Estudio del coste de la neumonía infantil adquirida en la comunidad en dos Servicios de Urgencias Pediátricas de Galicia

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles 2007, Vol. 4, Nº 2: Adis Data Information BV. All rights reserved. Estudio del coste de la neumonía infantil adquirida en la comunidad en dos Servicios de Urgencias Pediátricas de Galicia Jesús Antelo 1, Gerardo Rodríguez-Valcárcel 2, Jerónimo Pardo 1, Carlos Rubio-Terrés 3, Ramón Borrajo 2, María Teresa Palencia 1, Raquel Díaz 2, Elena Alfonso 1, Raquel Martínez 1 1 Servicio de Pediatría. Hospital Xeral Cíes de Vigo. C/Pizarro 22 CP Pontevedra. España. 2 Servicio de Pediatría. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. La Coruña. España 3 HEALTH VALUE. Health Economics and Research of Outcomes Consulting. Madrid. España Resumen Objetivo: Determinar el coste de la neumonía infantil adquirida en la comunidad (NAC) en dos Servicios de Urgencias Pediátricas (SUP) de Galicia. Métodos: Diseño: estudio descriptivo de costes. Ámbito: SUP de los hospitales Xeral Cíes de Vigo y Materno Teresa Herrera de La Coruña. Pacientes: 98 episodios de NAC en niños de 1 mes a 5 años de edad, diagnosticados en los SUP entre el 20 de enero y el 20 de abril de Perspectiva: se estimó el consumo de recursos hospitalarios y ambulatorios. Recursos y costes: se valoró el coste total de un episodio de NAC pediátrica atendida en el SUP, así como el coste en un episodio por los siguientes conceptos: antibióticos previos a la visita o prescritos en el SUP, examen clínico en el SUP, radiografías de tórax, hemocultivos, cultivos nasofaríngeos, de líquido pleural o de parénquima pulmonar, antígeno neumocócico en orina, ingresos hospitalarios y consultas en atención primaria (AP). Los costes unitarios de los recursos sanitarios, en euros ( ) de enero de 2005, se obtuvieron de una base de costes sanitarios españoles y de la base de datos de medicamentos de la Organización Farmacéutica Colegial. Resultados: Utilización de recursos: el 30% de los pacientes recibió un antibiótico antes de acudir al SUP; al 100% y al 70% se les hizo un examen clínico y una radiografía de tórax, respectivamente; al 44% un hemocultivo; se hicieron cultivos nasofaríngeos, del líquido pleural y del parénquima pulmonar al 20%, 1% y 3%, respectivamente; se aplicó la detección del antígeno neumocócico en orina al 18% de los pacientes; el 90,8% fue tratado con un antibiótico, el 21,4% con dos y solo un paciente recibió un tercer antibiótico; fueron ingresados en planta el 44,9% de los pacientes y, finalmente, se hizo un seguimiento del 97% de los pacientes en AP. Costes? medios (mínimos-máximos)?: por cada episodio de NAC: 1.325,22 (268, ,41 ); por antibióticos previos a la visita: 1,11 ; por antibióticos prescritos en el SUP: 5,82 ; por examen clínico: 14,24 (10,55-20,76 ); por radiografía de tórax: 14,82 (3,52-30,62 ); por hemocultivo: 11,09

2 52 Antelo et al. (3,58-37,79 ); por cultivo nasofaríngeo: 2,69 (1,62-4,13 ); por cultivo de líquido pleural: 0,29 (0,22-0,37 ); por cultivo de parénquima pulmonar: 0,65 (0,27-1,16 ); por detección del antígeno neumocócico en orina: 3,52 ; por ingresos hospitalarios: 1.214,72 (189, ,00 ); y, finalmente, por consultas en atención primaria: 13,80 (10,24-20,12 ). El 91,7% del gasto se debió a los ingresos hospitalarios. Conclusiones: La elevada tasa de ingreso hospitalario determina el mayor coste del episodio de NAC infantil que acude a los SUP (1.214,72 ), en comparación con el coste previamente descrito en AP (89,17 ). Sin considerar el ingreso hospitalario, el coste estimado de la asistencia en el SUP sería de 110,50 (78,93-177,41 ). Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, análisis de costes, urgencias pediátricas. INTRODUCCIÓN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, caracterizada por algún síntoma de infección aguda y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax o anomalías en la auscultación respiratoria, que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los últimos siete días o bien 48 horas después de su ingreso en un centro hospitalario [1,2]. La NAC es una de las infecciones más frecuentes en la infancia. Su incidencia es difícil de establecer, ya que en la mayoría de las ocasiones es un proceso benigno que se trata en la atención primaria [2], aunque sigue siendo la tercera causa de muerte en niños de entre 1 mes y 14 años en los países desarrollados [3]. Se ha estimado, no obstante, que su incidencia en nuestro medio y en niños menores de 5 años sería de 30 a 40 episodios por niños y año, disminuyendo hasta 11 a 16 episodios por niños y año, entre los 5 y los 14 años de edad [4]. Según un estudio realizado en 254 niños con NAC hospitalizados, un 62% presentaron una infección viral, el 53% una infección bacteriana y un 30% una infección mixta. Streptococcus pneumoniae fue la bacteria predominante, afectando a un 37% de los niños hospitalizados [5]. La incidencia de neumonía neumocócica bacteriémica en la población pediátrica española menor de 2 años ha sido estimada en diversos estudios entre 14,38 y 29,5/ habitantes [6]. El diagnóstico de la NAC se basa en la clínica, la radiología, el hemograma y algunos reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva [7]. Se ha estimado que los costes de la NAC en España, considerando adultos, niños y ancianos, oscilarían entre los 18 y los 36 millones de euros anuales, siendo la hospitalización el principal determinante del gasto sanitario [8]. Según un estudio realizado en Gerona en 1999, el coste por episodio de NAC infantil en la atención primaria (AP) sería de unos 89,17 euros ( ) actualizados al año 2005 [9]. El objetivo del presente trabajo fue estimar el coste del episodio de NAC infantil, a partir de 98 episodios de NAC en niños de 1 mes hasta menos de 5 años de edad, diagnosticados en los Servicios de Urgencias Pediátricas (SUP) de los hospitales Xeral Cíes de Vigo y Materno Teresa Herrera de La Coruña, entre el 20 de enero y el 20 de abril de MÉTODOS Se recogió el consumo de recursos sanitarios de todos los niños menores de 5 años que acudieron a los SUP de los hospitales Xeral Cies de Vigo y Hospital Materno Teresa Herrera de La Coruña entre el 20 de enero y el 20 de abril de Se incluyeron niños de entre 1 mes (más de 30 días) y menos de 5 años de edad (día anterior a su quinto cumpleaños), con la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas y/o signos de NAC: fiebre (temperatura > 38ºC), taquipnea (frecuencia respiratoria 50 rpm en niños menores de 2 meses, 50 rpm en niños de 2-11 meses y 40 rpm en niños mayores de

3 Estudio de coste de la neumonía infantil adquirida en Galicia meses de edad), tos, alteraciones en la auscultación pulmonar (roncus, sibilancias, estertores), junto con alteraciones radiológicas compatibles. El manejo de los pacientes se hizo según la práctica clínica habitual de los SUP. Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS), únicamente se contabilizó el consumo de los recursos sanitarios (hospitalarios y ambulatorios), que se recogió mediante un cuaderno de recogida de datos ad hoc. En el caso de los pacientes que precisaron ingreso hospitalario, se siguió su evolución y se contabilizó la utilización de recursos hasta producirse el alta hospitalaria. Aquellos pacientes que fueron derivados a su centro de salud fueron seguidos telefónicamente hasta el alta definitiva. Los cuadernos de recogida de datos fueron cumplimentados por los pediatras del SUP y el seguimiento telefónico lo realizaron enfermeras del SUP. Se valoró el coste total de un episodio de NAC pediátrica atendida en el SUP, así como el coste en un episodio por los siguientes conceptos: (i) gastos antes de acudir al SUP: consumo de antibióticos administrados al niño antes de la visita al SUP (que fueron recogidos en el cuaderno de recogida de datos); (ii) gastos en el SUP: antibióticos prescritos, examen clínico del paciente, radiografías de tórax, hemocultivos, cultivos nasofaríngeos, de líquido pleural o de parénquima pulmonar, antígeno neumocócico en orina e ingresos hospitalarios; (iii) gastos en AP: consultas por derivación del paciente a su centro de salud. Los costes unitarios de los recursos sanitarios, en euros ( ) actualizados a enero de 2005, se obtuvieron de una base de costes sanitarios españoles [10] y de la base de datos de medicamentos de la Organización Farmacéutica Colegial [11]. El coste de las especialidades farmacéuticas se calculó, teniendo en cuenta que el SNS financia el 60% del precio de venta al público y considerando que se prescribiera la especialidad con el menor coste de adquisición posible. RESULTADOS Durante el período de estudio se diagnosticaron 98 NAC en niños de un mes a cinco años de edad que acudieron a los SUP de los dos centros hospitalarios incluidos en el estudio. Tabla 1. Características clínicas y sociodemográficos de los 98 episodios de neumonía infantil (1 mes a 5 años de edad) adquirida en la comunidad que acudieron a los SUP*. Ítem Valor (%) Sexo Masculino Femenino Edad (meses; media ± desviación estándar) Estado de los pacientes en el diagnóstico Sin enfermedad de base Estado general bueno Rinorrea purulenta Otitis Dificultades respiratorias Hipoventilación Niños que acuden a la guardería Niños de padres inmigrantes Niños con padres que fuman en el domicilio Niños que no completaron el calendario vacunal de su edad Niños vacunados con la vacuna antineumocócica conjugada Síntomas de neumonía Fiebre (temperatura > 38ºC) Tos Taquipnea Alteraciones en la auscultación Roncus Sibilancias Estertores Alteraciones en la radiografía de tórax Neumonía neumocócica Definitiva Muy probable Probable Posible Sin definir * Abreviaturas: SUP: Servicio de Urgencias Pediátricas. 49,0 51,0 31,23 ± 35,45 88,8 76,5 18,9 5,2 34,0 41,2 64,1 5,6 38,2 1,1 6,8 92,9 90,5 43,0 92,7 64,3 26,7 75,9 99,0 2,0 12,2 29,6 38,8 17,3 La edad media de los pacientes fue de 31,23 meses (DE 35,45 meses) siendo un 49% niños y un 51% niñas. La mayoría de los pacientes no tenían ninguna enfermedad de base (88,8%). En los niños que presentaban clínica de neumonía, los síntomas recogidos con más frecuencia fueron la fiebre (92,9%) y la tos (90,5%), y en un 99% de los pacientes se observaron alteraciones en la radiografía de tórax. En cuanto al estado de vacunación sólo un 1,1% de los pacientes no tenía el calendario vacunal completo para su edad, y un 6,6% de los pacientes estaba vacunado con la vacuna neumocócica heptavalente (Prevenar ). Todos estos datos, junto con otros con

4 54 Antelo et al. Tabla 2. Tasas de utilización de recursos sanitarios en 98 episodios de neumonía infantil (1 mes a 5 años de edad) adquirida en la comunidad que acuden a un SUP*. Recurso Porcentaje (%) de pacientes Tratamiento antibiótico previo Examen clínico Radiografía de tórax Hemocultivo Cultivo nasofaríngeo Cultivo del líquido pleural Cultivo del parénquima pulmonar Determinación del antígeno neumocócico en orina Tratamiento con 1 antibiótico Tratamiento con 2 antibióticos Tratamiento con 3 antibióticos Ingreso hospitalario Seguimiento en atención primaria * Abreviaturas: SUP: Servicio de Urgencias Pediátricas. relación a las características clínicas y sociodemográficas aparecen reflejados en la Tabla 1. Utilización de recursos ,8 21,4 1 44,9 97 En la Tabla 2 se indican las tasas de utilización de recursos sanitarios en los 98 episodios de NAC infantil que acudieron a los dos SUP: el 30% de los pacientes recibió un antibiótico antes de acudir al SUP; al 100% y al 70% se les hizo un examen clínico y una radiografía de tórax, respectivamente; al 44% un hemocultivo; se hicieron cultivos nasofaríngeos, del líquido pleural y del parénquima pulmonar al 20%, 1% y 3%, respectivamente; se aplicó la detección del antígeno neumocócico en orina al 18% de los pacientes; el 90,8% fue tratado con un antibiótico, el 21,4% con dos y solo un paciente recibió un tercer antibiótico; fueron ingresados en planta el 44,9% de los pacientes y, finalmente, se hizo un seguimiento del 97% de los pacientes en AP. Costes El coste por cada episodio de NAC fue de 1.325,22 (con unos valores mínimos y máximos de 268,56 y 7.044,41, respectivamente). El coste por antibióticos previos a la visita fue de 1,11 ; por antibióticos prescritos en el SUP de 5,82 ; por cada episodio de NAC: 1.325,22 (268, ,41 ); por antibióticos previos a la visita: 1,11 ; por antibióticos prescritos en el SUP: 5,82 ; por examen Tabla 3. Costes de los recursos sanitarios utilizados en la neumonía infantil adquirida en la comunidad. Recurso (nº, tipo) Coste medio ( 2005) Mínimo-máximo Referencias Unitarios Azitromicina (1 envase, suspensión 200 mg/5 ml) a 5,01-11 Amoxicilina (1 envase, suspensión 250 mg/5 ml) 1,89-11 Amoxicilina-clavulánico (1 envase, suspensión 125/31 mg) 1,89-11 Claritromicina (1 envase, suspensión 125 mg/5 ml) 13,08-11 Cefaclor (1 envase, suspensión 125 mg/5 ml) 4,11-11 Cefixima (1 envase, suspensión 100 mg/5 ml) 4,84-11 Cefuroxima-axetilo (1 envase, suspensión 125 mg/5 ml) 7,74-11 Midecamicina diacetato (1 envase, suspensión 250 mg/5 ml) 11,52-11 Ceftriaxona (10 viales, 250 mg) 31,20-11 Visita al Servicio de Urgencias Pediátricas, SUP (1) 43,02 35,46-52,55 10 Examen clínico en el SUP (1) 14,24 10,55-20,76 10 Radiografía de tórax (1) 18,76 4,46-38,76 10 Hemocultivo (1) 22,51 7,27-76,75 10 Cultivo nasofaríngeo (1) 11,78 7,06-18,04 10 Aislamiento del líquido pleural (1) 25,21 19,59-32,36 10 Aislamiento del parénquima pulmonar (1) 18,83 7,83-33,73 10 Antígeno neumocócico en orina (1) 12,73-12 Ingreso hospitalario en el Servicio de Pediatría (1 día) 365,63 135,47-700,80 10 Consulta de Pediatría en Atención Primaria (1) 12,69 9,41-18,50 10 a Los precios de las especialidades farmacéuticas son precios de venta al público + 4% de IVA.

5 Estudio de coste de la neumonía infantil adquirida en Galicia 55 Tabla 4. Costes por episodio de neumonía infantil adquirida en la comunidad y su distribución por tipo de recurso. Recurso Coste medio Mínimo-máximo Porcentaje del Coste medio total por episodio a por episodio a coste total por por episodio ( marzo 2007) ( marzo 2007) episodio (%) a (mínimo-máximo) ( marzo 2007) Antibióticos administrados previamente 1,11-0,08 Antibióticos prescritos en el SUP* 5,82-0,40 Examen clínico en el SUP* 14,24 10,55-20,76 1,07 Radiografía de tórax 14,82 3,52-30,62 1,12 Hemocultivo 11,09 3,58-37,79 0,84 Cultivo nasofaríngeo 2,69 1,62-4,13 0,20 Cultivo del líquido pleural 0,29 0,22-0,37 0,02 Cultivo del parénquima pulmonar 0,65 0,27-1,16 0,05 Antígeno neumocócico en orina 3,52-0,27 Ingreso hospitalario (Pediatría) 1.214,72 189, ,00 91,66 Consulta ambulatoria (Pediatría) 13,80 10,24-20,12 1, ,22 (268, ,41) * Abreviaturas: SUP: Servicio de Urgencias Pediátricas; : euros. a Considerando la tasa de utilización de cada recurso en la muestra de pacientes. clínico: 14,24 (10,55-20,76 ); por radiografía de tórax: 14,82 (3,52-30,62 ); por hemocultivo: 11,09 (3,58-37,79 ); por cultivo nasofaríngeo: 2,69 (1,62-4,13 ); por cultivo de líquido pleural: 0,29 (0,22-0,37 ); por cultivo de parénquima pulmonar: 0,65 (0,27-1,16 ); por detección del antígeno neumocócico en orina: 3,52 ; por ingresos hospitalarios: 1.214,72 (189, ,00 ); y, finalmente, por consultas en atención primaria: 13,80 (10,24-20,12 ) (Tabla 4). Distribución de los costes En la Tabla 4 se indica la distribución de los costes por tipo de recurso en la NAC infantil. El 91,7% del gasto se debió a los ingresos hospitalarios. Los gastos anteriores y posteriores (en AP) a la visita al SUP fueron despreciables. DISCUSIÓN El presente estudio recogió, de manera prospectiva, la utilización de recursos y los costes de los episodios de NAC infantil que acudieron a dos SUP de Galicia durante un periodo de tres meses. En primer lugar, debe destacarse que su diseño prospectivo es el adecuado para evitar en lo posible los sesgos de información que a menudo se producen en los estudios retrospectivos. Sin embargo, al mismo tiempo, podría haberse producido un efecto de protocolo, es decir, que no se hubiese seguido la práctica clínica habitual, lo que explicaría la elevada tasa de hospitalizaciones. En segundo lugar, el resultado del estudio indica que el coste real de la visita al SUP debida específicamente a NAC (1.214,72 ), es muy superior al coste medio de las visitas a los SUP, por todas las causas, estimado en 39,22 (31,6-46,83 ) a partir de una base de datos de costes sanitarios españoles [10]. Finalmente, es importante destacar que la elevada tasa de ingresos hospitalarios observada en el estudio (44,9%) determina el elevado coste del episodio de NAC infantil que acude a los SUP, muy superior igualmente al coste descrito en AP (89,17 ) [9]. Sin embargo, si no se considera el ingreso hospitalario, el coste estimado de la asistencia en el SUP para cada episodio de NAC infantil sería de 110,50 (78,93-177,41 ), ligeramente por encima del coste descrito para la visita al pediatra en AP. Sólo se ha identificado un estudio del coste de la NAC infantil en otros países. Se trata de un trabajo italiano, publicado en el año [13], según el cual el coste medio por paciente pediátrico fue de 1.435

6 56 Antelo et al. (entre y ), algo superior al coste medio por paciente observado en nuestro estudio. La mediana de la duración de la estancia hospitalaria fue de 3 días, mientras que en nuestros hospitales la estancia media fue de 7,1 días. Aun con las reservas debidas a la comparación de los costes de diferentes sistemas sanitarios, los resultados del estudio italiano parecen confirmar la consistencia de un coste medio por episodio de NAC infantil superior a los 1.000, observado en nuestros Servicios. En el presente estudio, la recogida de datos se hizo entre el 20 de enero y el 20 de abril de 2003 (3 meses). No hay ninguna evidencia que sugiera posibles diferencias en los costes relacionadas con la estacionalidad. No obstante, para valorar esta circunstancia, sería de interés hacer en un futuro estudios con un seguimiento durante 1 año completo. Debe tenerse en cuenta que, en el único estudio español realizado anteriormente [9], sólo se consideraron los costes de la AP y que no se investigaron, por ejemplo, los costes de las derivaciones a los SUP de los hospitales, con ingreso probable. A este respecto, sería de interés realizar un estudio en el que estuvieran involucrados tanto la asistencia primaria como la hospitalaria, con el objetivo de determinar cuál es el coste total de la enfermedad, si existen diferencias en los resultados sanitarios dependiendo del lugar donde se efectúa la primera asistencia (en AP o en el SUP) y si existen costes diferentes o costes adicionales en los casos derivados al hospital desde la AP. Por otra parte, la práctica clínica de diferentes SUP puede variar en cuanto a las pruebas diagnósticas, los esquemas antibióticos o las estancias hospitalarias. Por este motivo, para conocer el coste de la NAC infantil a nivel nacional, podría ser de interés la realización de un estudio del coste de la neumonía infantil, que involucrase a varios SUP y centros de AP de nuestro país. Bibliografía 1. Rodrigo C, Arístegui J. Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos de la Sociedad Española de Pediatría. Diagnósticoterapéuticos. Infectología. Disponible en URL: aeped.es/protocolos/infectologia/24-neumoniacomunit.pdf (consulta: marzo de 2005). 2. Grupo de trabajo de Neumonías de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Protocolo del tratamiento de las neumonías en la infancia. An Esp Pediatr 1999; 50: del Castillo F, García MJ, García S. Manejo racional de la neumonía aguda en la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51: Moreno A. Neumonía comunitaria grave. An Esp Pediatr 2003; 58 (Supl 1): Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Casado A, García Calvo C, Pérez A, Rodriguez-Creixems. Incidencia de las infecciones neumocócicas pediatricas en España. Revisión bibliográfica. An Esp Pediatr 2002; 57 (Supl 1): Geddes AM. Empiric therapy in lower respiratory tract infection - an ongoing challenge. J Chemother 1997; 9 (Suppl 3): Álvarez J. Seguir las guías terapéuticas, clave del ahorro en la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Esp Econ Salud 2003; Ene-Feb: Buñuel JC, Vila C, Tresserras E, Viñas A, Gelado MJ, Besalú C, et al. Estudio de costes del proceso diagnóstico-terapéutico de la neumonía infantil adquirida en la comunidad en Atención Primaria. Rev Ped Atenc Prim 1999; 1: Gisbert R, Brosa M. Base de datos de costes sanitarios. Versión 1.5. Barcelona: Soikos, Base de datos de medicamentos. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Disponible en URL: (consulta: marzo, 2004). 12. Test Binax NOW S. pneumoniae de Laboratorios Leti. Disponible en URL: Material-Sanitario.xsql?PROVEEDOR=CBF%20LETI& origen=concursosfichaproducto (consulta: junio de 2006). 13. Di Ciommo V, Russo P, Attanasio E, Di Liso G, Graziani C, Caprino L. Clinical and economic outcomes of pneumonia in children: a longitudinal observational study in an Italian paediatric hospital. J Eval Clin Pract 2002; 8: Dirección para correspondencia: Jesús Antelo Cortizas. Servicio de Pediatría. Hospital Xeral Cíes de Vigo. C/Pizarro 22 CP Pontevedra. España. Tfno xantelo@terra.es