examen microscópico ESTUDIOS DE IMAGEN UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ITU Eco Abdominal Gamagrafia renal Rx simple de abdomen Ultrasonido Doppler Urograma excretor TAC RNM

8 Urograma intravenoso Cistouretrografia Renograma isotopico (99mTc-DTPA y Tc- DTPA) CistografiaIsotopica VII CAPÍTULO III TRATAMIENTO ACTUAL 3.1.MEDIDAS GENERALES FARMACOTERAPIA Tratamiento de ITU no complicadas Cistitis aguda no complicada Ciclo corto de antibióticos Pielonefritis aguda no complicada Antibióticos orales Antibióticos por vía parenteral Resistencia a los antibióticos Discusión Curso corto en comparación con el tratamiento prolongado Tratamiento de las ITU Complicadas Cistitis complicada Pielonefritis aguda complicada TERAPIA HORMONAL Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer postmenopáusica PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA Profilaxis antimicrobiana continua a dosis bajas Uso de vacunas

9 Vacuna vaginal (SolcoUrovac) Ingesta de arándano rojo Lactobacillus vaginales Terapia antimicrobiana iniciada por la paciente 55 VIII CONCLUSIONES 56 ANEXOS...57 BIBLIOGRAFÍA...68

10 IX INTRODUCCIÓN El presente trabajo contiene información que ayudara a tomar mejores decisiones a la hora de hacer un manejo adecuado de dicha patología, los cuales están basados en criterios actuales y con evidencia, siempre tomando en cuenta que: Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en la población anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una alteración de los mecanismos defensivos frente a la infección. A esto tenemos que unir el hecho de que este grupo de población tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la instrumentación y la hospitalización, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifestaciones clínicas son a menudo menos específicas, de presentación más grave y de peor pronóstico. Su manejo es más complicado, puesto que el envejecimiento lleva consigo una disminución del aclaramiento de los antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios. Además, hay que destacar el creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibióticos.

11 CAPÍTULO I

12 1.1. HISTORIA Las primeras descripciones de los pacientes que sufren de la orina se remontan al año 1550 antes de la era cristiana, en los papiros hallados en Egipto, considerado como el libro de medicina más antiguo. Hipócrates, 400 años antes de Jesucristo destacó la importancia de la observación de la orina Uroscopia interpretando las enfermedades por las características del sedimento. En el año 1884, Escherich, pediatra alemán identificó la bacteria que hoy lleva su nombre y en 1894 demostró su presencia en la orina de pacientes con infección urinaria. Las últimas 3 décadas, con el desarrollo de la biología molecular, han sido sin duda las más importantes para el conocimiento de la Infección del Tracto Urinario CONCEPTOS Menopausia: (del gr. menós, mes y el gr. paûsis, cesación). Según la OMS se define la menopausia natural como: "cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas". Actualmente la edad media de presentación se establece en 48,5 3,8. La menopausia natural es consecuencia de la atresia total de los folículos ováricos. El cese de la actividad endocrina del ovario es progresivo, produciéndose una alteración de los niveles de hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-ovario Infección del Tracto Urinario (ITU): La infección del tracto urinario, es la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana. Comprenden una gran variedad de cuadros clínicos, cuyo denominador común es la proliferación de microorganismos habitualmente bacterias en el aparato urinario, al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la función renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad

13 1.3.EPIDEMIOLOGIA DE LAS ITU Los exámenes que buscan bacteriuria en la mujer han determinado su presencia en 1% de las niñas escolares entre los 5 y 14 años de edad; después de iniciada la actividad sexual la incidencia sube a 4% en la mujer adulta joven y posteriormente aumenta entre 1 y 2% por cada década de vida. Una mujer tiene 50 a 70% riesgo de presentar una ITU durante la vida y 20 a 30% de riesgo de que se repita. En mujeres entre 65 y 70 años se ha detectado bacteriuria en 15 a 20% de los casos, lo que sube a 20 a 50% en las personas sobre 80 años de edad. Si se hace un seguimiento durante seis meses después de un primer episodio de ITU, 27% de las mujeres presentan al menos una recurrencia y 2,7% presentan una segunda recurrencia. Las mujeres con dos o más ITU en seis meses tienen sólo 33% de probabilidad de permanecer sin infección en los siguientes seis meses. En un estudio prospectivo de 179 mujeres, entre 17 y 82 años, seguidas durante 12 meses después de un episodio índice de cistitis aguda adquirida en la comunidad, 36% de las pacientes bajo 55 años de edad presentaron recurrencia versus 53% de las mayores de esa edad; de las mujeres sin ITU previa, 11,8% presentaron recurrencia versus 47,5% de aquellas que sí habían tenido ITU con anterioridad Sociedad Chilena de Infectología Las mujeres jóvenes están involucradas en más de de casos por año, relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayoría ocurren dentro de las 48 horas posteriores al coito. Las tasas de infección son altos en las mujeres menopáusicas, debido a la vejiga o el prolapso uterino provocando el vaciamiento incompleto de la vejiga, la pérdida de estrógeno con cambios concomitantes en la

14 flora vaginal, pérdida de lactobacilos, lo que permite la colonización periuretral con gramnegativos aerobios, tales como E. coli, y mayor probabilidad de enfermedad médica concomitante, como la diabetes. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirán tratamiento antibiótico por una ITU antes de los 24 años 1.4.ETIOLOGÍA La invasión del aparato urinario sano está restringida a un grupo de microorganismos, conocidos como uropatógenos, que son capaces de sobrepasar, soslayar o minimizar los mecanismos de defensa del huésped. Los microorganismos que se aíslan varían según las circunstancias del paciente y sus enfermedades de base. La etiología de las ITU se ve modificada por factores como la edad, el sexo, la presencia de diabetes, las lesiones de médula espinal o la cateterización urinaria. Por ello, microorganismos raramente implicados en ITU de población sana pueden causar enfermedad en pacientes con trastornos anatómicos de la vía urinaria, metabólicos o inmunológicos. La exposición previa a un tratamiento antibiótico y el antecedente de hospitalización también condicionan diferencias en el perfil etiológico y de resistencias. En mujeres, E. coli causa entre el 80 y el 85% de los episodios de cistitis aguda no complicada.staphylococcussaprophyticus, Proteus mirabilis, Streptococcus agalactiaey especies de Klebsiella son responsables de la gran mayoría de los episodios restantes. Los uropatógenos proceden, la gran mayoría de las veces, de la propia flora intestinal. La etiología de la ITU en los ancianos (> 65 años) varía en función de su estado de salud, del lugar de residencia, de la edad, de la presencia de diabetes, sondaje o patología en la médula espinal, de la instrumentación previa del tracto urinario y de la administración de antibióticos. La gran mayoría de los ITU en el anciano no institucionalizado están causadas por una única especie bacteriana.

15 Sin embargo, en presencia de anomalías estructurales y sobre todo en pacientes sondados e instrumentalizados, noes raro aislar más de una especie bacteriana en el urocultivo. El mayor uso de catéteres y de instrumentación en estos pacientes los predispone a infecciones por bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas. Pacientescon diabetes mellitus tienden a estar infectados por Klebsiella, Enterobacter y Candida. El espectro de bacterias que causan ITU complicada es mucho más amplio que el de las que causan ITU no complicada. Aunque E. coli sigue siendo el principal agente causal, infecciones por especies de Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia y Providencia, así como por ente rococós, estafilococos, hongos, son relativamente más comunes. S. saprophyticus es poco frecuente en pacientes de más de 50 años y es una causa excepcional de ITU complicada. Los microorganismos causales de ITU asociada a sondaje vesical proceden de la flora fecal endógena del propio paciente, modificada por la presión selectiva antibiótica. Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en donde disminuye la proporción de E. coli y es frecuente el aislamiento bacilos gramnegativos como P. aeruginosa y K. pneumoniae, degrampositivos como Enterococcus faecalis y de levaduras del género Candida, y además muestran elevadas tasas de resistencia a los antibióticos. 1.5.FISIOPATOLOGÍA Las vías urinarias son normalmente estériles La fisiopatología de la infección urinaria tiene como punto de partida el estudio de los mecanismos mediante los cuales las bacterias alcanzan el árbol urinario y se multiplican en él. Los gérmenes llegan al árbol urinario por las siguientes vías:

16 Ascendente. Es la vía más frecuente. La colonización periuretral y del vestíbulo vaginal es la fuente de donde proceden los gérmenes. La existencia de sondas, traumatismos o éstasis urinario produce una migración de las bacterias por la uretra, lo que conduce a una colonización y multiplicación vesical pudiendo alcanzar el riñón. Esto es particularmente frecuente en el caso de existir un reflujo vesicoureteral. El hecho de que la uretra en la mujer sea más corta que en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean más frecuentes en el sexo femenino, apoyando la importancia de esta vía. Hematógena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco común en las infecciones urinarias en ancianos. Linfática: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfáticas entre la vejiga y los riñones a través del tejido submucoso ureteral. Por contigüidad. A través de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados. En el adulto, la vía ascendente o retrograda constituye el mecanismo más importante de infección. Los gérmenes, desde el periné y desde laropa, alcanzan a través de la uretra, la orina vesical. Este fenómeno se repite con relativa frecuencia, pero la bacteriuria no persiste, porque la multiplicación de microorganismos en la orina es la resultante de modificaciones de los mecanismos defensivos del árbol urinario más que de factores dependientes del germen. En el animal de experimentación se ha demostrado que solo 1 por o 1 por de los gérmenes inoculados por vía sanguínea alcanzan el parénquima renal, y es lógico suponer, que un hecho similar suceda en el hombre.

17 1.6.FACTORES PREDISPONENTES ITU recurrente en mujeres: Postmenopausia: Ausencia de estrógenos. ITU en periodo premenopáusico. Estado no secretor. Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia, cistocele y aumento del residuo postmiccional Edad avanzada: Sondaje. Incontinencia urinaria. Uso de antibióticos. Incapacidad funcional Ancianos: Disminución de la respuesta inmunológica relacionada con la edad. Alteración de las defensas naturales: disminución del grosor de la piel, aclorhidria gástrica, disminución del aclarado mucociliar, atrofia de mucosa vaginal y uretral, disfunción esfinteriana. Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiración). Instrumentación y nosocomialidad. Fármacos: como antibióticos o esteroides que favorecen la infección ITU complicada:

18 Obstrucción: estenosis ureteral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, divertículos, quistes renales. Cuerpos extraños: sondaje urinario, tubo de nefrostomía, estenosis ureteral. Metabólicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, riñón esponjoso medular. Funcional: vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral. Otros: instrumentación, conducto ileal. 1.7.VIRULENCIA BACTERIANA Acción fimbrias; producen adherencia de las bacterias al epitelio de la mucosa vaginal siendo difícil su eliminación con la defensa miccional Antígeno Capsular K; evita que los leucocitos actúen en la capsula, por lo tanto evitan la fagocitosis es decir es un mecanismo de protección bacteriana Endotoxina Bacterianas; es un producto de las bacterias que alteran el ph de la orina, destruyen la mucosa, producen parálisis, hipotonía de las vías urinarias llevando a una estenosis. 1.8.FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED Riñón; Sustancias citotóxicas Opsonización y fagocitosis Radicales superóxido los cuales acidifican la orina Factores de complemento PH urinario que está en relación con los radicales Vejiga: Micción Opsonizacion y fagocitosis Proteína de Tamm-Horsfall PH urinario

19 Introito vaginal: Inmunoglobulinas IgA, IgE. PH vaginal ( ) acido. Flora saprofita de la mucosa vaginal q está presente en la mujer normalmente pero en las menopaúsicas la mucosa se atrofia por disminución hormonal. En las mujeres premenopáusicas, los lactobacilos son la flora vaginal predominante y sirven para eliminar la colonización vaginal por uropatógenos el. La mayoría de los antibióticos, a excepción de sulfametoxazol y las quinolonas, se puede erradicar estas bacterias protectoras. 1.9.CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Las infecciones del tracto urinario se clasifican en: Infecciones no complicadas Infecciones Complicadas Infecciones no complicadas Ocurren en pacientes inmunocompetentes sin alteraciones estructurales o metabólicas, responden rápidamente al tratamiento antibiótico y tienen baja incidencia de complicaciones.

20 Por lo general las infecciones no complicadas no comprometen el riñón Primoinfección Hace referencia a la infección por primera vez Reinfección bacteriana Infección recurrente que se caracteriza por no ser producida por el mismo germen patógeno, va cambiando es la causa más común, representa el 80% de las ITU en donde las medidas generales son el 60% del tratamiento Infecciones Complicadas Hace referencia a un compromiso de la función renal. Se habla de ITU complicada cuando las condiciones existentes aumentan la probabilidad de persistencia o recurrencia de la infección o falla del tratamiento. Estos pacientes están en riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales yperirrenales, pielonefritis enfisematosa, deterioro de la función renal Bacteriuria no resuelta o asintomática; La bacteriuria asintomática se define por la presencia de /UFC o más, de 1 o más microorganismos, en 2 muestras consecutivas de urocultivo y en ausencia de síntomas atribuibles a infección urinaria.es una infección complicada se presenta por lo generar en personas de 3m-5a, mujeres embarazadas, menopaúsicas y representan el 20-40% de las ITU.

21 Persistencia bacteriana Infección recurrente que se caracteriza por ser producido por el mismo patógeno, puede localizarse en cualquier parte del tracto urinario y representa el 10-20% de las ITU, en estos casos se debe determinar las causas Causas de persistencia bacteriana Tratamiento inadecuado o no cumplido Anomalías de vejiga Reflujo vesicoureteral Fistulas congénitas o iatrogénicas Pacientes inmunocomprometidos Cuerpos extraños Quistes renales Estenosis de uréteres Prolapso vesical Hipoplasia renal o atrofia renal Riñón en herradura doble sistema pielocalicial Uréter ectópico Litiasis urinaria

22 CAPÍTULO II

23 2. MÉTODOS PARA EL DIAGNOSTICO 2.1.CLÍNICA En las infecciones del tracto urinario un buen estudio clínico aporta un 80% en su diagnóstico. Un interrogatorio dirigido y sistemático a menudo es suficiente para realizar el diagnóstico y manejo adecuado de una ITU, por lo tanto los exámenes de laboratorio en la mayoría de casos no son necesarios. Las pruebas de

24 laboratorio pueden ser útiles en pacientes con síntomas poco claros, en casos complicados, recurrentes o cuando se sospecha falla de tratamiento. Las ITU se consideran como no complicadas cuando los síntomas son únicamente del sistema urinario bajo. En general, las pacientes se presentan con disuria, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia de orinar y/o dolor suprapúbico. La fiebre y el dolor lumbar son signos de ITU complicadas, es decir de infecciones del sistema urinario superior. Cabe destacar que toda ITU en paciente diabético o en hombres debe considerarse complicada. La presencia de disuria y frecuencia urinaria aumenta 1.5 a 1.8 veces la probabilidad de ITU, si hay hematuria esta probabilidad aumenta al doble. En cambio, la ausencia de disuria reduce en 50% la posibilidad de ITU y la referencia de secreción vaginal anormal por parte de la paciente la reduce casi en un 70% Cistitis aguda La irritación de la uretra y vejiga conduce a la triada sintomática de la cistitis: disuria, urgencia miccional y poliaquiuria y ausencia de fiebre, de comienzo súbita, la hematuria puede o no estar presente (que representa la cistitis hemorrágica). Un estudio encontró que en promedio cada episodio de infección urinaria en las mujeres se asoció con 6,1 días de síntomas, 2,4 días de actividad restringida, 1,2 días de los que no pudieron asistir a clases o al trabajo, y los días 0,4 en la cama., Cistitis Crónica Se llama cistitis intersticial a un trastorno crónico y complejo que se caracteriza por la inflamación o irritación de la pared de la vejiga. Puede formar cicatrices y causar rigidez en la vejiga, disminución de la capacidad de la

25 vejiga y puntos sangrantes. La cistitis intersticial también se conoce como cistitis crónica, síndrome doloroso de la vejiga o síndrome de disuria urgente y frecuente, las manifestaciones. Aunque cada persona puede llegar a presentar con algunas particularidades los distintos síntomas de la cistitis intersticial o crónica, los más habituales son: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor o sensibilidad extrema en la zona de la vejiga, la pelvis y el periné, que es el área entre el ano y la vagina en ocasiones, el dolor puede manifestarse en forma de presión. En las mujeres, coito con dolor en las relaciones sexuales. Vale remarcar, por otro lado, que en la mayoría de las mujeres los síntomas pueden agudizarse durante el ciclo menstrual. Asimismo, el estrés puede actuar como intensificador de los síntomas, aunque por sí solo no los ocasiona. Las causas que originan la cistitis intersticial no están hasta el momento definidas científicamente, incluso muchas veces los pacientes no responden al tratamiento con antibióticos. Debido a esto, la comunidad científica se encuentra analizando distintas teorías y desarrollando diferentes estudios para comprender las causas de la cistitis intersticial y determinar los tratamientos apropiados. Hasta el momento, una de las causas más aceptadas por los científicos es un defecto en el tejido de revestimiento de la vejiga. Este tejido protege la pared de la vejiga de los efectos tóxicos de la orina. Como en alrededor del 70% de las personas con cistitis intersticial la capa protectora de la vejiga deja pasar la orina, esto podría provocar que la pared de la vejiga se irrite, provocando en consecuencia el surgimiento de la patología. Otras teorías determinan como causas posibles un incremento en las células productoras de histamina en la pared de la vejiga o una respuesta autoinmune. Esto significa que el organismo fabrica anticuerpos que precisamente actúan en contra de una parte del mismo Pielonefritis Aguda

26 La pielonefritis (PN) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar fiebre ( º C), irritación miccional (disuria, polaquiuria, y tenesmo vesical), nausea, vomito.la mayoría de los episodios son de pielonefritis aguda no complicada, pero se puede requerir la hospitalización. El espectro de la presentación clínica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infección localizada o evolucionar a una infección severa con los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico Pielonefritis Aguda no complicada Pielonefritis aguda no complicada generalmente se produce en mujeres sanas, jóvenes y debe distinguirse de la pielonefritis aguda complicada y de pielonefritis crónica Las manifestaciones clínicas de la pielonefritis aguda no complicada incluyen dolor en el costado, dolor pélvico o abdominal, náuseas, vómitos, fiebre ( 37,8 º C), y / o sensibilidad en el ángulo costovertebral. La fiebre ha sido fuertemente correlacionada con el diagnóstico de pielonefritis aguda, por lo que los pacientes con manifestaciones clínicas de la pielonefritis aguda en ausencia de fiebre deben ser evaluados para diagnósticos alternativos. Los síntomas de la cistitis pueden o no estar presentes. En algunos casos, la presentación puede simular la enfermedad pélvica inflamatoria. En raras ocasiones, los pacientes con pielonefritis aguda se presentan con sepsis, la disfunción de múltiples órganos y sistemas, descarga y / o insuficiencia renal aguda. El examen físico debe centrarse en los signos vitales y la evaluación del abdomen, la pelvis y los ángulos costovertebrales. En el contexto de los síntomas vaginales o dolor mal localizado, un examen pélvico se debe realizar para diferenciar la enfermedad inflamatoria de la pelvis de la pielonefritis aguda no complicada Pielonefritis aguda complicada Es la progresión de la infección del tracto urinario superior a corticomedular renal, absceso perirrenal, pielonefritis enfisematosa, o necrosis papilar. Los factores de riesgo de progresión a pielonefritis complicadas

27 incluyen la obstrucción del tracto urinario, disfunciones urológicas, patógenos resistentes a los antibióticos y la diabetes (especialmente para la pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar). Además de las manifestaciones clínicas de la pielonefritis Aguda no complicada, puede estar asociada con semanas o meses de síntomas insidiosos, y síntomas inespecíficos como malestar general, fatiga, náuseas o dolor abdominal Pielonefritis crónica Es una inflamación predominantemente intersticial con destrucción del tejido renal y signos de organización, con fibrosis, retracción, deformación pielocalicilar y depresiones corticales irregulares. En un comienzo existe infiltración celular linfoplasmocitaria, luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de túbulos con material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. Se encuentra en aproxidamente 1% de las autopsias. Si no hay infección aguda (reagudizada) los pacientes con cicatrización pielonefritica suelen permanecer asintomáticas. Compromete dos elementos principales, cuadro subclínico: Proceso infeccioso crónico Fiebre mayor de 39 C y que dura más de dos días; Escalofríos. Insuficiencia renal

28 Dolor lumbar Anemia Anorexia Astenia Hipertencion arterial Sabor metalico Alteraciones mentales Figura 1: Algoritmo de Evaluación de ITU en mujeres adultas 2.2.EXÁMENES DE LABORATORIO EN LAS ITU Exámenes de sangre:

29 Biometría hemática en donde podemos encontrar leucocitosis desviación a la izquierda, formas inmaduras. PCR VSG Urea Creatinina Prueba de embarazo Exámenes de orina Métodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y delnitrito, ambos se realizan a través de una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. El uso de tiras reactivas en la consulta son de ayuda para el diagnóstico, es más seguro identificar la presencia de leucocitos y nitritos que realizar una sola determinación, sin embargo una muestra de orina con nitritos y leucocitos positivos tiene un poder predictivo menor que el conjunto de síntomas y de signos, siempre que no existan datos que orienten a un diagnóstico alternativo. En el caso de una mujer con síntomas poco claros en los que la probabilidad de ITU esté alrededor del 50%, está indicado determinar la presencia de leucocitos y nitritos mediante una tira reactiva. Con un solo síntoma y la positividad de la tira reactiva hay un 80% de probabilidad de que exista bacteriuria (SIGN, 2006). Si bien para algunos autores la negatividad de la tira reactiva excluye la presencia de infección (Deville W, 2004), hay casos de mujeres sintomáticas y con tira reactiva negativa que mejoran de manera significativa tras recibir tratamiento con trimetropin durante 4 días, con un NNT de 4 (Richards D, 2005). En una mujer con disuria, leucocitos en orina y urocultivo negativo hay que pensar en la posibilidad de síndrome uretral agudo producido en la mayoría de las ocasiones por chlamydia (Hooton T, 2009) Microbiológico de orina. El diagnóstico microbiológico se basa en Cultivo de orina Examen microscópico

30 Cultivo de orina; Se entiende por urocultivo a la siembra de una cantidad de orina en placas de Petri y su interpretación a las horas de incubación a *, cuyos resultados se basan en los criterios de Kass Criterios de KASS: Recuentos inferiores a 104 UFC/ ml (10000 UFC/ml), así como el hallazgo de cultivos polimicrobianos indican que hubo una posible contaminación. Recuentos 104 UFC/ ml y UFC/ ml ( UFC/ ml), la probabilidad de bacteriuria es dudosa o excepcional Recuentos iguales o superiores a 105 UFC/ ml ( UFC/ml) en pacientes asintomáticos tienen una probabilidad del 80 % de presentar bacteriuria significativa, probabilidad que aumenta hasta el 96% si el paciente presente sintomatología. En muestras obtenidas por punción suprapúbico (PSP) cualquier recuento de colonias es significativo. (Recordar que la PSP es de por sí solo un método de confirmación diagnóstica) Permite conocer la cantidad de microorganismos por ml, saber si se trata de un cultivo monomicrobiano o polimicrobiano. Nos permite identificar al agente causal, sirve para saber con un antibiograma, la sensibilidad del agente causal a los antibióticos. En los casos en los que sea necesario solicitar urocultivo, su interpretación se hará teniendo en cuenta el número de gérmenes aislados, la cantidad de unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/ml), el tipo de muestra obtenida, los datos clínicos y la ausencia o presencia de piuria. La calidad de la muestra de orina puede alterar la capacidad para identificar bacterias, tienen más posibilidades de contaminarse las muestras de la orina recogidas habitualmente que las obtenidas por punción suprapúbica o tomadas directamente del riñón o el uréter durante un acto quirúrgico (goldstandard de bacteriuria). Se considera bacteriuria significativa la presencia de 105 ufc/ml, en mujeres con sintomatología urinaria baja el recuento de 102 ufc/ml también puede reflejar bacteriuria (sensibilidad 95% y especificidad 85%) (SING, 2006). Los gérmenes que producen ITU con más frecuencia son E. coli (70.8%), Klepsiellaspp. (6.8%), Proteus spp (6.6) y Enterococo spp (5.5) (Andreu, 2008)

31 Examen microscópico Nos puede informar de la presencia de microorganismos de la flora periuretral y vaginal así como de la presencia de células del epitelio escamoso que pueden sugerir una contaminación, permite detectar los leucocitos polimorfonucleares aumentados en presencia de daño tisular. Los parámetros diagnósticos son > 10PMN\ mm3 en orina no centrifugada, y >3-5PMN\campo (X40) en orina centrifugada. Debe recolectarse una muestra de la primera orina de la mañana para enviar al laboratorio para análisis urinario, microscopia y refrigerar de ser necesario para realizar un cultivo según los resultados obtenidos. Debe educarse al paciente sobre el correcto método de recolección y sobre las infecciones del tracto urinario en general. 2.3.ESTUDIOS DE IMAGEN UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ITU Eco Abdominal Gamagrafia renal Rx simple de abdomen Ultrasonido Doppler Urograma excretor TAC RNM Urograma intravenoso Cistouretrografia Renograma isotopico (99mTc-DTPA y Tc- DTPA) CistografiaIsotopica Directa

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33 CAPÍTULO III

34 TRATAMIENTO ACTUAL 3.1. MEDIDAS GENERALES Aumento de la hidratación, a menudo se propugna en la gestión de IU para acelerar la eliminación de los uropatógenos en la micción, se ha desalentado por algunos sobre la base de que podría disminuir la concentración de la orina de los antimicrobianos por dilución de la orina. No se han realizado estudios para abordar esta cuestión. Asimismo, no hay estudios definitivos sobre la efectividad del jugo de arándano para el tratamiento de la infección del tracto urinario, no promover su uso para esta indicación y su valor es incierto para la prevención de infecciones recurrentes del tracto urinario.

35 3.2.FARMACOTERAPIA

36 Tratamiento de ITU no complicadas Cistitis aguda no complicada Los criterios clínicos, directrices para el tratamiento de la cistitis aguda recomiendan el tratamiento antibiótico empírico en la ausencia de cultura de la orina de pacientes con síntomas de la cistitis típica. Sin embargo, esto puede resultar en el uso innecesario de antibióticos. Es difícil determinar la prevalencia de resistencia a los antibióticos dados los datos limitados de cultura. Muchas ayudas de decisiones han sido propuestas para el manejo de la cistitis aguda. Una ayuda a la decisión utilizando tres criterios (síntomas de disuria, la presencia de leucocitos en orina, y la presencia de nitritos) puede ser una herramienta útil para identificar los casos en los que la terapia antibiótica empírica es apropiado. Esto se evaluó en un estudio de 331 mujeres con sospecha de cistitis. La presencia de 2 variables fue un predictor útil de cultivo de orina positivo (sensibilidad del 80 %y una especificidad del 53 %), y ayudó a identificar a los pacientes para quienes la terapia antibiótica empírica era apropiado. En otra revisión, la combinación de disuria con frecuencia en la ausencia de la secreción vaginal fue un factor predictivo de la cistitis en más del 90 por ciento de los casos.

37 Ciclo corto de antibióticos. Una vez establecida la presencia de piuria, estas pacientes pueden recibir tratamiento antibiótico. Tratamiento recomendado: Trimetroprim sulfametoxazol VO, BID por 3 días o Trimetroprim 100 mg VO, BID por 3 días Tratamiento alternativo en caso de alergia a las sulfas: Nitrofurantoína 100 mg VO, BID por 7 días o Ciprofloxacino 250 mg VO, BID por 3 días. Si es reconocido que los pacientes tienen un alto riesgo de resistencia a las sulfas ( 20%) debe considerarse un tratamiento alternativo como Nitrofurantoína o ciprofloxacino. 1. Trimetroprim-sulfametoxazol. Un ciclo corto con trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) parece obtener resultados óptimos sin algún incremento del riesgo de efectos adversos. Además, un ciclo de 3 días no debe representar un problema de cumplimiento ya que la mayoría de las mujeres con una infección del tracto urinario inferior presenta síntomas por 3 días.

38 Es importante recordar que la resistencia a las sulfas es un fenómeno en crecimiento y por tanto debe ser monitorizado adecuadamente. 2. Nitrofurantoína. Se ha encontrado poca información publicada sobre la experiencia clínica con Nitrofurantoína y parece ser que un ciclo de 3 días parece ser efectivo pero menos que el tratamiento con TMP-SMX. Varios estudios han demostrado una disminución en la efectividad del tratamiento por lo que se recomienda un ciclo de 7 días, el cual ha demostrado ser efectivo excepto los géneros Proteus y Morganella. Debe evitarse el tratamiento en aquellas pacientes con función renal disminuida. 3. Quinolonas. Tanto ciprofloxacino como otras quinolonas son agentes efectivos en los casos de ITU sin respuesta al tratamiento con TMP-SMX o Nitrofurantoína. No deben ser prescritas a las mujeres embarazadas, en sospecha de embarazo o en lactancia y debe ser reservado como tratamiento para infecciones severas. 4. Cefalexina/amoxacilina. Un curso de tratamiento corto con cefalexina o amoxacilina no es recomendado por 2 dos razones principalmente: Se ha encontrado evidencia de una mayor prevalencia de resistencia a estos medicamentos en comparación con el TMP-SMX. Se ha encontrado evidencia que muestra que un curso corto con β- lactámicos parece ser un tratamiento inferior al compararlo con otros regimenes. 5. Tratamiento de un día.

39 Se ha encontrado evidencia que un día de tratamiento es menos efectivo que un ciclo de 3 días. No agrada a los pacientes debido a la persistencia de los síntomas, en general 48 horas más. Sin embargo, un día de tratamiento puede ser considerado en pacientes seleccionadas.

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42 La fenazopiridina (200 mg por vía oral cada ocho horas durante dos días) se puede ofrecer para la analgesia a las personas con disuria severa. Sin embargo, este agente no se debe utilizar de forma crónica, ya que puede enmascarar los síntomas clínicos que requieren ser evaluados y, además, la toxicidad acumulativa ha sido asociada con anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiencia renal aguda, hepatitis, y la pigmentación de la piel.

43 Pielonefritis aguda no complicada El tratamiento ambulatorio es seguro y efectivo para los pacientes con enfermedad de leve a moderada, que puede ser estabilizado con la rehidratación y antibióticos en un centro ambulatorio y dado de alta en antibióticos por vía oral bajo supervisión cercana. En un informe del departamento de emergencia de 44 pacientes con pielonefritis, por ejemplo, un período de observación de 12 horas con tratamiento antibiótico parenteral, seguido por la terminación de los antibióticos oral ambulatorio fue una gestión eficaz de un 97% de los pacientes. Antibióticos empíricos; La selección de antibiótico empírico debe ser guiada por el conocimiento de la epidemiología de la sensibilidad a los antimicrobianos cuando esté disponible, ya que las tasas de resistencia a los antibióticos fluctúan con los patrones de uso de antibióticos en la comunidad. En un informe de 4342 aislados de la orina de pacientes con cistitis a mediados de 1990, la prevalencia de resistencia a trimetoprimsulfametoxazol pasó de 9 a 18% durante un período de cinco años. En comparación, Sin embargo, un estudio posterior en esta región ha demostrado que las tendencias de resistencia a antibióticos se había revertido, la resistencia a la ciprofloxacina y aminoglucósidos fue muy baja. Entre los aislados de E. coli de más de pacientes a finales de 1990, hubo una disminución en la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, junto con un aumento en la tasa de resistencia a la ciprofloxacina (24 a 13 % y 1,7% a 3,4, respectivamente). Estos cambios en paralelo una reducción en el uso de trimetoprim-sulfametoxazol y un aumento en el uso de una fluoroquinolona para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario para pacientes ambulatorios (53 a 32 % y 35 % a 61, respectivamente). El riesgo de pielonefritis, debido a una resistencia del organismo a l trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas parece variar considerablemente según la región, y la estratificación de riesgo no son capaces de predecir los pacientes con la infección por microorganismos resistentes. Uso reciente de antibióticos deben ser considerados en la selección de una cultura empírica régimen de pendientes y los datos de susceptibilidad.

44 Antibióticos orales Estamos a favor de una fluoroquinolona oral, tales como la levofloxacina (500 a 750 mg por vía oral una vez al día) o ciprofloxacina (500 mg por vía oral dos veces al día) para el tratamiento empírico inicial de la pielonefritis aguda. La nueva fluoroquinolona moxifloxacino se debe evitar debido a la incertidumbre respecto a las concentraciones eficaces en la orina. Trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta de doble potencia por vía oral dos veces al día) o trimetoprim (200 mg por vía oral una vez al día) se puede utilizar si la cepa infectante es conocido por ser susceptibles. Si cocos gram-positivos se observan en la tinción de Gram, enterococos o S. saprophyticus se debe sospechar y amoxicilina (500 mg por vía oral tres veces al día o 875 mg por vía oral dos veces al día) debe ser añadido al régimen de tratamiento hasta que el organismo causal se identifica. Ampicilina y sulfonamidas no debe utilizarse para el tratamiento empírico debido a la alta tasa de resistencia de los patógenos causantes. Cefuroxima (200 mg por vía oral dos veces al día) o cefixima (400 mg por vía oral una vez al día) también puede ser eficaz para el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, aunque los datos publicados son limitadas. Cefixima probablemente tiene una actividad limitada contra S. saprophyticus Antibióticos por vía parenteral Estamos a favor de la ceftriaxona o fluoroquinolonas (en las zonas donde la resistencia a fluoroquinolonas es relativamente baja) para el tratamiento empírico inicial de los pacientes hospitalizados con pielonefritis aguda no complicada. Algunosclínicos están a favorde las fluoroquinolonas sobre ceftriaxona debido a su penetración genitourinario excelente. Los pacientes con alergia a la penicilina pueden ser tratados con una fluoroquinolona. Los pacientes con resistencia a las fluoroquinolonas pueden ser tratados con ceftriaxona. Los pacientes no pueden tomar beta-

45 lactámicos o agentes de fluoroquinolona (debido a la hipersensibilidad y / o resistencia) se puede tratar con aztreonam (1 g IV cada 8 a 12 horas). Seguimiento de rutina de gestión; Los pacientes inicialmente tratados con la terapia parenteral que mejoran clínicamente y puede tolerar líquidos por vía oral pueden hacer la transición a la terapia con antibióticos por vía oral. Fluoroquinolona niveles séricos alcanzados con la administración oral e intravenosa son equivalentes, y los modos de entrega son igualmente eficaces clínicamente. Estamos a favor de un tratamiento de 7 días de antibióticos para los casos leves los pacientes moderadamente enfermos con una respuesta rápida al tratamiento y con las cepas infectantes que son susceptibles al antibiótico elegido. En un estudio de 255 mujeres con pielonefritis no complicada comparar un tratamiento de 7 días de ciprofloxacina a un curso de 14 días de trimetoprima-sulfametoxazol, los pacientes tratados con ciprofloxacino, tuvieron una tasa de curación clínica más favorable que aquellos tratados con trimetoprima-sulfametoxazol (96 frente a 83 %). A cinco días de curso de levofloxacino oral 750 mg una vez al día fue tan efectivo como un curso de diez días de ciprofloxacino. Este régimen de levofloxacino tiene la aprobación de la FDA para la pielonefritis no complicada y no es apropiado para la pielonefritis complicadas. Sin embargo, los regímenes de beta lactámicos se debe administrar por un total de 14 días. La duración del tratamiento antibiótico no es necesario extenderse en el ámbito de la bacteriemia en ausencia de otros factores de complicación, no hay evidencia de que la bacteriemia presagia un peor pronóstico. Cultivos de vigilancia de sangre para demostrar la limpieza de las bacteriemias son adecuados, aunque el seguimiento de los cultivos de orina no son necesarios en pacientes con pielonefritis aguda cuyos síntomas se resuelven con antibióticos.

46 Resistencia a los antibióticos Discusión El conocimiento del perfil de sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causando infecciones urinarias no complicadas en la comunidad, si se conocen, deben guiar las decisiones terapéuticas para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada. E. coli aisladas de pacientes con cistitis no complicada son generalmente susceptibles a una o más de los agentes de uso oral, aunque algunos se producen excepciones Un tercio o más de los aislamientos demostrar resistencia in vitro a ampicilina y sulfonamidas; estos agentes por lo general no se debe utilizar para empírico la proporción cada vez mayor de uropatógenos causando cistitis no complicada demostraron la resistencia al TMP-SMX. La prevalencia de la resistencia a la Nitrofurantoína para E. coli es menos del 5 %. Trimetroprim-sulfametoxazol, Hay preocupación por el uso empírico de (TMP-SMX) en regiones con alta prevalencia de resistencia. Un número de estudios han abordado esta cuestión en las mujeres con cistitis aguda no complicada. La resistencia es más común en las personas con cistitis complicada. En un informe de Seattle, la prevalencia de la resistencia de E. coli a trimetoprim y TMP-SMX se levantó entre 1992 y 1996 del 9 por ciento del 18 %. Un estudio nacional de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de los aislamientos urinarios de pacientes ambulatorios mujeres en los Estados Unidos resistencia señaló variable de aislados de E. coli a TMP-SMX según la región geográfica, que van desde un máximo de 22 % en el oeste de Estados Unidos a un mínimo de 10

47 % en el noreste. Entre las mujeres con cistitis aguda no complicada en Europa, una tasa de resistencia de 5 a 21 % ha sido descrita en la mayoría de los países, excepto España y Portugal, donde la tasa fue de casi el 27 %. Los pacientes tratados con TMP-SMX para un aislamiento más tarde demostró resistentes a la droga son más propensos al fracaso del tratamiento con la persistencia de los síntomas y un urocultivo positivo. En un informe de Israel en la que el 29 % de los pacientes tenían los organismos resistentes, la cura microbiológica en la visita de dos fue menos frecuente en estos pacientes (42 versus 86 % con organismos sensibles). La información sobre factores de riesgo para la resistencia a TMP-SMX sería útil para los clínicos para determinar cuándo los agentes alternativa debería elegirse empíricamente. Los estudios han demostrado que el uso de trimetroprim-sulfametoxazol en los últimos 3 a 6 meses es un factor de riesgo independiente para la resistencia a TMP-SMX en mujeres con cistitis aguda no complicada. En los Estados Unidos entre 1998 y 2001, la resistencia a la ciprofloxacina se observó en un 9,5 % de los , E. Coli resistente a TMP-SMX 0,7 % de los TMP-SMX cepas sensibles. Resistencia a la Nitrofurantoínase observó en un 1,9 % de TMP SMX E. coli resistente, pero en el 10,4 % de las cepas que eran resistentes a la ciprofloxacina. Intervenciones para reducir la resistencia a los antibióticos incluyen la reducción de uso de antimicrobianos para reducir la presión selectiva Introducción de cepas resistentes a los medicamentos en una comunidad también pueden desempeñar un papel en el cambio de la prevalencia de la infección del tracto urinario resistentes a los medicamentos en la comunidad. El aumento de la resistencia a fluoroquinolonas se ha descrito en la configuración del uso rutinario de terapia ambulatoria para ITU, en un estudio de casos y controles de> pacientes ambulatorios, entre 1998 y 2005, la resistencia aumentó de 1 a 9 %. En un estudio realizado en un centro de salud de estudiantes

48 universitarios, un 11 % de las cepas en las mujeres con antecedentes de infección urinaria fueron resistentes a la ciprofloxacina. Resistencia a las quinolonas está vinculada a las prácticas de prescripción de la comunidad. En un estudio retrospectivo de una población de aproximadamente personas, la restricción de las quinolonas dio lugar a un aumento en la susceptibilidad a las quinolonas de cepas de E. coli de orina. La proporción de E. coli resistencia a quinolonas varía de 14 a 9 por ciento durante los meses de mayor a menor y el uso de quinolonas, respectivamente. El patrón de sensibilidad mejorada revertido cuando el consumo de quinolonas rosa. Predictores de resistencia a las fluoroquinolonas y otros antimicrobianos no están tan bien estudiados como con TMP-SMX, pero en el apoyo general, los resultados que la exposición a la droga en un área con una mayor prevalencia de resistencia a los antibióticos son factores importantes. Las encuestas nacionales en los EE.UU. demuestran que las quinolonas han superado TMP-SMX como la clase más común de los antibióticos prescritos para pacientes ambulatorios aislados de ITU en mujeres. Los antibióticos actualmente recomendados para la cistitis, TMP-SMX, Nitrofurantoína, y las fluoroquinolonas, tienen una excelente actividad in vitro frente a S. saprophyticus. Aunque los datos de resistencia de S. saprophyticus son limitados, un estudio mostró que entre 524 cepas analizadas, un 3 % fueron resistentes a TMP-SMX, 1 % a cefalotina, 0% a la Nitrofurantoína, y del 0,4 % a la ciprofloxacina. En nuestros estudios en Seattle de 184 mujeres con cistitis aguda causada por S. saprophyticus que estaban matriculados en estudios de investigación o que se presentaron a la clínica del condado de ETS en los últimos 14 años, un 3 % de los aislados fueron resistentes a TMP-SMX, un 15% de ampicilina, 0% a cefalotina, 0% a la Nitrofurantoína, y 0 % a la ciprofloxacina.

49 La fosfomicina es menos activo contra S. saprophyticus que contra bacilos Gram-negativos. Un estudio mostró que 42 de 45 aislamientos (93 %) fueron resistentes a la fosfomicina Curso corto en comparación con el tratamiento prolongado Curso corto (de uno a tres días) son preferibles a los regímenes de tratamiento prolongado (7 a 10 días) pautas para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, debido a un mejor cumplimiento, costos más bajos, y menor frecuencia de reacciones adversas. Varios estudios y la experiencia clínica han confirmado la eficacia de los regímenes de tres días de trimetoprim, TMP-SMX, o una fluoroquinolona para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada. Sin embargo, un curso de tres días de amoxicilina-ácido clavulánico no fue tan eficaz como el ciprofloxacino, incluso en mujeres con cepas susceptibles. La eficacia de un régimen de tres días también fue apoyada por un meta-análisis que incluyó 32 ensayos (9605 pacientes). La terapia con antibióticos durante tres días fue similar a la terapia prolongada ( 5 días) en alcanzar una curación sintomática, mientras que el tratamiento prolongado fue más eficaz en la obtención de la curación bacteriológica. No hay ningún beneficio aparente para extender el tratamiento con TMP-SMX o una fluoroquinolona últimos tres días, y las reacciones adversas son más frecuentes en los pacientes tratados con regímenes más largos. Esto también parece aplicarse a las mujeres mayores de 65 años con cistitis sintomática. En comparación, los regímenes de tres días con los beta-lactámicos son menos eficaces que cinco o más días de tratamiento.

50 Tratamiento de dosis única con fosfomicina es comparable a un régimen de siete días de Nitrofurantoína, pero es menos eficaz que un curso de 7 a 10 días de ciprofloxacina o TMP-SMX. Sin embargo, una dosis única de fosfomicina no se ha comparado con la terapia de curso corto con otros agentes. Nitrofurantoína (100 mg dos veces al día durante cinco días) es equivalente clínica y microbiológicamente a TMP-SMX. Esto fue demostrado en un ensayo aleatorio de 338 mujeres con cistitis no complicada, la tasa de curación clínica fue alta en ambos grupos (84 y 79 %, respectivamente). Cefuroxima (100 mg dos veces al día durante tres días) y TMP-SMX (160/800 mg dos veces al día durante tres días) también tienen igual efectividad clínica. Esto fue demostrado en un estudio de 163 mujeres con cistitis no complicada, la tasa de curación clínica a los 28 días fue alta en ambos grupos (87 y 85 por ciento, respectivamente). Tratamiento de dosis única con fosfomicina es comparable a un régimen de siete días de Nitrofurantoína, pero es menos eficaz que un curso de 7 a 10 días de ciprofloxacina o TMP-SMX. Sin embargo, una dosis única de fosfomicina no se ha comparado con la terapia de curso corto con otros agentes. Teniendo en cuenta que la cistitis aguda es raramente asociada con secuelas graves, el uso de la fosfomicina es una alternativa aceptable para evitar los efectos adversos asociados con el uso de fluoroquinolonas, a pesar de que es menos eficaz que los antimicrobianos de primera línea.

51 Tratamiento de las ITU Complicadas Cistitis complicada Pacientes hospitalizados o ambulatorios con cistitis complicada, en ausencia de síntomas gastrointestinales pueden ser tratados con una fluoroquinolona por vía oral como la ciprofloxacina o levofloxacina. Las fluoroquinolonas son bien tolerados, proporcionar un amplio espectro de actividad antimicrobiana que cubre la mayoría de los patógenos esperados (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), y alcanzar altos niveles en la orina y el tejido del tracto urinario. La dosis recomendada de 500 mg de ciprofloxacino es VO dos veces al día o 1 g una vez al día y levofloxacina es de 500 a 750 mg una vez al día VO, cada uno por 7 a 14 días. Varios estudios de ITU complicadas han demostrado que las fluoroquinolonas son comparables o superiores a otros antibióticos de amplio espectro, incluyendo parenteral. Sin embargo, las fluoroquinolonas más nuevas, moxifloxacina, logra disminuir los niveles de orina que otras fluoroquinolonas y no se recomienda para el tratamiento de la cistitis complicada. Amoxicilina, nitrofurantoína y sulfamidas son una buena elección para el tratamiento empírico de la cistitis complicada debido a la alta prevalencia de resistencia a estos agentes entre los uropatógenos causantes. La terapia parenteral puede estar justificada para el tratamiento de las cistitis complicadas causadas por patógenos resistentes, o para los pacientes alérgicos o intolerantes a las fluoroquinolonas. Levofloxacina parenteral (500 mg), ceftriaxona (1 g), o un aminoglucósido (3 a 5 mg / kg de gentamicina o tobramicina) puede ser administrado una vez al día en el ámbito ambulatorio o de internación, una amplia

52 variedad de otros agentes, muchos de los cuales requieren múltiples dosis al día, también están disponibles en el entorno de pacientes hospitalizados. Los pacientes que inicialmente recibieron terapia parenteral se puede cambiar a los agentes orales, por lo general una fluoroquinolona, después de la mejoría clínica. Cocos gram-positivos, lo que sugiere de enterococos, pueden requerir la adición de ampicilina (1 g cada seis horas) o amoxicilina (500 mg por vía oral cada ocho horas) a un régimen de tratamiento. Los pacientes ambulatorios deben ser vistos dentro de dos o tres días de iniciar la terapia para asegurarse de que están respondiendo apropiadamente. Los pacientes sometidos a un tratamiento eficaz con un antimicrobiano al que el agente patógeno infectante es susceptible debe demostrar signos de mejora en 24 a 48 horas. Si no es así, un cultivo de orina de repetición y los estudios de imagen como la ecografía o la tomografía computarizada se debe considerar para descartar patología urinaria del tracto. Procedimientos más invasivos, como un urograma excretor o cistografía no se recomienda hasta que el paciente ha respondido a los antibióticos. La duración del tratamiento para la cistitis aguda complicada es de 7 a 14 días, dependiendo de la severidad de la infección. No hay datos convincentes de que los regímenes más beneficiosos. Los regímenes más cortos son razonables en los pacientes que no están gravemente enfermos. En un estudio que incluyó 619 pacientes con pielonefritis aguda o infección urinaria complicada, levofloxacina (750 mg por vía intravenosa o por vía oral una vez al día durante 5 días) fue tan eficaz como la ciprofloxacina (400 mg por vía intravenosa y / o ciprofloxacina 500 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días). Un cultivo de orina de seguimiento no es probable que se indica en el paciente tratado que se convierte en la terapia asintomáticos siguientes ya que no hay evidencia de que el tratamiento de la bacteriuria asintomática después de IU sintomática debe ser tratada.

53 Pielonefritis aguda complicada Los pacientes con pielonefritis complicada deben ser manejados inicialmente como pacientes hospitalizados. Detrás de anomalías del tracto urinario anatómicas o funcionales, debe dirigirse en consulta con un urólogo. Los antibióticos solos no pueden tener éxito a menos que las condiciones subyacentes son corregidas. Antibióticos de amplio espectro parenteral debe utilizarse para el tratamiento empírico de la pielonefritis complicadas como se indica en la tabla Los regímenes deuso parenteral parael tratamiento empíricode la pielonefritis Antibiotico Intervalo, Dosis Leve a moderada pielonefritis ceftriaxona 1g cada 24h cefepime 1g cada 12h ciprofloxacino 400mg 12h cada levofloxacino 750mg 24h cada Aztreonam 1g cada 12h Pielonefritis severa con compromiso inmunológico y / o drenaje urinario incompleta Ampicilina -sulbactam 1.5g cada 6h Ticarcilina-ácido clavulánico 3.1g cada 6 h

54 Piperacilina-tazobactam cada 6h Meropenem 500mg cada 8h Imipenem 500mg cada 6h Las dosis sonpara pacientes con funciónrenal normal. Los antibióticos deben ser administrados por lo menos 10 a 14 días, a pesar de una mayor duración de la terapia puede estar justificada en pacientes con factores subyacentes de complicación. El régimen de cinco días de levofloxacino 750 mg una vez al día tiene la aprobación de la FDA para la pielonefritis no complicada y no es apropiado para la pielonefritis complicadas.

55 3.3.TERAPIA HORMONAL Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer post-menopáusica. El reemplazo estrogénico para prevenir recurrencia de ITU en mujeres post-menopáusicas se fundamenta en los siguientes hechos: los estrógenos aumentan la producción vaginal de glicógeno, lo que favorece la colonización vaginal por lactobacilos, los lactobacilos metabolizan la glucosa y producen ácido láctico, el cual disminuye el ph vaginal y hace disminuir los uropatógenos locales. Existe un estudio de casos y controles que evalúa los factores de riesgo de ITU en este grupo de pacientes, siendo significativos en el análisis multivariado la presencia de incontinencia urinaria, la historia de ITU antes de la menopausia y el estado "no-secretor" de antígenos de grupos sanguíneos. En el año 2001 se publicó un meta-análisis sobre el rol de los estrógenos en la ITU-R que analiza 334 pacientes de cinco estudios aleatorios, cuatro de ellos controlados con placebo. En éste se describe un beneficio significativo de los estrógenos sobre el placebo (Odds ratio: 2,51; intervalo de confianza del 95%: 1,48-4,25), con resultados más convenientes al usarlos por vía vaginal. Sin embargo, se debe tener en cuenta el reducido número de estudios publicados, los cuales usan diferentes estrógenos y vías de administración, lo que dificulta las comparaciones. Los mejores resultados reportados corresponden al estudio de Raz y Stamm que usó estriol en crema vaginal en dosis de 0,5 mg al día durante dos semanas, seguidos de igual dosis dos veces a la semana, con evaluación mensual por ocho meses. El número de episodios de ITU por paciente por año fue de 0,5 en el grupo con estriol versus 5,9 en el grupo con placebo. Además se obtuvo un significativo: aumento del cultivo de lactobacilos vaginales, disminución del cultivo de enterobacterias vaginales y disminución del ph vaginal, desde el primer mes de tratamiento. El uso de estriol tendría la ventaja de ser un metabolito final, de baja potencia, con acción urogenital específica, que no produciría proliferación endometrial.

56 3.4.PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA Las medidas generales para la prevención de la recurrencia incluyen limitar el uso de espermicidas y el uso de tampón vaginal, aumentar la ingesta de líquidos y practicar la micción post-coital temprana. En la prevención de la recurrencia se han planteado las siguientes terapéuticas: Profilaxis antimicrobiana: continua a dosis baja o post-coital Uso de vacunas Ingesta de arándano rojo (cranberry) y Aplicación vaginal de Lactobacillus Terapia antimicrobiana iniciada por la paciente Profilaxis antimicrobiana continua a dosis bajas. Es la piedra angular de la prevención de la recurrencia y está avalada por numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones. Disminuye la recurrencia en 95% al comparar con la experiencia previa o con el uso de placebo (reduce la frecuencia de ITU de 2-3 a 0,1-0,2 episodios por paciente al año). Se lleva a cabo con una dosis nocturna durante seis meses, lo que se fundamentaría en el hecho de que las ITU-R parecen agruparse en este lapso en algunos pacientes. La mayoría de los pacientes vuelven a su patrón inicial de recurrencia seis meses después de suspenderla. Se puede usar nitrofurantoína, ß-lactámicos o fluoroqui-nolonas. Nitrofurantoína. En dosis de 50 ó 100 mg es la preferida: actúa a altas concentraciones por períodos cortos, produciendo la eliminación repetida de bacterias de la orina; no altera la microbiota intestinal, genera menos de 2% de resistencia en ella, y 80% de la recurrencias son por microorganismos sensibles a ella; tiene el problema de los efectos adversos, los que son más frecuentes en pacientes a partir de los 50 años, siendo más comunes las reacciones pulmonares agudas y las alergias cutáneas (85% de los casos reportados); pueden incluso ser mortales en 1% de los casos reportados (discrasias sanguíneas, neumonitis intersticial crónica y daño hepático). ß-lactámicos deben ser administrados en dosis mínimas para evitar los efectos deletéreos en la microbiota vaginal e intestina; dentro de los fármacos estudiados se encuentran cefaclor en dosis de 250 mg y cefalexina en dosis de 125 ó 250 mg (en Chile están disponibles cefradina y cefadroxilo); tiene menores efectos adversos, destacando la candidia-sis vaginal en la mujer joven. Fluoroquinolonas: Las utilizadas son ciprofloxacina en dosis de 125 mg y norfloxacina en dosis de 200 mg; estos fármacos son capaces de erradicar las entero-bacterias de la microbiota vaginal e intestinal. Profilaxis antimicrobiana post-coital. Está avalada por un estudio prospectivo, aleatorio doble ciego que utilizó cotrimoxazol(40/200 mg), publicado en Se utilizan los mismos fármacos y dosis de la profilaxis continua, administradas sólo después de una relación sexual. Se sugiere su uso en casos en que existe asociación temporal de las ITUs con las relaciones sexuales, lo cual sería un método más eficiente y aceptable en estas pacientes; sin embargo, los estudios realizados no diferencian este aspecto. Puede ser igual de efectiva que la profilaxis continua, lo que ha sido demostrado usando ciprofloxacina en dosis de 125 mg al día Uso de vacunas;

57 Otra alternativa para prevenir la ITU-R en la mujer es el uso de vacunas, especialmente si se tiene en cuenta que el uso de antibacterianos está limitado por los efectos adversos que presentan y por el desarrollo de cepas bacterianas resistentes. Las experiencias recientes reportadas se centran en dos diferentes vacunas, una administrada por vía vaginal y la otra por vía oral: Vacuna vaginal (SolcoUrovac). Es una vacuna de células completas que contiene 10 cepas uropatógenas humanas muertas por calor (seis cepas de E. coli y una cepa de cada una de las siguientes especies: Proteus mirabilis, Proteus morganii, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae), que inicialmente fue usada por vía intramuscular, y que actualmente otros investigadores utilizan por vía vaginal, incorporada en un supositorio. La siguiente Tabla resume los resultados reportados en los tres estudios prospectivos aleatorios controlados con placebo, los cuales incluyen mujeres pre y post menopáusicas con tres episodios de ITU el año previo. En ellos se observa un efecto de la vacuna en los parámetros generales analizados, el cual no es significativo y es más evidente con el esquema de una vacuna semanal por tres semanas asociado a refuerzo mensual por tres meses (seis dosis). Los investigadores atribuyen la ausencia de diferencias en los niveles de anticuerpos detectados al esquema de toma de muestras. Finalmente, en el último estudio publicado se obtiene un significativo mayor porcentaje de pacientes sin ITU por E. coli al comparar vacuna con refuerzo (72,5%) versus placebo (30%), siendo aún mayor en mujeres sexualmente activas, bajo 52 años de edad, sin histerectomía previa.