DTC en patología neurológica aguda

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Ernesto Botella Cárdenas
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1 DTC en patología neurológica aguda Barcelona 24.Feb.2010 L.Marruecos-Sant Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

2 Satomura y Kaneko: 1960 Utilización clínica: Aaslid 1981

3 Efecto Doppler

4 DTC ciego - Profundidad - Dirección del flujo - Posición del transductor - Maniobras de compresión carotídea

5 Estudio de: Aplicaciones Dúplex Dúpplex-color - - Hemodinámica vasculatura cerebral - Sistema ventricular - Desviación línea media - Hematomas - Aneurismas θ

6 Ventanas -Temporal: ACI, ACA, ACM, ACP -Orbitaria: AO, ACI (sifón) -Foramen magnum: AV intracraneal, AB -Submaxilar: ACI extracraneal Dificultad : 10 % (edad, sexo) sin ventana temporal Mejoría : ecopotenciadores (perfluorohexano,hexafluoruro sulfúrico)

8 VM : cm/seg DTC IP : VS-VD/VM IH: VM art. Intracraneal / VM ACI Patrones sonográficos Patología SNC TCE, HSA, HICE, AVC Meningitis, Encefalopatias

9 Patrones sonográficos ACM Normal: VM: 45-80cm/seg ; IP: 0,5-1,1 Hiperémico: VM>80cm/seg + IP: 0,5-1,1 + IH 1,8-3 Vasoespástico: VM>120cm/seg + IP: 0,5-1,1 + IH>3 Hipertensión endocraneal: VM<45cm/seg + IP: 1,1-4 Paro circulatorio cerebral: Flujo reverberante / Espigas sistólicas

10 NORMALIDAD Ringelstein EB et al. Ultrasound Med Biol 1990; 16:745-61

11 Registro en condiciones de normalidad : -Hb -PaO2 - PaCO2 -TA - Fr cardíaca -Q Normalidad Bradicardia IAo Edad Sexo

12 Hiperemia VFSC = FSC : área de sección del vaso Vasoespasmo cerebral Incremento generalizado Territorio vascular - Requiere PPC suficiente - Aparece (dif: estenosis)

13 Hiperemia TCE, HSA, HICE, Meningitis, Post PCR, Preeclampsia ACM VM > 80 cm/seg + IP: 0,5-1,1 + Indice Hemisférico (IH): *N: <1,8 ; 1,8-3** *Hiperemia generalizada = aumento Q cardíaco **Hiperemia cerebral + SyO2 : absoluta o relativa

14 Vasoespasmo: HSA HSAt ACM VM > 120 cm/seg + IP: 0,5-1,1 + IH >3 - ACP: > 85 cm/seg - AB y AV: > 60 cm/seg >2 en fosa posterior > 50% VM en 24 h Falsos negativos Área localizada Territorio distal Colaterales (ACA) Falsos positivos ACA y oclusión A Carótida Malformaciones AV Estenosis vasculares

15 ACM Vasoespasmo: VM 120 cm/seg IH > 3 Sensibilidad : 67 % y Especificidad : 100 % ACA: 42 % 71 % Lysakowsky C et al. Stroke 2001;32: Suarez JI et al. Crit Care Med 2002;30: DTC vs angiografia. Mascia L et al. Int Care Med 2003;29:

16 Valor predictivo positivo: 87 % con VM > 200 cm/seg Valor predictivo negativo: 94 % con VM < 120 cm/seg Vora Y et al. Neurosurgery 1999; 44: Okada Y et al.neurosurgery 1999; 45: DTC vs angiografia

17 Vasoespasmo en la HSAt: Gran dificultad por coexistir con hiperemia - Mayor VM se correlaciona con la intensidad de la HSAt por TC. - No hay correlación entre VM y evolución. - Riesgo de infarto isquémico con mayor VM y descensos de la PPC. -Distinto el perfil cronológico y la intensidad de la elevación de la VM en la HSAt vs HSA

18 Hipertensión endocraneal VM<45cm/seg + IP: 1,1-4 IP: - Bradicardia - IAo - Edad: angioesclerosis

19 IP * * IP = resistencias vasculares PIC PIC PPC** IP - hiperventilación - hipovolemia PPC * Mehdorn HM, Hoffmann CH. ICP VIII 1993; ** Schmitd EA et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70:

20 Hassler W et al.j Neurosurg 1988; 68:

21 Paro circulatorio cerebral (PCC) -Flujo reverberante -Espigas sistólicas -Ausencia flujo diastólico -Ausencia de flujo Especificidad: 100 % Sensibilidad: % Muerte encefálica = PCC PCC = Muerte encefálica

Research Group of the World Federation of Neurology.

22 Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest Using Doppler-sonography Task Force Group on cerebral death of the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, Newell DW, Reutern GM, Shiogai T, Smith RR. J Neurological Scien 1998; 159:

23 Patología Vascular Cerebral - Estenosis arterial > 50% = VM > 30% de la homóloga contralateral - AVI transitorios y embolismos = VM y del IP - AVI establecido = ausencia de FSC

- Vasorreactividad - Autorregulación - Patología vascular cerebral: - estenosis-oclusión arterial - AVC isquémico - microembolismo - embolismo paradójico - malformaciones

24 - Vasorreactividad - Autorregulación - Patología vascular cerebral: - estenosis-oclusión arterial - AVC isquémico - microembolismo - embolismo paradójico - malformaciones A-V - trombosis senos venosos -Monitorización: - endarterectomía carotídea - CC con circulación extracorpórea - angiografía cerebral y coronaria -Anemia falciforme en Pediatria

25 EVIDENCIA American Society of Neuroimaging and the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology (Babikian VL et al. Trancranial Doppler ultrasonography : year 2000 Update. J Neuroimaging 2000; 10: ) Grados de Utilidad Efectiva Establecida Prometedora En investigación

Evidencia Clase I: Uno o más trabajos randomizados, estudios clínicos controlados. Clase II: Uno o más trabajos con casos control, estudios de población.

Recomendaciones Tipo A: Positiva y robusta, basada en evidencia Clase I o contundente Clase II que excluye un estudio randomizado. Tipo B: Positiva, basada en evidencia Clase II.

26 Evidencia Clase I: Uno o más trabajos randomizados, estudios clínicos controlados. Clase II: Uno o más trabajos con casos control, estudios de población. Clase III: Opinión de expertos, estudios no randomizados, históricos, casos clínicos. Recomendaciones Tipo A: Positiva y robusta, basada en evidencia Clase I o contundente Clase II que excluye un estudio randomizado. Tipo B: Positiva, basada en evidencia Clase II. Tipo C: Positiva, basada en un robusto consenso de evidencia Clase III. Tipo D: Negativa, basada en evidencia clase II no concluyente o contradictoria. Tipo E: Negativa, inefectividad o perdida de eficacia en clase II o I. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology 1996; 46:

27 Aplicación Valoración Evidencia Recomendación Patrón de HTE y PCC establecida + Clase II Tipo B Vasoespasmo HSA establecida + Clase II Tipo B (HSAt?) Meningitis prometedora + Clase III Tipo C AVC establecida + Clase II Tipo B Autorregulación prometedora + Clase III Tipo C Vasorreactividad

28 Aplicación Valoración Evidencia Recomendación Endarterectomia prometedora + Clase III Tipo C carotídea Peroperatorio investigación + Clase III Tipo C cirugia cardíaca Angiografia investigación - Clase III Tipo D cerebral y cardíaca Trombosis venosa investigación - Clase III Tipo D Anemia falciforme efectivo ++ Clase I Tipo A en Pediatria

29 Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography. Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62:

30 Utilidad clínica establecida: - anemia falciforme en Pediatría - detección de vasoespasmo en la HSA Utilidad clínica sin estar determinada su capacidad comparada con otros métodos diagnósticos: - en la estenosis arterial intracraneal -en la HICE - incremento de la PIC - en el paro circulatorio cerebral Utilidad clínica no determinada: - en la trombosis cerebral - detección de microembolismo cerebral - endarterectomia carotídea - perioperatorio derivación coronaria - reactividad cerebral - vasoespasmo en la HSAt - DTC codificado en color

31 Posibilita información pero hay métodos preferentes: - en el embolismo paradójico - estenosis ACI extracraneal - estudios con contraste en el DTC codificado en color No hay suficiente información en: - la migraña - trombosis venosa cerebral - monotorización en la angiografia cerebral - en las MAV - autorregulación cerebral

32 White H, Venkatesh B. Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review. Intensive Care Med 2006; 32: Saqqur M, Zygun D, Demchuk AD. Role of transcranial Doppler in neurocritical care. Crit Care Med 2007; 35 (Suppl):S S23. Bhatia A, Gupta AK. Neuromonitoring in the intensive care unit.i Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring. Intensive Care Med 2007; 33:

33 DTC Hiperémico Vasoespástico Hipertensión endocraneal Paro circulatorio cerebral PPC PIC -SyO2 -PTiO2 -Microdiálisis

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