vértigo Manejo del en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales Coordinador Autores Herminio Pérez Garrigues

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1 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales Coordinador Herminio Pérez Garrigues Autores Andrés Soto Varela Sofía Santos Pérez Material de divulgación científica patrocinado por:

2 Coordinador Herminio Pérez Garrigues Jefe de Sección de Otoneurología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia Profesor Asociado de la Universidad de Valencia Autores Andrés Soto Varela Profesor Asociado y Adjunto Clínico Sofía Santos Pérez Profesora Titular y Adjunto Clínico Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Departamento de Dermatología y Otorrinolaringología de la Universidad de Santiago de Compostela SANED 2015 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otor tipo, sin el permiso de los editores. Sanida y Ediciones, S.L. Capitán Haya, Madrid. Tel: Fax: Antón Fortuny, Edificio B, 2º-2ª Esplugues de Llobregat (Barcelona). Tel: Fax: gruposaned@gruposaned.com Depósito Legal: Soporte válido: SVR Sumario Concepto de vértigo y diferencia con otras alteraciones del equilibrio... 4 Etiología del vértigo y de otras alteraciones del equilibrio... 5 Sintomatología... 6 Exploración en Atención Primaria de estos pacientes... 8 Derivación a Atención Especializada: cuándo y a quién?...16 Posibilidades terapéuticas en Atención Primaria...19 Es posible establecer un algoritmo diagnóstico basado exclusivamente en la sintomatología?...20 Bibliografía recomendada...21

3 4 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 5 Concepto de vértigo y diferencia con otras alteraciones del equilibrio Cuándo podemos afirmar que el paciente presenta un vértigo? El vértigo es una ilusión de movimiento de uno mismo respecto al espacio, o bien del espacio respecto a uno mismo. Habitualmente, se trata de una sensación de movimiento rotatorio, de giro de objetos; no obstante, algunos pacientes la describen como desplazamiento lineal o balanceo. Pero existe siempre una falsa sensación de movimiento. Existen otros trastornos del equilibrio distintos del vértigo? Sí. El vértigo se refiere a una alteración en la percepción de las relaciones espaciales del individuo, pero estando esta percepción conservada, puede sin embargo haber dificultades para el mantenimiento del equilibrio. Estas dificultades pueden constituir el síntoma fundamental en sí mismas o aparecer como secuela de un cuadro de vértigo no completamente compensado. Además del vértigo, las alteraciones del equilibrio más frecuentes podrían incluirse dentro de los siguientes tipos: Mareo: es un término amplio y poco preciso, que incluye todo aquello que el paciente percibe como mal equilibrio (incluso situaciones fisiológicas, como la cinetosis o el vértigo de las alturas). Debe ser siempre el punto de partida de la anamnesis (un paciente, de entrada, no consulta por vértigo, sino por mareo ) y la descripción del síntoma nos llevará a averiguar si estamos ante un vértigo u otro tipo de alteración del equilibrio. Restringiendo más el significado del término, se denomina mareo inespecífico a aquellas sensaciones que no son vértigo, ni desequilibrio, ni presíncope, y que se pueden describir como inseguridad, inestabilidad, giros dentro de la cabeza, pérdida de control, tener rara la cabeza, no ser uno mismo, etc. Desequilibrio: es la incapacidad para mantener estable el centro de gravedad, aún no teniendo una sensación falsa de movimiento y sin sensación cefálica primaria de inestabilidad. Es una alteración del equilibrio, no de la orientación espacial. Se acompaña a menudo de lateralizaciones. Aparece sólo andando o de pie, y cede cuando el paciente se sienta o se acuesta. Puede presentarse de forma aislada o bien acompañando a un episodio agudo de vértigo. Presíncope o mareo presincopal: es un episodio de pérdida brusca del tono muscular, con falta de fuerza y sensación de desmayo inminente, de poca duración y recuperación completa posterior. Si se llega a producir el desmayo, se trata de un síncope. Ambos (presíncope y síncope) se deben a una disminución generalizada y transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Qué otros términos pueden emplear los pacientes para definir su sintomatología en relación con las alteraciones de su equilibrio? La variedad de términos con los cuales un sujeto puede referir lo que nota es muy amplia, y depende en gran medida del nivel cultural del enfermo y de las características idiomáticas de su lugar de residencia. En la Tabla 1 se muestra un ejemplo de algunas expresiones empleadas por el paciente para referir su sintomatología, junto con una traducción probable en terminología clínica. Tabla 1. Correlación entre la expresión verbal de la alteración del equilibrio y su significado clínico (Bartual Pastor, 1996). Expresión verbal Vértigo Mareo Trastorno Fatiga Vahído Laxitud Angustia Traducción clínica Sensación de giro Caída en el vacío Retro y lateropulsión Levitación Balanceo Marcha vacilante Inseguridad general Borrachera Obnubilación Ausencias Desorientación súbita Vista nublada o borrosa Fotopsias Sudoración súbita Disnea y palpitaciones Diplopia Náusea Vacío en el estómago Colapso o desvanecimiento Flojedad en las piernas Impotencia corporal Desfallecimiento Terror Agorafobia y claustrofobia Miedo al vacío Etiología del vértigo y de otras alteraciones del equilibrio Cuáles son los sistemas corporales implicados en el mantenimiento del equilibrio? El equilibrio se mantiene gracias a la interacción de varios sistemas corporales. Básicamente constituyen el llamado trípode del equilibrio, integrado por: El sistema visual: de hecho, posteriormente veremos qué alteraciones visuales pueden ocasionar lo que se denomina como mareo ocular. El sistema propioceptivo: de forma especial, los receptores sensoriales de la musculatura del cuello y de las articulaciones de las extremidades inferiores (tobillos, rodillas y caderas). El sistema vestibular. Por tanto, la disfunción en uno o varios de estos sistemas pueden dar lugar a alteraciones del equilibrio (aunque no necesariamente vértigo). En base a las características clínicas, podemos saber cuál es la etiología del cuadro? Aunque no de modo absoluto, el tipo de manifestaciones clínicas nos puede orientar de un modo bastante preciso hacia el posible origen de la alteración del equilibrio. De entrada, es importante que podamos diferenciar entre patología de origen vestibular (bien periférica, por lesión laberíntica, bien central, por afectación en

4 6 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 7 las vías vestibulares en el tronco del encéfalo) y la alteración del equilibrio de origen no vestibular. Aunque en el primer caso el paciente puede derivarse a un otoneurólogo el médico de Atención Primaria puede aproximarse al diagnóstico y en ocasiones al tratamiento del paciente. Los cuadros no vestibulares, en muchas ocasiones pueden resolverse o controlarse a nivel de atención primaria. A continuación, en la Tabla 2 podemos ver una clasificación de diferentes trastornos del equilibrio de origen no vestibular. Sintomatología Cuadro Manifestaciones clínicas Causas Qué papel desempeña la historia clínica en el diagnóstico de estos cuadros? La realización de una minuciosa historia clínica es fundamental en estos pacientes. Así, para realizarla en óptimas condiciones necesitamos dedicarle tiempo. El médico de Atención Primaria es experto en la realización de la historia clínica y es quién mejor conoce al paciente. Con Tabla 2. Tratornos del equilibrio de origen no vestibular (elaborada a partir de Baloh y Honrubia, 2001). Episodios presincopales Sensación de desmayo inminente Hipotensión ortostática Asociados a inestabilidad o caída Ataques vaso-vagales Por isquemia pancerebral Bajo gasto cardíaco No son síntomas de ACV Hiperventilación Mareo psicofisiológico Sensaciones raras: flotar, nadar, de peonza,... Mecanismo mal conocido: Asociado siempre a ansiedad Hiperventilación => presíncope Tratamiento de la ansiedad Alteraciones noradrenérgicas Desequilibrio (sin vértigo) Desequilibrio al andar o estar de pie Posible lesión central No sensación anormal en cabeza Fisiológico en ancianos ( caminar senil ) Mareo ocular Dificultad para fijar la vista al andar o leer En problemas de refracción Movimiento de los objetos de vaivén Parálisis de músculos extraoculares Mareo multisensorial Fisiopatología múltiple: En ancianos con enfermedades Alteraciones propioceptivas sistémicas (por ej., Diabetes Mellitus). Baja agudeza visual Factor desencadenante frecuente: Mala audición hospitalización Vestibulotoxicidad Mareo fisiológico Cinetosis Mareo espacial Mareo de las alturas Mal del desembarco ello está en condiciones de, al menos, derivar al paciente al especialista pertinente y, en muchos casos, alcanzar un diagnóstico correcto e incluso aplicar el tratamiento adecuado. En primer lugar, es de suma importancia recoger los antecedentes familiares y personales (alteraciones autoinmunes, metabólicas, endocrinas, hiperlipemias ) y descartar la presencia de patología otológica; sobre todo, saber si existen o no enfermedades crónicas de oído medio (como colesteatomas), que pudieran ser responsables del cuadro vertiginoso. También antecedentes de haber padecido tanto traumatismos craneoencefálicos previos como haber sido intervenido recientemente de cirugía otológica o máxilo-facial. A continuación hay que indagar cómo se produjo la crisis y, si existe, la posición desencadenante del vértigo (si aparece al girar en la cama, si es al levantarse por las mañanas o con los movimientos cefálicos bruscos). Posteriormente nos centraremos en el cuadro sintomatológico; así, si el vértigo es rotatorio o si se trata más bien de una inestabilidad, cómo se instauró el cuadro y cuál fue su duración. Se debe interrogar también sobre si se acompaña de manifestaciones vegetativas, auditivas, neurológicas (especialmente, cefalea) y cardiológicas. No es relevante para el diagnóstico, sin embargo, la presencia de dolor en la columna cervical. Cuando existe, suele ser consecuencia del vértigo (el paciente tiende a limitar sus movimientos y eso puede llevar a una contractura de la musculatura vertebral) y no causa del mismo. No se ha demostrado hasta el momento la existencia de vértigo de origen en la columna cervical. Por último, es importante recoger de forma minuciosa toda la medicación que está recibiendo el paciente, ya que la mayoría de los enfermos de más de 60 años consumen más de seis medicamentos simultáneamente. Cuáles son los síntomas más frecuentes referidos por estos pacientes? La ilusión de movimiento, bien rotatoria o con predominio de la inestabilidad, es el síntoma principal y en la mayoría de las veces responsable de que el enfermo acuda al médico de Atención Primaria. También es frecuente la presencia de síntomas auditivos (hipoacusia y/o acúfenos uni o bilaterales) y manifestaciones vegetativas (fundamentalmente, náuseas, vómitos y sudoración). En ocasiones los pacientes refieren como síntomas asociados al vértigo cefaleas, fonofobia y/o fotofobia. Con menos frecuencia, relatan supuración de oído, otros síntomas neurológicos y cardiológicos. En función de la sintomatología, podemos distinguir entre una alteración del equilibrio de origen laberíntico o generada en el sistema nervioso central? Básicamente sí, aunque es preciso realizar una serie de pruebas de exploración que nos ayuden a establecer el diagnóstico definitivo. No obstante, los síntomas que refiere el enfermo nos permiten orientar el diagnóstico, como puede apreciarse en la Tabla 3. En resumen, los vértigos periféricos suelen ser de inicio brusco, rotatorios, duran poco tiempo

5 8 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 9 Tabla 3. Diferencias sintomáticas entre una alteración del equilibrio de origen laberíntico o generada en el sistema nervioso central y en ocasiones (no siempre) se asocian a hipoacusia, acúfenos y manifestaciones vegetativas (siendo estas últimas de intensidad proporcional a la intensidad del vértigo). Por otro lado, en los cuadros de origen central suele existir una inestabilidad que aparece de forma insidiosa y desaparece lentamente. Se pueden asociar síntomas neurológicos, así como manifestaciones vegetativas, que en líneas generales no son proporcionales a la intensidad de los síntomas. Un aspecto relevante que se debe tener en cuenta es que, si bien la asociación de síntomas auditivos hace muy probable que se trate de un cuadro de origen laberíntico, su ausencia no excluye esta posibilidad. De hecho, en la causa más frecuente de vértigo (el vértigo posicional paroxístico benigno), originado en los conductos semicirculares del laberinto posterior, los síntomas auditivos están ausentes. Periférico Central Comienzo Brusco Progresivo Duración Breve Prolongada Recuperación Rápida Lenta Síntomas vegetativos Severos Moderados Sensación de movimiento Rotatorio Inestabilidad Desequilibrio Leve Severo Síntomas audiológicos Frecuentes (pero no siempre presentes) Raros Síntomas neurológicos Ausentes Frecuentes Exploración en Atención Primaria de estos pacientes Cuál es la exploración básica imprescindible que debe realizarse en Atención Primaria a un enfermo que refiere una alteración del equilibrio? Cuando llega un enfermo a la consulta de Atención Primaria ha de realizársele siempre una batería de pruebas, que debe incluir al menos: Otoscopia: tras la anamnesis procederemos a realizarla en primer lugar, para poder descartar la existencia de patología otológica aguda o crónica, como pudiera ser una otitis aguda o un colesteatoma. Es fundamental comprobar la integridad de la membrana timpánica y descartar la presencia de contenido purulento, hemático o mucoso en la caja timpánica. Exploración neurológica básica: la realizaremos a continuación, centrándonos fundamentalmente en explorar las funciones intelectuales, los pares craneales y en la comprobación de que no exista una disminución de la fuerza o sensibilidad en alguno de los miembros. Asimismo, se descartarán alteraciones en la coordinación, mediante la realización de movimientos repetitivos y coordinados, como llevar el dedo índice de la punta de la nariz a la rodilla y dar palmadas alternas (palma-dorso de la mano). Figura 1. Exploración del nistagmo. a) A ojo desnudo. b) Con gafas de Frenzel. Tabla 4. Diferencias entre el nistagmo de origen central y el de origen periférico Periférico Central Forma Horizonto- Vertical, rotatorio horizontal Dirección Constante Variable Fijación mirada a Disminuye b No disminuye Exploración del nistagmus a ojo desnudo (nistagmus espontáneo y test de agitación cefálica). La exploración del nistagmo es fundamental. Este se produce por las conexiones de las vías vestibulares con los núcleos oculomotores; se trata de movimientos oculares bilaterales y simultáneos, que constan de una fase lenta (de origen laberíntico) que va en el mismo sentido que las desviaciones corporales o segmentarias, y una fase rápida (de recuperación central) que va en sentido contrario a las mencionadas desviaciones. El nistagmo se denomina derecho o izquierdo según la dirección de la fase rápida, ya que esta es la de más fácil visualización. Debe siempre explorarse tanto el nistagmo espontáneo como el nistagmo provocado mediante un test de agitación cefálica. Así, en primer lugar el nistagmo espontáneo se observará a ojo desnudo y a continuación (si es posible) con gafas de Frenzel (Figura 1). Son lentes que tienen 20 dioptrías, lo que impide la fijación de la mirada; evitaremos así la inhibición que aparece en los nistagmos de origen laberíntico cuando el paciente fija la mirada. De este modo, si existe un nistagmo espontáneo en la exploración a ojo desnudo que no disminuye ni se inhibe con las gafas de Frenzel, nos debe de hacer sospechar que estamos ante un nistagmo de origen central. En la Tabla 4 podemos ver las diferencias fundamentales habituales entre el nistagmo de origen central y de origen periférico. A continuación procederemos a realizar el test de agitación cefálica (head shaking nystagmus). Para ello, provocaremos oscilaciones rápidas de la cabeza, siguiendo el plano horizontal y durante unos 15 segundos (Figura 2). Una vez cesa el movimiento, la presencia de un nistagmo indica patología periférica, debiéndose sospechar una hipofunción vestibular coincidiendo con la fase lenta del nistagmo.

6 10 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 11 Figura 2. Test de agitación cefálica (Head shaking nistagmus). Figura 3. Test de Halmagyi. Maniobra óculo-cefálica o test de Halmagyi: es esencial, sobre todo en los cuadros agudos de vértigo, ayudando en gran medida a diferenciar vértigos agudos de origen periférico (neuronitis vestibulares, habitualmente) de los de origen central (accidentes cerebrovasculares de fosa posterior). La maniobra se realiza del siguiente modo: se pide al paciente que fije la vista en un punto (la nariz del explorador, por ejemplo) y se mueve la cabeza bruscamente hacia un lado o hacia otro, pidiéndole que mantenga la vista fija en el punto indicado (Figura 3). En una prueba de Halmagyi normal, el paciente es capaz de mantener la vista estable, moviendo el ojo al mismo tiempo que la cabeza, pero en sentido contrario. En un test de Halmagyi patológico, no se realiza este movimiento del ojo simultáneo al de la cabeza, con lo cual una vez finalizado el desplazamiento cefálico, el ojo debe realizar un movimiento rápido corrector (sacada) para volver a fijar la vista en el punto indicado. Cuando estas sacadas aparecen al desplazar la cabeza hacia la izquierda, indican con alta probabilidad la existencia de un daño laberíntico izquierdo agudo; cuando suceden al girar la cabeza a la derecha, el déficit laberíntico es derecho. Por el contrario, cuando durante una crisis aguda de vértigo no aparece nistagmus espontáneo y el test de Halmagyi es negativo, es muy improbable que se trate de un vértigo de origen laberíntico, debiendo sospecharse un probable origen central. Exploración de las desviaciones corporales y segmentarias: se realiza mediante un conjunto de pruebas de fácil realización, que nos informan de la afectación del los reflejos vestíbulo-espinales y nos permiten sospechar si existe una asimetría en el funcionamiento laberíntico. Dentro de las pruebas que nos permiten evaluar las desviaciones corporales queremos resaltar: Prueba de Romberg (Figura 4a): se coloca al paciente con los pies juntos y los ojos cerrados, y se observa si existen desviaciones corporales. En un vértigo de origen laberíntico, se producirá una desviación hacia el lado hipofuncionante (habitualmente, tras un período de latencia), que se corrige al abrir los ojos. En los vértigos centrales existe gran variabilidad en la prueba de Romberg, pudiendo haber desequilibrio o caída en diversas direcciones, aunque a veces se observa también una constancia en la dirección de la caída. Para diferenciar, en este caso, una patología periférica de una central, se cambia la posición de la cabeza del sujeto. Si se trata de un problema periférico, se modificará también la dirección de la caída; si el problema es central, la dirección seguirá siendo la misma. Una prueba más sensible es la prueba de Romberg sensibilizada (un pie delante del otro). No obstante, esta puede estar alterada incluso en personas normales, sin patología vestibular. Prueba de la marcha a ciegas o de Babinski-Weill (Figura 4b): el sujeto debe recorrer una línea recta, hacia delante y hacia atrás, en varias ocasiones. Si existe una alteración laberíntica, se desviará hacia el lado hipofuncionante, dibujando un recorrido en forma de estrella. Prueba de Unterberger (Figura 4c): similar a la de la marcha a ciegas, pero sin despla- Figura 4. Exploración de las desviaciones corporales (siempre, con ojos cerrados). a) Prueba de Romberg. b) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinski-Weill. c) Prueba de Unteberger. a b c

7 12 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 13 zarse del punto de exploración. Si existe patología laberíntica, existirá una rotación hacia el lado del laberinto hipofuncionante. Si la causa del vértigo es central, existirá desequilibrio, sin desviaciones evidentes. Para explorar las desviaciones segmentarias destacaremos las pruebas siguientes: Prueba de los brazos extendidos (Figura 5a): el paciente está sentado, con los ojos cerrados y los brazos extendidos. Si existe patología laberíntica, habrá una desviación de los brazos hacia el lado del laberinto hipofuncionante. Prueba dedo rodilla-nariz (Figura 5b): con los ojos cerrados, el paciente debe extender el brazo y llevar el dedo índice desde la rodilla a la punta de la nariz, de forma repetida. Observamos si existe desviación sistemática hacia algún lado. Además de esta batería básica, qué otras pruebas de exploración clínica podrían realizarse a estos pacientes? Además de las pruebas básicas sería importante descubrir si existen alteraciones de la audición asociadas (saber si están afectadas las vías aérea y ósea, así como el lado de la hipoacusia). Esto, de forma grosera, nos lo permite descubrir la acumetría, que es el estudio de la audición mediante diapasones. Otras pruebas que podemos realizar siempre y cuando el paciente nos relate un vértigo en determinadas posiciones y al girar la cabeza son las pruebas posicionales. Dentro de las pruebas acumétricas, las más utilizadas son la prueba de Weber y la de Rinne: La prueba de Weber (Figura 6a) compara exclusivamente la vía ósea de ambos oídos; para ello, se coloca el diapasón a nivel del vértex o en la frente. Si no existe alteración auditiva o se trata de hipoacusias simétricas, el sonido se localiza en el centro; sin embargo, si hay una hipoacusia de transmisión unilateral, el ruido se lateraliza hacia el lado enfermo, mientras que en la hipoacusia perceptiva la lateralización es hacia el lado sano. La prueba de Rinne (Figura 6b) compara la audición en un mismo oído por vía aérea y ósea; para ello, se coloca el diapasón sobre la mastoides (vía ósea) y cuando el paciente deja de oírlo se coloca delante del conducto auditivo externo (vía aérea). Se habla de Rinne positivo cuando la audición es mejor Figura 5. Exploración de las desviaciones segmentarias (siempre, con ojos cerrados). a) Prueba de los brazos extendidos. b) Prueba dedo rodilla-nariz. b Figura 6. Exploración acumétrica. a) Prueba de Weber. b) Prueba de Rinne por vía ósea (b1) y por vía aérea (b2). b1 a a b2

8 14 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 15 por vía aérea que por vía ósea, lo que sucede con audición normal o cuando existe una hipoacusia de percepción, estando en este último caso el tiempo de percepción auditiva por vía aérea acortado. Se dice que el Rinne es negativo cuando la audición por vía aérea es peor que por vía ósea, lo que sucede en las hipoacusias de conducción. En lo que respecta a las pruebas posicionales destacaremos el test de Dix y Hallpike (Figura 7): sentamos al paciente sobre una camilla, con las gafas de Frenzel y con la cabeza girada 45º hacia uno de los lados. Luego lo acostamos bruscamente, conservando la misma posición de la cabeza respecto al tronco; mantenemos esta posición un minuto o, si aparece nistagmo, hasta que desaparezca. A continuación, se sienta de nuevo al paciente y se realiza lo mismo con la cabeza mirando al frente y por último girándola 45º hacia el lado contrario. Figura 7. Test de Dix y Hallpike. a) Paciente sentada, mirada al frente. b) Sentada, cabeza girada 45º a dcha. c) Decúbito supino, cabeza girada a dcha. d) Sentada, cabeza girada 45º a dcha. e) Sentada, mirada al frente. f) Decúbito supino, cabeza hiperextendida. g) Sentada, mirada al frente. h) Sentada, cabeza girada 45º a izda. i) Decúbito supino, cabeza girada a izda. j) Sentada, cabeza girada 45º a izda. a e i b c d f j g h Si existe un vértigo posicional del conducto posterior (el más frecuentemente afectado), aparecerá en la posición desencadenante y tras un breve periodo de latencia un nistagmus con componente rotatorio (horario con la cabeza girada a la izquierda y antihorario con la cabeza girada a la derecha) y vertical hacia arriba; este nistagmus tiene con un breve período de estado y un periodo refractario (es decir, que si repetimos la prueba de forma inmediata, el nistagmo disminuye o no aparece). Si observamos un nistagmus con una dirección diferente (horizontal puro o vertical hacia abajo), probablemente esté afectado alguno de los otros conductos semicirculares. En ese caso, es aconsejable remitir al paciente a un otoneurólogo. De entre los datos obtenidos en esta exploración clínica, cuáles consideramos de mayor trascendencia? A pesar de que todos los datos clínicos y de exploración son de gran importancia a la hora de poder orientar el diagnóstico, consideraremos de mayor relevancia aquellos que nos permitan descartar la existencia de una patología central o que necesita un tratamiento urgente. Así, la otoscopia es fundamental para descartar que no exista una patología infecciosa o un colesteatoma. Nunca se debe de pasar por alto una otoscopia minuciosa antes de proceder a la realización de las pruebas vestibulares. Dentro de la exploración, sin dejar de resaltar la exploración neurológica básica, consideramos de gran importancia la observación detallada del nistagmo. El tipo de nistagmo, su dirección, si se agota o no, así como si se inhibe con la fijación de la mirada, son datos precisos que nos orientarán sobre la topografía de la lesión. Por último, el test de Halmagyi tiene también una importancia capital a la hora de diferenciar un episodio agudo de vértigo de origen central de uno laberíntico. Ante qué datos debemos sospechar que nos encontramos ante una patología potencialmente grave y que podría precisar una Atención Especializada urgente? Hay cuatro circunstancias en las cuales el paciente aquejado de vértigo debe ser remitido de forma urgente a un centro hospitalario. Son las siguientes: La existencia de una otitis media asociada al cuadro. En este caso, probablemente el origen del vértigo sea una laberintitis. El pronóstico de la función laberíntica (fundamentalmente, de la audición) va a depender en gran medida de la instauración de un tratamiento precoz con antibióticos por vía parenteral o incluso con cirugía. La presencia simultánea y reciente de otras alteraciones neurológicas. Es probable que esta asociación de síntomas se correspondan a una patología aguda del sistema nervioso central (probablemente, un accidente cerebrovascular), cuyo pronóstico va a depender también en gran medida de la precocidad en el diagnóstico. El antecedente inmediato de traumatismo cráneoencefálico. En esta circunstancia, existe una alta probabilidad de que el paciente sufra una fractura de peñasco, por lo que es preciso descartar la presencia de otras fracturas de la base del cráneo y/o hemorragias intracraneales que puedan poner en peligro la vida del enfermo.

9 16 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 17 La presencia de un episodio de vértigo agudo en ausencia de nistagmus y/o con un test de Halmagyi negativo. En este caso, existe una alta probabilidad de que se trate de un accidente vascular agudo de fosa posterior. Derivación a Atención Especializada: cuándo y a quién? En qué circunstancias la atención a estos pacientes puede realizarse exclusivamente por el médico de Atención Primaria? Existen varias situaciones en que el diagnóstico y manejo de los pacientes con vértigo podría realizarse exclusivamente por el médico de Atención Primaria. Serían las siguientes: El episodio único autolimitado: en principio, una vez resuelto y si no deja secuelas (por ejemplo, inestabilidad), no precisa ningún tratamiento específico. La repetición de los episodios sí indicaría la conveniencia de remitir al paciente a un otorrinolaringólogo. La excepción sería el episodio único de vértigo de larga duración (al menos, tres días), en cuyo caso podría sospecharse una neuronitis vestibular y sería conveniente una evaluación por el especialista. El vértigo posicional paroxístico benigno: como se ha visto en los apartados anteriores, se puede diagnosticar exclusivamente con la exploración clínica (test de Dix y Hallpike). Si el médico de Atención Primaria adquiere el entrenamiento oportuno, podría tratarlo mediante la realización de una maniobra terapéutica. Las dos más usuales para el vértigo posicional paroxístico benigno del conducto semicircular posterior (el más frecuente) son la maniobra de Semont (o de desenclavamiento) y la de Epley (o de reconducción de partículas), que se pueden observar en las Figuras 8 y 9, respectivamente. Si un vértigo posicional no mejora con las maniobras mencionadas o si existen datos atípicos en Figura 8. Maniobra de Semont, para el VPPB del conducto semicircular posterior izdo. a) Paciente sentada, con la cabeza girada 45º a la dcha. b) Decúbito lateral izdo. (realizado bruscamente), con el mismo giro de la cabeza. Se mantiene así cuatro minutos. c) Decúbito lateral derecho (volteo brusco), con el mismo giro de la cabeza. Se mantiene así otros cuatro minutos. d) Incorporación lenta a la posición inicial. a b c d Figura 9. Maniobra de la Epley (posición del paciente y recorrido de las otoconias), para VPPB del conducto semicircular posterior derecho. a) Decúbito supino, con la cabeza girada 45º a la derecha. b) Decúbito supino, con cabeza girada 45º a la izda. c) Decúbito lateral izquierdo, con la cabeza girada 45º a la izda., con respecto al tronco. d) Paciente sentada (inicialmente, con mirada al frente; luego, con flexión anterior de la cabeza de aproximadamente 20º). a b c d su exploración, debe ser remitido siempre a una Unidad de Otoneurología. Las alteraciones del equilibrio relacionadas con la edad: también denominadas presbivértigo, no corresponden en realidad a una enfermedad, sino que son la consecuencia natural del proceso de envejecimiento que afecta a los órganos responsables del equilibrio. Desde un punto de vista clínico, supone habitualmente para el paciente una sensación continua de inestabilidad, con una dificultad aumentada para mantener el equilibrio en situaciones sensorialmente difíciles (en la oscuridad, con suelo irregular, ante objetos en movimiento, al bajar escaleras o tras cambios bruscos de posición) y con exacerbaciones de vértigo rotatorio (con una duración menor de cinco minutos) desencadenadas fundamentalmente por movimientos de la cabeza o cambios de posición. Si las repercusiones clínicas no son muy severas, el seguimiento de estos pacientes puede hacerse perfectamente por su médico de Atención Primaria. El enfoque terapéutico debe tener una triple función: Evitar en lo posible tratamientos farmacológicos fuera de las reagudizaciones, ya que suelen ser enfermos polimedicados y algunos de los fármacos más empleados (los sedantes vestibulares) pueden contribuir a incrementar su inestabilidad e inseguridad. Prestar atención psicoafectiva a estos pacientes, mejorando la percepción de sí mismos y de sus utilidades. Realizar modificaciones en el entorno físico y ambiental, convirtiéndolo en menos agresivo para estos enfermos y reduciendo así el riesgo de caídas y de las lesiones subsiguientes. Algunas estrategias para esto pueden ser: > El entrenamiento de la marcha.

10 18 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 19 > El consejo de utilización de bastón (como punto de apoyo e incremento de la información sensorial) y de evitar calzados de tacón alto. > El entrenamiento de los cambios de posición, que deben hacerse de forma lenta. > La eliminación de obstáculos que puedan facilitar las caídas (alfombras, peldaños estrechos, etc). > Cambios arquitectónicos y decorativos que aumenten la seguridad y estabilidad (buena iluminación, pasamanos en las escaleras, barras de agarre en los baños, etc). De todos modos, cuando las repercusiones clínicas sean significativas, es oportuno remitir al paciente a una Unidad de Otoneurología, con un doble propósito: Diagnosticar patologías tratables, muchas veces solapadas y enmascaradas por las alteraciones del equilibrio propias de la edad. Incluir al paciente en un programa de rehabilitación vestibular, a fin de mejorar su control voluntario del equilibrio y reducir en lo posible el riesgo de caídas. Cuando el paciente debe ser remitido a Atención Especializada, qué criterios podemos emplear para decidir a qué especialidad se deriva? No todos los pacientes con alteraciones del equilibrio que se remiten a Atención Especializada tienen que ser evaluados por el otorrinolaringólogo, al menos inicialmente. Lo ideal sería que existiesen Unidades Funcionales de estudio del equilibrio, con un enfoque multidisciplinar (otorrinolaringólogos, neurólogos, cardiólogos, fisioterapeutas, psiquiatras,...), pero esto no es lo habitual en nuestro medio. Por tanto, cuando un médico de Atención Primaria decide remitir Tabla 5. Criterios clínicos de derivación de pacientes con alteraciones del equilibrio a Atención Especializada Clínica Vértigo con síntomas auditivos Vértigo relacionado cambios de posición Episodio único de vértigo de larga duración (más de tres días) Episodios repetidos de vértigo Inestabilidad como secuela de un episodio único de vértigo Pérdida de conciencia Vértigo y/o desequilibrio, asociados a alteraciones neurológicas y/o cefalea Desequilibrio y dolor en columna vertebral cervical Mareo en relación con hipertensión (o hipotensión) arterial Mareo en espacios abiertos o cerrados Atención especializada Otorrinolaringología Cardiología y/o Neurología Neurología Reumatología y/o Fisioterapia Medicina Interna Psiquiatría al especialista a un paciente con una alteración del equilibrio, debe escoger a qué especialista le envía. En la Tabla 5 pueden observarse algunas sugerencias sobre la Atención Especializada más adecuada, en función de los datos clínicos. Posibilidades terapéuticas en Atención Primaria Cuándo hay que tratar un vértigo y cuándo no? No todos los vértigos exigen un tratamiento farmacológico y/o rehabilitador. El prototipo de paciente que no precisa inicialmente más que Figura 10. Pauta de tratamiento de la crisis aguda de vértigo. El paciente tolera la medicación oral SULPIRIDE (100 mg. por vía oral, cada 8 horas, tres días). Luego Sulpiride (50 mg por vía oral cada 8 horas, otros tres días) El paciente no mejora Tratamiento del vértigo agudo Diazepan (5 mg por vía parenteral) El paciente sigue sin tolerar la medicación oral, tras treinta minutos observación, es el ya mencionado que refiere un episodio único autolimitado y que no ha dejado secuelas. El tiempo y la evolución nos dirá si nos encontramos efectivamente ante un cuadro aislado, compensado espontáneamente y que no se repite, o bien si se trataba del primer episodio de una enfermedad más compleja (por ejemplo, de una enfermedad de Menière). Cómo podemos tratar un vértigo en su fase aguda? El tratamiento de un episodio de vértigo en fase aguda es una de las situaciones clínicas que con más frecuencia se plantean sobre esta patología, El paciente no tolera la medicación oral Sulpiride (100 mg por vía parenteral) El paciente sigue sin tolerar la medicación oral, tras treinta minutos Sulpiride (100 mg por vía parenteral) El paciente sigue sin tolerar la medicicación oral, tras treinta minutos Sulpiride (100 mg por vía parenteral) El paciente sigue sin tolerar la medicación oral, tras treinta minutos INGRESO HOSPITALARIO

11 20 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos El vértigo. Conceptos generales 21 en Atención Primaria. Existen múltiples pautas válidas; todas ellas deben tener en común el tratar de conseguir un alivio sintomático inmediato y eficaz, pero manteniendo la sedación vestibular el menor tiempo posible. Una posible pauta estaría reflejada en la Figura 10. Cuando derivamos a un paciente al especialista, cuál debe ser el enfoque terapéutico durante la espera? En nuestro medio, habitualmente existe un tiempo de espera más o menos largo desde el momento de la derivación a Atención Especializada. El apoyo farmacológico que podamos dar a nuestros pacientes durante este tiempo debe respetar varios principios: Deben restringirse al máximo los sedantes vestibulares, reservándolos sólo para las fases agudas. En cualquier caso, deben suspenderse los cinco días previos a la consulta en Atención Especializada. Figura 11. Enfoque diagnóstico inicial ante un paciente con vértigo. Hay datos de centralidad? No Sí Preguntar por En lo posible, evitar la inmovilización y el encamamiento. La reanudación precoz de la actividad normal (levantarse, andar,...) tras una crisis de vértigo acelera la compensación vestibular. Es útil la administración de fármacos vasoactivos, tales como la beta-histina, la trimetazidina o el piracetam, como tratamiento de mantenimiento durante el tiempo de espera. Es posible establecer un algoritmo diagnóstico basado exclusivamente en la sintomatología? Sí, es posible, aunque la fiabilidad del mismo debe evaluarse con cautela. Aunque simplemente la anamnesis nos permite sospechar con un alto índice de probabilidad el diagnóstico en un porcentaje significativo de pacientes, será la exploración clínica y, en ocasiones, las pruebas complementarias las que nos permitan confirmar Alteraciones neurológicas Pérdida de conciencia Prueba por imagen Evaluación por neurólogo Evaluación por cardiólogo Edad Duración de los episodios Sensación de movimiento Factores desencadenantes Síntomas auditivos Cefalea Figura 12. Algoritmo diagnóstico basado exclusivamente en la anamnesis. Factor desencadenante La posición Vértigo posicional paroxístico Maniobra de Valsalva Dehiscencia del conducto semicircular superior Niño Vértigo paroxístico infantil Segundos Antecedentes de enfermedad de Ménière Crisis de Tumarkin Cefalea Migraña vestibular Cuanto dura cada episidio? Minutos Edad Adulto Síntomas auditivos Enfermedad de Ménière Rotatoria Fractura de peñasco o descartar la sospecha diagnóstica inicial. En cualquier caso, al final siempre va a quedar un grupo de pacientes en los cuales no se puede establecer un diagnóstico de certeza. En ellos, los objetivos deben ser descartar con seguridad patologías graves, conseguir un alivio sintomático lo más eficaz posible y realizar un seguimiento cuidadoso de la evolución de su cuadro. En las Figuras 11 y 12 podemos observar este algoritmo de orientación diagnóstica. Vértigo espontáneo recurrente Horas Sensación de movimiento No síntomas auditivos No rotatoria Inestabilidad recurrente Síntomas auditivos fluctuantes Laberintitis Rotatoria Neurinoma del VIII par Traumatismo cráneo-encefálico e hipoacusia Supuración de oído Cardiopatía y/o metabolopatía Infarto laberíntico Días Sensación de movimiento No rotatoria Hipoacusia progresiva y/o acúfeno Edad avanzada e hipoacusia bilateral Ototóxicos Presbivértigo Ototoxicidad Virasis previa Neuronitis vestibular

12 22 Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos Bibliografía recomendada 1. Baloh RW, Honrubia V. The history of the dizzy patient. En: Baloh RW, Honrubia V. (Ed.). Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Third Edition. Ps Oxford University Press. New York, Baloh RW. Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngol Head Neck Surg; 112: 3-7, Bartual J. Semiología vestibular. Unimed. Cádiz, Bartual Pastor J. Semiología Vestibular. En: Grupo de Vértigo de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (Ed.). El vértigo. Actualización y valoración en España. Grupo Aula Médica S.A. Madrid, Brandt T, Dieterich M, Strupp M. (Ed). Vertigo and Dizziness. Second edition. Springer. Munich, Denia Lafuente A. Vértigo y desequilibrio. Alteraciones del sistema vestibular. 2ª. Exploración clínica del sistema vestibular. Historia clínica y exploración física otoneurológica. Ed. Laboratorios Tecnobío S.A. Barcelona, Goebel JA. (Ed). Practical mangement of the dizzy patient. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, Pérez Fernández N. Anamnesis y exploración clínica otoneurológica. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N. (Ed.). El sistema vestibular y sus alteraciones. Tomo I. Fundamentos y semiología. Ps Ed. Masson S.A. Barcelona, Pérez Fernández N.. (Ed.). Vértigo. Curso de formación para Atención Primaria. Módulo 1. Editorial Profármaco 2. Barcelona, Roquette J, Sierra G, Bartual J. Semiología del vértigo. Exploración del paciente vertiginoso. En: Ramírez Camacho R. (Ed.). Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Ps Ed. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, Santos Pérez S, Pérez Fernández N, Soto Varela A, Barona de Guzmán, R. Síndrome vestibular periférico. Rev Med Univ Navarra, 47(4):38-50, Santos S, Soto A, Labella T. Tratamiento del síndrome vestibular agudo. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N. (Ed.). El sistema vestibular y sus alteraciones. Tomo II. Patología. Ps Ed. Masson S.A. Barcelona, 1999.

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