MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA

Transcripción

1 MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA MVZ Jesús Paredes Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad Nacional Autónoma de México La próstata es una glándula accesoria del sistema reproductor de los machos, se encuentra ubicada caudal a la vejiga y circunda completamente a la uretra, se relaciona dorsalmente con el recto. En pacientes jóvenes se encuentra en la cavidad pélvica, pero posteriormente se incrementa de tamaño y cuando la vejiga se encuentra llena arrastra a la próstata hacia la cavidad abdominal. La próstata está rodeada por una cápsula fibromuscular y se divide en dos lóbulos, cuyas superficies dorsales son palpables a través del recto. El crecimiento y secreción de la próstata son dependientes de los andrógenos. Siendo la 5 alfa dihidrotestosterona (5 alfa DHT) el principal andrógeno que regula el crecimiento prostático, ésta se forma a partir de la testosterona y con intervención de la 5 alfa reductasa. La próstata secreta líquido seminal bajo el control de factores hormonales y por estimulación del sistema nervioso parasimpático. La expulsión del líquido prostático hacia la uretra es estimulada por el sistema nervioso simpático. El líquido prostático constituye la primera y la tercera fracciones del eyaculado de los perros, y tiene la función de adelgazar e incrementar el volumen del eyaculado, además de apoyar el transporte de los espermatozoides. Las enfermedades de la próstata son relativamente comunes en el perro y se presentan principalmente a partir de los 4 años de edad, cuando el crecimiento prostático alcanza su plenitud. Las enfermedades prostáticas que se presentan en el perro son la hiperplasia prostática benigna, prostatitis bacteriana aguda y crónica, absceso prostático, quiste de retención(intraparenquimatosos), quiste paraprostático, metaplasia escamosa de la próstata, cálculos prostáticos, neoplasias de la próstata. El diagnóstico de las enfermedades prostáticas requiere de la toma de una historia clínica completa, examen físico general, palpación de la próstata por vía rectal; estudio radiográfico y de ultrasonido; además es de gran apoyo la evaluación del líquido prostático coleccionado por eyaculación o masaje prostático; En algunas ocasiones también es necesario tomar una biopsia. La tomografía computada y la resonancia magnética son de gran utilidad, principalmente para detectar metástasis relacionadadas con neoplasias de la próstata.

2 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una consecuencia natural de la edad, y es el padecimiento prostático más frecuentemente diagnosticado en perros de 5 años o mayores. Se cree que se debe a un desbalance en la relación andrógenoestrógenos en el macho adulto no castrado. Los signos clínicos más comunes incluyen tenesmo fecal y constipación. A la palpación rectal hay prostatomegalia simétrica y generalmente no hay dolor. La mejor opción terapéutica es la castración, sin embargo como alternativa en el manejo médico se han utilizado algunos medicamentos antiandrogénicos, como el finasteride y la flutamida, pero ninguno de ellos ha demostrado ser muy eficiente, ya que los signos clínicos recurren aun tiempo después de suspender el tratamiento, y que la fuente de los andrógenos sigue presente. PROSTATITIS SUPURATIVA Se cree que la formación de abscesos en la próstata se debe a una infección bacteriana ascendente que sobrepasa los mecanismos de defensa de la uretra y coloniza el parénquima prostático. Esto puede iniciar como micro abscesos que después evolucionan a lesiones cavitarias de mayor tamaño. El microorganismo que más frecuentemente se aísla es la E. coli, seguida de estafilococo spp y proteus spp. Los signos clínicos comúnmente encontrados son hipertermia, dolor en el abdomen posterior, dolor a la palpación rectal de la próstata, la cual puede o no estar aumentada de tamaño; hematuria y dificultades para deambular, además en casos severos el paciente se puede presentar con un cuadro séptico. Algo importante para recordar es que la mayoría de los pacientes con prostatitis bacteriana también padecerán infecciones del tracto urinario. En el estudio radiográfico puede haber prostatomegalia y mineralización del tejido prostático. En la ultrasonografía se puede encontrar un incremento difuso de la ecogenicidad del parénquima prostático, y los abscesos serán vistos como lesiones hipo ecoicas o anecoicas y es difícil diferenciarlos de quistes o hematomas. El diagnóstico se confirma mediante un cultivo positivo y la reacción inflamatoria encontrada en el líquido prostático colectado por eyaculación o por masaje. Como las infecciones del tracto urinario son un padecimiento concomitante con las prostatitis bacterianas, se recomienda realizar un cultivo de la orina, la cual debe ser colectada mediante cistocentesis antepúbica.

3 Próstata aumentada de tamaño con mineralización TRATAMIENTO La castración es un procedimiento que apoya de manera importante el manejo médico de las enfermedades prostáticas. La selección del antibiótico que será utilizado debe basarse preferentemente en el cultivo y antibiograma. En las prostatitis agudas, la barrera hemato-prostática se ve alterada y permite que la mayoría de los antibióticos difundan al tejido prostático, sin embargo en las prostatitis crónicas o cuando hay abscesos se debe seleccionar un antibiótico que tenga alta liposolubilidad como son las quinolonas, trimetoprim sulfa y el cloranfenicol. De las quinolonas la enrofloxacina tiene una gran difusión al tejido prostático no así la ciprofloxacina. La terapia con antibióticos debe ser prolongada, por lo menos de 3 a 4 semanas, independientemente del control de los signos clínicos. Para asegurar el control de la infección de la próstata se recomienda cultivar el líquido prostático de una a dos semanas después de haber terminado el tratamiento. Los pacientes con infecciones crónicas pueden requerir tratamiento por periodos de tiempo aún más largos, en los cuales la dosis puede reducirse en un 50% y ser administrada SID.

4 Los abscesos prostáticos pueden requerir además del tratamiento con antibióticos el uso de otros fármacos como el finasteride para reducir el tamaño de la próstata. En ocasiones se requiere la intervención quirúrgica para establecer un drenaje del absceso. Recientemente se ha utilizado la técnica de omentalización de la próstata en el caso de abscesos prostáticos de gran tamaño. QUISTE PROSTÁTICO Existen dos tipos de quistes, los paraprostáticos y los quistes prostáticos de retención. Ambos son capaces de alcanzar un tamaño considerable. Su etiología no ha sido establecida adecuadamente pero se sugiere que tienen un origen congénito, aunque la estructura embrionaria de la cual se supone que se originan nunca ha sido claramente establecida. Los quistes paraprostáticos no tienen una comunicación estructural con la próstata, la uretra o la vejiga. Por su parte, los quistes de retención se cree que se desarrollan como resultado de la obstrucción de los conductos dentro del parénquima glandular, promoviendo así la acumulación de las secreciones prostáticas. Frecuentemente los quistes se encuentran asociados con otras patologías como son: hiperplasia prostática benigna, abscesos, metaplasia escamosa o neoplasias de la próstata. Los signos clínicos incluyen estranguria, disuria, hematuria y en ocasiones incontinencia urinaria. A la palpación puede encontrarse distensión abdominal, generalmente se detecta una masa en el abdomen caudal, la cual debe confirmarse mediante radiología y ultrasonido abdominal DRENAJE DE UN ABSCESO PROSTÁTICO La colocación de un drenaje en la próstata se utiliza para evacuar abscesos prostáticos múltiples. Este procedimiento se utiliza en conjunto con la orquiectomía. PROCEDIMIENTO.

5 1) El paciente se coloca en decúbito dorsal, se coloca un catéter urinario hasta la vejiga y se aproxima la cavidad abdominal mediante una incisión sobre línea media ventral. 2) Se diseca el tejido adiposo que rodea a la próstata para permitir la expresión de la glándula. Se colocan compresas húmedas para aislar el área y evitar la contaminación abdominal. Se incide el absceso en su porción ventral utilizando un bisturí y se evacua el contenido con aspirador, posteriormente se alarga la incisión y la cavidad del absceso se irriga con solución antiséptica. 3) Se colocan en la cavidad del absceso un tubo de Penrose de 1/2 pulgada y se fija con sutura absorbible, el otro extremo del tubo se pasa a través de una pequeña incisión paralela a la celiotomía. Además se colocan tubos de Penrose adicionales adyacentes a la superficie ventral de la próstata y se exteriorizan en el lado opuesto de la pared abdominal ventral. Los tubos se suturan a la piel con material de sutura no absorbible. 4) La cavidad abdominal se lava con solución salina y el abdomen se cierra en forma rutinaria. Se debe realizar cultivo y sensibilidad antibiótica del contenido del absceso para determinar el manejo con antibióticos sistémicos. Los tubos de drenaje colocados en el absceso deben ser retirados en un periodo de 3 a 5 días y los drenajes abdominales pueden ser retirados 2 a 3 días después. OMENTALIZACIÓN DE LA PRÓSTATA La importancia del omento como una fuente de vascularización y drenaje de la próstata ha sido ampliamente estudiada. El omento puede ser utilizado como un sistema de drenaje fisiológico para resolver lesiones del parénquima prostático, tales como abscesos o para lograr un drenaje continuo de las secreciones del tejido quístico. Con esta técnica se logran excelentes resultados tanto en abscesos como en quistes. En los quistes paraprostáticos el quiste debe ser reseccionado y el omento se sutura al sitio en donde se une el quiste con la próstata e incluso se introduce un poco de omento al tejido prostático Para realizar una omentalización capsular de la próstata en casos de prostatitis supurativa, se debe realizar un abordaje al abdomen caudal que permita la exposición de la próstata, la cual debe ser aislada usando compresas de laparotomía. Se realiza una incisión a cada lado de la próstata abarcando cápsula y parénquima de tal forma que permita la succión del contenido del absceso. Posteriormente se explora digitalmente el parénquima rompiendo con esto todas las saculaciones y se introduce el omento por una de las incisiones hasta salir al otro lado en donde se fija el omento a la cápsula prostática. Otra técnica indica que el omento debe ocupar el espacio del quiste y rodear a la uretra prostática. Al realizar la omentalización se debe tener cuidado para evitar dañar la uretra. Finalmente el abdomen se cierra en forma rutinaria. Durante el posquirúrgico se deben administrar antibióticos de amplio espectro.

6 NEOPLASIAS DE LA PRÓSTATA Las neoplasias de la próstata se presentan en perros de 2 a 12 años de edad siendo mayor la incidencia entre los 8 y los 10 años de edad. La neoplasia más común es el adenocarcinoma prostático y al examen físico la glándula se encuentra aumentada de volumen, de forma irregular y puede tener una superficie nodular. Los pacientes pueden presentarse con signos sistémicos ya que generalmente en el momento del diagnóstico ya existen metástasis, los signos incluyen dolor y debilidad de los miembros pélvicos, tenesmo, estranguria, sangrado uretral y pérdida de peso. Al estudio ultrasonográfico se encuentra destrucción de la cápsula, asimetría del parénquima y mineralización. En la radiografía simple puede haber evidencia de metástasis ósea. Otros sitios metastáticos comunes son los ganglios linfáticos iliacos, pélvicos y lumbares; pulmones, vejiga urinaria, pelvis y columna lumbar. El tratamiento es paliativo y se puede intentar una prostatectomía y orquiectomía. Sin embargo, el pronóstico es grave vital. Existe también la posibilidad de que se presenten neoplasias originadas en otros órganos como el carcinoma de células transicionales de origen urinario.