Modos de Transmisión del VIH en Costa Rica. Distribución esperada de nuevas infecciones a corto plazo. Hallazgos y recomendaciones. Año 2012.

Transcripción

1 Modos de Transmisión del VIH en Costa Rica Distribución esperada de nuevas infecciones a corto plazo. Hallazgos y recomendaciones. Año Informe de Consultoría Mariela Garron Noviembre, 2013

2 Modelo Modos de Transmisión del VIH Distribución esperada de nuevas infecciones de VIH en Costa Rica a corto plazo. Hallazgos y recomendaciones. Año Este reporte es producto de la aplicación y desarrollo del MoT en Costa Rica, proceso conducido entre agosto y noviembre de 2013 por un equipo de trabajo que se detalla a continuación: Equipo de Trabajo de Costa Rica Rosa María Vargas, Dirección de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud Sandra Acuña, Dirección de Investigación y Tecnología en Salud, Ministerio de Salud Pablo Montoya, Dirección de Planificación Estratégica de las Acciones en Salud, Ministerio de Salud Luis Walker, Dirección de Planificación Estratégica de las Acciones en Salud, Ministerio de Salud Equipo de Expertos/as Alejandra Acuña, Dirección de Planificación Estratégica de las Acciones en Salud, Ministerio de Salud Miriam Fernández, USAID PASCA Teresita Solano, Dirección de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud Ivonne Zelaya, ONUSIDA Equipo Consultor Mariela Garron, Consultora nacional ONUSIDA Juan Vesga, Consultor internacional ONUSIDA Con el apoyo técnico y financiero de ONUSIDA y USAID PASCA

3 SIGLAS Y ACRÓNIMOS CHS Sexo Casual Heterosexual (por sus siglas en inglés) CONASIDA Consejo Nacional de Atención Integral del VIH y sida DVS Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de la Salud ENSSR-10 Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2010 EpiReview Revisión Epidemiológica (por sus siglas en inglés) FSW HSH Mujeres trabajadoras del sexo (por sus siglas en inglés) Hombres que tienen sexo con hombres IDU Usuarios de drogas inyectables (por sus siglas en inglés) INEC Instituto Nacional de Estadística y Censos ITS Infecciones de Transmisión Sexual MARPs Poblaciones en más alto riesgo de adquirir el VIH (por sus siglas en inglés) MoT Modos de Transmisión (por sus siglas en inglés) MSM MTS Hombres que tienen sexo con hombres (por sus siglas en inglés) Mujeres trabajadoras del sexo ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA PASCA Programa de USAID para Fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH PASMO - PSI Organización panamericana de mercadeo social (por sus siglas en inglés / Proyectos en Salud Integral PREP Profilaxis Pre Exposición (por sus siglas en inglés) SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Spectrum / EPP Paquete de estimaciones y proyecciones (por sus siglas en inglés) TARV Tratamiento Anti Retroviral TRaC UDI Trazando resultados de manera contínua (por sus siglas en inglés) Usuarios de Drogas Inyectables USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

4 ÍNDICE PÁG. Resumen ejecutivo 5 1. Situación epidemiológica del VIH en Costa Rica 6 2. Aplicación del modelo MoT en Costa Rica El modelo MoT Metodología aplicada en Costa Rica 13 Aplicación del EpiReview 13 Identificación de poblaciones en más alto riesgo (MARPS) 14 Criterios para la asignación de valores para el modelo 16 Análisis de incertidumbre Resultados Hallazgos y recomendaciones 23 Bibliografía 25 Anexos 27 Anexo 1: Fuentes de datos 27 Anexo 2: Hoja de cálculo del MoT 37

5 Resumen Ejecutivo Durante el segundo semestre de 2013, Costa Rica aplicó el Modelo Modos de Transmisión del VIH para analizar la distribución esperada de nuevas infecciones de VIH en a corto plazo en el país. El proceso, que fue liderado por un grupo de expertos/as del Ministerio de Salud, inició con el Instrumento de Revisión Epidemiológica, EpiReview (por sus siglas en inglés), con el cual el país verificó que la calidad y la cantidad de la estimación de los datos que se ingresarían al MoT era la adecuada. Este documento presenta los resultados de la aplicación tanto del Epi-Review como del MoT en Costa Rica para el año Está organizado en cuatro apartados: 1. Situación epidemiológica del VIH en Costa Rica; 2. Aplicación del modelo MoT en Costa Rica (donde se incluyen el proceso y resultados del Epi-Review); 3. Resultados; 4. Hallazgos y Recomendaciones. Se anexan, a su vez, las fuentes de datos utilizadas y la hoja de cálculo del MoT.

6 1. Situación epidemiológica del VIH en Costa Rica De acuerdo con el Ministerio de Salud, la prevalencia en población general del VIH es de 0.1. en el grupo de 15 a 24 años es de 0.07 siendo en el sexo masculino de 0.12 y el femenino 0.06, para ese mismo grupo de edad. La epidemia en Costa Rica se caracteriza por ser concentrada en poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras/es sexuales. En el 2009 se realizó un estudio en HSH, encontrando una prevalencia de VIH de 10,9%, y de sífilis de 13.7%. Según reporta en las estimaciones del Ministerio de Salud, al año 2012 Costa Rica presenta el siguiente panorama general: Número de personas con VIH: 9,594 [7,200-10,000] Prevalencia en adultos de entre 15 y 49 años: 0.31% [0.2% - 0.3%] Personas mayores 15 años que viven con el VIH: 9,454 [7,100-10,000] Casos nuevos de VIH población años 640 [<500 - <1000 Prevalencia en la poblacion de 15 a 24 años:: 0,15 Prevalencia en mayores de 15 años: 0,26 Para el período , se observa un incremento en las tasas de VIH, excepto en los años 2008 y 2009 debido probablemente al efecto de sub-notificación. En contraste con esta situación, el sida muestra una tendencia a la disminución, situación que se explica probablemente por el acceso al tratamiento que se brinda en el país.

7 Tasa Gráfico #1 Incidencia de VIH y sida por año. Costa Rica (Tasas por habitantes) Año VIH Sida Fuente: Ministerio de Salud, Dirección Vigilancia de la Salud. Infección por VIH En el período , se registraron casos de VIH (tasa 131,9 por cada habitantes). A partir del año 2002 la tendencia de VIH es ascendente, excepto en los años 2008 y 2009 debido probablemente a la sub-notificación de casos. Los casos nuevos de infección por VIH se presentan básicamente en el sexo masculino aportando el 79.4% del total de casos, siendo la razón hombre/mujer para ese periodo de 3,8 :1 (3 hombres por cada mujer). El grupo de edad más afectado para ambos sexos fue el de 20 a 44 años, aportando el 72.9% del total de casos.

8 Tasa Gráfico #2 Incidencia de VIH según sexo y razón de sexos. Costa Rica Año Masculino R H:M Femenino Fuente: Ministerio de Salud, Dirección Vigilancia de la Salud. En la provincia de San José (182.5 / habitantes), se registró la incidencia más alta para el período, seguida de Puntarenas. La incidencia más baja la registra Heredia. Gráfico #3 Incidencia de VIH por provincia. Costa Rica (tasa por habitantes) San Jose Puntarenas Cartago Guanacaste Limon Alajuela Heredia Heredia Alajuela Limon Guanacaste Cartago Puntarenas San Jose Tasa Tasa

9 Tasa Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA) En el período , se registraron casos de sida (tasa de 48,5 por cada habitantes). La tendencia es ascendente hasta el A partir del año 2004 se observa un descenso en el número de casos nuevos de sida registrados. La incidencia de casos de sida depende básicamente del sexo masculino (83.4%) y la razón hombre mujer para ese periodo fue de 5:1 (5 hombres por cada mujer). El grupo de edad más afectado fue el de 20 a 54 años, aportando el 88,4 % de casos para el período Gráfico #4 Incidencia de sida por sexo y razón de sexos. Costa Rica (Tasa/ habitantes) Fuente: Ministerio de Salud, Dirección Vigilancia de la Salud. Año Masculino R H:M Femenino El 49.2% de los casos de sida se registraron en la provincia de San José (Incidencia 70.2 por habitantes); le sigue la provincia de Heredia. En Limón se registra el menor número de casos de sida en el país.

10 Gráfico #5 Incidencia de sida por provincia. Costa Rica (tasa por habitantes) San Jose Heredia Cartago Guanacaste Puntarenas Alajuela Limon Limon Alajuela Puntarenas Guanacaste Cartago Heredia San Jose Tasa Tasa Fuente: Ministerio de Salud, Dirección Vigilancia de la Salud. Mortalidad por sida La tendencia de la mortalidad por sida presentó un descenso a partir del año 1998, debido a la introducción de la terapia antirretroviral y al aumento gradual de su cobertura, en donde se observa una tendencia a la estabilización de las curvas. Sin embargo, las tasas de mortalidad masculina, se mantienen por encima de las tasas nacionales durante todo el período de análisis. En el año 2012 se observó un incremento la mortalidad general por sida y en la mortalidad masculina del 6,7% y 13,2% respectivamente, y un decremento del 18,5% en la mortalidad femenina.

11 Tasa Gráfico #6 Mortalidad por sida según año y sexo. Costa Rica Tasa por habitantes Año Total Masculino Femenino Fuente: INEC - Ministerio de Salud, Dirección Vigilancia de la Salud. En el año 2012, el 84.5 % de las defunciones fue del sexo masculino (tasa de mortalidad de 5.1/ habitantes). El grupo de edad en donde se presentaron más defunciones para ambos sexos fue el de 25 a 59 años, aportando el 88.0% del total de muertes por esta causa. En la provincia de San José se registró la tasa de mortalidad más alta, 44.7 por habitantes.

12 2. Aplicación del Modelo MoT en Costa Rica 2.1. El Modelo MoT El Grupo de Referencia del ONUSIDA desarrolla de manera permanente herramientas que apoyan a los países en el monitoreo de su epidemia y en el mejoramiento de su respuesta. El modelo de Modos de Transmisión, MoT (por sus siglas en inglés), fue creado inicialmente en el 2002 y posteriormente revisado y mejorado en 2005 y Su objetivo es ayudar a los países a calcular la proporción de nuevas infecciones por el VIH producidas mediante modos de transmisión clave, empleando datos epidemiológicos y de conducta básicos 1, para promover la planificación de respuestas adecuadas a las necesidades específicas de cada país. El Mot se basa en los supuestos de que el riesgo de infección en una persona susceptible está en función del número de parejas y el número de actos sexuales con cada pareja, de lo cual se deriva un riesgo por persona susceptible que depende de la prevalencia actual de infección en sus contactos. Asimismo, las probabilidades de transmisión se ven afectadas por la presencia o no de otra ITS. De un análisis matemático de estas variables en relación con el número de personas susceptibles de riesgo en la población podemos obtener la incidencia esperada del próximo año. El modelo se basa en la fórmula de Weinstein y colaboradores, y además se emplea en el modelo Avert 2. El modelo trabaja con la población de 15 a 49 años de edad y la agrupa de acuerdo con su exposición principal a la infección por el VIH. Se define un total de 13 grupos poblacionales, donde se incluyen las poblaciones de más alto riesgo, MARPS (por sus siglas en inglés). Los grupos poblacionales que se incluyen en el MoTson: usuarios de drogas inyectables; parejas sexuales de las personas que se inyectan drogas; profesionales femeninas del sexo; clientes de las profesionales femeninas del sexo; parejas sexuales habituales, no comerciales, de las profesionales del sexo; hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; parejas sexuales femeninas habituales de los hombres que tienen sexo con hombres; sexo heterosexual casual; parejas sexuales de los implicados en el sexo heterosexual casual; parejas heterosexuales estables; personas sin riesgo; inyecciones con fines médicos; transfusiones sanguíneas. 1 ONUSIDA MdT Manual Provisional. 2 ONUSIDA MdT Manual Provisional.

13 2.2. Metodología Aplicada en Costa Rica Aplicación del EpiReview Con el propósito de verificar la calidad de la estimación de los datos que se ingresan, ONUSIDA promueve la implementación del Instrumento de Revisión Epidemiológica, EpiReview (por sus siglas en inglés), previo al desarrollo del MoT. Este instrumento fue desarrollado por ONUSIDA entre 2012 y 2013 y se constituyó en el eslabón primario del Paquete Conoce Tu Epidemia 3. De acuerdo con ONUSIDA, la herramienta EpiReview orienta la extracción sistemática de datos que se utilizan en el análisis de los modos de transmisión [y] analiza y evalúa si la disponibilidad y calidad de los datos son suficientes para llevar a cabo el análisis de los modos de transmisión con unos niveles de precisión razonables 4. En Costa Rica, la aplicación del EpiReview permitió al país definir que la información con que contaba era suficiente y óptima para poder proceder a alimentar el MoT. De acuerdo con los lineamientos del instrumento, la calidad de la información se califica como buena (3 puntos), limitada o restringida/incompleta (2 puntos), baja (1 punto) o inexistente (0 puntos) y, si la disponibilidad de datos es >50% y la calidad de todas las poblaciones en riesgo es 1.5, el país puede proceder a realizar la representación de los MoT con una certeza razonable 5. Los resultados del país se aprecian en el gráfico que sigue: 3 El Paquete Conoce Tu Epidemia se conforma de los siguientes ejercicios: i) aplicación del EpiReview; ii)aplicación del MoT y reunión de expertos/as (de donde emana un plan de trabajo) y iii) Plan de Respuesta (Plan Estratégico Nacional). 4 ONUSIDA Epi-MdT Manual Provisional. 5 Idem.

14 Gráfico #7 Calidad de la información disponible en Costa Rica Resultados de la aplicación del EpiReview. Año 2012 Transfusiones sanguíneas Inyecciones médicas Sexo heterosexual estable Parejas de individuos en sexo Sexo casual heterosexual Parejas de clientes Clientes de trabajadoras sexuales Trabajadoras sexuales Parejas de UDIs Hombres que tienenn sexo con Parejas de UDIs Usuarios de drogas inyectables inexistente; 1-Pobre; 2-Limitada; 3-Buena Aún cuando las poblaciones usuarios de drogas inyectables y sus parejas obtienen una calificación inferior a la mínima, puesto que el tamaño de dichas poblaciones en Costa Rica es muy pequeño se considera viable y recomendable proceder con la aplicación del MoT. El promedio total de calidad de para los 12 grupos de población fue de 1,9%. Identificación de grupos de más alto riesgo (MARPS por sus siglas en inglés) A partir de los resultados de la implementación del EpiReview y con un análisis entre expertos/as, se trabajó en la definición de los grupos por incluir en el MoT. Una serie de factores se tomó en consideración para el análisis, donde primaron el nivel de riesgo y la disponibilidad de información. Se asume que el nivel de riesgo de un grupo poblacional es el mismo para todos sus miembros. De los grupos poblacionales propuestos por el modelo, solamente dos no fueron incluidos, a saber: i) adultos que han recibido al menos una inyección con fines médicos en los últimos 12 meses, y ii) adultos que han recibido una transfusión sanguínea en los últimos 12 meses. Se asume para Costa Rica que el nivel de riesgo de estos grupos es prácticamente nulo, dado el alto grado de seguridad en el manejo de las inyecciones médicas y de seguridad sanguínea. Si bien la población Trans se considera de importancia para el análisis de la situación del país, no fue posible incorporarla de manera específica en el modelo por la escasez de información, de

15 manera que está inmersa en la información de la población HSH, aunque se reconoce que no es lo óptimo. Los grupos poblacionales incluidos en el modelo se presentan en la tabla siguiente, con su definición operativa. Tabla #1 Grupos poblacionales incluidos en el MoT y su definición operativa Población Usuarios de drogas inyectables (IDU por sus siglas en inglés) Parejas de Usuarios de Drogas Inyectables Mujeres Trabajadoras del Sexo (FSW por sus siglas en inglés) Clientes de Mujeres Trabajadoras del Sexo Parejas de Clientes de Mujeres Trabajadoras del Sexo Hombres que tienen Sexo con Hombres (MSM por sus siglas en inglés) Parejas Femeninas de Hombres que tienen Sexo con Hombres Sexo Casual Heterosexual (CHS por sus siglas en inglés) Parejas de Sexo Casual Heterosexual Parejas Heterosexuales Estables Sin riesgo Definición Operativa Adultos (hombres y mujeres) que actualmente se inyectan o se han inyectado drogas en los últimos 12 meses Parejas sexuales habituales de las personas que se inyectan drogas mujeres adultas que han intercambiado sexo por dinero en los últimos 12 meses hombres adultos que han pagado por practicar sexo con una trabajadora sexual en los últimos 12 meses Parejas sexuales habituales femeninas de los hombres clientes de las mujeres trabajadoras del sexo Hombres adultos que han tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 12 meses Parejas sexuales femeninas habituales de los HSH que también tienen relaciones sexuales con mujeres Adultos (hombres y mujeres) que han tenido más de una pareja sexual en los últimos 12 meses Las parejas sexuales habituales, o conyuges de los implicados en el sexo heterosexual casual Adultos que se encuentran en una relación heterosexual estable, por ej. Adultos con una conducta actual de bajo riesgo Adultos que no han estado en riesgo de contraer el VIH durante el último año, por ej. Aquellas personas que no se inyectan drogas y no practican ninguna actividad sexual

16 Criterios para la asignación de valores para el modelo Una vez analizada la calidad y disponibilidad de la información con la implementación del EpiReview, se trabajó con expertos/as en la decisión de los datos por utilizar. De manera prioritaria se utilizó información real del país, proveniente del sistema nacional de vigilancia del Ministerio de Salud; en segundo lugar, se utilizó información de estimaciones. Los principales criterios para la asignación de valores específicos para el modelo se detallan a continuación: 1. Población General: El dato de población general de 15 a 49 años de edad proviene del Censo de Población 2011, del Instituto Nacional de Estadística y Censos, INEC 2. Rango de Incidencia: Los datos de incidencia parten del ejercicio de estimaciones Circuncisión: El país no cuenta con el dato de circuncisión en población general; se utiliza el dato obtenido en un estudio de seroprevalencia específico de la población HSH 6 4. TARV El país cuenta con el dato real de personas en tratamiento (en los servicios prestados por la Caja Costarricense de Seguro Social, CCSS). No obstante, la información no está desagregada por tipo de población. El cubrimiento del tratamiento antirretroviral utilizado en el modelo refleja una proporción calculada usando como numerador el número total de personas recibiendo TARV reportadas y como denominador el número total estimado de personas viviendo con VIH o sida. Por este motivo, esta fracción puede diferir de los estimados oficiales de cubrimiento que intentan estimar el cubrimiento sobre la población afiliada o el cubrimiento del tratamiento en las personas en necesidad del mismo. 5. Tallas poblacionales de los grupos de riesgo: La población total de 15 a 49 años de edad del país fue dividida en seis grupos de riesgo y sus parejas. Las tallas de los grupos de riesgo se estimaron de la siguiente manera: Usuarios de Drogas Inyectables (IDU): El porcentaje de usuarios de drogas inyectables en el país se estima en 0,004%. Se cuenta con poca información sobre esta población. Se han detectado 4 casos de UDI en la historia del país, con lo cual se hace un supuesto de que no hay más de 100 IDU en Costa Rica. Este dato proviene de la estimación del Workbook Ministerio de Salud (2010). Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM en Costa Rica.

17 Mujeres Trabajadoras del Sexo (FSW): Se estima que un 0,11% de las mujeres entre los 15 y 49 años de edad, es trabajadora del sexo. Puesto que no se tiene un estudio de talla de esta población, se realiza una estimación a partir de información recopilada por la Unidad de ITS/VIH/Sida de la CCSS. Se utiliza un intermedio entre el estimado alto (8.097) y el estimado bajo (2.400) realizado con el Workbook. Hombres que tienen Sexo con Hombres (MSM): El porcentaje de hombres que tienen sexo con hombres en el país se estima en 3,7%. Esta dato se deriva del estudio TRaC desarrollado por PASMO-PSI en 2012 Hombres en Riesgo, con una muestra nacional de 540 hombres de 15 a 59 años (índice de confianza 95%; error muestral: 2.11% a 5.29%) Sexo Casual Heterosexual (CHS): El 20,3% de los hombres y el 7,6% de las mujeres en el país afirmaron tener más de una pareja sexual durante el último año (2010), de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, ENSSR-10. Parejas Heterosexuales Estables: El 54,42% de los hombres y el 63,24% de las mujeres han tenido una única pareja sexual durante el último año. Con el fin de mantener el equilibrio en el modelo matemático, este grupo se calcula como el remanente matemático de las otras tallas poblacionales con el fin de completar el 100% de población. Personas sin riesgo: El porcentaje de personas sin riesgo en la población costarricense es del 12,37% de los hombres y del 14,60% de las mujeres. Estos datos provienen de las personas que afirmaron no haber tenido relaciones sexuales durante el último año en la ENSSR Tallas poblacionales de las parejas de los grupos de riesgo Parejas de IDU: De acuerdo con el Censo 2011 del INEC, el 50% de la población general está casada o unida. Se hace el supuesto de que el 50% de los IDU está unido/a, de manera que las parejas de IDU representan el 0,002% de la población. Clientes hombres de FSW: El 5,4% de los hombres es cliente de FSW en Costa Rica. Esta talla de esta población se toma del estudio TRaC desarrollado por PASMO-PSI Hombres en Riesgo, con una muestra nacional de 540 hombres de 15 a 59 años (índice de confianza 95%; error muestral: 2.11% a 5.29%). Parejas de clientes de FSW: Se estima que el 2,7% de las mujeres es pareja de hombres clientes de FSW. Este dato procede del Censo de Población De acuerdo con el Censo, el 50% de la población está casada o unida. Si el 5,4% de los hombres es cliente de FSW y en el país hay un 50% de hombres y un 50% de mujeres, asumimos que la mitad de los clientes de FSW está casada o unida, lo que nos da un 2,7% Parejas mujeres de MSM: Se estima que el 1,59% de las mujeres tiene una pareja MSM. Este dato proviene del Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM, donde un 43% de los MSM afirma haber tenido relaciones con mujeres y del Estudio TRaC de PASO-PSI Hombres en Riesgo,

18 donde el 3,7% de los hombres afirma haber tenido relaciones sexuales con otro hombre durante el último año. Parejas de CHS: Se estima que el 3,80% de los hombres y el 10,15% de las mujeres tienen una pareja que practica el sexo casual heterosexual (es decir, que afirmaron tener más de una pareja sexual en el último año). Esta es una estimación indirecta que se calcula de la siguiente forma: al número de personas que practica CHS se le atribuye una pareja y se multiplica por el porcentaje de hombres/mujeres unidos según la ENSSR-10. Gráfico #8 Distribución de la población adulta según categoría de riesgo de infección por VIH UDI Mujeres MTS Clientes MTS HSH Sexo casual heterosexual Hombres Parejas heterosexuales estables Parejas de Grupos de Alto Riesgo Sin riesgo 0% 20% 40% 60% 80% 100% 7. Prevalencia de VIH El dato de seroprevalencia de VIH en población general, que corresponde al 0,31%, proviene de la estimación de país trabajada con Workbook en La seroprevalencia de la población HSH (10,9%) es el único dato de poblaciones en más alto riesgo que se obtuvo de un estudio específico. Los datos de prevalencia de IDU, FSW, Clientes de FSW provienen del ejercicio de estimaciones con Workbook de En el caso de la prevalencia de hombres que practican sexo casual heterosexual, se utiliza el dato real de seroprevalencia en hombres en el país (0,18%) y en el caso de personas que practican sexo heterosexual estable, se utiliza la seroprevalencia de mujeres en el país (0,05%) de acuerdo con datos de la Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud.

19 Para el dato de seroprevalencia de parejas, se utiliza el 50% de la seroprevalencia de la población en riesgo, según recomendaciones de ONUSIDA. 8. Prevalencia de ITS Para todos los grupos poblacionales, se utiliza información de sífilis. La prevalencia en población general (0,3%) fue calculada durante el periodo En el caso de la población de FSW (15,8%), el dato de prevalencia en sífilis proviene del estudio TRaC de PASMO-PSI Trabajadoras Sexuales Femeninas y corresponde a las trabajadoras sexuales que indicaron haber consultado en el último año por una ITS sintomática. Por su parte, del estudio TRaC de PASMO-PSI Hombres en Riesgo, se toma el dato de prevalencia de sífilis en clientes de FSW (4,1%), que corresponde a la proporción de hombres mayores de 18 años que sospecharon o tuvieron síntomas de ITS en el último año y consultaron por ello. El dato de prevalencia en MSM (13,7%) proviene del estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM de Comportamiento de Riesgo En el caso de la población de IDU, el país no cuenta co información de comportamiento de riesgo, con lo cual se utilizaron datos sobre el comportamiento de inyección de usuarios de drogas inyectables en Tijuana, publicado por Strathdee et al De los estudios TRaC de PASMO-PSI se tomó la información para las poblaciones FSW y clientes de FSW. Por su parte, la información de MSM proviene del estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM de Para el resto de poblaciones, la información se obtuvo de la ENSSR-10. Para estimar el número de actos protegidos, siempre que estuviera disponible el dato, se priorizó la información de uso del condón en la última relación sexual. Análisis de Incertidumbre Al igual que en todo el proceso de desarrollo del ejercicio MoT, los rangos de incertidumbre para cada grupo de riesgo y sus variables fueron definidos de manera consensuada con los/as expertos/as. De acuerdo con las recomendaciones de ONUSIDA, cuando los datos provienen de información local (del país), el rango varía entre un 5% y un 10%. Dependiendo de si la fuente son estudios de base poblacional o no son de base demográfica, del índice de confianza del estudio, del error muestral, entre otros, el grupo analizó rangos razonables de plausibilidad. En el caso del grupo poblacional IDU, se determinó el grado de mayor incertidumbre, pues los datos no son tan robustos al no contar con información local.

20 3. Resultados El modelo estima un total de personas con VIH en el país y predice que aproximadamente 837 nuevas infecciones aparecerán en el año próximo en Costa Rica, con un rango de 693 (estimación baja) a (estimación alta). Estos resultados presumen un mayor aumento de casos que las estimaciones desarrolladas con Spectrum para 2012, que predice un aproximado de 640 nuevas infecciones. Tanto el MoT como los resultados del Workbook / Spectrum estiman una seroprevalencia de VIH de 3,1% en población de 15 a 49 años. En la tabla #2 se aprecian los rangos de nuevas infecciones por grupo poblacional de riesgo, resultantes de la aplicación del MoT. Tabla #2 Distribución de porcentaje de nuevas infecciones por grupo de riesgo % Grupo de Riesgo Incidencia Estimación Estimación Baja Alta IDU 0,0 0,0 0,2 Parejas de IDU 0,0 0,0 0,0 FSW 0,0 0,0 0,0 Clientes de FSW 0,0 0,0 0,1 Parejas de clientes de FSW 0,4 0,3 0,6 MSM 80,2 75,5 83,9 Parejas de MSM 13,4 10,7 16,8 CHS 1,2 0,9 1,6 Parejas de CHS 1,4 1,1 1,9 Parejas heterosexuales estables 3,2 2,5 4,1 Inyecciones médicas 0,0 0,0 0,0 Transfusiones de sangre 0,0 0,0 0,0 En el Gráfico # 9 se muestra la distribución de nuevas infecciones por población de riesgo, con los rangos de incertidumbre asociados.

21 Gráfico #9 Porcentaje de nuevas infecciones por grupo de riesgo y grado de incertidumbre UDI Parejas de UDI Trabajadoras Sexuales Clientes de MTS Parejas de Clientes de MTS HSH Parejas femeninas de HSH Sexo Casual heterosexual (SCH) Parejas de personas en SCH Parejas heterosexuales estables Inyecciones médicas Transfusiones sanguíneas Los resultados que se muestran en la tabla #2 y en el gráfico #9 muestran que, para Costa Rica, la proporción más importante de nuevas infecciones de VIH se encuentran en las siguientes poblaciones: Hombres que tienen sexo con hombres (MSM) (80,2%) Parejas de MSM (13,4%) Parejas heterosexuales estables (3,2%) Parejas de CHS (1,4%) Sexo casual heterosexual (CHS) (1,2%) Además de la proporción de nuevas infecciones por grupo de población, en el gráfico #10 se muestra la tasa de incidencia por segmento de riesgo. El cálculo tanto de porcentaje como de la tasa, facilita el análisis de los datos al en la medida que la distribución porcentual de incidencia refleja la contribución por grupo a la incidencia global de VIH, mientras la tasa al ajustar o corregir por el tamaño poblacional permite intuir el riesgo implícito de transmisión dentro de cada subpoblación. Por ejemplo, si bien el porcentaje de nuevas infecciones de las mujeres parejas de MSM es de 13,4%, el riesgo de infección de este grupo es bastante más elevado.

22 Gráfico #10 Porcentaje de nuevas infecciones y tasa de incidencia por grupo de riesgo

23 4. Hallazgos y recomendaciones Es importante resaltar, en primer lugar, que la disponibilidad y calidad de la información de país posibilitaron el desarrollo del ejercicio MoT. Es recomendable seguir la aplicación de herramientas como el EpiReview cuando en el país se tenga dudas acerca de la plausibilidad de utilización de modelos y herramientas de importancia para la planificación estratégica de acciones en VIH. A su vez, se deben reconocer algunas limitaciones relacionadas con la disponibilidad y/o acceso a datos. Estas incluyen: Carencia de información de la población de usuarios de drogas inyectables y sus parejas que, si bien no parecen ser un móvil de la transmisión del VIH en el país, es recomendable darle seguimiento por su riesgo implícito. Carencia de información específica sobre la población trans, que ha debido ser incluida en el grupo de MSM. Los/as expertos/as señalan que, de acuerdo con información preliminar del sitio de vigilancia centinela, la prevalencia de VIH en esta población podría ser alta. Dispersión de la información oficial de país en fuentes varias que dificultan su acceso. Algunas de estas fuentes son la Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud, el sitio de vigilancia centinela de la CCSS, otras instancias de la CCSS (clínicas de VIH, Dirección de Farmacoepidemiología, Vigilancia Epidemiológica, entre otras), prestadores de servicios de salud privados. La información de acceso a TARV no se encuentra desagregada por población. Por otra parte, el análisis de expertos/as ha resaltado el avance de país en la notificación de casos de VIH, lo que ha repercutido, por una parte, en que el número de casos haya aumentado sensiblemente en los últimos años y, por otra parte, en que se haya acortado sensiblemente la brecha entre lo estimado y lo calculado. Esto se puede verificar en la coherencia entre los resultados del MoT y los resultados de las estimaciones de país de Si bien el MoT es un modelo estático que permite ver la distribución pero no el comportamiento de las variables en estudio, es importante tomar en cuenta tanto el porcentaje de nuevos casos como la incidencia por grupo poblacional. Para una próxima revisión de la planificación nacional de la respuesta (Plan Estratégico Nacional de VIH y sida, PEN) se sugiere priorizar acciones de manera específica para cada población de riesgo. Es evidente que la transmisibilidad de la epidemia en Costa Rica está centrada en la población de hombres que tienen sexo con hombres, y de las redes sociales alrededor de este grupo. Se advierte la necesidad de acelerar la implementación de más sitios de vigilancia centinela para el monitoreo de las poblaciones de mayor riesgo, máxime considerando la carencia de datos de las poblaciones trans, incluidas en el grupo de MSM. En el caso del grupo poblacional que practica sexo heterosexual estable, cabe suponer que el riesgo se arrastra de lo sucedido en años anteriores (recuérdese que el MoT es un modelo estático).

24 Finalmente, para la planificación nacional y futuros análisis se considera importante tomar en cuenta que, a partir de mayo de 2013, se implementó en Costa Rica la sugerencia de la OMS de cambiar el inicio del TARV a 500 CD4 (anteriormente se iniciaba con 350 CD4). Esta medida va en sintonía con la inclusión del TARV como medida preventiva en el modelo, considerando la evidencia más reciente sobre la capacidad de TARV para bloquear la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes (Cohen et al. 2011). Costa Rica no solo aumentó a 500 CD4 el inicio del TARV sino que además, se ha introducido a partir de 2013 el tratamiento profiláctico preexposición (PrEP) para las parejas serodiscordantes. Es previsible que, de ser efectivos estos dos cambios, se reflejen en un periodo relativamente corto en una disminución de la incidencia. No obstante, el país está también en un proceso de modificación de su algoritmo diagnóstico para introducir la prueba rápida a partir de 2014, lo que posiblemente implique un factor de aumento de la detección de casos, que repercutiría en un aumento de la incidencia.

25 Bibliografía Campos, R, et al. (2009). El mercado del trabajo sexual femenino en la ciudad de San José, Costa Rica. Cuadernos de Investigación UNED 1(1): 13-25, Junio, San José. CCSS. (2012) Información epidemiológica en la respuesta al VIH y las ITS. San José. CDC (2009). Diagnóstico de la Carga de VIH en CR y Alcance de la Respuesta Nacional. San José. CIPAC. (2008) Evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con el VIH/Sida con trabajadores y trabajadoras comerciales del sexo en la región del Pacífico Central. San José. CIPAC. (2009) Porcentaje de hombres gais en Costa Rica. San José. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. Aug 11; 365(6): IAFA. Consumo de drogas en Costa Rica, resultado de la encuesta nacional San José. INEC. (2011). Censo Poblacional. San José. Méndez E, Villalta R. (2012). Análisis de factores determinantes en el precio de servicios de trabajo sexual femenino según el estudio de asistentes a Asociación La Sala. Ciencias Económicas 30-No.1: Ministerio de Salud (2010). Prevalencia de VIH, Sífilis y comportamiento de riesgo en HSH del Gran Área Metropolitana. San José. Ministerio de Salud (2010). Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva San José. Ministerio de Salud (2012). Ejercicio de Estimaciones de VIH y sida. San José. Ministerio de Salud (2013). Estadísticas de VIH y sida. San José. ONUSIDA (2012). Examen epidemiológico relacionado con el Análisis de los Modos de Transmisión (Epi-MdT), Manual Provisional. ONUSIDA (2012). Representación de la distribución esperada a corto plazo de nuevas infecciones por el VIH según los modos de transmisión, Manual provisional.

26 PASMO-PSI. (2012) Estudio TRaC de VIH/Sida, Hombres que tienen sexo con otros hombres en San José. San José. PASMO-PSI. (2012) Estudio TRaC de VIH/Sida, Trabajadoras sexuales femeninas en San José, Heredia, Puntarenas y Cartago. San José. PASMO-PSI. (2013) Estudio TRaC de monitoreo de comportamientos sexuales saludables entre hombres en riesgo en varias ciudades de Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panamá y Belice Guatemala. Strathdee SA, Lozada R, Pollini RA, Brouwer KC, Mantsios A, Abramovitz DA, et al. (2008) Individual, social, and environmental influences associated with HIV infection among injection drug users in Tijuana, Mexico. J Acquir Immune Defic Syndr. Mar 1;47(3):

27 Anexos Anexo 1: Fuentes de Datos Grupo de Riesgo: Usuarios de Drogas Inyectables (IDU por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato H:0,004% M:0,004% Porcentaje de IDU en la población Prevalencia de VIH 1,00% 2012 Workbook Prevalencia de ITS (Sífilis) 0,30% 2012 Ministerio de Salud (DVS) Número de parejas de inyección de drogas por año Número de actos de inyección con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos de inyección protegidos (con uso de agujas seguras/estériles) por año Número de IDU recibiendo TARV Comentarios 2012 Workbook Se han detectado 4 casos de UDI en la historia del país. Se hace un supuesto de que no hay más de 100 IDU en Costa Rica. 2 Strathdee SA et al Strathdee SA et al % Strathdee SA et al Ministerio de Salud (DVS) Se utiliza el dato de prevalencia de sífilis en población general en el periodo Grupo de Riesgo: Parejas de Usuarios de Drogas Inyectables Variable Dato Año Fuente del Dato H: 0,002% M: Porcentaje de Parejas de IDU en la población Comentarios 2011 De acuerdo con el Censo 2011 del INEC, el 50% de la población

28 0,002% general está casada o unida. Se hace el supuesto de que el 50% de los IDU está unido/a. Prevalencia de VIH 0,50% ONUSIDA De acuerdo con ONUSIDA, la prevalencia de este grupo suele ser aprox. el 50% de la pareja que está en riesgo Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos Número de Parejas de IDU recibiendo TARV ENSSR-10 Estimado a partir de número de parejas sexuales de la población general por mes ENSSR-10 Estimado a partir de frecuencia de actos sexuales de la población general por mes. 16,90% 2010 ENSSR-10 Datos de población general Ministerio de Salud (DVS) Grupo de Riesgo: Mujeres Trabajadoras del Sexo (FSW por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato 0,11% (5.585) Porcentaje de FSW en la población Comentarios 2012 Workbook Workbook alimentado de VICITS e información acumulada de la Unidad de ITS/VIH y sida. Se utiliza un intermedio entre el estimado alto y el bajo. Prevalencia de VIH 0,6% 2012 Workbook Workbook alimentado de VICITS e información acumulada de la Unidad de

29 Prevalencia de ITS (Sífilis) 15,8% 2012 PASMO-PSI Estudio TRaC Trabajadoras Sexuales Femeninas Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos Número de SW recibiendo TARV Workbook y PASMO-PSI Estudio TRaC Trabajadoras Sexuales Femeninas PASMO-PSI Estudio TRaC Trabajadoras Sexuales Femeninas 84,30% 2012 PASMO-PSI Estudio TRaC Trabajadoras Sexuales Femeninas ITS/VIH y sida. Se utiliza un intermedio entre el estimado alto y el bajo. Proporción de trabajadoras sexuales que consultaron en el último año por una ITS sintomática Se promediaron los datos del Workbook (225) y los datos que se calcularon a partir del Estudio TRaC (150) Cálculo a partir de número de clientes nuevos, número de clientes ocasionales y número de clientes frecuentes para estimar el número total de actos por año. Se dividió por el total de parejas para calcular el número de actos por pareja. Promedio del uso de condon en el último mes con diferentes tipos de clientes (nuevos, frecuentes y ocasionales) Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación con el tamaño de la población.

30 Grupo de Riesgo: Clientes (hombres) de Mujeres Trabajadoras del Sexo (Clientes FSW por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato 5,4% 2012 PASMO-PSI Estudio TRaC Hombres en Riesgo Porcentaje de Clientes de FSW en la población Comentarios Prevalencia de VIH 0,25% 2012 Workbook Workbook alimentado de VICITS. Se utiliza un intermedio entre el estimado alto y el bajo. Prevalencia de ITS (Sífilis) 4,1% 2012 PASMO-PSI Estudio TRaC Hombres en Riesgo Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos 2, PASMO-PSI Estudio TRaC Hombres en Riesgo Proporción de hombres mayores de 18 años que sospecharon o tuvieron síntomas de ITS en el último año y consultaron por ello. Número de parejas trabajadoras sexuales reportadas por hombres mayores de 18 años. Se multiplicó el valor mensual por 12. 3,0 Este dato es un supuesto que se calcula con el fin de manetenr un equilibrio en la ecuación de oferta y demanada de actos sexuales entre MTS y sus clientes 84,3% 2012 PASMO-PSI Estudio TRaC Trabajadoras Sexuales Femeninas Se utiliza el mismo dato que para FSW: promedio del uso de condon en el último mes con diferentes tipos de clientes (nuevos, frecuentes y ocasionales)

31 Número de Clientes de FSW recibiendo TARV Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Parejas (mujeres) de Clientes (hombres) de Mujeres Trabajadoras del Sexo (Parejas de Clientes FSW por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato Porcentaje de Parejas de Clientes de FSW en la población Comentarios 2,7% 2011 De acuerdo con el Censo 2011, el 50% de la población está casada o unida. Si el 5,4% de los hombres es cliente de FSW y en el país hay un 50% de hombres y un 50% de mujeres, se asume que la mitad de los clientes de FSWestá casada o unida, lo que da un 2,7% de parejas de clientes de FSW. Prevalencia de VIH 0,13% 2012 Se utiliza el protocolo de ONUSIDA que estima un 50% de la pareja que está en riesgo. Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos Número de Parejas de Clientes de SW recibiendo TARV ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres). 16,9% 2010 ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación

32 con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Hombres que tienen Sexo con Hombres (MSM por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato Porcentaje de MSM en la población 3,7% 2012 PASMO- PSI Estudio TRaC Hombres en Riesgo Prevalencia de VIH 10,9% 2010 Ministerio de Salud Prevalencia de ITS (Sífilis) Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos 13,7% 2010 Ministerio de Salud 4, Ministerio de Salud 9, Ministerio de Salud 55,8% 2010 Ministerio de Salud Comentarios Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM. Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM. Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM. Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM. Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM. Número de MSM recibiendo TARV Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación

33 con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Parejas Femeninas de Hombres que tienen Sexo con Hombres (Parejas de MSM por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato Porcentaje de Parejas de MSM en la 1,59% 2010 Estimación población indirecta Comentarios Este dato proviene del Estudio Prevalencia de VIH, Sífilis y Comportamiento de Riesgo en HSH en el GAM, donde un 43% de los MSM afirma haber tenido relaciones con mujeres y del Estudio TRaC de PASO-PSI Hombres en Riesgo, donde el 3,7% de los hombres afirma haber tenido relaciones sexuales con otro hombre durante el último año. Prevalencia de VIH 5,45% 2010 Se utiliza el protocolo de ONUSIDA que estima un 50% de la pareja que está en riesgo. Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos Número de Parejas de MSM recibiendo TARV ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres). 16,9% 2010 ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación

34 con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Sexo Casual Heterosexual (CHS por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato 20,30% H 7,60% M Porcentaje de CHS en la población Prevalencia de VIH 0,18% 2012 Ministerio de Salud (DVS) Comentarios 2010 ENSSR-10 Personas con más de una pareja sexual en el último año. Dato real de la prevalencia del país en el sexo masculino a nivel nacional. Prevalencia de ITS (Sífilis) 0,3% Número de parejas sexuales por año ENSSR-10 Media de parejas sexuales al año. Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año ENSSR-10 Media de parejas sexuales al año. Porcentaje de actos sexuales protegidos 53% 2010 ENSSR-10 Uso del condón en el último acto sexual. Número de CHS recibiendo TARV Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Parejas de Sexo Casual Heterosexual (Parejas de CHS por sus siglas en inglés) Variable Dato Año Fuente del Dato Comentarios Porcentaje de Parejas de CHS en la población 3,80% H 10,15% M 2010 Estimación indirecta Estimación indirecta: al número de personas CHS se le atribuye una pareja y se multiplica por el porcentaje de hombres / mujeres unidos según la ENSSR- 10 Prevalencia de VIH 0,09% 2012 Se utiliza el protocolo

35 Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Porcentaje de actos sexuales protegidos Número de Parejas de CHS recibiendo TARV de ONUSIDA que estima un 50% de la pareja que está en riesgo ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres). 16,9% 2010 ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Parejas Heterosexuales Estables Variable Dato Año Fuente del Dato Porcentaje de personas que 54,42% 2013 Estimación practican sexo heterosexual H MoT estable en la población 63,24% M Prevalencia de VIH 0,05% Ministerio de Salud (DVS) Prevalencia de ITS (Sífilis) 0,3% Número de parejas sexuales por año Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año Comentarios Se calcula como el remanente metamático del resto de las tallas poblacionales para completar un 100% poblacional (1- OtrasPoblaciones) Este es el dato real de la prevalencia del país en el sexo femenino a nivel nacional ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres).

36 Porcentaje de actos sexuales protegidos Número de personas que practican sexo heterosexual estable recibiendo TARV 16,9% 2010 ENSSR-10 Se utiliza el mismo dato de sexo heterosexual estable (mujeres) Supuesto estimado a partir del número total de personas con TARV en el país en relación con el tamaño de la población. Grupo de Riesgo: Sin riesgo Variable Dato Año Fuente del Dato Porcentaje de personas sin riesgo en la población 12,37% H 14,60% M 2010 ENSSR-10 Comentarios Prevalencia de VIH 0% Número de parejas sexuales por año 0 N/A: personas sin relaciones sexuales Número de actos sexuales con riesgo de exposición por año 0 N/A: personas sin relaciones sexuales Porcentaje de actos sexuales protegidos 0 N/A: personas sin relaciones sexuales Número de personas sin riesgo 0 Supuesto estimado a recibiendo TARV 2012 partir del número total de personas con TARV en el país en relación con el tamaño de la población.

37 Anexo 2: Hoja de cálculo del MoT