Hematomas epidurales de fosa posterior

Transcripción

1 M. Gelabert González, A. Prieto González, R. Martínez Rumbo, A. Bollar Zabala y A. García Allut. Servicio de. Hospital General de Galicia. Instituto Universitario de Ciencias Neuro16gicas «Pedro Barrié». Universidad de Santiago de Compostela. Resumen Los hematomas epidurales de fosa posterior tienen una incidencia significativamente inferior que los supratentoriales. Presentamos un estudio retrospectivo sobre ocho casos de hematoma extradural de fosa craneal posterior diagnosticados con tomografía computada e intervenidos quirúrgicamente con total recuperación en todos los pacientes. Se realiza una revisión clínica sobre este tipo de hematomas recalcando la importancia del T.C. para el diagnóstico precoz a fin de obtener unos buenos resultados quirúrgicos. PALABRAS CLAVE: Fosa posterior. Hematoma epidural. Tomografía computada. Summary Extradural hematomas of the posterior fossa are much less frequent than supratentorial hematomas. The authors report a series of eight patients with posterior fossa epidural hematomas. Computed tomography scans were diagnostic of a posterior fossa epidural hematoma in ah cases. AH the patients underwent suboccipital craniectomy with good recovery. The authors emphasize the importance of CT scan in determining a more precise diagnosis and confirm that an early operation is the main factor influencing the final outcome. KEY WüRDS: Computed tomography. Posterior cranial fossa. Epidural hematoma. INTRODUCCION Los hematomas epidurales de fosa craneal posterior, representan el 0,3% de los traumatismos craneoencefalicos 4, y su incidencia oscila entre el 3 y 13% de todos los hematomas epidurales intracraneales 7. lo. 17. En la reciente serie de Rivas y cols 20, de 161 pacientes diagnosticados 120 con T.C., y operados de hematoma epidural, 11 hematomas (7%) se localizaban en la fosa posterior. Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen entre otros factores del diagnóstico precoz del hematoma, así como de la existencia o no de lesiones supra o infratentoriales asociadas, que antes del empleo de la tomografía computada pasaban desapercibidas la mayoría de las veces. Realizamos una revisión clínica retrospectiva sobre los 8 casos de hematomas epidurales de fosa craneal posterior, intervenidos en nuestro Servicio de desde Material clínico y métodos Desde Enero de 1980 a Marzo de 1992 han sido intervenidos en nuestro Servicio de 122 hematomas epidurales intracraneales, de los cuales 8 (6,6%) estaban localizados en fosa craneal posterior (Tabla 1). Las edades de los pacientes oscilaron entre 4 y 62 años (media de 33), estando 3 pacientes por debajo de los 18 años. Cinco fueron varones, y 3 mujeres. En 6 casos la naturaleza del traumatismo fue un accidente de circulación y en los otros dos una caída casual desde 1 y 5 metros de altura, respectivamente. En todos los pacientes se realizó una exploración clínica general y evaluación neurológica a su ingreso utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS), encontrándose seis casos entre 12 y 15 puntos y únicamente dos pacientes en coma profundo (4 y 6 puntos). Entre los enfermos conscientes, fue unánime la presentación de cefalea intensa y náuseas; como dato semiológica, en cuatro casos se apreciaron signos de afectación piramidal y en tres un nistagmus horizontal. En los pacientes conscientes se realizó" radiología simple de cráneo en proyecciones AP y lateral y en la totalidad de ellos estudio con tomografía computada cráneo-cerebral sin contraste. Los ocho pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente; tres en situación de coma, dos de ellos con signos de afectación de tronco cerebral y el tercero que ingresó con un Glasgow de 14, se deterioró rápidamente (el primer T.e. fue normal) presentando 9 puntos en el momento de la cirugía.

2 Caso Edad G.C.S. Pérdida de Traumatismo y sexo Ingreso Cirugía conciencia Cefalea Nistagmo Signos piramidales 1 41N Ocupante vehículo M Atropello M Caída casual N Ocupante vehículo N Caída casual N Conductor ciclomotor N Ocupante vehículo M Atropello TABLA 1.- Características generales de la serie. Resultados La radiología simple de cráneo demostró la existencia de fractura craneal occipital en los ocho pacientes de la serie, y en todos ellos la localización fue homolateral al hematoma epidural. La tomografía computada cráneo-cerebral fue diagnóstica en todos los casos, apareciendo la característica lesión hiperdensa biconvexa sobre el hemisferio cerebeloso. En cinco casos el hematoma estaba localizado en el lado derecho y en los otros 3 en el izquierdo, no existiendo ningún caso de hematoma bilateral (Figura 1). En dos casos, el primer T.e. realizado una vez observada la fractura occipital fue normal y sólo el realizado más tarde (a las 2 y 3 horas) ante la aparición de un deterioro clínico, demostró la existencia del hematoma epidural suboccipital (Figuras 2-3). El paciente número 7, presentaba como lesiones asociadas un pequeño foco de contusión sobre el hemisferio cerebeloso ipsilateral, así como pequeñas Fig. 1- Caso 3. T.e. que muestra hematoma epidural sub-occipital izquierdo. zonas hipodensas (burbujas de aire) en el espesor del hematoma epidural. El paciente con hematoma supra-infratentorial (número 5) presentaba en el estudio de T.e. múltiples focos hemorrágicos intraparenquimatosos supratentoriales que aumentaron en número y volumen en el examen T.e. realizado a las 24 horas de la cirugía (Figuras 4-5). En todos los casos la intervención quirúrgica fue realizada inmediatamente después del diagnóstico del hematoma y a excepción de una paciente de 15 años remitida desde otro hospital 20 horas después del traumatismo, el resto fueron operados en las seis primeras horas siguientes al accidente. El paciente número 5 presentaba un desgarro del seno transverso, por lo que fue preciso ampliar la craniectomía occipital en dirección supratentorial para poder exponer correctamente el seno dural y realizar la hemostasia con ayuda de un parche de músculo y fibrinógeno. La recuperación clínica fue perfecta tras la cirugía, y únicamente tuvimos como complicaciones dos casos de Fig. 2- Caso 7. T.e. (ventana de hueso): Fractura occipital en línea media. 121

3 de control una pequeña área hipodensa sobre el hemisferio cerebeloso del mismo lado en que se localizaba el hematoma. Discusión Fig. 3- Caso 7. T.e. Hematoma epidural suboccipítal izquierdo con zonas hipodensas en su interior y pequeño foco de contusión sobre hemisferio cerebeloso. neumonía, en los enfermos operados en coma profundo y que continuaron con respiración asistida durante 4 y 7 días. Los dos pacientes que presentaban lesiones asociadas tuvieron como secuelas una discreta inestabilidad para la marcha, apreciándose en ambos casos en el T.C. Fig. 4- Caso 5. T. e. al ingreso: hematoma epidural suprainfratentorial. Focos de contusió!! supratentoriales. 122 Los hematomas epidurales representan la complicación hemorrágica postraumática más frecuente en la fosa craneal posterior, llegando a constituir el 30% del total de estas lesiones, pero su incidencia es tan sólo del 3 al 13% cuando consideramos el total de hematomas extradurales intracraneales El hematoma epidural de fosa posterior es una lesión característica de la edad pediátrica, representando en la revisión realizada por Roda y cols. en más del 50% de los casos, aunque en nuestra serie solamente 3 pacientes tenían menos de 18 años (35%). Este mayor número de casos en la población infantil y juvenil se atribuye entre otros motivos a un índice más alto de fracturas occipitales en los niños respecto a los adultos 8 y a la vascularización más rica del diploe juvenil 21. Al igual que en la mayoría de las series consultadas, el accidente de circulación fue la causa del traumatismo en seis de nuestros pacientes, en la más pequeña de la serie, el hematoma tuvo su origen en una caída casual, mecanismo éste que aparece en más del 50% de los hematomas pediátricos Siete de los pacientes fueron atendidos en el hospital en las tres primeras horas tras el accidente y sólamente dos de ellos (25%) presentaron el clásico intervalo lúcido, porcentaje similar al (23,1 %) de la serie revisada por Roda y cols. 21 quienes opinan que el desarrollo de la secuencia clásica ayuda a un diagnóstico más precoz y por 10 tanto a reducir la mortalidad. La presencia de heridas, erosiones o hematomas subcutáneos en la región occipital, que Roda y cols. 21 encuentran en el 37% de los casos, sólo aparecen recogidos en tres de nuestros enfermos (37,5%), no existiendo referencias en los otros cinco, ni encontrando este dato en la mayoría de las publicaciones consultadas. La situación clínica preoperatoria constituye el factor decisivo en la evolución tras la intervención quirúrgica; en la casuística de Pozzati y cols. 16 sobre 10 hematomas epidurales operados en coma profundo «7 puntos GCS) la mortalidad es del 50%, porcentajes del 20,6% y del 13,6% aparecen para enfermos en situaciones clínicas similares en las series de Roda y cols. 21 y Borzone y cols. 3 respectivamente. En nuestra experiencia únicamente dos pacientes se encontraban en coma profundo en el momento de la cirugía (25%) porcentaje ligeramente superior al 18% recogido por Rivas y cols. 20, aunque al tratarse de series reducidas, los porcentajes deben admitirse con ciertas reservas al no ser altamente significativos.

4 Fig. 5- Caso 5. T.e. realizado a las 24 horas de la cirugía. Resolución del hematoma epidural. lyfúltiples focos hemorrágicos intraparenquimatosos. La radiografía simple de cráneo es importante en estos pacientes, ya que en más del 70% de los casos puede visualizarse una línea de fractura 9, 12, que con bastante frecuencia se extiende hacia el agujero occipital 1, siendo necesario en ocasiones realizar una proyección de Towne para evidenciar su existencia. Sin embargo, la ausencia de fractura occipital no excluye la presencia de un hematoma epidural de fosa posterior 15,19. El diagnóstico definitivo es por tomografía computada, que a nuestro entender debe realizarse siempre que exista fractura occipital, por la rapidez con que se produce el deterioro neurológico en algunos pacientes con hematomas de esta localización, debido a lacompresión del tronco cerebral. Aunque algunos autores no consideran necesario la realización de T.e. en pacientes con fractura craneal que no presentan déficits neurológicos 13,22, en nuestro Hospital, al igual que lo defendido por otros neurocirujanos 24,25 se practica un examen con T.e. a todos los pacientes con fractura de cráneo, independientemente de su situación clínica. La tomografía computada además de facilitar el diagnóstico de estas lesiones ha contribuido de manera fundamental a reducir su mortalidad, sobre todo porque nos per- mite, además de hacer un diagnóstico rápido y preciso del hematoma, conocer las lesiones asociadas supratentoriales o infratentoriales, así como de la presencia o no de hidrocefalia 2, 14, 26. Antes del empleo de la tomografía computada, las complicaciones supratentoriales eran diagnosticadas en escasas ocasiones, así en la casuística de Reigh y Ü'Connell l8 de 1962 sólo aparecen en el 20%, mientras que en la actualidad estos porcentajes alcanzan valores como el 66% en la serie de Brambilla y cols. 4 y del 87% en la de Zuccarel10 y co1s. 26. Aunque hay autores 11, que propugnan en algunos casos seguir un tratamiento conservador, nosotros consideramos que se trata siempre de una lesión quirúrgica, sobre todo si se acompañan de fractura craneal, debido a la posibilidad de un rápido deterioro neurológico que ensombrece los resultados. Los principales factores pronósticos en este tipo de lesión son: a) la situación neurológica del paciente en el momento de la cirugía 3.6,21, b) la existencia o no de lesiones asociadas 2, 17, Yc) la rapidez en el diagnóstico 23,26. La edad aparece como factor a tener en cuenta en algunas series, con mejores resultados en pacientes jóvenes que en adultos 5. La mortalidad del hematoma epidural en general, y del localizado en fosa posterior en particular, ha descendido notablemente desde la introducción de la tomografía computada. Así antes de 1980 en la mayoría de las series, los índices de mortalidad oscilaban entre el % 9,12, porcentajes que se han rebajado al menos del 15% en las series actuales 1,3,17,23, siendo el empleo del T.e. el elemento fundamental en este progreso tan notable de los resultados. Bibliografía 1. AMMlRATI, M.; TOMITA, T.: Posterior fossa epidural hematoma during childhood. Neurosurgery 1984; 14: BOITEN, J.: Epidural haematoma of the posterior fossa: good results after prompt diagnosis with CT. 3. BORZONE, M.; ALTOMONTE, M.; RrVANO, C.: Posterior fossa extradural hematomas. J. Neurosurg, Sci 1991; 35: BRAMBILLA, G.; RAINOLDI, F.; GIPPONI, D.; PAOLETTI, P,: Extradural haematoma of the posterior fossa: A report of eight cases and a review of the literature. Acta Neurochirurg (Wien) 1986; 80: CORDOBÉS, F.; LOBATO, R. D.; AMOR, 1'.;-t'AMAS, E.: Epidural hematoma of the posterior fossa with delayed operation. Report of a «chronic» case. Acta Neurochir (Wien) 1980; 53: CORDOBÉS, F,; LOBATO, R. D.; RrVAS, J. J. ET AL.: Observations on 82 patients with extradural hematoma. J. Neurosurg. 1981; 54: GELABERT, M,; BOLLAR, A.; PASEIRO, M. J.; GARCIA, A.; MARTINEZ, R.; REYEs, F.: Hematomas intracerebelosos traumáticos. 1989; 1:

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