Capítulo 118 Artroplastia de rodilla primaria Samuel S. Wellman, MD; Michael P. Bolognesi, MD

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1 Capítulo 118 Artroplastia de rodilla primaria Samuel S. Wellman, MD; Michael P. Bolognesi, MD I. Indicaciones y resultados A. Indicaciones 1. Alivio del dolor causado por gonartrosis grave. a. Artrosis. b. Artritis inflamatorias. 2. Pérdida del espacio articular confirmada por radiografía. 3. Dolor intenso por gota, seudogota y condrocalcinosis. 4. Deformidad progresiva importante. 5. Fracaso de los tratamientos no quirúrgicos (antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones, modificación de la actividad, dispositivos de ayuda a la deambulación, ejercicios de bajo impacto, férulas y fisioterapia). B. Contraindicaciones 1. Infección. 2. Incompetencia del mecanismo extensor. 3. Compromiso vascular. 4. Deformidad de rodilla recurvada secundaria a debilidad muscular. El Dr. Wellman o alguno de sus allegados han recibido ayudas para investigación o institucionales de Zimmer, Stryker y DePuy. El Dr. Bolognesi o alguno de sus allegados han recibido regalías de Biomet y Zimmer; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Zimmer; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Zimmer; han actuado como consultores no remunerados para Amedica y Total Joint Orthopaedics; poseen acciones u opciones sobre acciones de Amedica y Total Joint Orthopaedics; han recibido ayudas para investigación o institucionales de DePuy, ERMI, Forest Pharmaceutical, Wright Medical Technology y Zimmer; han recibido ayudas no monetarias (como equipos o servicios), honorarios derivados u otras ayudas no relacionadas con la investigación (como viajes pagados) de la Orthopaedic Research and Education Foundation; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Association of Hip and Knee Surgeons y la Eastern Orthopaedic Association. 5. Patología neurológica local con afectación de la musculatura por debajo de la rodilla. 6. Presencia de una artrodesis bien funcionante no dolorosa. 7. Patologías médicas que impiden participar en el programa de rehabilitación postoperatoria. C. Resultados 1. Las tasas de supervivencia a los años de seguimiento para las prótesis condíleas totales son del 91%-96%. 2. Los nuevos diseños de prótesis deben al menos igualar estas cifras. a. Las tasas de supervivencia de las artroplastias totales de rodilla con prótesis cementadas con conservación del ligamento cruzado posterior son del 96%-97% tras años de seguimiento. b. Las tasas de supervivencia de las prótesis de rodilla cementadas que sustituyen el ligamento cruzado posterior son del 97% a los 10 años de seguimiento y del 94% a los 13 años. c. Las tasas de supervivencia de las prótesis de rodilla no cementadas son del 95%-97% a los años de seguimiento. II. Vías de abordaje quirúrgico A. Abordaje superficial 1. La artroplastia total de rodilla tradicionalmente se ha practicado a través de una incisión cutánea longitudinal anterior. 2. Pequeñas variantes de esta vía permiten diferentes técnicas de disección e instrumentación más profunda. B. Vía pararrotuliana medial 1. Es la vía clásica utilizada para las artroplastias de rodilla primaria y de revisión. 2. La exposición mediante separadores permite una fácil retracción de la rótula y una excelente visualización de toda la anatomía del fémur y la tibia. 3. Técnica quirúrgica: la artrotomía se comienza en la cara medial del tendón del cuádriceps y se di American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección Figura 1 Ilustraciones que representan la comparación entre las vías de abordaje pararrotuliana (A), subvasto (B) y transvasto (C). rige en curva hacia el borde medial de la rótula, bajando hasta la zona anteromedial de la cápsula para acabar justo medial al tubérculo anterior de la tibia (Figura 1). La separación de un manguito de tejidos blandos de la cara interna de la tibia proximal permite el desplazamiento anterior y la rotación externa de la tibia. 4. Contraindicación relativa: artrotomía pararrotuliana lateral previa, dado que una nueva artrotomía medial pondría en riesgo el resto del aporte vascular a la rótula procedente de las arterias geniculares. C. Vías transvasto o subvasto 1. Las ventajas de ambas, comparadas con la vía pararrotuliana medial, son similares. a. La inserción del vasto interno en el borde medial del tendón del cuádriceps no se separa (Figura 1). b. Estas técnicas permiten restablecer más rápidamente la función del mecanismo extensor (rehabilitación acelerada). c. La fuerza de empuje de la rótula mejora en comparación con la clásica vía pararrotuliana medial, minimizando la necesidad de liberación del retináculo externo. d. Con ambos procedimientos, la rótula se subluxa lateralmente en lugar de evertirla. 2. Contraindicaciones relativas. a. Artrosis hipertrófica con osteofitos muy grandes. b. Obesidad. c. Rigidez preoperatoria, en especial flexión pobre. d. Osteotomía de la tibia proximal previa. e. Artroplastia total de rodilla de revisión. f. Cuádriceps extremadamente musculoso. 3. Técnica quirúrgica. a. Vía transvasto: la parte distal del abordaje es la misma que la que se utiliza en la vía pararrotuliana medial estándar, pero el trayecto proximal se separa medialmente del tendón del cuádriceps siguiendo la línea de las fibras del vientre muscular del vasto interno (Figura 2). b. Vía subvasto: la parte distal del abordaje es la misma que la que se utiliza en la vía pararrotuliana medial estándar, pero proximalmente se saca todo el vientre del vasto interno fuera del tabique intermuscular medial para permitir la retracción lateral del mecanismo extensor (Figura 3). D. Abordajes mediante miniincisiones 1. Técnicas. a. Se han descrito varios procedimientos mínimamente invasivos. Con ellos no solamente se conserva el tendón del cuádriceps, sino que no hay necesidad de disecar ni despegar el vasto interno del tabique. b. Algunas de estas técnicas no se hacen a través de incisión anterior y requieren instrumentación y bloques de resección especiales. c. Estos métodos son técnicamente difíciles, tienen una curva de aprendizaje prolongada y su riesgo de complicaciones es significativo. d. Los avances que han supuesto los planteamientos mínimamente invasivos para la artroplastia total de rodilla quedan descritos en la Tabla Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 118: Artroplastia de rodilla primaria 2. Resultados. a. Algunos resultados señalan que las técnicas mínimamente invasivas permiten recuperaciones más rápidas. b. No hay datos de seguimientos prolongados que confirmen que los beneficios precoces observados en términos de funcionalidad y supervivencia con estos métodos se mantengan en los seguimientos a largo plazo. E. Vía pararrotuliana lateral 1. Indicaciones: algunos autores defienden el uso de la vía de abordaje lateral en los casos de deformidad en valgo fija preoperatoria importante. 2. Técnica. a. Se practica a través de una incisión cutánea longitudinal desviada en dirección lateral. b. La artrotomía se inicia proximalmente siguiendo el borde lateral del tendón del cuádriceps, extendiéndola distalmente alrededor de la rótula hasta la cara lateral de la tuberosidad anterior de la tibia. c. Con esta vía de abordaje, por definición, se secciona una parte de la cintilla iliotibial, lo que ayuda a corregir la alineación en las rodillas con desviación en valgo. d. La almohadilla grasa y la cápsula se movilizan para disponer de un adecuado recubrimiento de tejidos blandos al cerrar. e. El mecanismo extensor se retrae medialmente con despegamiento gradual de hasta el 50% de la porción lateral de la inserción del tendón rotuliano. Figura 2 Ilustración que representa las incisiones (línea de puntos) practicadas en la artrotomía transvasto. La disección se practica entre las fibras del vasto interno. El cuádriceps no se toca. (Reproducida con la debida autorización de Engh GA, Holt BP, Parks NL: A midvastus muscle splitting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1997; 12[3]: ) Figura 3 Ilustraciones que representan la disección roma del vasto interno fuera del tabique intermuscular (A) y la artrotomía profunda (B) en la exposición por la vía subvasto American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección Tabla 1 Avances que suponen las técnicas de artroplastia total de rodilla mínimamente invasivas Incisión cutánea más corta Control de la flexión y la extensión de la pierna para ampliar la exposición Uso de separadores acoplados para conseguir una ventana cutánea móvil Empleo de métodos de preservación del cuádriceps Liberación inferior y superior para movilizar la rótula Se evita la eversión rotuliana Cortes óseos in situ para evitar dislocación articular Empleo de instrumentación miniaturizada Empleo de plataformas óseas para completar los cortes Posible técnica de pierna suspendida para mejorar el abordaje con ayuda de la gravedad Reproducida con la debida autorización de Bonutti PM: Minimally invasive total knee arthroplasty, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, Mc- Carthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp A. Plano coronal 1. Con la técnica estándar se consigue la alineación mecánica neutra con un corte perpendicular de la tibia en el plano coronal. Esto generalmente requiere un corte del fémur distal con 5 a 7 de valgo en relación al eje anatómico. 2. Con la técnica anatómica se aplican cortes con algo más de valgo en el fémur y ligeramente en varo en la tibia (Figura 4). a. Ventaja: esta técnica remeda más estrechamente la anatomía de la articulación manteniendo la alineación neutra. b. Desventaja: al colocar el componente tibial en ligero varo se aumenta la carga sobre la interfase hueso-cemento, lo que predispone al aflojamiento no infeccioso. B. Plano sagital 1. Fémur: el corte se hace perpendicular al eje longitudinal del fémur o ligeramente flexionado. 2. Tibia: el corte se hace perpendicular al eje longitudinal de la tibia o algo desviado hacia atrás hasta 7 u 8. La magnitud del desvío depende del diseño concreto de la prótesis y el tipo de artif. El cierre de la artrotomía puede ser difícil si la corrección angular es grande, dado que la parte de la artrotomía correspondiente a la cintilla iliotibial puede que no pueda reaproximarse. 3. Ventajas. a. La vía lateral evita tener que liberar la parte externa por separado. b. Permite llegar más directamente a la zona lateral patológica. c. También permite el desplazamiento medial del mecanismo extensor, la rotación interna de la tibia y la exposición del ángulo posterolateral. d. Se conserva la vascularización de la rótula. (No se lesiona el aporte vascular medial.) e. La alineación que se consigue es óptima, dado que el mecanismo extensor retenido tiende a centrarse por sí solo. 4. Desventajas. a. La vía de abordaje lateral es técnicamente más compleja. b. La exposición es menos familiar que la medial. c. La eversión interna y el desplazamiento del mecanismo extensor son más difíciles. 5. Contraindicaciones relativas. a. Rigidez preoperatoria. b. Rótula baja. c. Obesidad. Figura 4 Ilustraciones en las que se comparan las técnicas clásica (A) y anatómica (B) de resección ósea para la artroplastia total de rodilla. (Reproducida con la debida autorización de Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty, en Insall JN, Scott WN, eds: Surgery of the Knee, ed. 3. New York, NY, Churchill Livingstone, 2001.) III. Resecciones óseas 1334 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 118: Artroplastia de rodilla primaria culación que emplea (menor desvío posterior con los sistemas que sustituyen el cruzado posterior, dado que la extirpación de este ligamento tiende a aflojar el espacio de flexión). C. Magnitud de la resección: Debe resecarse suficiente cantidad de hueso como para permitir la colocación de los componentes femoral y tibial, así como por lo menos el grosor de la prótesis tibial más fina. En función del tipo de prótesis, esta cantidad es de 8-10 mm en la parte más prominente del fémur distal y de 8-10 mm en la parte más alta de la tibia proximal. IV. Balance ligamentoso A. Generalidades: El objetivo del balance ligamentoso es conseguir que los espacios de flexión y extensión sean iguales y simétricos. El espacio de flexión se mide habitualmente a 90. B. Consideraciones sobre el balance ligamentoso en diversas situaciones 1. Deformidad en varo. a. La mayor parte del trabajo de balance ligamentoso requerido para una deformidad en varo leve se hace al exponer el campo. b. La liberación subperióstica medial o el despegamiento medial del manguito de tejidos blandos de la tibia proximal afloja el lado medial. Este paso incluye la liberación de las fibras profundas del ligamento lateral interno y una ligera resección de la zona superficial de dicho ligamento. c. La eliminación de los osteofitos femorales y tibiales y del menisco, con su inserción capsular, afloja aún más el lado medial, acortando el recorrido del ligamento lateral interno entre el fémur y la tibia. La extirpación de los osteofitos mediales prominentes es un primer paso importante para corregir una deformidad en varo y debe emprenderse antes de cualquier otro intento de liberación. d. La separación del ligamento cruzado posterior raramente está indicada para las deformidades en varo aisladas. e. Para el varo importante no corregible se han sugerido la sección selectiva del ligamento lateral interno o la osteotomía epicondílea. Otra posibilidad es acortar el componente tibial y desplazarlo lateralmente, extirpando la parte expuesta de la tibia, para aflojar aún más el ligamento lateral interno. 2. Deformidad en valgo. a. Hay que tener cuidado de no practicar una liberación medial excesiva durante la exposición, dado que las estructuras mediales pueden estar debilitadas y laxas. b. Las deformidades en valgo importantes no corregibles requieren: Resección de osteofitos. Separación de la cápsula lateral de la tibia. Liberación de la cintilla iliotibial si está tensa en extensión (liberación en Z, separación de la tuberosidad de Gerdy, perforaciones de descarga). Liberación del músculo poplíteo si está tenso en flexión. Liberación del ligamento lateral externo en casos extremos. Puede considerarse el uso de un dispositivo de constricción en la deformidad en valgo grave cuando el ligamento lateral interno es incompetente. 3. El orden correcto y la secuencia de liberación anatómica se han descrito muchas veces, pero la mayor preocupación es asegurarse de que todas las estructuras retraídas se liberan adecuadamente para alcanzar el balance correcto. 4. La parálisis del nervio peroneo es uno de los riesgos en la corrección de la deformidad en valgo combinada con contractura en flexión. C. Contractura en flexión 1. Generalidades. a. En los pacientes con contracturas en flexión fijas, la retracción de los tejidos blandos posteriores impide la extensión completa. b. La mayoría de las contracturas en flexión leves se tratan resecando los ostefitos posteriores y liberando adecuadamente la cápsula y los tejidos blandos. c. No hay datos seguros de si las deformidades en flexión que persisten tras la implantación de la prótesis pueden mejorar con el tiempo. 2. Técnica. a. El receso capsular posterior normal se reconstruye despegando la cápsula adherente del fémur proximalmente tras la resección de los osteofitos posteriores y condíleos posteriores. b. Los osteofitos posteriores se eliminan con el fin de descomprimir la cápsula posterior en extensión. c. Pueden liberarse los tendones del semimembranoso y del gemelo. 3. También puede resecarse algo más de hueso en el fémur distal junto con el balance del ligamento lateral para ampliar el espacio de extensión. Resecar demasiada cantidad de hueso puede hacer que la línea articular quede más alta y poner en peligro los epicóndilos, lo que daría lugar a flexión pobre e instabilidad, respectivamente American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Tabla 2 Equilibrado de las discrepancias entre flexión y extensión Flexión Extensión Floja OK Tensa Floja Plástico más grueso Alargar el fémur Recortar el fémur, plástico más grueso OK Resecar fémur, plástico más grueso Nada Liberar la cápsula, plástico más grueso Tensa Resecar fémur, plástico más grueso Liberar la cápsula, plástico más grueso Resecar fémur Liberar la cápsula Recortar el fémur, plástico más grueso Recortar el fémur Ladear la tibia Plástico más fino (> 10 mm) Resecar tibia Adaptada con la debida autorización de Daniels AU, Tooms RE, Harkess JW, Guyton JL: Arthroplasty, en Canale ST, ed: Campbell s Operative Orthopaedics, ed 9. St. Louis, MO, Mosby, 1998, p 257. D. Discordancias entre flexión y extensión 1. En la Tabla 2 se presentan los factores a considerar al equilibrar los espacios de flexión y extensión. Como regla general, si los espacios de flexión y extensión son desiguales, hay que hacer modificaciones en la parte femoral. Si los espacios son iguales pero inapropiados (demasiado laxos o demasiado apretados), las modificaciones deben hacerse en el lado tibial. 2. Ejemplos de equilibrado. a. Si tanto la extensión como la flexión están apretadas, los espacios son simétricos y debe cortarse algo más de la tibia proximal. b. Si la extensión es aceptable y la flexión es floja pero rectangular, los espacios son asimétricos, lo que significa que se cortó demasiado del fémur posterior o que la tibia posterior está excesivamente ladeada. Si no se da esto último, hay que elegir un componente femoral del siguiente tamaño mayor (anteroposterior) y llenar el espacio posterior con cemento o aumentadores metálicos. c. Si la extensión es apretada y la flexión aceptable, los espacios son asimétricos, lo que significa que no se liberó lo suficiente la cápsula posterior o que no se cortó lo suficiente del fémur distal. Por lo tanto, hay que liberar la cápsula posterior e ir cortando más fémur distal en incrementos de 1-2 mm. d. Si la extensión es aceptable y la flexión apretada, los espacios son asimétricos, lo que significa que el corte de la tibia tiene demasiado poca inclinación posterior o que no se cortó suficiente hueso de los cóndilos femorales. Por lo tanto, hay que poner un componente femoral de tamaño más pequeño y cortar un poco más de la parte posterior de los cóndilos, despegar el ligamento cruzado posterior o ladear posteriormente la tibia y recortar si la inclinación es anterior. e. Si la extensión es floja y la flexión aceptable, los espacios son asimétricos, lo que significa que se cortó demasiado fémur distal o que el tamaño anteroposterior de la prótesis es demasiado grande. Por lo tanto, hay que practicar una ampliación femoral distal o elegir un componente femoral de tamaño menor (anteroposterior), además de intercalar una pieza de polietileno más gruesa. V. Opciones de componentes protésicos de polietileno A. No constreñidas 1. Artroplastia de rodilla con preservación del ligamento cruzado posterior. a. Ventajas. Puede decirse que es la que presenta mejores resultados de supervivencia a largo plazo. Evita eliminar hueso para alojar la prótesis. Más posibilidad de evaluar las radiografías postoperatorias laterales al no haber cajón posterior. Una prótesis de rodilla con preservación del ligamento cruzado posterior bien colocada debe tener movimiento de la articulación femorotibial por acción del ligamento cruzado posterior, permitiendo una buena flexión. b. Desventajas. El movimiento articular es, en realidad, la suma de ondulación y deslizamiento (no hay ligamento cruzado anterior); las prótesis con preservación del ligamento cruzado posterior pueden tener movimiento paradójico. El polietileno debe ser plano o sólo levemente cóncavo para permitir la articula Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 118: Artroplastia de rodilla primaria ción, aunque con ello aumenta la fuerza de contacto y el desgaste por deslizamiento puede ser mayor. 2. Artroplastia de rodilla con sustitución del ligamento cruzado posterior. a. Debe usarse en pacientes con patelectomía previa, artritis inflamatorias, lesión previa del ligamento cruzado posterior o liberación excesiva del mismo durante la intervención. b. Los pivotes y levas de polietileno entre los cóndilos femorales producen deslizamiento mecánico en flexión, más fiable que el que se ve en las prótesis con preservación del ligamento cruzado posterior. c. También puede usarse un forro altamente congruente con refuerzo del rodete anterior (permite utilizar un componente femoral sin leva). d. Ventajas. Flexión y deslizamiento mecánico mejores. La articulación congruente reduce las cargas de contacto. Evita las dificultades técnicas del equilibrado del ligamento cruzado posterior y el riesgo de debilidad o ruptura del mismo. e. Desventajas. Pellizcamiento entre el vástago de polietileno y el cajón femoral, que puede provocar rotura del vástago o mayor desgaste del polietileno. Puede aumentar la carga sobre el mecanismo de bloqueo tibial. En función del diseño, los implantes con caja pueden necesitar amplias resecciones óseas para alojarla. 3. Artroplastia total de rodilla estabilizada posterior comparada con la preservación del ligamento cruzado posterior. a. Hay numerosos estudios de comparación entre las artroplastias totales de rodilla con estabilización posterior y las de preservación del ligamento cruzado posterior. b. Se han conseguido resultados a largo plazo satisfactorios con ambas técnicas. c. Los defensores de las prótesis con estabilización posterior sostienen que se trata de un procedimiento más flexible y, por lo tanto, de resultados más predecibles. d. Los que prefieren conservar el ligamento cruzado posterior y emplean las prótesis correspondientes subrayan los beneficios de preservar la anatomía, lo que se traduciría en un mejor funcionamiento cinemático. 4. Artroplastia total de rodilla de plataforma móvil. a. Permite el movimiento en la interfase entre la superficie de polietileno y la placa base tibial. b. Sus defensores aducen que permite mayor rango de movilidad, reduce la sobrecarga del polietileno y consigue una mejor cinemática de la articulación. c. La mayor adecuación de los recubrimientos tibiales de carga fija reduce la carga sobre el polietileno, pero la aumenta sobre las interfases de fijación en la tibia. d. Una ventaja teórica de las artroplastias de rodilla de plataforma móvil sería que la superficie articular de la prótesis es congruente en todo el rango de movimientos sin aumentar la restricción. Con ello se consigue menor carga sobre la articulación, al aumentar el área de contacto. Algunos autores sostienen que la menor carga de contacto se traduce en menor incidencia de osteolisis. e. No hay datos seguros sobre si estas aparentes ventajas en las fuerzas de contacto se corresponden realmente con menores desgaste y osteolisis in vivo. 5. Artroplastia total de rodilla de flexión máxima. a. Hay diferencias culturales sobre cuál es el rango ideal de flexión natural de la rodilla. Algunas de estas diferencias subyacen en los diseños de las prótesis de rodilla de flexión máxima. b. El rango de movimiento con las artroplastias rodilla varía entre 100 y 120. c. Mediante modificaciones del diseño del componente femoral y de la geometría de la articulación tibial se han conseguido arcos de movimiento teóricamente mayores (135 a 155 ). Mayor grosor del cóndilo posterior, que permite mantener el eje condíleo posterior. Menor tamaño de la prótesis, que permite equilibrar mejor los espacios, biselando el cóndilo femoral para evitar pellizcar el ligamento cruzado posterior y oblicuando la parte posterior del implante tibial (Figura 5) Retracción de la superficie anterior del forro para dejar sitio al tendón rotuliano en la máxima flexión. 6. Movilidad postoperatoria: con independencia del diseño de la prótesis implantada en la artroplastia total de rodilla, el rango de movilidad preoperatorio sigue siendo el factor predictor más consistente del rango de movimientos que se conseguirá en 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

8 Sección Figura 5 Fotografías de diversas modificaciones de los diseños de las prótesis para permitir mayor flexión. El tamaño menor, entre el estándar y el de la pieza de abajo, permite ajustar mejor el equilibrio de los tejidos blandos. (Reproducida con la debida autorización de Walker PS: Total knee implant design, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, McCarthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp ) el postoperatorio. Es poco probable que las modificaciones de los diseños de las prótesis cambien esta asociación. B. Constreñidas en bisagra 1. Ventajas: mayor apoyo en varo-valgo y en rotación aportado por el encaje ceñido entre el pivote de polietileno largo y la caja femoral más profunda; apropiadas para las de artroplastia total de rodilla de revisión o para las primarias cuando hay gran deformidad preoperatoria. 2. Desventajas. a. Mayor sobrecarga de las interfases entre los componentes y el hueso, lo que teóricamente aumenta las tasas de aflojamiento aséptico. Por lo tanto, se recomienda colocar vástagos ensanchados. b. La mayor tensión sobre el pivote de polietileno por el encaje más ajustado aumenta el desgaste del polietileno. De ahí que muchos de estos componentes lleven un puntal metálico de refuerzo dentro del pivote de polietileno. C. Bisagra rotatoria 1. Ventaja: restricción completa del varo-valgo y anteroposterior en las rodillas con una estabilidad ligamentosa pobre. 2. Desventajas. a. Posible restricción del rango de movilidad. b. Alto grado de tensión sobre la interfase huesocemento. c. Se requieren vástagos. D. Polietileno con enlaces cruzados o estándar 1. Solamente se dispone de datos a largo plazo con el polietileno estándar. 2. El polietileno estándar puede presentar problemas de exfoliación, picado, oxidación y osteolisis a largo plazo. 3. El polietileno con enlaces cruzados se ha comenzado a utilizar en la artroplastia total de rodilla en los últimos años. a. Algunos fabricantes usan la misma formulación de polietileno para las prótesis de rodilla que para las de cadera, mientras que otros usan niveles de con enlaces cruzados y tratamientos del polietileno específicos para las artroplastia de rodilla. b. Los datos de los simuladores de desgaste con el polietileno con enlaces cruzados son prometedores, aunque siguen siendo motivo de preocupación algunos mecanismos específicos de fallo en comparación con el polietileno estándar; uno de ellos es la fractura del polietileno, especialmente en rodillas con estabilización posterior. c. También hay botones con enlaces cruzados para la rótula, pero parecen tener mayor riesgo de fractura del polietileno comparados con los estándar. VI. Fijación A. Generalidades: Los datos de seguimientos a 10 años apoyan el uso de prótesis tanto cementadas como no cementadas. B. Fijación cementada 1. La fijación cementada es la de referencia para todas las indicaciones de la artroplastia total de rodilla. 2. Las mejoras en los métodos de cementación han conseguido fijaciones estables y duraderas de los tres componentes (rótula, fémur y tibia) Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 118: Artroplastia de rodilla primaria 3. Es esencial practicar la técnica con suma meticulosidad. a. El cemento se prepara mediante succión en vacío o centrifugación para evitar oquedades internas que podrían debilitarlo. b. El hueso esponjoso se limpia mediante lavado pulsátil y se seca luego en el momento de la implantación. El secado es mejor si se practica succión intraósea o se aplica presión negativa al introducirlo en la tibia proximal. c. La penetración idónea del cemento en el hueso es aproximadamente de 3 mm. El cemento de hueso no es adhesivo; más bien actúa como relleno. La unión al hueso se hace a base de interdigitación. 4. Cemento de hueso estándar o mezclado con antibiótico. a. Se dispone comercialmente de cemento mezclado con gentamicina o tobramicina. El contenido de antibiótico está limitado por su posible impacto negativo sobre las propiedades mecánicas del cemento. b. En algunos datos registros europeos se han visto tasas de infección ligeramente menores con los cementos impregnados de antibióticos, aunque los datos en conjunto son ambiguos. c. El costo de los preparados comerciales de cemento mezclado con antibiótico es notablemente superior al de los cementos que no llevan antibiótico. 5. Complicaciones: puede haber aflojamiento aséptico precoz o tardío. Las capas de cemento que duran más de 10 años tienden a permanecer unidas de por vida, suponiendo que no haya osteolisis. El aflojamiento aséptico es más frecuente en pacientes de mucho peso y con altas demandas físicas. C. Fijación no cementada 1. La fijación no cementada no ha tenido el mismo éxito en la artroplastia de rodilla que en la de cadera, a pesar de muchos intentos por perfeccionar la técnica. 2. Los diseños de los implantes tienen variedad de superficies de adhesión y tipos y tamaños de sistemas de fijación complementarios. 3. Complicaciones. a. Los puntos más delicados son los componentes de rótula y tibia, en los que se han encontrado dolor y lesiones radiotransparentes en las gammagrafías (se presume que por unión fibrosa tibial). b. La fijación femoral ha sido más fiable con los diferentes diseños. c. La complicación tardía más frecuente es la osteolisis. 4. Las tasas de supervivencia de las prótesis no cementadas en la artroplastia total de rodilla se equiparan con las de las cementadas cuando se reúnen los siguientes requisitos: a. Revestimiento poroso óptimo. b. Diseño del vástago tibial para aumentar la estabilidad. c. Técnica quirúrgica meticulosa. d. Irrigación de los cortes del hueso para evitar la necrosis térmica. e. Algún método de fijación complementaria (periférica), como tornillos o ganchos. 5. Es de esperar que las mejoras de las técnicas de fijación vayan consiguiendo resultados más predecibles en las artroplastias de rodilla sin cementación. La posible ventaja de este método es la creación con carácter permanente de una separación biológica entre el hueso y los componentes, lo que permite mayores niveles de actividad sin aflojamiento. VII. Articulación femorrotuliana A. Recubrimiento de la rótula o no 1. Los datos disponibles apoyan tanto practicar el recubrimiento como no hacerlo en el momento de la artroplastia total de rodilla. 2. Algunos estudios señalan una mayor incidencia de dolor anterior de la rodilla en el postoperatorio cuando la rótula no se recubre. 3. Los datos demuestran claramente que la supervivencia de algunos componentes rotulianos es inferior a la de los componentes tibial y femoral. 4. Estos pobres resultados se han atribuido a varios factores como los siguientes: a. Peor diseño de las prótesis (componentes rotulianos con la parte posterior metálica). Altas tasas de fallos. Osteointegración pobre. Fallo de los tetones. Disociación del polietileno. Fractura de algún componente. b. Técnica quirúrgica imperfecta. Resección asimétrica. Articulación femorrotuliana abarrotada. Excesiva resección de la rótula. Mala alineación rotuliana, que da como resultado malrotación femoral o tibial American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

10 Sección Figura 6 Esquema que representa la vascularización de la rótula. GD: arteria genicular descendente; GIL: arteria genicular inferior lateral; GIM: arteria genicular inferior medial; GSL: arteria genicular superior lateral; GSM: arteria genicular superior medial; IRT: arteria infrarrotuliana transversa; PRA: arteria pararrotuliana ascendente; PRO: arteria prerrotuliana oblicua; RTA: arteria recurrente tibial anterior. (Reproducida con la debida autorización de Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE: Subvastus [Southern] approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1991;269: Las tasas de complicaciones se han reducido al 0%-4% gracias a mejoras técnicas dirigidas a los siguientes factores: a. Grosor de las carillas articulares igual. b. Mantenimiento de la altura de la rótula nativa. c. Buena alineación femororrotuliana. d. Atención particular a la preservación del aporte vascular a la rótula. 6. Debe valorarse no recubrir la rótula en los siguientes tipos de pacientes: a. Jóvenes. b. Peso normal. c. Artritis no inflamatorias. d. Cartílago de la rótula en buen estado. e. Alineación rotuliana ideal. f. Escaso dolor en la zona anterior de la rodilla antes de la operación. 7. Es fundamental que el diseño del componente femoral utilizado se adapte a la rótula nativa. B. Vascularización de la rótula 1. La rótula es un hueso sesamoideo. 2. El aporte vascular a la rótula procede de fuentes extraóseas e intraóseas. a. La fuente extraósea consiste en un anillo anastomótico que rodea la propia rótula. Este anillo se abastece de todas las arterias geniculadas (Figura 6). b. La fuente intraósea puede dañarse durante el recubrimiento, dejando teóricamente sólo la arteria genicular lateral superior tras la cirugía. C. Patelectomía 1. La patelectomía se usa para tratar la artrosis femororrotuliana aislada grave. 2. Los datos experimentales sugieren que la resección de la rótula depara una reducción de la potencia de extensión del 25%-60%. a. También pueden aumentar sustancialmente las fuerzas de reacción de la articulación tibiofemoral. b. Este aumento de las fuerzas de reacción de la articulación tibiofemoral puede explicar la elevada incidencia de artrosis en los compartimentos medial y lateral tras la patelectomía. 3. Si tras la patelectomía se practica una artroplastia total de rodilla, hay que usar un componente con estabilización posterior. 4. Los resultados de la artroplastia total de rodilla en pacientes a quienes se practica también una patelectomía son, en general, peores en comparación con los pacientes con la rótula indemne. D. Desalineación rotacional 1. Al practicar la artroplastia total de rodilla debe evitarse la desalineación de la rótula. 2. Las complicaciones técnicas más frecuentes de la artroplastia total de rodilla están en relación con la alineación anormal de la rótula. 3. El cirujano debe evitar crear un ángulo Q (el ángulo formado por la intersección del eje del mecanismo extensor por encima de la rótula con el eje del tendón rotuliano) excesivo, para evitar el aumento de las fuerzas subluxantes laterales sobre la rótula. 4. Debe evitarse la rotación interna del componente femoral, dado que causa inclinaciones laterales de la rótula y un aumento neto del ángulo Q. 5. El componente femoral debe colocarse a una media de 3 de rotación externa respecto del eje neutro, para mantener un espacio de flexión simétrico. a. La línea perpendicular al eje anteroposterior es el eje de rotación neutro Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

11 Capítulo 118: Artroplastia de rodilla primaria b. El eje epicondíleo generalmente está en ligera rotación externa respecto del eje neutro; el componente debe colocarse paralelo al eje transepicondíleo. 6. El componente femoral debe sesgarse a una posición más lateral, porque la medialización lleva el surco troclear a una posición medial y aumenta el ángulo Q. 7. El punto central del componente tibial debe alinearse sobre el tercio medial del tubérculo anterior de la tibia, evitando con todo cuidado la posición rotada internamente tirando más bien hacia la rotación externa. 8. La rotación interna del componente tibial provoca rotación externa del tubérculo anterior de la tibia y aumenta el ángulo Q. 9. El botón rotuliano debe desplazarse medialmente y hacia arriba sobre la cara inferior de la rótula. 10. La desalineación rotacional de los componentes femoral o tibial y la mala alineación resultante de la rótula es una causa importante de dolor persistente, limitación del rango de movilidad y descontento del paciente operado de artroplastia total de rodilla. VIII. Complicaciones de la artroplastia total de rodilla A. Inestabilidad 1. La tasas de inestabilidad sintomática publicada es del 1%-2% de los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, pero la incidencia real probablemente sea mayor. 2. La inestabilidad es el motivo del 10%-20% de las artroplastias totales de rodilla de revisión. 3. La inestabilidad se da en el plano mediolateral (inestabilidad axial) y en el anteroposterior (inestabilidad de flexión). 4. Varios factores pueden contribuir a la inestabilidad: a. Desequilibrio ligamentoso. b. Desalineación, tamaños inadecuados o fallo de los componentes implantados. c. Diseño de las prótesis. d. Inestabilidad mediolateral (simétrica o asimétrica). e. Pérdida ósea por excesiva resección de fémur. f. Pérdida ósea por aflojamiento de los componentes femoral o tibial. g. Laxitud de los ligamentos colaterales. h. Conectivopatías (p. ej., artritis reumatoide, síndrome de Ehlers-Danlos). i. Desequilibrio de los ligamentos colaterales (p. ej., poca o escasa liberación, ruptura traumática). 5. Inestabilidad axial. a. Si es simétrica (flexión y extensión), hay que usar un implante tibial más grueso. b. Si es asimétrica, hay que revisar los componentes. 6. La inestabilidad de flexión se da cuando el espacio de flexión es mayor que el de extensión. a. Puede deberse a una anteriorización y un tamaño pequeño del componente femoral. b. Provoca dislocación posterior (0,15% de las prótesis totales de rodilla con estabilizador posterior). c. También puede haber inestabilidad con los diseños que conservan el ligamento cruzado posterior. d. Las prótesis con conservación del ligamento cruzado posterior que presentan inestabilidad deben cambiarse a sistemas de artroplastia total de rodilla con estabilizador posterior. e. Las artroplastias de rodilla con estabilizador posterior deben revisarse si la dislocación es recidivante; los resultados son variables. B. Osificación heterotópica 1. La osificación heterotópica puede aparecer tras una artroplastia total de rodilla. 2. Su incidencia es más baja que la que se ve en las artroplastias totales de cadera. 3. Puede deberse a despegamiento perióstico. a. Algunos autores sugieren que la disección excesiva del fémur anterior puede originar una osificación heterotópica justo proximal a la pestaña anterior del componente femoral. b. Esto puede alterar el movimiento si se retrae el mecanismo extensor secundariamente. 4. También es importante tener en cuenta que la osificación heterotópica periprotésica puede ser una señal de infección indolente. C. Lesiones vasculares 1. La incidencia de problemas vasculares tras la artroplastia total de rodilla es muy baja. 2. Antes del procedimiento, hay que practicar una exploración vascular y proceder a su registro. 3. Es esencial evitar disecciones cortantes en el compartimento posterior de la rodilla. 4. También hay que tener cuidado con los separadores posteriores, que deben estar desviados en posición medial lejos de la arteria poplítea; esta arteria discurre a 9 mm por detrás de la cortical posterior de la tibia a 90 de flexión y ligeramente por fuera de la línea media American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

12 Sección Tabla 3 Factores que influyen sobre la posibilidad de lesiones vasculonerviosas tras artroplastia total de rodilla Deformidades importantes en valgo y en flexión Neuropatía preoperatoria Torniquete apretado más de 120 minutos Complicaciones hemorrágicas postoperatorias Anestesia epidural Reproducida con la debida autorización de Scuderi GR, Trousdale RT: Complications after total knee arthroplasty, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, McCarthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp Si hay sospecha de que ha podido lesionarse la arteria, el torniquete debe bajarse para inspeccionarla. 6. Las lesiones de la arteria poplítea pueden provocar una isquemia aguda o un síndrome compartimental e incluso llevar a la amputación. D. Parálisis nerviosas 1. La incidencia publicada de complicaciones neurológicas tras artroplastia total de rodilla es del 0,3%. 2. En los pacientes con deformidad en valgo importante, la tasa de lesiones del nervio peroneo aumenta hasta el 3%-4%. Los pacientes con deformidad en valgo y contractura en flexión tienen aún más riesgo de parálisis del nervio peroneo. 3. Las contracturas en flexión graves de más de 60 se dan en el 8%-10% de los pacientes. 4. Los factores de riesgo que parecen estar relacionados con mayor incidencia de parálisis nerviosa se enumeran en la Tabla Si tras una artroplastia total de rodilla se sospecha parálisis del nervio peroneo, hay que flexionar inmediatamente la rodilla y retirar todos los apósitos compresivos. 6. El tratamiento inicial debe incluir una ortesis de tobillo-pie. 7. Si no se recupera la flexión dorsal del pie, cabe plantearse una intervención diferida de descompresión del nervio o una transposición muscular después del correspondiente estudio neurológico completo. E. Dehiscencias de las heridas 1. Factores sistémicos. a. Diabetes mellitus tipo 2. b. Patología vascular. c. Artritis reumatoide. d. Fármacos. e. Tabaquismo. f. Estado de nutrición. g. Niveles de albúmina < 3,5 g/dl. h. Recuento linfocitario < 1.500/µl. i. Anemia perioperatoria. j. Obesidad. 2. Factores locales. a. Incisiones previas. Las incisiones deben hacerse lo más laterales que se pueda. La anchura de los puentes cutáneos debe ser de 5-6 cm. Debe evitarse atravesar incisiones antiguas con ángulos menores de 60. b. Deformidades. c. Las adherencias cutáneas secundarias a intervenciones o traumatismos previos pueden comprometer el flujo arterial local. 3. Factores técnicos. a. Longitud de la incisión: con las incisiones cortas, la tracción sobre la piel es mayor. b. Los colgajos subcutáneos grandes pueden comprometer la cicatrización de la piel. c. La conservación de la capa grasa subcutánea preserva la vascularización de la piel. d. La artroplastia debe completarse en un tiempo razonable. e. El tiempo con el torniquete apretado debe reducirse al mínimo posible. 4. Varios factores postoperatorios pueden contribuir a evitar complicaciones de las incisiones quirúrgicas. a. Hay que evitar que se formen hematomas. b. Durante los primeros tres a cuatro días, la rodilla no debe flexionarse más de 40 en pacientes con incisiones en riesgo de complicaciones. c. En los pacientes de riesgo, conviene administrar oxígeno por cánula nasal las primeras 24 a 48 horas del postoperatorio. d. Pueden usarse expansores tisulares properatoriamente para facilitar el cierre en casos con tejidos de mala calidad o escasos. e. Si las heridas continúan drenando pasada la primera semana, se debe plantear una solución quirúrgica agresiva para no poner en riesgo de infección la prótesis implantada Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

13 Capítulo 118: Artroplastia de rodilla primaria F. Rigidez 1. Para prevenir la rigidez, es esencial valorar a los pacientes a intervalos frecuentes en los primeros días del postoperatorio a fin de decidir si necesitan otras intervenciones, como manipulación bajo anestesia por ejemplo. 2. Factores relacionados con el paciente. a. Rango de movilidad preoperatorio. b. Hábito corporal. c. Sexo femenino. d. Desviación en varo extrema. e. Edad más joven. f. Rango de movilidad postoperatorio: Aceptación del paciente. Tolerancia al dolor. 3. Factores técnicos relacionados con escaso rango de movilidad. a. Sobrerrecubrimiento de la articulación femororrotuliana. b. Espacios articulares discordantes (excesiva tensión en flexión o en extensión). c. Posición incorrecta del material implantado. d. Elevación de la línea articular. e. Excesiva tracción del mecanismo extensor al cerrar. 4. Complicaciones postoperatorias debidas al escaso rango de movilidad. a. Infección. b. Cierre retardado de las heridas, con el consiguiente retraso en el inicio de la fisioterapia. c. Hemartrosis. d. Fallo de los componentes implantados. e. Fracturas periprotésicas. f. Síndrome de dolor regional complejo. g. Osificación heterotópica grave. 5. En los pacientes que no superan los 90 de movilidad en las primeras seis semanas de la operación, debe plantearse manipulación si no se demuestra una mejoría paulatina. a. La manipulación debe hacerse con cuidado, dado que las maniobras violentas pueden causar fracturas o lesiones del mecanismo extensor. b. La manipulación tiene más riesgos y menos beneficios si se inicia pasados los tres meses de la operación. 6. Las rigideces tardías pueden requerir procedimientos a cielo abierto, como escisión de las cicatrices, plastias de cuádriceps e, incluso, sustitución de los componentes. El éxito de las reintervenciones de artroplastia total de rodilla por rigidez es limitado. IX. Artroplastia unicompartimental medial A. Concepto e indicaciones 1. La artroplastia unicompartimental de rodilla ha venido siendo objeto de discusión desde el mismo momento de su introducción, hace 30 años. 2. Las indicaciones son muy cambiantes. 3. Puede considerarse alternativa a la artroplastia total de rodilla y a la osteotomía cuando la artrosis se circunscribe a un solo compartimento. 4. Tradicionalmente, los criterios de indicación de la artroplastia unicompartimental han confinado el procedimiento a pacientes ancianos y delgados con escasas demandas funcionales y afectación unicompartimental. 5. Sólo el 6% de los pacientes incluidos en los registros cumplirían los siguientes criterios para indicar este procedimiento: a. Artritis no inflamatorias. b. Desviación en varo menor de 10 y en valgo menor de 5. c. Ligamento cruzado anterior intacto. d. Flexión de al menos 90. e. Sin signos de subluxación mediolateral. f. Deformidad en flexión de menos de 15. g. Deformidad corregible. h. Ausencia de hundimiento en el compartimento opuesto en las radiografías forzadas. i. Cambios en el cartílago femororrotuliano de grado III o menor y asintomáticos. j. Peso inferior a 90 kg. 6. La edad y el peso han sido los criterios más polémicos. 7. Hasta hace poco, la artroplastia unicompartimental se practicaba solamente en el 5% de los pacientes en los que estaba indicada la artroplastia de rodilla. 8. Se está intentando extender las indicaciones de este procedimiento para incluir a pacientes más jóvenes y a los que tienen una afectación moderada de los compartimentos no recubiertos. 9. Este procedimiento ofrece ventajas en dos tipos de poblaciones de pacientes distintos. a. Pacientes de mediana edad como alternativa a la osteotomía. Tasas de éxito inicial más altas American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

14 Sección Menos complicaciones precoces. Resultado estético más aceptable. Resultado más duradero. Conversión a artroplastia total de rodilla más sencilla. b. Octogenarios (que no es de esperar que sobrevivan a la prótesis). Recuperación más rápida. Menos pérdidas hemáticas. Menor morbilidad médica. Procedimiento más barato. B. Técnica 1. Debe evitarse la sobrecorrección; el eje mecánico debe quedar infracorregido en 2 a Los osteofitos periféricos y las muescas deben eliminarse. 3. Se reseca la mínima cantidad de hueso. 4. En la artroplastia del compartimento medial, hay que evitar liberaciones extensas, especialmente del ligamento colateral interno profundas. 5. Hay que evitar sobrecargar los bordes. 6. La colocación mediolateral apropiada evita el pellizcamiento de la eminencia intercondílea. 7. No se debe practicar un corte tibial en varo, para evitar aflojamiento del implante. 8. Para evitar fracturas de la meseta tibial por sobrecarga medial alta, hay que colocar cuidadosamente las agujas guía tibiales proximales. C. Resultados 1. Los resultados de los estudios publicados a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 se resumen en la Tabla 4. a. Las tasas de supervivencia a 10 años van del 87,4% al 96,0%. b. La tasa de fallos en la primera década es del 1% por año. 2. Los resultados en la segunda década se reflejan en la Tabla 4. a. Se aprecia una rápida caída en las tasas de supervivencia. b. Las tasas de supervivencia a los 15 años van del 79% al 90%. 3. Causas de fallo tardío. a. Degeneración del compartimento opuesto. b. Aflojamiento de los componentes. c. Desgaste del polietileno. D. Artroplastia unicompartimental de plataforma móvil 1. Hay disponibles diseños con soporte meniscal que permiten una mayor adecuación y contacto sin elementos restrictivos, con los que se consiguen reducciones sustanciales del desgaste. 2. Con estas prótesis se han conseguido excelentes resultados de supervivencia en algunas series hasta más allá de la segunda década. 3. El procedimiento es técnicamente difícil y los ensamblajes pueden luxarse. X. Artroplastia unicompartimental lateral A. Se comenzó a usar a la vez que la artroplastia unicompartimental medial. B. Los resultados clínicos han sido excelentes. C. La afectación aislada del compartimento lateral es muy poco frecuente. La mayoría de los autores advierten que hay que asegurarse de que no haya lesiones en la articulación femororrotuliana. D. El riesgo de sobrecorrección es mayor que en la artroplastia unicompartimental medial, porque los estabilizadores laterales tienden a ser mucho más maleables. E. Debido a la movilidad de la parte lateral de la articulación de la rodilla, en las artroplastias unicompartimentales laterales no deben implantarse dispositivos de plataforma móvil. F. Puede practicarse a través de una artrotomía medial o lateral, aunque los cortes tibiales son difíciles de hacer por la vía medial. Si se usa la artrotomía lateral, el corte en el plano sagital es más fácil a través del tendón rotuliano (el tendón se corta en la dirección de las fibras). G. No hay datos de resultados a largo plazo, en parte debido al escaso número de pacientes candidatos a esta técnica. XI. Artroplastia femororrotuliana A. Indicaciones 1. Artrosis femororrotuliana aislada. 2. Artrosis postraumática. 3. Condrosis grave (grado Outerbridge IV). 4. Fracaso del tratamiento no quirúrgico. 5. Pacientes con síntomas al estar mucho tiempo sentados, subir escaleras o cuestas o acuclillarse. B. Contraindicaciones 1. Artritis inflamatorias. 2. Condrocalcinosis con afectación de los meniscos o de las superficies articulares femorotibiales Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons