Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica en la patología del intestino delgado

Transcripción

1 Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica en la patología del intestino delgado Glòria Oliva Cari Almazán Oriol de Solà-Morales Diciembre de 2003

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3 La Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo de Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también promover la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema sanitario. La Agencia es centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud en evaluación de tecnología médica, es miembro fundador de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnología Médica (INAHTA), y es centro coordinador de la Red de investigación cooperativa para la Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios (Red IRYSS). Este documento ha sido realizado a petición del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el marco de un convenio suscrito entre el Instituto de Salud Carlos III y la Agència. La Agència tiene la propiedad intelectual de este documento. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques La Agència tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningún fragmento de esta edición puede ser reproducido, almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningún procedimiento, sin el permiso previo expreso del titular del copyright

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5 Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica en la patología del intestino delgado Glòria Oliva Cari Almazán Oriol de Solà-Morales

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7 AGRADECIMIENTOS Se agradecen las sugerencias y aportaciones recibidas por el Dr. Joaquín Balanzó, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, a una versión previa de este documento. No obstante, el contenido final del informe es responsabilidad de la Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. 7

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9 ÍNDICE RESUMEN 11 PARTE 1. INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL 15 CARACTERÍSTICAS DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA 17 MARCO LEGAL 21 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ALTERNATIVAS 23 DIFUSIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA 25 REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA 27 REUNIÓN DE CONSENSO SOBRE LAS APLICACIONES TÉCNICAS 31 PARTE 2. CAPACIDAD DIAGNÓSTICA Y SEGURIDAD DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA 33 OBJETIVO 35 MÉTODO 37 RESULTADOS 41 PARTE 3. ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO 47 OBJETIVO 49 MÉTODO 51 RESULTADOS 55 DISCUSIÓN 59 Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica 59 Análisis de coste-efectividad del diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro 61 CONCLUSIONES 65 ANEXOS 67 Anexo 1. Difusión de la cápsula endoscópica en España 67 Anexo 2. Algoritmo de manejo del paciente con hemorragia digestiva de origen oculto en el que se incluye la cápsula endoscópica 68 Anexo 3. Guía para la valoración crítica de un artículo sobre diagnóstico 69 Anexo 4. Escala de clasificación de la evidencia científica y recomendaciones 70 Anexo 5. Tabla de evidencia científica de los estudios seleccionados 71 Anexo 6. Tabla de calidad metodológica de los estudios seleccionados 73 BIBLIOGRAFÍA 75 9

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11 RESUMEN Introducción La cápsula endoscópica (wireless endoscopy) es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a través de su ingestión oral, permite la obtención de imágenes en color del tubo digestivo mientras se desliza a través del mismo con la ayuda de los propios movimientos intestinales. Se trata de una nueva técnica endoscópica, no invasiva, y se plantea como una exploración alternativa a la enteroscopia de pulsión oral para el estudio de la patología del intestino delgado. Esta porción del tubo digestivo es la que presenta actualmente más dificultades para ser estudiada con las técnicas disponibles de diagnóstico por imagen. Objetivo El objetivo principal del estudio fue analizar la evidencia científica disponible con relación a la validez diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica para la detección de patologías del intestino delgado. El objetivo secundario fue conocer las razones de coste-efectividad de las diferentes estrategias diagnósticas para los casos de hemorragia digestiva de origen oscuro. Método Para la consecución del objetivo principal se realizó una revisión sistemática de la literatura científica en las principales bases de datos biomédicas (desde 1995 hasta diciembre de 2003). Asimismo, se llevó a cabo una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados y de otros artículos de revisión del tema. Se seleccionaron trabajos publicados en revistas revisadas por pares de diseño observacional en que se evaluaran la validez diagnóstica y la seguridad de la cápsula endoscópica; que las pruebas fueran realizadas en humanos; que se hicieran comparaciones con las técnicas diagnósticas convencionales (excepto para la enfermedad de Crohn); que contaran con más de 10 pacientes; y que se publicaran en inglés, francés, italiano o castellano. Se consultaron también diferentes fuentes de información útiles para el contexto local (datos epidemiológicos de la enfermedad, utilización actual de la tecnología, aspectos legales, etc.) y se contactó con la empresa distribuidora de la tecnología. Dos evaluadores, de forma independiente, valoraron la calidad metodológica de los estudios identificados mediante los criterios propuestos por el Evidence Based Medicine Working Group sobre pruebas diagnósticas y se realizó una síntesis cualitativa según las recomendaciones elaboradas por el National Institute for Clinical Excellence sobre la validez de las pruebas diagnósticas. Para la determinación de las razones de coste-efectividad de las diferentes estrategias diagnósticas en la hemorragia digestiva de origen oscuro (sangrado de origen desconocido que persiste o recurre después de un estudio inicial de endoscopia oral y colonoscopia negativos), se construyó un árbol de decisiones probabilístico en el que se contemplaron las secuencias de pruebas diagnósticas que parecían clínicamente razonables, combinando 5 posibles técnicas: reendoscopia, gammagrafía de hematíes marcados, endoscopia por pulsión oral, cápsula endoscópica o enteroscopia intraoperatoria. A los efectos esperados se les asignó un valor binario: 1 para la estrategia con rendimiento diagnóstico positivo (número de pacientes con lesión patológica identificada sobre el total de pacientes evaluados) y 0 para el resto. Para las probabilidades se consideraron datos de la literatura médica sobre las distintas pruebas diagnósticas y para los costes se tomaron de referencia los costes de reembolso que el Colegio de Médicos de Barcelona ha pactado con las distintas aseguradoras privadas y otras estimaciones aportadas por expertos y por el Departamento de Salud de Cataluña. Se adoptó la perspectiva del asegurador y un marco temporal de un año. 1 1

12 Resultados En la revisión sistemática se seleccionaron 10 artículos. De estos, 7 se referían a pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro (todos ellos en comparación con una prueba diagnóstica: 6 con enteroscopia por pulsión oral y 1 con tránsito baritado del intestino delgado). Los otros 3 estudios se realizaron en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn (2 sin prueba diagnóstica de comparación y 1 con tránsito baritado del intestino delgado junto con tomografía computarizada abdominal). La medida de resultado utilizada en todos los estudios fue el rendimiento diagnóstico. Para la hemorragia digestiva de origen oscuro se observa un rendimiento diagnóstico en los 217 pacientes, en que se compararon la cápsula endoscópica y la enteroscopia por pulsión, de un 55-76% frente a un 19-37,9%, respectivamente. En el caso de la enfermedad de Crohn, el estudio con mayor nivel de evidencia muestra un rendimiento diagnóstico de un 70% con la cápsula frente a un 43% con tránsito baritado del intestino delgado en una muestra de 20 pacientes. Como ya se ha mencionado, los otros dos estudios identificados no hacían una comparación con otra prueba diagnóstica. Aunque también transmite imágenes de esófago, estómago y colon, no puede considerarse, por el momento, como un método de exploración de estos órganos. La cápsula endoscópica resultó, en general, un proceso seguro. La complicación más grave descrita es su retención en los repliegues o en estenosis intestinales, requiriendo extracción quirúrgica o endoscópica. También se han descrito algunos fallos técnicos como pérdidas de imagen temporales y menor duración de la batería que la especificada por el fabricante (8 horas). De las distintas estrategias planteadas en el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen oscuro, la más efectiva (en términos de rendimiento diagnóstico) y con menor coste (y que domina a las otras alternativas) es la que plantea realizar la gammagrafía combinada (hasta obtener un diagnóstico) con una reendoscopia seguida de la cápsula endoscópica y, finalmente, una enteroscopia intraoperatoria. Para esta estrategia, el rendimiento diagnóstico ponderado sería del 97,8% con un coste total ponderado de 777,70. Discusión Los estudios identificados en la revisión analizan el rendimiento diagnóstico. Este parámetro no es el habitualmente utilizado para valorar la capacidad diagnóstica de una prueba (como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud) y no es un buen indicador de su validez diagnóstica ya que no considera los falsos positivos y negativos asociados con la técnica y probablemente tiende a sobreestimar su capacidad diagnóstica. La mayor parte de los estudios se han clasificado a partir del nivel de evidencia II-III (nivel intermedio), dada la controversia existente acerca de la enteroscopia por pulsión como patrón de referencia (en lugar de la enteroscopia intraoperatoria) y la presencia de algunas limitaciones metodológicas (sesgo de selección y de sospecha diagnóstica). La cápsula está contraindicada en sospecha de obstrucción intestinal y no se recomienda en menores de 10 años y embarazadas. A pesar de la robustez del análisis de sensibilidad, que ofrece los mismos resultados al variar los distintos parámetros, la evidencia que sustenta los distintos rendimientos diagnósticos no es de muy buena calidad. Igualmente, las fuentes de los costes no son únicas, lo que podría distorsionar ligeramente los resultados. Por otro lado, destaca una notable difusión de esta tecnología en nuestro país desde su autorización, habiéndose realizado hasta principios del año 2004 unas exploraciones en 39 centros. Conclusiones Los resultados de esta revisión sugieren que la cápsula endoscópica tiene un mayor rendimiento diagnóstico que la enteroscopia por pulsión en la detección de la hemorragia digestiva de origen 1 2

13 oscuro localizada en el intestino delgado (grado de recomendación B). Para la detección de la enfermedad de Crohn, también en el intestino delgado, el nivel de evidencia científica obtenido es menor y, de momento, debería considerarse como una técnica experimental para esta última indicación. El estudio de la eficiencia de los distintos algoritmos diagnósticos revela la idoneidad de practicar una gammagrafía con hematíes marcados una vez se ha llegado al diagnóstico de hemorragia digestiva de origen oscuro. Si esta prueba también es negativa, se debería valorar la posibilidad de realizar una reendoscopia (que sólo debería obviarse en aquellos casos en que el rendimiento diagnóstico de la prueba en el centro donde se realice sea muy bajo). Si la reendoscopia volviera a ser negativa, la cápsula endoscópica debería sustituir a la enteroscopia por pulsión oral por ser más efectiva y menos costosa, dejando sólo para el final la enteroscopia intraoperatoria. A pesar de que hay diferentes razones para ser optimistas ante la aparición de la cápsula endoscópica, son necesarios estudios que analicen su capacidad diagnóstica con los parámetros habituales de estudio de las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, razón de verosimilitud), que tengan un diseño adecuado, que utilicen la prueba de referencia más idónea para cada patología, que tengan una interpretación ciega e independiente de los resultados de la otra prueba y que la muestra de pacientes sea apropiada (tanto en el espectro de la enfermedad como en el tamaño). Los resultados podrán ayudar a determinar las indicaciones adecuadas de esta nueva tecnología. 1 3

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15 PARTE 1. Introducción y situación actual

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17 CARACTERÍSTICAS DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA La cápsula endoscópica (wireless endoscopy o capsule endoscopy, en terminología inglesa) es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite la obtención de imágenes en color del tubo digestivo mientras se desliza a través del mismo con la ayuda de los propios movimientos intestinales. Se trata de una nueva técnica endoscópica, no invasiva, y se plantea como una exploración alternativa a la enteroscopia de pulsión oral para el estudio de la patología del intestino delgado. Esta porción del tubo digestivo es la que presenta actualmente más dificultades para ser estudiada con las técnicas de diagnóstico por imagen disponibles. 1 La cápsula endoscópica fue diseñada por un ingeniero mecánico, Dr. Gabriel Iddan, del grupo de investigación de la sección electro-óptica de la defensa israelí, para ser aplicada en mísiles. Posteriormente, al conocer a un gastroenterólogo dedicado a la endoscopia, la idea de aplicar este mísil en miniatura para la exploración del tracto gastrointestinal se inició en 1981 y los primeros prototipos se obtuvieron en Más tarde, en colaboración con el grupo del Dr. Swain, del Royal Medical College londinense, se mejoró la cápsula hasta que en 1996 se transmitieron las primeras imágenes del estómago de un cerdo. Fue aplicada por primera vez en humanos por Iddan et al. en 10 voluntarios sanos en el año No se observaron complicaciones y las imágenes fueron visualizadas sin problemas. Después de mejorar el prototipo, durante el año 2001 se realizaron los primeros estudios protocolizados en pacientes, popularizándose su uso hasta nuestros días. 1 El sistema de cápsula endoscópica actualmente disponible en España es el denominado Given Diagnostic Imaging System, comercializado por Given Imaging Ltd., y que, en general, es conocido como cápsula M2A. El sistema consiste en tres componentes principales: Cápsula M2A Equipo del DataRecorder Estación de trabajo RAPID Existe, también, la herramienta de software denominada Suspected Blood Indicator, o función de indicador de sospecha de sangrado (recientemente aprobada por la FDA), que indica al médico que realiza el diagnóstico las imágenes que contienen rojo indicador de un posible contenido de sangre. La Cápsula M2A es del tamaño de una píldora de vitaminas grande (26 mm de largo, 11 mm de ancho y 3,7 g de peso) y contiene una pequeña videocámara en color, un dispositivo de iluminación, un sistema de transmisión de imágenes, una pequeña batería que dura unas 8 horas y una antena, todo ello incluido en el interior de una funda de plástico biocompatible. La Cápsula M2A obtiene imágenes del tracto gastrointestinal y las envía, junto con las señales de control apropiadas, al DataRecorder. El DataRecorder es una unidad portátil externa de recepción y grabación que el paciente lleva alrededor de la cintura y que almacena las imágenes y los datos transmitidos por la Cápsula M2A para su consiguiente descarga a la estación de trabajo RAPID que procesa y analiza las imágenes. Las imágenes de vídeo pueden revisarse de forma automática o controlando la velocidad (rápida o lenta). Además, pueden eliminarse las imágenes de mala calidad o repetidas, reduciéndose así la duración de la película a revisar. 2,3 La lectura de las imágenes puede llevar unas dos horas y, a medida que se va adquiriendo experiencia, el tiempo puede acortarse en una hora. 1 7

18 La cápsula es ingerida con agua por el paciente después de 8-10 horas de permanecer en ayunas. Tras la ingestión de la cápsula, el paciente tiene que abstenerse de comer o beber durante 2 horas más. Transcurridas las 2 horas, el paciente puede beber agua y, pasadas 4 horas, puede tomar un pequeño tentempié. Cuando finaliza el estudio el paciente puede volver a su dieta normal. El dispositivo se desplaza por el tubo digestivo mediante los movimientos peristálticos. Mientras dura la exploración, el enfermo puede hacer su actividad habitual, evitando la actividad física extenuante y doblarse o agacharse. El paciente lleva el equipo portátil durante unas 8 horas (o duración de la batería incluida en la cápsula ingerida) y no requiere hospitalización. Después, debe regresar al centro sanitario para devolver el equipo y la grabación, y poder procesar los datos recogidos. Finalmente, la cápsula es eliminada por las heces a las 8-72 horas, no siendo reutilizable. 4 La cápsula obtiene dos imágenes por segundo, es decir, un promedio de imágenes durante un examen de 8 horas. La localización de la cápsula se basa en el procesamiento sin conexión de la intensidad de potencia de las señales de radiofrecuencia emitidas desde la cápsula, tal y como se detectan por cada uno de los ocho sensores que se colocan en la pared abdominal. La información ayuda a estimar la posición bidimensional relativa de la cápsula con respecto al ombligo (cuadrante abdominal). 3 Given Imaging Ltd., en su manual del usuario, refiere que la Cápsula M2A está indicada para la visualización de la mucosa del intestino delgado y que su uso está contraindicado en las siguientes situaciones: En pacientes de los que se sospecha, basándose en el cuadro clínico o en las pruebas y registros obtenidos antes del procedimiento, que padecen de obstrucción intestinal o fístulas. En pacientes que tengan marcapasos u otros dispositivos electromédicos implantados. En pacientes con problemas de ingestión. En embarazadas y en menores de 10 años. A continuación, se presentan diferentes imágenes de la cápsula endoscópica (Figura 1), del dispositivo receptor (Equipo del DataRecorder ) y de la estación de trabajo y software (Aplicación RAPID ) (Figura 2) Figura 1. Partes de la cápsula endoscópica INTERIOR DE LA CÁPSULA M2A 1. Cúpula óptica 2. Soporte de la lente 3. Lente 4. LEDs de iluminación 5. Captador de imágenes (sensor CMOS) 6. Baterías 7. Transmisor ASIC 8. Antena 1 8

19 Figura 2. Diferentes imágenes del equipo receptor y del proceso de imágenes y de datos del sistema de la cápsula endoscópica Sensores de localización Sensores de localización Estación receptora y grabadora Estación de trabajo y software Recientemente, se ha comercializado una nueva generación de la cápsula endoscópica denominada M2A Plus, que parece que permite localizar las lesiones intestinales con una mayor precisión. 1 9

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21 MARCO LEGAL En agosto de 2001, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la Cápsula M2A (dispositivo de clase II) para su utilización como técnica diagnóstica en el intestino delgado de adultos (quedaban excluidas las aplicaciones pediátricas). Además, estipuló que debía utilizarse como prueba complementaria a otras exploraciones endoscópicas o radiológicas. 5 En julio de 2003, esta misma organización consideró la cápsula endoscópica de Given Imaging Ldt. como la técnica de elección para el diagnóstico de patologías del intestino delgado ( 134/news/ html) y, en octubre del mismo año, la aprobó para la obtención de imágenes del intestino delgado en niños mayores de 10 años ( Además, desde mayo de 2001 tiene la marca CE y se puede comercializar en los países de la Unión Europea como un producto sanitario de clase IIa a. También ha sido aprobado su uso en Canadá, Israel y Australia. 6 a Los dispositivos de clase IIa están sujetos a una valoración del sistema de control de la calidad de producción por parte de una institución externa. 2 1

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23 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ALTERNATIVAS El intestino delgado del adulto mide entre 4 y 7 metros y se divide en duodeno, yeyuno e íleon. El diagnóstico de patologías del intestino delgado es complejo debido a que en muchas ocasiones la sintomatología es inespecífica y difícil de diferenciar de otras localizaciones dentro del aparato digestivo, y a que su acceso es muy laborioso por su gran longitud y sinuosidad. La exploración diagnóstica inicial para el estudio de la patología del intestino delgado es, habitualmente, la radiología baritada con tránsito convencional o técnicas especiales como la enteroclisis, la cual requiere intubación duodenal y la instalación directa de contraste en el intestino delgado. Se consigue así el diagnóstico, al menos de sospecha, de las lesiones más evidentes. En segundo lugar, se encuentran las técnicas endoscópicas como el colonoscopio, que permite la revisión del colon y de la porción distal del íleon, y el enteroscopio convencional, que permite la revisión endoscópica del esófago, el estómago, el duodeno y la primera porción del yeyuno. Estas técnicas complementan los hallazgos radiológicos y permiten realizar biopsias de las partes accesibles, localizar y tratar una hemorragia, dilatar estenosis y extraer pólipos. 7,8 Otras técnicas endoscópicas más recientes son la sonda enteroscópica (se introdujo a comienzos de los años 90 y, actualmente, está prácticamente obsoleta), la enteroscopia por pulsión oral y la enteroscopia intraoperatoria. Esta última técnica es el procedimiento más invasivo, que permite visualizar completamente el intestino delgado, pero requiere laparotomía o laparoscopia abdominal; se considera la técnica con mayor rendimiento diagnóstico y, por lo tanto, la prueba de referencia o gold standard. No obstante, es una prueba cruenta, con posibilidad de complicaciones como la laceración de la mucosa, isquemia intestinal, hematomas, sangrado y perforación. 8,9 La enteroscopia por pulsión oral ha sido considerada el procedimiento diagnóstico y terapéutico menos invasivo y más eficaz para el estudio del intestino delgado, aunque no logra revisarlo en su totalidad. El enteroscopio tiene una longitud mayor que los convencionales (entre 200 y 250 cm) y puede permitir la exploración entre 60 y 125 cm más allá del ángulo de Treitz. 8,10-12 El resultado depende en gran parte de la experiencia del endoscopista. Puede tener algunas complicaciones como dolor abdominal después del procedimiento, sangrado por el trauma del enteroscopio y perforación. Estos dos últimos procedimientos requieren anestesia general o sedación consciente, pero tienen como ventaja el poder realizar biopsias o determinados tratamientos (p. ej. electrocoagulación sobre la lesión encontrada). 12 La cápsula endoscópica se plantea como una técnica alternativa a la enteroscopia por pulsión oral. En las tablas 1 y 2 se comparan, respectivamente, las ventajas y las limitaciones de ambas tecnologías

24 Tabla 1. Ventajas de la cápsula endoscópica con relación a la enteroscopia por pulsión Cápsula endoscópica No requiere destreza manual del endoscopista pero sí en la interpretación del vídeo Fácil ingestión y eliminación Enteroscopia por pulsión Requiere un endoscopista experimentado Requiere insuflar el intestino, sedación y analgesia Sin percepción de molestia por el enfermo Duración entre 6-8 horas, haciendo las actividades habituales Todavía no han sido descritas complicaciones Sistema de un solo uso. Ventaja en enfermos infecciosos Revisión de todo el intestino delgado Mala aceptación por parte del enfermo por molestias o incomodidad Duración entre min, en la sala de endoscopia Complicaciones ocasionales (erosiones o perforación) Requiere desinfección instrumental Dificultad para visualizar algunas partes del intestino delgado (se visualiza de 60 a 125 cm más allá del ángulo de Treitz) Tabla 2. Limitaciones de la cápsula endoscópica con relación a la enteroscopia por pulsión Cápsula endoscópica No puede hacer biopsias o actuar terapéuticamente Las imágenes tienen que procesarse por el ordenador La cápsula tiene un movimiento aleatorio y podría existir la posibilidad de que no captase alguna lesión Enteroscopia por pulsión Permite la realización de biopsias o de tratamiento de determinadas patologías Las imágenes se obtienen en tiempo real La obtención de imágenes depende del propio endoscopista Otras técnicas diagnósticas utilizadas para explorar el intestino delgado, y especialmente ante la sospecha de hemorragia digestiva activa, son la angiografía selectiva de arteria mesentérica y la gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio. En la angiografía, para que la exploración resulte positiva, se requiere un débito de sangrado de, al menos, 0,5 ml/min y puede resultar negativa en hemorragias intermitentes o de flujo más bajo. Además, precisa disponer de un equipo de radiólogos expertos y presenta de un 2-4% de complicaciones. Como ventaja añadida ofrece la posibilidad de actuación terapéutica con embolización selectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. En el caso de la gammagrafía con hematíes marcados, se precisa un débito de sangrado inferior (0,1-0,4 ml/min) para que la extravasación del isótopo pueda ser positiva. No obstante, tiene como inconveniente carecer de posibilidades terapéuticas y presentar, al igual que la angiografía, un resultado normal en hemorragias intermitentes 13 aunque la captación de imágenes tardías aumenta el rendimiento diagnóstico. 14 Otra técnica utilizada también para el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro es la angio tomografía computarizada

25 DIFUSIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA La Cápsula M2A (Given Imaging Ltd.) se distribuye en España a través de la compañía Endo Técnica SL. Según datos facilitados por Given Imaging Ltd. a principios del año 2004, se está utilizando la Cápsula M2A en 39 centros de España (19 de titularidad privada, 18 de titularidad pública y 2 de defensa) y se han realizado más de exploraciones desde el inicio de su aplicación (mayo de 2001). En el Anexo 1 se presentan los centros que realizan este procedimiento según comunidades autónomas y la titularidad del centro. 2 5

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27 REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA 1. Patologías susceptibles de diagnóstico mediante la cápsula endoscópica Hoy por hoy, parece que la indicación más establecida de la cápsula endoscópica sería el estudio de patologías del intestino delgado. Entre las patologías susceptibles de diagnóstico mediante la cápsula endoscópica, destacan, principalmente, la hemorragia digestiva de origen oscuro, la enfermedad de Crohn y, en un segundo plano, los tumores intestinales y la enfermedad celíaca. El término de hemorragia digestiva de origen oscuro o indeterminado presenta cierta confusión en su delimitación o concepto. De acuerdo con la American Gastroenterological Association (AGA), mientras que la hemorragia digestiva oculta (occult gastrointestinal bleeding) se define como la presentación inicial de un test de sangre oculta en heces positivo y/o de anemia ferropénica sin evidencia de sangrado rectal por parte del paciente o del médico, la hemorragia digestiva de origen oscuro (obscure gastrointestinal bleeding) se define como un sangrado de origen desconocido que persiste o recurre después de un estudio inicial de endoscopia negativo (colonoscopia y/o endoscopia alta). Este sangrado puede tener dos formas clínicas: 1) sangrado oculto (o no activo) manifestado por anemia ferropénica recurrente y/o sangre oculta en heces positiva recurrente sin evidencia de sangrado rectal por parte del paciente o del médico (obscure-occult bleeding) 2) sangrado visible (o activo) con expulsión de sangre de forma recurrente (obscure-overt bleeding) El estudio endoscópico convencional (endoscopia alta y colonoscopia) no es capaz de identificar la fuente del sangrado en aproximadamente un 5% de pacientes con hemorragia gastrointestinal. 18 Entre un 45% y un 75% de estas hemorragias indeterminadas provienen de lesiones en el intestino delgado. 19,20 Entre las causas de hemorragia digestiva de origen oscuro localizadas en el intestino delgado se incluyen la angiodisplasia (70-80%), los tumores (5-10%) y otras causas entre las que destacan las relacionadas con fármacos, infecciones (p. ej. tuberculosis), enfermedad de Crohn, divertículo de Meckel, síndrome de Zollinger-Ellison, vasculitis, y otras enfermedades menos frecuentes. En los pacientes mayores de 60 años la angiodisplasia es la causa principal de sangrado y en los menores de 50 años, los tumores del intestino delgado. 15,21 Otra patología en la que se está aplicando esta nueva tecnología es la enfermedad de Crohn. Se trata de una enfermedad crónica inflamatoria que aparece en cualquier lugar del tracto digestivo y que es de etiología desconocida. La European Federation of Crohn s Disease and Ulcerative Colitis Association calculó, en agosto de 2000, una prevalencia estimada de 254 casos/ habitantes en Europa. 22 Las tasas de incidencia para la enfermedad de Crohn ajustadas en cuatro áreas españolas b oscilaron entre 5,0 (2,7-7,2) en Vigo y 6,5 (1,0-12,0) en Motril. 22 La enfermedad suele presentarse con alteraciones digestivas inespecíficas, recurrentes, como dolor abdominal y diarrea, pero también puede cursar con rectorragia, pérdida de peso, fiebre, artralgias y afectación anal, entre otras. La afectación transmural de las paredes del intestino delgado y su carácter cicatricial explican la aparición frecuente de estenosis y fístulas. La enfermedad de Crohn afecta, aproximadamente, un 35% al íleon (ileítis), un 45% al íleon y al colon (ileocolitis) y un 20% sólo al colon. El diagnóstico definitivo suele hacerse mediante la radiografía con enema de bario. 23 En fases precoces de la enfermedad, el tránsito baritado no puede detectar la patología y resulta difícil realizar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado. 24 b Motril, Sabadell, Vigo y Mallorca; período analizado: ; población media: habitantes. 2 7

28 Los tumores del intestino delgado suelen manifestarse clínicamente mediante una obstrucción intestinal y/o hemorragia digestiva aguda o, más frecuentemente, una anemia crónica por pérdidas de sangre oculta en las heces. En el intestino delgado se localizan, aproximadamente, menos del 2% de todos los tumores gastrointestinales, siendo el más frecuente el adenocarcinoma que constituye el 40% de estas neoplasias. Otros tumores que suelen ocasionar hemorragias son los leiomiomas, los leiomiosarcomas y los linfomas. 13 De momento, existen muy pocos datos sobre la indicación de la cápsula en el diagnóstico de tumores de intestino delgado. No se ha identificado ningún estudio sobre la incidencia y la prevalencia de la hemorragia digestiva de origen oscuro en nuestro país. 2. Algunas consideraciones económicas El diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro es difícil, particularmente cuando el sangrado se encuentra en la parte distal del yeyuno y en la proximal del íleon, que son las partes más inaccesibles a la exploración endoscópica. El protocolo de estudio es muy extenso y puede incluir: endoscopia alta, colonoscopia, estudios radiológicos contrastados, tomografía computarizada, estudios de medicina nuclear, arteriografía, enteroscopia por pulsión oral, enteroscopia intraoperatoria y, en algunos casos, cirugía. Los pacientes requieren en muchas ocasiones transfusiones de sangre, ingresos hospitalarios y son estudiados durante bastante tiempo (los datos de la literatura muestran una media de 2 años [1 mes - 8 años] para el diagnóstico 6 ), lo que les limita la calidad de vida y hace que consuman una importante cantidad de recursos. El precio actual del sistema de diagnóstico por cápsula endoscópica (marca Given Imaging Ltd.), IVA incluido es: Estación de trabajo RAPID, programa de localización virtual de la cápsula, sistema informático y programas de trabajo Registrador avanzado, maletín de transporte, cinturón, antenas y 2 juegos de baterías Caja de 10 cápsulas M2A Plus Todo el equipo (excepto la cápsula) cuesta y cada cápsula endoscópica Impacto sobre la organización del sistema sanitario En la consulta gastroenterológica y en la del médico de atención primaria la patología del intestino delgado ocupa un lugar importante. Se incluyen hemorragias digestivas de origen oscuro, malabsorción, sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome diarreico crónico, enteropatía por AINEs y neoplasias, principalmente. Como se ha indicado en el apartado anterior, el protocolo de estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro es muy extenso e implica la participación de diferentes especialidades médicas. Entre la literatura revisada se observan diferentes algoritmos de manejo de pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro, 16 algunos de los cuales incluyen también la cápsula endoscópica. 17,20,25 En el Anexo 2 se muestra el algoritmo de manejo de pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro propuesto por Caunedo et al. en nuestro contexto

29 En el caso de utilizar la cápsula endoscópica, se deben tener en cuenta diferentes aspectos o fases del proceso que pueden influir en la organización del servicio sanitario. Estos aspectos son: preparar al paciente; preparar el equipo del examen para el paciente; registrar al paciente; preparar el equipo del DataRecorder ; administrar la cápsula endoscópica al paciente; dejar ir al paciente; recuperar del paciente el DataRecorder, los sensores, la batería y el resto de equipo; descargar los datos del DataRecorder a la estación de trabajo y procesarlos para obtener un vídeo; y, finalmente, revisar el vídeo y elaborar el informe, lo que puede llevar 2-3 horas al especialista según su experiencia. 4. Repercusión en la calidad de vida del paciente En comparación con la enteroscopia por pulsión oral, la cápsula endoscópica es un procedimiento no invasivo que no requiere insuflar el intestino, ni sedación o anestesia, con menos molestias para el paciente ya que puede realizar, prácticamente, casi todas las actividades cotidianas mientras la cápsula realiza el estudio. Según los resultados de uno de los estudios incluidos en esta revisión, los pacientes prefirieron la cápsula endoscópica a la endoscopia por pulsión y estuvieron de acuerdo en recibir otra cápsula, si fuera necesario. 26 No se ha identificado en la literatura científica ningún estudio que valore la calidad de vida relacionada con la salud con este procedimiento. 2 9

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31 REUNIÓN DE CONSENSO SOBRE LAS APLICACIONES TÉCNICAS Especialistas españoles en endoscopia digestiva junto con la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y la Asociación Española de Endoscopia Digestiva (AEED), en el marco del LXII Congreso Nacional de Patología Digestiva en junio de 2003, presentaron un documento de consenso sobre las indicaciones y las aplicaciones clínicas de la cápsula endoscópica c. Como primera conclusión general, los expertos señalaron que la patología que se asienta exclusivamente en el intestino delgado posterior al ángulo de Treitz es la candidata para el estudio mediante cápsula endoscópica. Se consideró como indicación fundamental el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro aguda, visible o crónica oculta cuando no se consigue realizar un diagnóstico después de las exploraciones convencionales. Otras indicaciones aceptadas fueron el estudio del dolor abdominal que se acompaña de diarrea crónica, ante la sospecha de enfermedad de Crohn y sin constatación o evidencia de lesiones con las exploraciones convencionales (fibrogastroscopia, yeyunoscopia, fibrocolonoscopia e ileoscopia). También indicaron que podría ser útil para evidenciar la iatrogenia por fármacos (AINES, anovulatorios, etc.), en lesiones crónicas postradioterapia y cuando por la clínica (hemorragia, anemia crónica, dolor abdominal, diarrea) se sospechara la existencia de lesiones en el intestino delgado. Respecto a los pacientes irradiados o con intervenciones intestinales anteriores, aconsejaron el estudio previo con tránsito intestinal para evitar retenciones de la cápsula por estrecheces o estenosis secundarias. En cuanto a algunas poliposis intestinales, como el Síndrome de Peutz-Jeghers, establecieron que la cápsula endoscópica podría estar indicada como paso previo para completar el estudio y planificar la estrategia terapéutica (enteroscopia terapéutica, enteroscopia intraoperatoria, resecciones quirúrgicas, etc.), pero nunca como método de diagnóstico primario. Además, también la indicaron en el estudio de la malabsorción, especialmente cuando se sospechara la existencia de un tumor tipo linfoma intestinal primario. Asimismo, en los pacientes con enfermedad celíaca, la cápsula también podría estar indicada en aquellos casos de larga evolución o aparición de síntomas asociados o mala evolución de la enfermedad cuando, pese a seguir la dieta correctamente, la yeyunoscopia con toma de biopsias no fuera diagnóstica. Por último, incluyeron su indicación en la búsqueda de tumores carcinoides intestinales u otro tipo de tumores estromales en pacientes que debutan con metástasis hepáticas de los mismos y/o síndrome carcinoide. Por otra parte, señalaron que las únicas contraindicaciones absolutas eran la obstrucción y pseudoobstrucción intestinales. Además, consideraron como contraindicaciones relativas: la disfagia, la acalasia, el divertículo de Zenker, la gastroparesia, la estenosis pilórica, los pacientes con cirugía gástrica resectiva y derivativa y la esofagoyeyunostomía, entre otras. También destacaron que no se debían realizar exploraciones tipo resonancia magnética en pacientes que no hubieran expulsado la cápsula. Por otro lado, apuntaron que pese a que en los inicios del procedimiento se consideraba que a los portadores de marcapasos no se les podía administrar la cápsula, en la actualidad esta contraindicación se ha suprimido dado que no se producen interferencias que hagan que el marcapasos o la propia cápsula funcione de forma inapropiada. Tampoco estaba indicada la exploración en mujeres durante la gestación. c 3 1

32 Con relación a las complicaciones, destacaron un pequeño porcentaje de pacientes en que el funcionamiento de la cápsula no era adecuado. Según los expertos, en estos casos, debía repetirse la exploración. En otras ocasiones, algunos pacientes presentaron problemas de vaciado gástrico, de tiempo de tránsito intestinal o de motilidad que hacían que la cápsula no progresara adecuadamente y se obtuviera una exploración parcial del intestino delgado ya que las baterías se agotaban antes de sobrepasar la válvula ileocecal. En raras ocasiones, podría producirse una retención de la cápsula en el seno piriforme, el divertículo de Zenker, por acalasia, estenosis o divertículos de colon, entre otros; y, excepcionalmente, podría darse el paso de la cápsula al árbol respiratorio, requiriendo entonces extracción quirúrgica o endoscópica. 3 2

33 PARTE 2. Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica

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35 OBJETIVO Analizar la evidencia científica disponible en relación con la validez diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica para la detección de patologías del intestino delgado. 3 5

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37 MÉTODO 1. Diseño Se ha realizado una revisión sistemática de los estudios que han evaluado la validez diagnóstica de la cápsula endoscópica comparada con las técnicas convencionales para la detección de patología del intestino delgado. 2. Identificación de los estudios Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos (desde 1995 hasta diciembre de 2003): MEDLINE, EMBASE, Health Devices Alerts, The Cochrane Library (incluye las bases de datos: DARE, HTA Database, The Cochrane Database of Systematic Reviews y The Controlled Clinical Trials Database), Índice Médico Español (IME), e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS). Además, también se han consultado diversos directorios de guías de práctica clínica (The National Guidelines Clearinghouse, Fisterra) y en algunos directorios de recursos o de fuentes de información en salud (The UK Tripdatabase, MedlinePlus). Se han buscado los siguientes conceptos, tanto en singular como en plural, en campos diversos como el título, el resumen, descriptores y palabras clave: endoscopic capsule, wireless capsule, capsule camera, capsule video, endoscopic pills, camera pills, video pills, given imaging capsule, ingestible capsule, ingestible camera, swallow capsule, swallow camera, M2A. Estos términos fueron interseccionados con la siguiente estrategia de búsqueda destinada a recuperar estudios con datos primarios y artículos de revisión: randomized controlled trial, clinical trial, multicenter study, comparative study, prospective study, metaanalysis, case reports, sensitivity and specificity, false negative reactions, false positive reactions, predictive value of tests. En el ámbito de la evaluación económica y para la realización de la tercera parte de este documento (relación coste-efectividad), se han buscado descriptores, palabras clave y términos en lenguaje libre como: costs and cost analysis, cost-benefit analysis, cost allocation, cost control, cost of illness, cost savings, cost sharing, health expenditures, cost-effectiveness, cost-efficacy, efficiency. Además, se ha realizado una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados y de otros artículos de revisión del tema para identificar aquellos trabajos que no hubiesen quedado incluidos en la estrategia de búsqueda anterior. También se ha solicitado información a la red internacional de agencias para la evaluación de tecnologías sanitarias, INAHTA ( se ha consultado la página web del fabricante ( y la de la Food and Drug Administration (FDA) ( Finalmente, se han consultado diversos motores de búsqueda en Internet, literatura gris y diferentes fuentes de información para contextualizar la situación actual de la cápsula endoscópica en España (datos epidemiológicos de la enfermedad, utilización actual de la tecnología y la práctica clínica habitual, aspectos legales y organizativos, etc.) y se ha contactado también con la empresa distribuidora de la tecnología, con distintas sociedades científicas y con profesionales expertos en el tema objeto de estudio. 3. Criterios de selección de los estudios Se han incluido aquellos trabajos que cumplían los siguientes criterios: Estudios realizados en humanos que evaluaran la validez diagnóstica (en términos de exactitud diagnóstica) y la seguridad de la cápsula endoscópica comparada con las técnicas 3 7

38 convencionales para la detección de patologías en el intestino delgado. Se consideraron como técnicas de comparación: enteroscopia por pulsión, enteroscopia por sonda, enteroscopia intraoperatoria, tránsito baritado, enteroclisis, tomografía computarizada, arteriografía mesentérica y gammagrafía con hematíes marcados Patologías localizadas en el intestino delgado para las que se hubiese utilizado la cápsula endoscópica Trabajos originales publicados en revistas con proceso de revisión por pares (peer-review) Estudios de diseños de pruebas diagnósticas (estudio de cohortes, transversales y de casos y controles) y revisiones sistemáticas (solamente para la identificación de estudios primarios y como fuente de información adicional) Estudios que hayan evaluado los costes de la tecnología para el diagnóstico de patología del intestino delgado en humanos Estudios publicados en inglés, francés, italiano, castellano o catalán Se han excluido: Estudios sobre la descripción de la técnica Estudios sin prueba de comparación, excepto para la enfermedad de Crohn d Artículos con menos de 10 pacientes Comunicaciones a congresos Solapamiento de estudios: cuando dos o más manuscritos han incluido la misma, o casi la misma población de estudio, estos sólo han sido descritos una vez utilizando los datos y los resultados disponibles más completos. 4. Extracción de los datos Se han extraído de forma protocolizada los siguientes datos previamente establecidos para el análisis de la validez diagnóstica de la cápsula endoscópica: Datos identificativos del estudio (referencia) y país Tipo de publicación Diseño del estudio Tamaño muestral Selección y reclutamiento de los participantes Características de los participantes (edad, sexo) Antecedentes patológicos Criterios de inclusión y exclusión especificados Medidas de resultado utilizadas Prueba de comparación Características de la intervención evaluada y de la de comparación Tiempo de seguimiento total y momentos de evaluación o medida de los resultados d Recientemente, se está estudiando la enfermedad de Crohn en intestino delgado como posible indicación de la cápsula endoscópica. Debido a los pocos estudios publicados se han incluido también estudios sin grupo comparación. 3 8

39 Pérdidas de seguimiento Análisis estadístico Resultados de pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad,...) Rendimiento diagnóstico Manejo clínico de los pacientes después del diagnóstico 5. Evaluación de la calidad de la evidencia científica La valoración de la calidad metodológica de cada uno de los estudios se ha llevado a cabo mediante la aplicación de los criterios propuestos por el Evidence Based Medicine Working Group (ver Anexo 3): 1) Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada? 2) Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes? 3) Existe una adecuada descripción de la prueba? 4) Hubo evaluación ciega de los resultados? 5) La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la prueba problema? Dos evaluadores han valorado, de forma independiente, la calidad de los estudios según los criterios anteriores. En caso de desacuerdo, los dos evaluadores han revisado de nuevo el estudio y se ha tomado una decisión. 6. Síntesis de los datos Los datos obtenidos se han sintetizado cualitativamente y se han presentado mediante tablas de evidencia que recogen las características y resultados de los diferentes estudios, así como su calidad metodológica. 7. Clasificación de la evidencia científica Se ha aplicado la escala de clasificación de la evidencia científica de estudios sobre la validez de las pruebas diagnósticas elaborada por el National Institute for Clinical Excellence e y las recomendaciones basadas en esta escala. 27 En el Anexo 4 se incluyen ambas clasificaciones. e Es una adaptación de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels Evidence (2001) y del Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001). 3 9

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41 RESULTADOS 1. Selección de los estudios De la estrategia de búsqueda bibliográfica más la identificación de otros estudios a partir de la bibliografía de los artículos originales o de revisión, se obtuvieron 65 artículos. Siguiendo los criterios específicados en el apartado de método, se seleccionaron 10 artículos que analizaban la validez diagnóstica de la cápsula endoscópica en patología del intestino delgado. De ellos, 7 se aplicaron en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva de origen oscuro (todos ellos con una prueba diagnóstica de comparación: 6 con enteroscopia por pulsión oral 26,28-32 y 1 con tránsito baritado del intestino delgado 33 ). Los otros 3 estudios se realizaron en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn (2 sin prueba diagnóstica de comparación 24,34 y 1 comparado con tránsito baritado del intestino delgado junto con tomografía computarizada abdominal 35 ). En el Anexo 4 se recogen las características, resultados y nivel de evidencia científica de los diferentes estudios seleccionados. 2. Capacidad diagnóstica de la cápsula endoscópica Tras la revisión de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica, se observa que todos los estudios usan el rendimiento diagnóstico (diagnostic yield) y no los parámetros utilizados habitualmente (como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud) para valorar la capacidad diagnóstica de la prueba. El rendimiento diagnóstico se define como el número de pacientes con lesión patológica identificada sobre el total de pacientes evaluados. Esta medida no considera los resultados de los falsos positivos y negativos asociados con la técnica diagnóstica, lo que no permite valorar las consecuencias tanto clínicas, psicológicas como económicas en los pacientes incorrectamente clasificados y, probablemente, el rendimiento diagnóstico sobreestime su capacidad diagnóstica cuando la sensibilidad y la especificidad no son del 100%. A continuación, se presentan los resultados (rendimiento diagnóstico) según las dos principales patologías estudiadas: la hemorragia digestiva de origen oscuro y la enfermedad de Crohn. Para las otras indicaciones, no se identificaron estudios específicos Detección de hemorragia digestiva de origen oscuro En los 7 estudios identificados, los pacientes incluidos presentaban hemorragia digestiva de origen oscuro con resultados negativos en las pruebas convencionales de diagnóstico (endoscopia alta y/o colonoscopia). Costamagna et al. (2002) compararon la cápsula endoscópica con el tránsito baritado del intestino delgado. Incluyeron en el estudio 20 pacientes: 13 presentaban hemorragia digestiva de origen oscuro y los 7 restantes tenían sospechas diagnósticas diferentes (3 enfermedad de Crohn, 1 recurrencia de cáncer, 1 pólipos y 1 malabsorción). La localización del sangrado fue menor en la técnica radiológica (5% vs. 31%, p<0,05). 33 Otro estudio, el de Ell et al. (2002) comparó la cápsula endoscópica con la enteroscopia de pulsión en 32 pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro. La cápsula endoscópica identificó la lesión de sangrado en el 66,6% (21/32) y la enteroscopia por pulsión en el 28% (9/32), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). 28 Lewis and Swain (2002) realizaron un estudio prospectivo para comparar el número de lesiones identificadas con cápsula endoscópica y con enteroscopia por pulsión en 21 pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro. El lugar de sangrado fue identificado y diagnosticado en 4 1