Modelo para el Análisis de la Distribución de Nuevas Infecciones por el VIH

Transcripción

1 MODOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH -MoT- Modelo para el Análisis de la Distribución de Nuevas Infecciones por el VIH PANAMÁ 2013 Panamá, octubre de 2013

2 El Programa de USAID para Fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH (USAID PASCA) está financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) bajo el Contrato No. GPO-I , iniciado el 1 de octubre de Es implementado por Futures Group International, LLC (Futures Group), en colaboración con Futures Institute. USAID PASCA es la Orden de Trabajo 4 de la USAID Iniciativa de Políticas en Salud. Este documento es posible gracias al apoyo del Pueblo de los Estados Unidos a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El contenido de este documento no es responsabilidad ni refleja necesariamente la perspectiva de USAID ni del Gobierno de los Estados Unidos de América.

3 AUTORIDADES Ministro de Salud Doctor Javier Díaz Viceministro de Salud Doctor Serafín Sánchez Secretario General de Salud Doctor Félix Bonilla Director General de Salud Pública Doctor Max Ramírez Jefe del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA Doctor Aurelio Núñez Maitín EQUIPO TÉCNICO DEL PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA Doctora Marggina Aranda Licenciada Rosa P. Lowe Licenciado Rigoberto Villarreal Licenciada Yariela Ortega Licenciado Rafael Pitti Señora Amarilys Saldivar/ Secretaria Señora Diana Bajura / Asistente Administrativa de la CONAVIH ASISTENCIA TECNICA Licenciada Modesta Haughton- Representante de USAID/PASCA Licenciado Diego Postigo- Consultor para USAID/PASCA Doctora Marjolein Jacobs- Asesora de Información Estratégica de ONUSIDA Regional Doctor Juan Vesga- Asesor Internacional 2

4 EQUIPO DE TRABAJO Programa Nacional de ITS/VIH/sida Doctor Aurelio Nuñez Doctora Marggina Aranda Licenciada Rosa Lowe Departamento de Epidemiología del MINSA Licenciada María Mastelari ONUSIDA Panamá Doctor Ricardo García ONUSIDA Regional Doctora Marjolein Jacobs USAID/PASCA Modesta C. Haughton Asociación Hombres y Mujeres nuevos de Panamá (AHMNP) José Ramón Castillero 3

5 Índice AUTORIDADES... 2 EQUIPO TÉCNICO DEL PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA... 2 ASISTENCIA TECNICA... 2 EQUIPO DE TRABAJO Introducción Objetivos VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL SIDA EN PANAMÁ Metodología Conformación de un equipo nacional de trabajo Epi Review Implementación del Modelo de modos de transmisión del VIH Análisis de incertidumbre Revisión de la información epidemiológica Definición operativa de las poblaciones Datos utilizados para implementar el modelo de modos de transmisión Usuarios de drogas inyectables (UDI) Parejas de usuarios de drogas inyectables Trabajadoras sexuales (TS) Clientes de trabajadoras sexuales Parejas de clientes de trabajadoras sexuales Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Mujeres trans Parejas femeninas de HSH Sexo casual heterosexual Parejas de sexo casual heterosexual Parejas estables heterosexuales Población sin riesgo Inyecciones médicas Transfusiones sanguíneas Fuentes Participación de los diferentes sectores en el proceso... Error! Marcador no definido. 8. Resultados del modelo, conclusiones y recomendaciones preliminares Discusión

6 10. Conclusiones Recomendaciones

7 1. Introducción El modelo para la estimación de los modos de transmisión del VIH o MoT por sus siglas en inglés es una metodología desarrollada por ONUSIDA e implementada en numerosos países de América Latina y otras regiones del mundo. Esta metodología permite conocer cuál será la distribución de la incidencia de VIH en el año siguiente a su aplicación, basados en la información epidemiológica y de comportamiento del país. En junio de 2011 se llevó a cabo en Panamá una reunión subregional de Centroamérica sobre la implementación del modelo Modos de Transmisión del VIH. La aplicación de este modelo permite estimar la distribución de las nuevas infecciones por VIH en el año siguiente a su implementación. Panamá tomó la decisión a finales de ese mismo año de implementar el modelo de modos de transmisión del VIH por primera vez. En anteriores ocasiones se había valorado la posibilidad de hacerlo, pero repetidamente se encontró la dificultad de la falta de la información mínima para correr el modelo con la rigurosidad requerida. La disponibilidad de amplia información a través de la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENASSER) y del Estudio de Epidemiología del VIH, ambos del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, cambió el panorama nacional y permitió abordar este reto. En esta ocasión, se contó con el apoyo del Dr. Juan Vesga, contratado por ONUSIDA, experto en la implementación del modelo en varios países, que ha colaborado con el equipo nacional en todas las fases del proceso. El equipo nacional estuvo compuesto por el Programa Nacional de ITS/VIH/sida, el Departamento de Epidemiología del MINSA, ONUSIDA y USAID/PASCA. El Programa Nacional de ITS/VIH/sida del Ministerio de Salud solicitó en mayo de 2013 a USAID/PASCA apoyo para la implementación del modelo de modos de transmisión del VIH. 2. Objetivos Estimar la distribución de las nuevas infecciones de VIH en el próximo año. Ofrecer información estratégica para la mejor comprensión de la epidemia de VIH en Panamá. Desarrollar recomendaciones programáticas para el control del VIH en base a dicha estimación. 3. Vigilancia Epidemiológica del sida en Panamá Según datos de ONUSIDA a fines de 2010, aproximadamente 34 millones de personas [31,6 millones 35,2 millones] vivían con el VIH en todo el mundo, un 17% más que en Esto refleja el continuo gran número de nuevas infecciones por el VIH y una expansión significativa del acceso al tratamiento antirretrovírico, que ha ayudado a reducir las muertes relacionadas con el sida, especialmente en los últimos años. En la República de Panamá se estima vivían con el VIH un promedio 20,000 personas. Las personas vulnerables para adquirir el VIH son los hombres que tienen sexo con otros hombres con 6

8 una prevalencia de 11.0%, y en las trabajadoras sexuales de 2.0% (1.9% en la ciudad de Panamá y 2.1% en Colón) 1. Según estudio realizado en el año 2010, dirigido por el ICGES Prevalence of HIV and other sexually transmitted infections and factors associated with syphilis among female sex workers in Panamá, la prevalencia de VIH en las trabajadoras sexuales ambulantes fue de 1.6% (6/379). La prevalencia estimada de VIH a finales de 2012, en la República de Panamá es de 0.73% (datos preliminares). En Panamá para el año 2012(1), la tasa de mortalidad por 100,000 habitantes por SIDA, que ha descendido de 17.4 en el año 1999 a 12.8 para el año 2012, situación probablemente asociada a la administración de la terapia antirretroviral y actividades de educación y promoción. Según el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) predominante en circulación en Panamá es VIH-1 sub tipo B Lo importante es que además del subtipo B que es el más común en el 97% de los 113 sujetos estudiados, hay formas recombinantes BF y BD, o sea subtipo B con subtipo F y subtipo B con D. El BF es común en Suramérica 2. El Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud inicia la vigilancia del SIDA en el año de 1983 y en septiembre del año 1984 en la ciudad de Panamá se reporta el primer caso de SIDA. En el país, de septiembre de 1984 a diciembre de 2012, se han registrado un total de 13,095 casos de SIDA, de los cuales, 423 casos son pediátricos (menores de 15 años de edad) y 8,731 defunciones, esta información puede ser superior si se tiene en cuenta las características del sistema de información que conlleva cierto retraso y además del sub-registro existente y propio de todo sistema de vigilancia epidemiológica. El 69.4% del total de los casos de SIDA se presenta en personas con edades de 25 a 49 años. Tres de cada cuatro casos corresponden a hombres (75.0%) 3. Las tasas específicas por 100,000, en mujeres han elevado de 2.4 en el año 1993 a 10.2 en el año 2012, lo que indica que la infección del VIH está aumentando en este Sexo. Las tasas acumuladas de SIDA por 100,000 habitantes para el año 2012 correspondientes a las regiones de salud son: Colón (1077.1), Metropolitana (967.1); Panamá Oeste (582.3), San Miguelito (576.6), Panamá Este (286.5), Guna Yala (285.9), Chiriquí (129.2), Los Santos (128.0), Coclé (121.5), Herrera (103.0), Bocas del Toro (101.3), Veraguas (68.8), Darién (55.3) y Ngabe Bugle(27.2). La tasa acumulada nacional es de La epidemia está concentrada en los grandes conglomerados urbanos. 1 MINSA. Dirección General de Salud. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDSA. Estudio Multicentrico Centroamericano de Prevalencia de ITS/VIH y Comportamientos en poblaciones específicas en Panamá. Ciudad de Panamá. Panamá, agosto ICGES. Departamento de Genómica y Proteo mica. Año MINSA. Dirección General de Salud. Departamento de Epidemiologia. Vigilancia de ITS/VIH/SIDA. Sección de Estadísticas. 7

9 Tasas por 100,000 hab. Tasas de incidencia de Casos de SIDA reportados. República de Panamá. Años : tasas Lineal (tasas) AÑOS Fuente: Departamento de Epidemiologia. Vigilancia de las ITS/VIH/sida. Sección de Estadística de vigilancia. De acuerdo a los datos estadísticos registrados, podemos concluir que el SIDA en Panamá es una epidemia de tipo concentrada, con gran número de casos en la población de edad productiva y reproductiva, con tendencia a la feminización, Hay una tendencia a la disminución de las defunciones y estabilización de los casos de SIDA. El principal mecanismo de transmisión es la vía sexual. El sector salud apoyado por la sociedad civil realiza ingentes esfuerzos para prevenir que se infecten más personas con el virus de la inmunodeficiencia humana en la población panameña y proporciona tratamiento a los infectados que cumplen los requisitos para recibirlo. El riesgo de infectarse con el virus de la inmunodeficiencia adquirida es real, la única forma de poder contener la epidemia es por medio de una movilización social a todos los niveles, cada persona debe participar adoptando y ayudando a que otras personas adopten comportamientos sexuales seguros, dado que la vía más importante de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana sigue siendo la sexual. Es necesario mantener el VIH/SIDA como una prioridad de estado y de interés nacional por sus graves repercusiones a la salud, a la sociedad y a la economía nacional. El Departamento de Epidemiología y las coordinaciones de epidemiología regionales y de hospitales tratan continuamente de mejorar la calidad de la información, a fin de poder analizar y proporcionar un mejor perfil de la epidemia en cada informe, el cual será de gran utilidad para la toma de decisiones. Es necesario que exista una mayor participación extra sectorial, en especial el área privada. 8

10 4. Metodología a. Modelo Modos de Transmisión El MoT es un modelo matemático estático que categoriza la población nacional de 15 a 49 años en grupos de actividad o riesgo y estima el número de nuevas infecciones por VIH en un periodo de un año. Esta estimación se hace incorporando para cada grupo su tamaño relativo con respecto a la población total, la prevalencia de VIH e infecciones de transmisión sexual, aspectos de comportamiento sexual o de uso de drogas, y aspectos preventivos como el uso de condón y cubrimiento del tratamiento antirretroviral, como factores que reducen la transmisión. El resultado principal que proporciona el modelo es la distribución porcentual de nuevos casos de VIH (distribución porcentual de incidencia). Igualmente permite calcular la tasa de incidencia por 100,000 habitantes por grupo y a nivel nacional. La idea de observar la distribución porcentual de incidencia es ver la contribución de cada grupo de riesgo al panorama global de incidencia en el país. El modelo se aplicó en el periodo de tiempo comprendido entre el mes de noviembre de 2011 y septiembre de 2013, con una interrupción que se explica en la sección sobre Epi Review. Durante el proceso se pueden diferenciar las siguientes fases. b. Conformación de un equipo nacional de trabajo En el mes de agosto de 2011, tras tomarse la decisión de la implementación del MoT, se conforma un equipo nacional de trabajo, conformado por las siguientes instancias: Programa Nacional de ITS/VIH/sida Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud Asociación Hombres y Mujeres Nuevos de Panamá ONUSIDA USAID/PASCA Este equipo tuvo la responsabilidad de desarrollar y dar seguimiento a cada una de las fases de la implementación del modelo. c. Epi Review Previo a la aplicación del modelo, el país debe completar el instrumento de Epi Review. Este instrumento permite compilar la información disponible en el país de entre la información que es necesaria para completar el modelo. El país hizo una primera serie de ejercicios para completar este instrumento durante el año No obstante, los datos del Estudio Nacional de Epidemiología del VIH tardaron más de lo esperado inicialmente en hacerse disponibles y fue a finales de agosto de 2012 que se contó con unos resultados preliminares sobre las poblaciones de HSH y de trabajadoras sexuales femeninas. 9

11 Inicialmente no existía información sobre la población de mujeres trans. No obstante, el proyecto financiado por el Fondo Mundial para Panamá llevó a cabo una encuesta sobre comportamiento y prevalencia de VIH y otras ITS en el mes de diciembre de 2012, que permitió por primera vez contar con la información suficiente sobre esta población como para incluirla en el modelo, de manera independiente de la de HSH. De esta manera, en el mes de junio de 2013, se pudo contar con toda la información necesaria para completar el instrumento de Epi Review. d. Implementación del Modelo de modos de transmisión del VIH Una vez que se consiguió compilar toda la información necesaria, se procedió a correr el modelo. Para ello, se tomó la información referida en la hoja de Epi Review y se introdujo en el instrumento de Excel, con las particularidades que se detallan en la sección sobre los datos utilizados para el modelo. e. Análisis de incertidumbre Las estimaciones del MoT vienen acompañadas de un módulo de incertidumbre con el fin de reconocer el error implícito en los datos usados por el modelo. El abordaje de la incertidumbre en el modelo se basa en un ejercicio probabilístico de muestreo aleatorio de valores para los parámetros del modelo, dentro de rangos predeterminados de acuerdo a la siguiente regla de decisión consensuada con el equipo local: Fuente de información y características Valor de incertidumbre Estudios locales recientes, con representatividad nacional, con adecuado tamaño +/- 10% muestral y definición operativa del grupo de riesgo consecuente con la definición del MoT datos de ejercicios locales de estimación, sin representación nacional con adecuada +/- 20% definición operativa con respecto al MoT Estudios nacionales no representativos o con un tamaño de muestra muy pequeño. +/- 50% Estudios regionales o internacionales +/- 100% Los resultados del análisis de incertidumbre ofrecen rangos sobre las estimaciones puntuales de la distribución de incidencia, las cuales se observan como arras de error sobre la gráfica estándar del modelo. 5. Revisión de la información epidemiológica Como se mencionaba en la sección anterior, el instrumento Epi Review ayuda a tomar la decisión sobre la implementación del modelo en base a la cantidad y calidad de información disponible. La información que solicita este instrumento es la siguiente: Tamaño de población 10

12 Prevalencia de VIH Prevalencia de ITS Número de parejas Número de actos por pareja Uso del condón Cobertura de TARV Otra información relevante Las siguientes poblaciones son objeto de este modelo y de las cuales se recolecta la información epidemiológica enumerada anteriormente Usuarios de drogas inyectables Parejas de usuarios de drogas inyectables Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Parejas femeninas de hombres que tienen sexo con hombres Trabajadoras sexuales Clientes de trabajadoras sexuales Parejas de clientes de trabajadoras sexuales Sexo casual Parejas de sexo casual Parejas heterosexuales estables Otras poblaciones. Para el caso de Panamá, dado que las mujeres trans son una de las poblaciones más afectadas por el VIH y además existe información epidemiológica de calidad sobre ellas, se añadió esta población, individualizándola de la población de HSH. Inyecciones médicas Transfusiones de sangre a. Definición operativa de las poblaciones A los efectos de la aplicación del MoT, las definiciones operativas que se utilizaron fueron las siguientes: Población Usuarios de drogas inyectables Parejas de usuarios de drogas inyectables Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Parejas femeninas de hombres que tienen sexo con hombres Trabajadoras sexuales Clientes de trabajadoras sexuales Parejas de clientes de Definición operativa Personas mayores de 15 años que han utilizado drogas inyectables en el último año. Personas mayores de 15 años cuya pareja sexual ha utilizado drogas inyectables en el último año. Hombres mayores de 15 años que han mantenido al menos una relación sexual con otro hombre en el último año. Mujeres mayores de 15 años cuya pareja sexual estable es un hombre que ha mantenido al menos una relación sexual con otro hombre en el último año. Mujeres mayores de 15 años que en el último año hayan mantenido al menos una relación sexual a cambio de dinero. Hombres mayores de 15 años que reporten haber pagado por mantener relaciones sexuales al menos una vez en el último año. Mujeres mayores de 15 años cuya pareja sexual estable sea un hombre que 11

13 trabajadoras sexuales Sexo casual heterosexual Parejas de sexo casual Parejas heterosexuales estables reporte haber pagado por mantener relaciones sexuales al menos una vez en el último año. Personas mayores de 15 años que tuvieron más de una pareja sexual del sexo opuesto en el último año. Personas mayores de 15 años cuya pareja sexual estable tuvo más de una pareja sexual del sexo opuesto en el último año. Personas mayores de 15 años que únicamente tuvieron relaciones sexuales con su pareja heterosexual estable en el último año. Una primera revisión de la información epidemiológica que se hizo a finales de 2011 con apoyo del instrumento de Epi Review concluyó que no era el momento apropiado para correr el modelo, puesto que la información disponible sobre las poblaciones en más alto riesgo (HSH y trabajadoras sexuales) era muy antigua o era preliminar de estudios en marcha. Además, no se encontraba información sobre prevalencia de VIH ni comportamientos de riesgo o tamaño poblacional de la población de mujeres trans. Aunque sí existía información de calidad sobre las poblaciones de sexo casual heterosexual, parejas de sexo casual y parejas heterosexuales estables, las recomendaciones del instrumento de Epi Review se dirigían a implementar el modelo con el riesgo de utilizar información no actualizada o esperar a que los estudios en marcha arrojaran sus resultados finales para entonces correr el modelo con la garantía de resultados ajustados a la realidad del país. El equipo técnico tomó la decisión a principios de 2012 de posponer la implementación del modelo hasta contar con la información sobre HSH, trabajadoras sexuales y mujeres trans que debía ofrecer el estudio nacional de epidemiología del VIH, que por entonces se encontraba en marcha. Durante los últimos meses de 2012 se hizo pública la información sobre prevalencia de VIH y otras ITS en trabajadoras sexuales de dicho estudio. En mayo de 2013 se pudieron conocer los datos finales sobre HSH. Por otra parte, en diciembre de 2012, el Programa Nacional de ITS/VIH/sida llevó a cabo un estudio sobre prevalencia de VIH y comportamientos asociados en población de mujeres trans, cuyos resultados fueron hechos públicos en el mes de marzo de Esta información fue suficiente como para que el instrumento de Epi Review recomendara la aplicación del modelo. En el Anexo 1 se puede encontrar el instrumento de Epi Review con la información referida. 6. Datos utilizados para implementar el modelo de modos de transmisión Se trabajó con una hoja de cálculo de Excel en las que se incorporaron los datos disponibles sobre cada una de las poblaciones. A continuación se describen las fuentes documentales de donde se obtuvieron los que sirvieron como base para la decisión de las cifras utilizadas. 12

14 a. Usuarios de drogas inyectables (UDI) La información sobre esta población fue compilada de la literatura internacional, a excepción del dato sobre prevalencia de ITS, que se utilizó el mismo dato de prevalencia de ITS para población de sexo casual heterosexual, procedente de la encuesta de ENASSER. A falta de mejor información sobre la cobertura de ARV en cada grupo, se aplica al número total de personas recibiendo ARV la proporción que dicho grupo representa en la población general. Respecto de la cobertura de ARV, a pesar de que los datos de las estimaciones de 2012 la colocan en un 75% de las personas que lo necesitan, para el modelo se utilizó la cifra de 50% en todas las poblaciones, porque el modelo solicita como denominador el total de personas con VIH. b. Parejas de usuarios de drogas inyectables La estimación de tamaño de población sale de multiplicar el porcentaje de UDI por 0.58, porque de todos los hombres, ese porcentaje tenía una relación con pareja estable según ENASSER. La prevalencia de VIH se estima con el 50% de la prevalencia del grupo que provee el riesgo, que es lo que indica la literatura. El modelo no necesita la prevalencia de ITS. Se asume que este grupo tiene relación estable y sólo tiene una pareja sexual al año. El porcentaje de actos protegidos se obtiene de ENASSER para el grupo de bajo riesgo. c. Trabajadoras sexuales (TS) Se asume que los trabajadores sexuales masculinos están incluidos en la información sobre HSH y trans. El porcentaje se obtiene de la cifra de TS que se reporta en Epi Review. La prevalencia de VIH se obtiene de los resultados del Estudio Nacional de Epidemiología del VIH del Gorgas, al igual que la cifra sobre prevalencia de ITS, número de parejas y el número de actos sexuales protegidos. No obstante, se utiliza el dato de TS independientes, pues el de cautivas es 0%, debido a la naturaleza del Programa de Higiene Social, y utilizarlo introduciría un sesgo. En las estimaciones de 2012 de uso un dato de 17,147 trabajadoras sexuales, que es un 0.9% de la población de mujeres. Se utiliza este dato. d. Clientes de trabajadoras sexuales Aunque ENASSER proporciona el porcentaje de hombres que han pagado por servicios sexuales, no se utilizó, pues el marco temporal es toda la vida del hombre. Se utilizó el dato del MoT de República Dominicana, pues en dicho país se realizó un ejercicio de estimación del tamaño de 13

15 población y se considera que las condiciones socioeconómicas de los dos países son suficientemente similares como para utilizar dicho dato. La prevalencia de VIH y de ITS se obtiene del valor superior del rango de la prevalencia nacional. El número de parejas por año se estima ajustando las cifras de número de actos sexuales, para que sea equivalente al número de actos de las trabajadoras sexuales. El número de actos por pareja es un supuesto, y el porcentaje de actos protegidos debe ser el mismo que el de las trabajadoras sexuales. e. Parejas de clientes de trabajadoras sexuales Para la estimación del tamaño de población, se utiliza el supuesto que ofrece la literatura internacional de que la mitad de los usuarios de trabajo sexual tienen pareja estable. La prevalencia de VIH se estima en la mitad que la del grupo del que se obtiene el riesgo. El número de actos por pareja se estima según la revisión sistemática de John Stover para la región. El porcentaje de actos protegidos es igual al que tienen las personas de bajo riesgo, según ENASSER. f. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) El porcentaje para el tamaño de población se obtiene de aplicar el número estimado en Epi Review a la población total masculina de dichas edades, según el censo de La prevalencia de VIH es la señalada por el Estudio Nacional de Epidemiología del VIH del Gorgas, al igual que la prevalencia de otras ITS. Se utilizó el valor bajo del rango, pues el valor de la estimación distorsionaba los resultados. Para el número de parejas por año, se utiliza la mediana que arroja el mismo estudio, al igual que para el número de actos por pareja por año y el porcentaje de actos protegidos. g. Mujeres trans Para la estimación de tamaño de población, se sustrajo del tamaño de población de HSH el porcentaje estimado internacional de mujeres trans en el grupo de HSH. Con los datos de prevalencia de VIH e ITS del estudio nacional de epidemiología del VIH, se ponderó la prevalencia a la baja en HSH. El número de parejas por año se tomó de los datos preliminares de la encuesta a población trans sobre comportamientos de riesgo para el VIH que se lleva a cabo como parte del estudio para la estimación de tamaño de población de HSH y trans. Los datos del TRaC de PASMO de 2013 se utilizaron para todas las poblaciones, excepto para la de HSH, puesto que se argumentó que un porcentaje tan alto de uso de condón era incompatible con la alta prevalencia. 14

16 h. Parejas femeninas de HSH El porcentaje para el tamaño de población se obtiene del Estudio Nacional de Epidemiología del Gorgas. La prevalencia de VIH y de otras ITS se estima en la mitad de la del grupo que provee el riesgo. Se utiliza el supuesto de que son parejas estables y tienen una pareja sexual por año, utilizando la revisión sistemática de John Stover para el número de actos sexuales por año. El estudio de epidemiología del VIH del Instituto Gorgas ofrece información sobre el porcentaje de actos protegidos. i. Sexo casual heterosexual Las cifras para esta población se obtienen de la ENASSER. La prevalencia de VIH se estima en el rango alto de la estimación de prevalencia de VIH que se obtuvo del ejercicio de estimaciones de En cuanto al número de parejas por año, ENASSER arroja que el promedio de parejas casuales es de 3.9. El número promedio de parejas estables en ese grupo es de El número de actos por pareja se obtiene de la suma de 65 actos por pareja más 2 por cada pareja ocasional. j. Parejas de sexo casual heterosexual El tamaño de población respecto de la población total se obtiene de la proporción de parejas estables que ofrece ENASSER. La prevalencia de VIH se fijó en 0.9% por ser un grupo que tiene mayor riesgo que la población general. k. Parejas estables heterosexuales Para el tamaño, se utiliza el remanente de la suma de todas las otras poblaciones. Para la prevalencia de VIH, se utiliza el valor bajo del rango de la estimación de prevalencia de VIH de En el caso de la prevalencia de otras ITS, se utiliza la cifra de ENASSER para la población general. l. Población sin riesgo Para el porcentaje, se utiliza el dato que ofrece ENASSER sobre población sexualmente inactiva. Para la prevalencia de VIH, se utiliza el valor bajo del rango de la estimación de prevalencia de VIH de En el caso de la prevalencia de otras ITS, se utiliza la cifra de ENASSER para la población general. 15

17 m. Inyecciones médicas Se supone que el 100% de la población está expuesta a una inyección al año, y se utiliza el dato de prevalencia de VIH de 0.1%. En cuanto al número de actos protegidos, se ofrece el porcentaje de protección que ofrece la literatura internacional. n. Transfusiones sanguíneas Considerándose el sistema de Panamá como seguro, se considera que el 99.99% de los actos están protegidos, quedando un 0.01% de porcentaje de la población general que puede estar infectada y done en periodo ventana. o. Fuentes El archivo de Excel adjunto con los resultados del modelo recoge en un comentario en cada una de las casillas de los datos la fuente de los mismos en abreviatura. Las fuentes son las siguientes: COPRESIDA/ONUSIDA (2010). Modelo de modos de transmisión del VIH. Análisis de la distribución de nuevas infecciones por el VIH y recomendaciones para prevención en la República Dominicana. Santo Domingo, República Dominicana. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (2009). Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Panamá, Panamá. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (2012). Prevalencia de genotipos del Virus del Papiloma Humano e ITS en Panamá. Panamá Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (2013). Estudio Nacional de Epidemiología del VIH. Panamá, Panamá. Ministerio de Salud (2012). Estimaciones de VIH Panamá, Panamá. PASMO (2013). Informe sumario TRaC. Tablero de instrumentos de PSI Panamá. Estudio TRaC de VIH/SIDA Hombres que tienen sexo con otros Hombres en Ciudad Panamá, Colón y Darién. Panamá, Panamá. PASMO (2013). Informe sumario TRaC. Tablero de instrumentos de PSI Panamá. Estudio TRaC de VIH/SIDA. Trabajadoras comerciales del sexo en Ciudad Panamá, Colón y Darién. Panamá, Panamá. Programa Nacional de ITS/VIH/sida (2013). Estudio para la estimación de la prevalencia de VIH y otras ITS y comportamientos de riesgo en población trans de Panamá. Panamá, Panamá. Stover, John, Jane T. Bertrand, and James Shelton, Empirically-based Factors for Calculating Couple-Years of Protection. Evaluation Review 24(1):

18 7. Resultados del modelo, conclusiones y recomendaciones preliminares Una vez que se incluyeron los datos disponibles el modelo arroja los siguientes resultados sobre la incidencia en cada uno de los grupos, como se ve en la figura 1.. Figura 1: Distribución porcentual de nuevas infecciones de VIH por grupo de transmisión, Panamá Distribución porcentual de nuevas infecciones Panamá 2013 HSH Sexo Casual Heterosexual Parejas de SCH Heterosexual Estable UDI Parejas femeninas de HSH Trans Parejas de clientes Clientes de MTS MTS Parejas de UDI Inyecciones médicas Transfusiones Sin riesgo Figura 2: Distribución porcentual de nuevas infecciones de VIH por grupo de transmisión con rangos de incertidumbre, Panamá % Según se aprecia en la figura 1 y 2, la mayoría de las nuevas infecciones se darán en el grupo de HSH (67.2%), a pesar de que supone menos de un 3% de la población. Esto 17

19 concuerda con la alta prevalencia de VIH encontrada en los diferentes estudios y los hallazgos de estudios similares en otros países sobre esta población. El grupo que aportará el segundo mayor porcentaje de las nuevas infecciones es el de sexo casual heterosexual, seguido de sus parejas. Son grupos con una prevalencia de VIH mucho menor que los grupos más afectados, pero grande en número absoluto de personas que los componen. Las parejas estables heterosexuales son el cuarto grupo con mayor porcentaje, aunque con menos de un 1% del total. El grupo de mujeres trabajadoras sexuales aportará un porcentaje muy reducido de las nuevas infecciones (0,2%), al igual que sus clientes (0,2%). Las parejas de clientes contribuyen con 0,4%, más que los dos grupos anteriores, debido a su tamaño poblacional y un considerablemente menor uso de condón. La población de mujeres Trans aporta al total de nuevas infecciones un número 0.4% del total de nuevas infecciones. En la figura 3, vemos la distribución porcentual de incidencia y la tasa de nuevas infecciones por 100,000 habitantes. Figura 3: Incidencia de VIH como porcentaje de la incidencia global y tasa por 100,000 habitantes, por grupo de riesgo en Panamá,

20 La tasa de incidencia confirma el exceso en el riesgo de infección dentro del grupo de los HSH. El grupo Trans cobra importancia al ajustar por el tamaño poblacional en la tasa por 100,000 habitantes. Disparidades similares se observan en los grupos de sexo casual heterosexual y usuarios de drogas inyectables. Llama la atención que a pesar de que en Panamá no está evidenciada cifras de usuarios de drogas intravenosas y que al utilizar datos internacionales para correr el modelo, se reporta la distribución porcentual de nuevas infecciones de VIH en esta población, en 0.5, mayor que en las personas trans (0.4) y la distribución porcentual de nuevas infecciones de VIH, por lo que en la figuras 4,5 y 6 se corre el modelo sin la población de usuarios de drogas intravenosas. Es importante señalar la necesidad de que el país se utilice los resultados de las figuras 1 y 2 para que se analice que sucedería si tuviésemos usuarios de drogas. Figura 4: Distribución porcentual de nuevas infecciones de VIH por grupo de transmisión, (sin usuarios de drogas intravenosas (UDI).Panamá

21 Figura 5: Distribución porcentual de nuevas infecciones de VIH por grupo de transmisión, rangos de incertidumbre, sin usuarios de drogas intravenosas (UDI).Panamá Figura 6: Incidencia de VIH como porcentaje de la incidencia global y tasa por 100,000 habitantes, por grupo de riesgo, 2013, sin usuarios de drogas intravenosas (UDI).Panamá

22 1. Discusión Los resultados del MoT en Panamá confirman lo demostrado previamente mediante estudios de prevalencia, que la epidemia se concentra en el grupo de HSH de manera desproporcionada con el 67% de los nuevos casos estimados ocurriendo en ese grupo. La tasa por 100,000 habitantes demuestra por su lado que se trata de un grupo de alta vulnerabilidad y que el riesgo proviene de una alta prevalencia como grupo en conjunto con factores de comportamiento como la tasa de recambio de parejas y el uso del condón. Por otro lado, la contribución del grupo de sexo casual heterosexual es particularmente alta de acuerdo a otras estimaciones en la región. Este alto impacto estimado en este grupo está asociado con el amplio tamaño de población en sexo casual heterosexual para ambos sexos reportado en la encuesta nacional de demografía. En esta medida, las estimaciones están en línea con la realidad reportada para el país en cuanto a relaciones heterosexuales concurrentes y su importancia en la dinámica de transmisión de ITS en Panamá. Sin embargo, el riesgo específico para este mismo grupo no aparece tan alto como otros grupos del modelo (HSH, Trans) al calcular tasa de incidencia, lo que indica que la contribución está determinada por el tamaño poblacional más que por un estado de vulnerabilidad particular de esta población. Otros grupos como Trans y parejas femeninas de HSH, de manera contraria, aportan relativamente poco a la incidencia total estimada pero demuestran un alto riesgo implícito de transmisión como grupo, lo que hace pensar que estas son poblaciones vulnerables con un alto potencial de transmisión. Lo observado acerca de los usuarios de drogas inyectables confirma la sospecha del alto grado de riesgo que conlleva esta conducta en cuanto a transmisión del VIH, más debe interpretarse con mucho cuidado para este contexto, teniendo en cuenta que los datos no reflejan completamente la realidad local en la medida que fueron adaptados de estimaciones y estudios regionales y otros países. El caso de las trabajadoras sexuales demuestra que el alto grado de protección (uso de condón) pone un freno a la transmisión que se refleja en la baja contribución proporcional y riesgo de este grupo en el modelo. No obstante, el sesgo que ofrece el dato de prevalencia sobre las trabajadoras sexuales cautivas, sometidas al Programa de Higiene Social, justifica la revisión y reforma de dicho programa. 2. Conclusiones Los HSH contribuirán con la mayoría de nuevas infecciones estimadas para Panamá en 2013 El grupo HSH tiene no solo una contribución sino un riesgo y vulnerabilidad desproporcionada con respecto a otros grupos de transmisión. El grupo de sexo casual heterosexual tiene una contribución mayor en el modelo debido a su amplio tamaño poblacional según los datos demográficos locales. Las MTS tiene un alto grado de protección lo que se refleja en una escaza contribución y riesgo en este contexto. 21

23 3. Recomendaciones Teniendo en cuenta que casi el 40% de las nuevas infecciones de VIH se producirán en personas heterosexuales con más de una pareja, se justifica la creación de estrategias específicas dirigidas a este grupo. Es importante que la sociedad civil comprenda y maneje esta información correctamente, de manera que puedan llevar a cabo incidencia política en la dirección de las recomendaciones. Para ello es de gran utilidad la elaboración de materiales didácticos y la realización de talleres de trabajo. 22