Protocolo de actuación de enfermería en los estudios isotópicos de perfusión miocárdica con T ecnecio

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1 [Index FAC] [Index CCVC] Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing Protocolo de actuación de enfermería en los estudios isotópicos de perfusión miocárdica con T ecnecio Gómez Julián A.B.*, López Sainz M.J.*, Minguez Paniagua M.A.** *D.U.E. Unidad de Cardiología. ** D.U.E. Unidad de Medicina Nuclear. Fundaci ón Hospital Alcorcón, Madrid, España. RESUMEN Introducción: La presencia de isquemia miocárdica conlleva una amplia cascada de acontecimientos en los que se produce una alteración en la perfusión del miocardio. Los estudios isotópicos son capaces de evidenciar esa diferencia de flujo en reposo respecto al esfuerzo, siendo la alternativa a las pruebas de esfuerzo convencionales que en ocasiones se encuentran limitadas por su baja sensibilidad o especificidad en determinados grupos de pacientes. Estas pruebas diagnósticas, innovadoras por la utilización del trazador isotópico 99 mtc y de reciente comienzo en nuestra Unidad de Cardiología de la Fundación Hospital Alcorcón, despertó en nosotros la necesidad de protocolizar las pautas de actuación a seguir en cohesión con el Servicio de Medicina Nuclear. Objetivo: Realizar un protocolo de Actuación de Enfermería en los estudios isotópicos de perfusión miocárdica que proporcione unas pautas de actuación unificadas que mejoren la calidad asistencial y veracidad diagnostica. Material y Métodos: En primer lugar se realizó una búsqueda bibliográfica elaborando un protocolo base, con pautas, tiempos y metodología específica. Posteriormente realizamos un Estudio Observacional de 149 pacientes sometidos a estudio isotópico en nuestra unidad desde Mayo 04 a Enero 05, estableciendo unas pautas unificadas, perfiladas y consensuadas por todos los profesionales que intervienen en el proceso. Conclusiones: La estandarización del Protocolo de Enfermería en el paciente sometido a un estudio isotópico de perfusión miocárdica, permite una mayor calidad tanto asistencial como diagnostica. INTRODUCCIÓN La presencia de isquemia miocárdica conlleva una cascada de acontecimientos que comienza con heterogeneidad de la perfusión miocárdica, seguida de cambios metabólicos, alteraciones en la relajación diastólica, disquinesia regional, cambios electrocardiográficos, disfunción global y finalmente dolor anginoso, por lo que todas las técnicas que sean capaces de objetivar cada una de estas manifestaciones serán de utilidad para confirmar la presencia de isquemia. Aunque la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es el test más utilizado para el diagnóstico de la cardiopatía isquemia, ésta posee ciertas limitaciones, bien por que el ECG no es interpretable (alteraciones en la repolarización, hipertrofia, trastornos en la conducción) o por su baja sensibilidad y especificidad en determinados grupos de población. Por todo ello ha sido necesario utilizar otros tests con mayor rendimiento diagnóstico.

2 La gammagrafía miocárdica con Tecnecio ha significado un paso importante hacia la valoración de las alteraciones miocárdicas y es uno de los métodos más sensibles para la detección de isquemia miocárdica. El objetivo principal de los estudios isotópicos de perfusión miocárdica es poner de manifiesto diferencias de flujo en el miocardio en reposo respecto del esfuerzo, ya sea físico o farmacológico. La gammagrafía con Tecnecio después del ejercicio es una técnica segura e incruenta, más sensible que el ECG tras una prueba de esfuerzo, para la detección de las coronariopatías y proporciona una información significativa desde el punto de vista del pronóstico acerca de las lesiones coronarias específicas. La gamamagrafía miocárdica tras ejercicio consiste en una prueba de esfuerzo electrocardiográfica estándar y la administración de una inyección intravenosa de Tecnecio en el momento de máximo ejercicio. En el momento en que se inicia alguna complicación, como la aparición de dolor anginoso (o cualquier otro síntoma que sea indicación de interrupción de la prueba de esfuerzo), se administra el radiotrazador a través de la vía periférica. Se solicita al paciente que continúe con el ejercicio durante al menos 1-2 min., finalizando de manera gradual. En la actualidad el isótopo radiactivo de elección para la evaluación de los pacientes con cardiopatía isquémica es el Tecnecio (99m Tc), que provoca menor radiación y mayor calidad de imagen que otros. Técnicamente es importante conseguir un bolo de isótopo radiactivo compacto, lo que se logra inyectando rápidamente un pequeño volumen de trazador de alta concentración radioactiva. Después de la inyección intravenosa periférica, los radiotrazadores se distribuyen por los distintos órganos. Las regiones de isquemia o necrosis no serán capaces de acumular el trazador y aparecerán como defectos de fijación o zonas frías en las gamamagrafías que se obtengan con isótopos radiactivos. Las estenosis u oclusiones totales de las arterias coronarias ocasionan zonas hipoactivas en regiones cuyo lecho de perfusión miocárdica está abastecido por las arterias afectas. Las hipoactividades manifiestas en las gamamagrafías miocárdicas con Tecnecio en ejercicio pueden atribuirse tanto a regiones de isquemia importante como a necrosis miocárdica. En ausencia de isquemia producida por el ejercicio, el Tecnecio, cuando se inyecta en reposo, es captado tanto por el miocardio normal, como por el que puede estar alterado sin presentar signos de isquemia en reposo. Sin embargo el Tecnecio no se fija en el tejido necrosado, con lo que se produce una zona fría en la gamamagrafía sea cual sea la situación en que se realice. Por ello se deben obtener imágenes tanto en esfuerzo como en reposo para poder comparar, salvo en el caso en que las imágenes post esfuerzo sean normales, ya que no serían necesarias las imágenes en reposo. Estas pruebas diagnósticas, innovadoras por la utilización del trazador isotópico 99 mtc y de reciente comienzo en nuestra Unidad de Cardiología de la Fundación Hospital Alcorcón, despertó en nosotras la necesidad de protocolizar las pautas de actuación de enfermería a seguir con el servicio de Medicina Nuclear, consiguiendo de esta forma una metodología de trabajo para la valoración y aplicación secuencial y sistemática del Proceso de Atención de Enfermería. OBJETIVO Realizar un Protocolo de Actuación de Enfermería en los estudios isotópicos de perfusión miocárdica que proporcione unas pautas de actuación unificadas que mejoren la calidad asistencial y veracidad diagnóstica. MATERIAL Y MÉTODO En primer lugar se realizó una búsqueda bibliográfica elaborando un protocolo base, con pautas, tiempos y metodología especifica.

3 Utilizamos para el estudio una muestra de todos los pacientes a los que se le solicitó un estudio isotópico de perfusión miocárdica (163 pacientes), de los cuales acudieron 149, siendo ésta nuestra muestra real. El ámbito de estudio correspondió a la Fundación Hospital de Alcorcón, perteneciente al Area 8 de la Comunidad de Madrid. El periodo de estudio transcurrió desde Mayo 2004 (fecha en la que comenzó el servicio de medicina nuclear en nuestro hospital) hasta Enero Posteriormente, realizamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo de todos los pacientes sometidos al estudio isotópico en nuestra unidad. RESULTADOS En primer lugar observamos un aumento progresivo mensual de pruebas isotópicas desde Mayo 2004, mes en el que comenzamos a tomar datos, hasta Enero Del número total de pacientes seleccionados (163 casos), no acudieron 14 (9%) y se realizaron un total de 149 estudios (91%). De ellos 94 fueron ergometrías isotópicas (58 %), 51 estudios isotópicos farmacológicos (31 %), y no se realizan 4 (2 %) por problemas físicos o respiratorios en ese momento. Al analizar todas las variables que confluyen en la realización de estas pruebas y valorando el método a seguir, los tiempos y la diversidad de profesionales implicados en el estudio, logramos elaborar un protocolo de actuación de enfermería que exponemos a continuación. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LOS ESTUDIOS ISOTÓPICOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON TECNECIO Los protocolos utilizados pueden ser: Un solo día: Se realiza primero el reposo y transcurridas 3 4 h se realiza el esfuerzo. De dos días: Primero se realiza el esfuerzo y el reposo otro día distinto (se suele realizar en el transcurso de una semana, siempre que no existan eventos cardiacos agudos en este periodo). RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES PERSONAL Cardiólogo. D.U.E. Personal de Apoyo (traslado del paciente ). MATERIAL Material de ergometría convencional. Báscula. Camilla. Cronómetro. Trazador (99mTc). Medicación especifica: Dipiridamol (Dosis de 0,56mgr / kg de peso paciente). Aminofilina (Dosis de1 2 mgr / kg de peso paciente). PROCEDIMIENTO

4 Prueba de esfuerzo isotópica Procedimiento de ergometría convencional. Confirmar ausencia de embarazo. Inyectar el radiotrazador en el máximo esfuerzo. Una vez inyectado el trazador debe seguir con el ejercicio 2 3 minutos más, que es el tiempo que tarda el isótopo en fijarse en el corazón; por lo que le informaremos al paciente que debe comunicarnos cuando se encuentra cansado, pero siempre teniendo en cuenta que debe continuar haciendo esfuerzo físico a ese nivel unos minutos más posteriores a la inyección. Prueba de esfuerzo farmacológica Se utiliza en pacientes que no pueden realizar esfuerzos físicos por lo que el procedimiento difiere del realizado en la ergometría convencional. Preparación de piel y monitorización ECG igual que prueba de esfuerzo físico. Tumbar al paciente en la camilla y proceder a la toma de TA y registro ECG. Administración de dipiridamol según dosis indicada anteriormente, en 4 minutos. No es necesaria la administración en bomba de perfusión. Para facilitar su administración se diluye en cc de suero salino. El máximo esfuerzo vasodilatador se obtiene entre el minuto 3 4 tras completar la infusión. El radiotrazador se administra en el minuto siete desde el inicio de la prueba. Administración en el minutos desde el inicio de la prueba de la aminofilina según dosis indicada. La aminofilina contrarresta los efectos del dipiridamol pudiendo administrarse como antidoto una vez se haya fijado el radiotrazador en el corazón (pasados 4 minutos después de su inyección ). Registro de TA y ECG antes y después de la administración de cada sustancia y cuando se considere oportuno según evolución del paciente. Vigilar signos y síntomas de alerta. Cuando el paciente esté estable se trasladará a Medicina Nuclear debiendo transcurrir de minutos desde la administración del radiotrazador para obtener las imágenes en la gamma cámara. Durante el tiempo de espera es aconsejable que el paciente beba líquido (2 3 vasos ) para una mejor calidad de imágenes. CONCLUSIONES La estandarización del Protocolo de Actuación de Enfermería en el paciente sometido a un estudio isotópico de perfusión miocárdica permite una mayor calidad tanto asistencial como diagnóstica. Su elaboración e instauración ha tenido muy buena aceptación por parte del todo el personal implicado. BIBLIOGRAFÍA "Pruebas de esfuerzo en Cardiología". Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias y Grupo de Trabajo de Cardiología del Deporte de la SEC "Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Tomo II. Emilio Marín Huerta. Luis Rodríguez Padial. Xavier Bosch. Andrés Iñiguez Romo. Sociedad Española de Cardiología "Prueba de Esfuerzo Cardiaca, Respiratoria y Deportiva". Juan Salvador Espinosa Caliani. Carlos Sánchez Lafuente Gémar. EdikaMed "Prueba de Esfuerzo". Articulo publicado por la Fundación Repetto para las Ciencias de la Salud y las Humanidades. Pag.1-3. "Cardiopatía Isquémica: Angina de Pecho". Dra.Esther Perez David y Dr. Juan Ram ón Rey Blas. Servicio de Cardiología Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid. Capitulo 6. Pag "Medicina Nuclear. Aspectos Clínicos". Michael Maisy. Doyma.

5 Publicación: Octubre 2005 Tope Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por los autores a través de la lista de Enfermería Cardiovascular Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: Dirección de País: Argentina Enviar Borrar Dr. Diego Esandi Co-Presidente Comité Científico Dra. Silvia Nanfara Co-Presidente Comité Científico Prof. Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico/Organizador CETIFAC - Bioingeniería UNER Webmaster Actualización: 24-oct-05