Actualización del Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente a la colonización pulmonar por P. aeruginosa: Exacerbaciones

Transcripción

1 Actualización del Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente a la colonización pulmonar por P. aeruginosa: Exacerbaciones Dra. Esther Quintana Gallego Unidad de Fibrosis Quística Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla

2 Objetivos propuestos Concepto Importancia Evaluación Prevención

3 Concepto Exacerbar (verbo) Intensificar. Hacerse más violento Exacerbación (nombre) Empeoramiento En medicina, incremento de los síntomas y signos o en la severidad de la enfermedad Continúa habiendo una falta de consenso en la definición de exacerbación

4 Concepto Consenso español 2005 No se han establecido criterios claros que definan la exacerbación respiratoria. Normalmente se acepta que si el paciente presenta 2 o más de los síntomas o signos incluidos en la tabla, debe instaurarse antibioterapia para evitar el empeoramiento de la función pulmonar. Síntomas Aumento de la tos Aumento de la producción del esputo y/o cambio en su color Aumento de la dificultad respiratoria y disminución de tolerancia al ejercicio Hemoptisis Anorexia, cansancio y pérdida de peso Aumento de la sensación de congestión torácica Signos Fiebre igual o superior a 38 ºC en más de una ocasión en la semana previa Disminución del FEV 1 en más de un 10% (espirometría) con respecto a volúmenes basales obtenidos en los últimos 3 meses Disminución de la saturación de hemoglobina en más de un 10% (oximetría) con respecto a valores basales de los últimos 3 meses Modificaciones en la auscultación pulmonar Aumento del atrapamiento aéreo o aparición de nuevos infiltrados radiológicos Modificación o aumento de anticuerpos frente a P. aeruginosa Cantón R, et al. Archivos Bronconeumol 2005.

5 Concepto Guía americana 2009 Aunque no se ha desarrollado una definición prospectiva y aplicable de exacerbación pulmonar, las características clínicas de una exacerbación pueden incluir aumento de la tos, aumento de la producción de esputo, disnea, dolor torácico, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución de la función pulmonar. Flume P, et al. AJRCCM 2009.

6 Concepto EuroCareCF Working Group 2011 La opinión del consenso es que la necesidad clínica de tratamiento adicional indicado por cambios recientes en parámetros clínicos aporta la mejor definición de una exacerbación. Los parámetros clínicos usados deberían ser los criterios de Fuchs y cols (N Engl J Med 1994). El grupo del consenso europeo desea validar los criterios modificados de Fuchs y cols siguientes: una exacerbación será definida como la necesidad de tratamiento antibiótico adicional indicado por un cambio reciente de al menos dos de los siguientes: Cambio en el color o volumen del esputo Aumento de la tos Aumento del malestar general, fatiga o letargo Anorexia o pérdida de peso Disminución de la función pulmonar 10% / Cambios radiológicos Aumento de la disnea Bilton D, et al. J Cyst Fibros 2011.

7 Concepto EuroCareCF Working Group 2011 El sistema de puntuación de Rabin et al (Pediatr Pulmonol 2004) podría ser usado pero necesita ser validado. < 6 años: una exacerbación se definirá con al menos 3 de los siguientes: Aumento de la tos Hemoptisis Nuevos crepitantes Disminución de función pulmonar 6 años: una exacerbación se definirá con al menos 3 de los siguientes: Aumento de la tos Cambios en el volumen del esputo Pérdida de peso Nuevos crepitantes Bilton D, et al. J Cyst Fibros 2011.

8 Concepto Sugerencia para consenso 2012 Continúa habiendo una falta de consenso en la evidencia disponible para definir una exacerbación respiratoria. En el presente consenso se requeriría incluir al menos los siguientes componentes que son los que mejor están caracterizados y mejor predicen la exacerbación: Síntomas Aumento de la tos Aumento de la producción del esputo y/o cambio en su color Aumento de la dificultad respiratoria y disminución de tolerancia al ejercicio Hemoptisis Anorexia, cansancio y pérdida de peso Signos Fiebre igual o superior a 38 ºC Disminución del FEV 1 en más de un 10% (espirometría) Cambios en la radiología

9 Objetivos propuestos Concepto Importancia Evaluación Prevención

10 Importancia Síntomas/Signos FEV1 Mejor Estado Peor Intervención Tiempo Duración tto Sanders DB, et al. AJRCCM 2010.

11 Importancia Mejor Exacerbación Exacerbación Exacerbación FEV 1 Intervención Peor Intervención Tiempo Intervención Waters V, et al. Eur Respir J 2012 (in press).

12 Importancia Sugerencia para consenso 2012 El número de agudizaciones son importantes en la historia natural de la enfermedad, tanto en términos de gravedad clínica como en términos pronósticos. Se recomienda llevar además de un registro del número de exacerbaciones en cada visita, anotar el tiempo que hay entre cada exacerbación puesto que ambos tienen un fuerte impacto en el deterioro de la función pulmonar.

13 Objetivos propuestos Concepto Importancia Evaluación Prevención

14 Evaluación Cantidad de colonias de Pseudomonas Tunney MM, et al. Thorax 2011.

15 Evaluación Cambio de fenotipo de Pseudomonas aeruginosa en exacerbaciones* Biomarcadores Potencialmente útiles pero no están aún bien caracterizados** Sugerencia para consenso 2012 El cambio del morfotipo habitual de P. aeruginosa puede ser causa de una agudización más que el número total. Los marcadores biológicos que nos puedan ayudar a identificar de forma precoz una exacerbación todavía no están bien dilucidados. * Fothergill J, et al. J Med Microbiol 2010 **Rogers G, et al. Expert Rev Mol Diagn. 2011

16 Evaluación Escala Objetivo de la escala Limitationes Papel actual Cystic fibrosis clinical score Kanga et al. Clin Ther 1999 Evaluador sustituto de la exacerbacion pulmonar aguda en niños jóvenes Fiabilidad no evaluada No recomendado hasta que se pueda demostrar la fiabilidad Rosenfeld, et al. J Pediatr 2001 Identificar exacerbación pulmonar Evaluación sólo basada en la presencia o ausencia de factores, por tanto la valoración de la gravedad de la exacerbación no es posible No recomendado hasta que se pueda demostrar la fiabilidad Rabin, et al. Pediatr Pulmonol 2004 Identificar exacerbación pulmonar Fiabilidad no completamente evaluada No recomendado hasta que se pueda demostrar la fiabilidad EuroCareCF Working Group: NO recomendadas Hafen GM, et al. Pediatr Pulmonol 2006.

17 Evaluación Sugerencia para consenso 2012 En el momento actual no existen escalas de valoración de la gravedad de las exacerbaciones de pacientes con FQ, lo que constituye un área de investigación actual.

18 Objetivos propuestos Concepto Importancia Evaluación Prevención

19 Lugar de administración del tratamiento (Hospital/Domicilio)* I Mantenimiento de las terapias crónicas B Inhalada además de tobramicina iv I Fisioterapia respiratoria B 1 ó 2 antibióticos usados para tratar la exacerbación* I Aminoglucósidos 1 o 3 veces al día* C Infusión continua de ß-lactámicos I Duración del tratamiento antibiótico* I Pruebas de sinergia de rutina D Corticoides I A: recomendado, gran beneficio. B: recomendado, beneficio moderado. C: recomendado en casos seleccionados. D: no recomendado. I: evidencia insuficiente. * Existe una revisión Cochrane. Flume P, et al. AJRCCM 2009.

20 Lugar de tratamiento Guía americana 2009 La Fundación Americana no recomienda el tratamiento de antibióticos intravenosos en ámbitos no hospitalarios a menos que se puedan asegurar unos recursos y soporte equivalentes al ámbito hospitalario para el tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Flume P, et al. AJRCCM 2009.

21 Lugar de tratamiento La evidencia actual está restringida a un solo ensayo clínico randomizado. Este ensayo sugiere que a corto plazo el tratamiento domiciliario no daña a los pacientes, precisa menos pruebas complementarias, reduce la disrupción social y puede ser costo-efectivo. Hay tanto ventajas como inconvenientes en términos de calidad de vida. La decisión de intentar un tratamiento en el domicilio debería basarse en la situación individual y la adecuación de los recursos locales. Mas investigación se necesita de manera urgente. Balaquer A, González de Dios J. Cochrane Database Syst Rev 2008.

22 Collaco JM, et al. AJRCCM 2010.

23 Lugar de tratamiento Sugerencia para consenso 2012 En casos seleccionados se puede ofertar un tratamiento domiciliario siempre que se cumplan las siguientes condiciones: Aceptación del paciente y la familia. Capacidad de suministrar el tratamiento antibiótico con iguales garantías que si estuviera en el hospital. Capacidad de aportar al paciente todos los cuidados. Posibilidad de controles clínicos. Posibilidad de monitorizar niveles plasmáticos de antibióticos. Capacidad de controlar comorbilidades. Capacidad de remitir a un centro hospitalario si la evolución no es satisfactoria.

24 Guía americana 2009 Terapias crónicas de mantenimiento La Fundación Americana concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso continuado de antibióticos inhalados en pacientes tratados con los mismos antibióticos intravenosos para el tratamiento de una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Guía americana 2009 La Fundación Americana recomienda continuar con las terapias crónicas de mantenimiento de la salud pulmonar durante el tratamiento de una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Guía americana 2009 La Fundación Americana recomienda que las terapias de limpieza de la vía aérea se incrementen como parte del tratamiento de una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Flume P, et al. AJRCCM 2009.

25 Terapias crónicas de mantenimiento antibiótico inhalado + sistémico Ventajas Puede mejorar la llegada del antibiótico al lugar de la infección Inconvenientes Potencial efecto tóxico Aumente los niveles Sugerencia para consenso 2012 En general, los pacientes que reciben tratamiento antibiótico inhalado pueden mantener esta pauta. Se debe vigilar la función renal en el caso de que se utilicen aminoglucósidos inhalados y sistémicos.

26 Número de antibióticos usados Un fármaco Dos fármacos Ventajas Menor toxicidad Menor coste Mejor eficacia Menor resistencia Inconvenientes En infección crónica, test sensibilidad no predicen respuesta clínica No hay datos que sugieran que evita la selección de cepas resistentes La actividad sinérgica in vitro no ha demostrado mejorar los síntomas crónicos Guía americana 2009 La Fundación FQ concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de un antibiótico único como equivalente al uso de más de una familia de antibióticos para el tratamiento de la infección por Pseudomonas durante una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.

27 Número de antibióticos usados Sugerencia para consenso 2012 A pesar de que la terapia combinada con dos antibióticos no se ha validado adecuadamente en las exacerbaciones pulmonares de la FQ, se recomienda emplear esta terapia, salvo en casos de exacerbaciones leves, que pueden tratarse con monoterapia con ciprofloxacino oral.

28 Una dosis frente a varias Guía americana 2009 Aminoglucósidos: La Fundación Americana recomienda que la dosis de una vez al día de aminoglucósidos es preferible a 3 veces al día para el tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Guía americana 2009 ß-lactámicos: La Fundación Americana concluye que no hay suficiente evidencia para recomendar la infusión continua de ß-lactámicos para el tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.

29 Una dosis frente a varias Los aminoglucósidos administrados una y tres veces al día parecen ser igualmente efectivos en el tratamiento de las exacerbaciones pulmonares de la fibrosis quística. Hay evidencia de menos nefrotoxicidad en niños. Smyth AR, Bhatt J. Cochrane Database Syst Rev 2012.

30 Una dosis frente a varias Sugerencia para consenso 2012 Se recomienda emplear los aminoglucósidos en una sola dosis diaria, ya que mantiene igual eficacia que mayor número de dosis con menos efectos adversos renales en niños. No existe evidencia suficiente como para recomendar que los ß-lactámicos deban ser usados en perfusión continua. Hubert H, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009.

31 Duración del tratamiento Guía americana 2009 La Fundación Americana concluye que hay insuficiente evidencia para recomendar la duración óptima del tratamiento antibiótico de una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.

32 Duración del tratamiento VanDevanter DR, et al. Respir Res 2010.

33 Duración del tratamiento Collaco JM, et al. AJRCCM 2010.

34 Duración del tratamiento Parkins MD, et al. Chest 2012.

35 Duración del tratamiento Parkins MD, et al. Chest 2012.

36 Duración del tratamiento Sugerencia para consenso 2012 Se recomienda tratamientos antibióticos con una duración de 14 días. Valorar individualmente aquellos casos que reciban tratamiento enteral, tengan enfermedad hepática, enfermedad pulmonar grave o diabetes para prolongar la duración del tratamiento a 21 días.

37 Pruebas de sinergia Guía americana 2009 La Fundación Americana no recomienda el uso de tests de sinergia como parte de la evaluación rutinaria del pacientes con exacerbación pulmonar aguda y bacterias multi-resistentes Sugerencia para consenso 2012 Debido a la falta de evidencia disponible, los estudios de sinergia no se recomiendan para la práctica clínica habitual. Su determinación debe restringirse a casos seleccionados como los pacientes en espera de trasplante pulmonar o aquellos con patógenos multirresistentes que hayan fracasado un tratamiento empírico.

38 Corticoides sistémicos Guía americana 2009 La Fundación Americana concluye que hay insuficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de corticoides en el tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Sugerencia para consenso 2012 A pesar de los beneficios de los corticoides sobre la función pulmonar, los efectos adversos son importantes, por lo que no se recomienda su uso sistematizado en las exacerbaciones. La selección de pacientes es fundamental para decidir en qué casos suministrarlos.

39 Otros tratamientos Considerar siempre la necesidad de oxígeno en el caso de que exista una insuficiencia respiratoria Considerar ventilación mecánica no invasiva en el caso de que exista una insuficiencia respiratoria global.

40 Situaciones especiales Ps multirresistente: nuevos antibióticos o viejos conocidos Prevalencia 9,6%-19,2% Se asocia a un aumento de las exacerbaciones, deterioro acelerado de la función pulmonar y un riesgo aumentado de muerte. Interés en utilizar antibióticos que se había apartado su uso por toxicidad o antibióticos nuevos Parkins, et al. J Antimicrob Chemother 2010.

41 Situaciones especiales Ps multirresistente: viejos antibióticos en formulación parenteral Fosfomicina (disodio) Dosis: niños: 100 mg/kg/día- 3 veces al día. Adultos: 4 grs/8 horas Escaso perfil de toxicidad Terapia de combinación buenos resultados Polimixina B Dosis: 2 mg/kg/día dividido en dos dosis Toxicidad similar a colistina Terapia de combinación con imipenem ofrece buenos resultados in vitro e in vivo. Westreenen & Tiddens. Pediatr Drugs 2010.

42 Situaciones especiales Ps multirresistente: nuevos antibióticos Ceftobiprole (cefalosporina de 5º generación) Espectro parecido a cefepime No existen estudios en FQ Doripenem (carbapenem) Espectro similar a meropenem Toxicidad: No consulviones Fármaco prometedor para FQ, aun no existen estudios Parkins, et al. J Antimicrob Chemother 2010.

43 Situaciones especiales Exacerbación en embarazadas Las exacerbaciones durante el embarazo pueden ser muy perjudiciales para el feto Deben ser tratadas de forma precoz Se debe insistir en la intensificación de la fisioterapia ß-lactámicos son seguros durante todo el embarazo Aminoglucósidos: podría utilizarse si es vital para la madre. En dosis única diaria con monitorización de niveles. Colistina es segura, considerarla si hay multirresitencia Ciprofloxacino: podría utilizarse si es vital para la madre Edenborough. J Cystic Fibros 2008.

44 Objetivos propuestos Concepto Importancia Evaluación Prevención

45 Prevención DNA alfa Fuchs et al. N Eng J Med 1994:331: Quan et al. J Pediatr 2011;139(6): Antibióticos inhalados Ramsey et al. N Eng J Med 1999;340:23-30 Murphy et al. Pediatr Pulmonol 2004;38: McCoy et al. AJRCCM 2008;178:921-8 Macrólidos orales Saiman et al. JAMA 2003;290(3): Clement et al. Thorax 2006;61(10): Suero salino 7% Elkins et al. N Eng J Med 2006;354: Dmello et al. BMJ Open Jan 1;1(1):e000019

46 Prevención Vacunación antigripal Gelder et al. J Cyst Fibros 2008; 7(1):85-8 Ortiz et al. Chest 2010;137: Vacunación contra neumococo (23 valente) Palivizumab Robinson. Cochrane Rev System 2011

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