Capítulo 43 Traumatismos del pie Nirmal C. Tejwani, MD; Nelson Fong SooHoo, MD

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1 Capítulo 43 Traumatismos del pie Nirmal C. Tejwani, MD; Nelson Fong SooHoo, MD I. Epidemiología A. Las fracturas del calcáneo son las más frecuentes de las fracturas de los huesos del tarso; muchas de ellas afectan también a la articulación subastragalina. B. Las fracturas del astrágalo y las fracturas-luxaciones del mediopié son poco frecuentes, pero pueden causar limitaciones funcionales importantes. C. Es frecuente que las lesiones del pie pasen desapercibidas en los pacientes politraumatizados y, por ello, dejen secuelas importantes. II. Anatomía A. Huesos 1. El retropié lo forman el astrágalo y el calcáneo. 2. El mediopié abarca el escafoides, el cuboides y los huesos cuneiformes, así como sus articulaciones con las bases proximales de los metatarsianos. 3. El antepié incluye las falanges y los metatarsianos distales. 4. Las cabezas de los metatarsianos primero y quinto juntamente con el calcáneo forman un trípode necesario para la estabilidad del pie. B. Articulaciones 1. Las principales articulaciones que mantienen la movilidad del pie son las del retropié, que incluyen la tibioastragalina, la subastragalina y la astragaloescafoidea. El Dr. Tejwani o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Biomet; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Zimmer y Stryker; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic Surgeons, la Orthopaedic Trauma Association y la Foundation of Orthopaedic Trauma. Ni el Dr. Soo- Hoo ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo. 2. Las articulaciones tarsometatarsianas externas cuarta y quinta son importantes para la función normal del pie y tienen mayor movilidad que las demás articulaciones tarsometatarsianas. 3. Las demás articulaciones del retropié y del mediopié, incluyendo la calcaneocuboidea y las tarsometatarsianas primera, segunda y tercera, no requieren un rango completo de movimiento para mantener la función del pie. 4. Las articulaciones metatarsofalángicas son importantes para la marcha y la función del antepié. La movilidad de las articulaciones interfalángicas no es fundamental para el funcionamiento normal del pie. III. Fracturas del astrágalo A. Anatomía y vascularización del astrágalo 1. El hueso astrágalo se divide en cabeza, cuello y cuerpo; tiene cinco carillas articulares y el 70% de su superficie está recubierta de cartílago. El único músculo que se inserta en el astrágalo es el extensor corto de los dedos del pie. 2. El riego sanguíneo del astrágalo es pobre, lo que supone riesgo de osteonecrosis del cuerpo del astrágalo tras fracturas del cuello del mismo. a. La mayor parte del aporte sanguíneo al cuerpo del astrágalo proviene de la arteria del canal del tarso, que nace de la tibial posterior. b. La arteria deltoidea, que trascurre por la zona profunda del ligamento deltoideo, irriga la porción interna del cuerpo del astrágalo. c. La mayor parte del aporte sanguíneo a la cabeza y el cuello del astrágalo procede de la arteria del seno del tarso, formada por ramas de la tibial anterior y de la arteria peronea. B. Fracturas del cuello del astrágalo 1. Mecanismos de lesión. a. Las fracturas del cuello del astrágalo ocurren con la flexión dorsal del hueso contra la tibia, habitualmente por caídas o accidentes de tráfico American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 475

2 Sección Figura 1 Clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello del astrágalo. A, Tipo I: fractura del cuello del astrágalo no desplazada. B, Tipo II: fractura del cuello del astrágalo desplazada, con subluxación o luxación de la articulación subastragalina. C, Tipo III: fractura del cuello del astrágalo desplazada con luxación del cuerpo del astrágalo de ambas articulaciones, calcaneoastragalina y tibioastragalina. D, Fractura tipo IV de Canale y Kelly: fractura del cuello del astrágalo desplazada con luxación del cuerpo del astrágalo de las articulaciones calcaneoastragalina y tibioastragalina y luxación de un fragmento de la cabeza o el cuello del astrágalo de la articulación astragaloescafoidea. (Reproducida con la debida autorización de Sangeorzan BJ: Foot and ankle joint, in Hansen ST Jr, Swiontkowski MF, eds: Orthopaedic Trauma Protocols. New York, NY, Raven Press, 1993, p 350.) b. Si a la flexión dorsal se añade la inversión, también se puede fracturar el maléolo interno, mientras que la eversión del astrágalo puede asociarse con fracturas del maléolo externo. 2. Estudio radiológico. a. El estudio de imagen de las posibles o probables fracturas del astrágalo debe incluir radiografías del pie en tres proyecciones (anteroposterior, lateral y oblicua). b. La tomografía computarizada (TC) está indicada si no pueden apreciarse bien los desplazamientos en las radiografías simples. c. La resonancia magnética (RM) puede ser útil para detectar osteonecrosis o fragmentos osteocartilaginosos del astrágalo. 3. Clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello del astrágalo (Figura 1). a. Sirve de guía para decidir el tratamiento y ayuda a predecir el riesgo de osteonecrosis del astrágalo. b. La clasificación de Hawkins se basa en el desplazamiento de la fractura y las luxaciones de las articulaciones del astrágalo. c. Las fracturas desplazadas de tipos II, III y IV pueden lesionar las arterias del canal y del seno del tarso, con riesgo de osteonecrosis del cuerpo del astrágalo. 4. Tratamiento no quirúrgico. a. La reducción cerrada de una fractura del astrágalo puede intentarse forzando la flexión plantar con angulación en varo o en valgo del tobillo, según la dirección de desplazamiento de los fragmentos fracturarios. b. Las fracturas del cuello del astrágalo de tipo I de Hawkins son no desplazadas, y pueden tratarse con inmovilización con yeso y en descarga del pie afectado, con radiografías periódicas para comprobar que la reducción se mantiene. 5. Tratamiento quirúrgico. a. Se necesita tratamiento quirúrgico urgente en las fracturas del astrágalo abiertas o cuando hay subluxación o luxación con probable compromiso de los tejidos blandos. b. Las fracturas del cuello del astrágalo tipo I de Hawkins pueden solucionarse mediante la fijación con tornillos percutáneos en sentido posterior-anterior. c. Reducción abierta con fijación interna (RAFI) de las fracturas de tipos II, III y IV de Hawkins. El abordaje anteromedial se combina con otro anterolateral para exponer adecuadamente la zona de las fracturas. La vía de abordaje anteromedial discurre entre los tendones del tibial posterior y del tibial anterior (Figura 2). El nervio sural se encuentra con el abordaje posterolateral entre los tendones de los músculos peroneo lateral corto y flexor largo del dedo gordo. d. La incongruencia de la articulación astragaloescafoidea que aparece en las fracturas tipo IV debe reducirse y fijarse con agujas si son inestables. e. Puede ser útil colocar placas mediales o laterales en las fracturas del astrágalo conminutas que pueden colapsarse con los tornillos de compresión. f. A veces se usan tornillos de titanio para la fijación, con idea de permitir estudios posteriores de RM para valorar la osteonecrosis postoperatoria. 6. Complicaciones (Tabla 1). 476 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 43: Traumatismos del pie Tabla 1 Complicaciones de las fracturas del cuello del astrágalo Tipo de fractura Osteonecrosis (%) Artrosis postraumática (%) Tipo I Tipo II Tipos III/ IV Consolidación viciosa (%) Reproducida con la debida autorización de Fortin PT, Balazsy JE: Astragalo fractures: Evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001;9: radiografías simples, acompañada de esclerosis. La RM es muy sensible para detectar osteonecrosis, con disminución de la intensidad de la señal en la imagen ponderada en T1, pero raramente se usa para decidir el tratamiento. Figura 2 Radiografía postoperatoria de una fractura del astrágalo tratada con una placa lateral y tornillos mediales a través de dos incisiones. La osteonecrosis no suele afectar a la totalidad del cuerpo del astrágalo y no siempre requiere nueva intervención. Para casos de deterioro avanzado del astrágalo por osteonecrosis en los que el tratamiento conservador ha fallado, una opción es la artrodesis tibioastragalina. La osteonecrosis extensa puede necesitar extirpación del cuerpo del astrágalo y artrodesis tibiocalcaneoastragalina o fusión de Blair, que incluye resección del cuerpo del astrágalo, fusión de la cabeza del mismo a la tibia e implantación de injerto óseo para reparar el defecto osteonecrótico y preservar la longitud del miembro. c. La consolidación viciosa en varo también es una complicación de las fracturas del astrágalo y puede limitar la eversión del pie. Puede tratarse mediante osteotomía correctora. C. Fracturas del cuerpo del astrágalo 1. Las fracturas que afectan a zonas amplias del cuerpo del astrágalo suelen estar producidas por traumatismos de alta energía. 2. La TC es el mejor método para estudiar las fracturas del cuerpo del astrágalo y se utiliza para identificar fracturas en los planos transverso, coronal y sagital. 3. Se requiere RAFI con doble abordaje externo e interno cuando las superficies articulares del astrágalo están desplazadas más de 2 mm. Puede necesitarse además osteotomía de los maléolos interno o externo. 4. El abordaje posterointerno o posteroexterno para reparar estas fracturas, con flexión dorsal y disa. La artrosis postraumática es la complicación más frecuente de las fracturas del astrágalo y puede afectar a las articulaciones subastragalina o tibioastragalina. b. Osteonecrosis. La precaria vascularización del astrágalo facilita el desarrollo de osteonecrosis en las fracturas del cuello del mismo. El riesgo de osteonecrosis es tanto mayor cuanto más alto es el grado de Hawkins de las fracturas. Prolongar la descarga más de lo necesario para la consolidación de las fracturas no disminuye el riesgo de osteonecrosis. El signo de Hawkins, que es la presencia de osteopenia subcondral en las radiografías a las 6-8 semanas, indica revascularización del cuerpo del astrágalo. Su sensibilidad es del 100%, pero la especificidad de sólo el 58%; por lo tanto, su presencia es indicador fiable de que el aporte sanguíneo está intacto, si bien su ausencia no descarta que lo esté. La osteonecrosis del astrágalo puede verse ya a los 3-6 meses de la intervención en las 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 477

4 Sección tracción, puede exponer la mayor parte del cuerpo del astrágalo. 5. Las complicaciones de las fracturas del cuerpo del astrágalo son la artrosis postraumática (que puede darse hasta en el 88% de los casos) y la osteonecrosis. La artrosis postraumática es la complicación más frecuente. D. Fracturas la tuberosidad lateral del astrágalo 1. Estas fracturas se producen con traumatismos en flexión dorsal y rotación externa. Este mecanismo es frecuente en la práctica del snowboard. 2. En las radiografías anteroposteriores pueden apreciarse las fracturas, pero puede necesitarse una TC para estudiar adecuadamente estas lesiones y planear la corrección quirúrgica. 3. Las fracturas la tuberosidad lateral del astrágalo no desplazadas pueden tratarse con inmovilización con yeso sin carga de peso. 4. La RAFI está indicada en las fracturas con desplazamiento mayor de 2 mm. Las fracturas conminutas no susceptibles de RAFI pueden tratarse con inmovilización enyesada. Si los síntomas persisten puede plantearse una intervención para extirpar los fragmentos. 5. La complicación más frecuente de las fracturas la tuberosidad lateral es la artrosis subastragalina postraumática. E. Fracturas del proceso la tuberosidad posterior del astrágalo 1. La tuberosidad posterior del astrágalo incluye el tubérculo posterointerno y el posteroexterno. En la radiografía simple a veces no se aprecian bien las zonas de fractura, que sí se distinguen bien en la TC. 2. Las fracturas del tubérculo posteromedial se deben al arrancamiento del ligamento tibioastragalino posterior o deltoideo posterior. a. Los fragmentos pequeños de las fracturas del tubérculo posteromedial se tratan con inmovilización seguida de exéresis diferida si persisten los síntomas. b. Los fragmentos grandes y desplazados se tratan mediante RAFI. 3. Las fracturas del tubérculo posterolateral se deben al arrancamiento del ligamento peroneoastragalino posterior. El dolor se agrava con la flexión y la extensión del tendón del flexor largo del dedo gordo. a. Inicialmente está indicado el tratamiento conservador, reservando la extirpación quirúrgica diferida para las fracturas con síntomas persistentes sin afectación subastragalina. b. Si hay compromiso de la articulación subastragalina, está indicada la RAFI. 4. La no consolidación de las fracturas de la tuberosidad posterior del astrágalo son difíciles de diferenciar del síndrome del os trigonum. El tratamiento aconsejado en ambos casos es la extirpación. IV. Fracturas del calcáneo A. Fracturas intraarticulares 1. Mecanismos de lesión. a. Las fracturas del calcáneo son las más frecuentes de las que se dan en los huesos del tarso. La mayoría de ellas (75%) son intraarticulares. b. La carga axial es el mecanismo principal de las fracturas del calcáneo, siendo las causas más comunes las caídas desde una altura y los accidentes de tráfico. c. La fuerza de cizallamiento oblicua que causa las fracturas del calcáneo provoca un trazo primario de fractura y dos fragmentos primarios. El fragmento superomedial incluye la tuberosidad menor (sustentaculum tali), que está estabilizada por fuertes uniones ligamentosas y capsulares. Se lo conoce como fragmento constante, porque no se mueve de su posición anatómica original y sirve de punto de referencia para la reducción de la fractura. El fragmento superolateral tiene un componente intraarticular a través de la carilla posterior y la tuberosidad posterolateral del calcáneo. d. Las líneas de fractura secundarias indican si hay hundimiento de la articulación o una fractura en lengua. Ambos tipos se diferencian por la existencia o no de separación del fragmento superolateral y la carilla posterior del calcáneo respecto de la tuberosidad posterolateral. En las fracturas en lengua, el fragmento superolateral y la carilla posterior permanecen unidas a la tuberosidad por detrás. 2. Estudio radiológico. a. La proyección lateral del pie y tobillo permite determinar el ángulo de Böhler (normalmente de 20 a 40 ) y medir la pérdida de altura. La doble densidad de la carilla posterior indica incongruencia subastragalina. b. Las proyecciones anteroposterior y oblicua muestran la articulación calcaneocuboidea. c. La proyección de Broden ayuda en las maniobras de reducción intraoperatorias de la carilla posterior. 478 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 43: Traumatismos del pie d. La proyección axial de Harris revela el ensanchamiento, el acortamiento, el desplazamiento lateral y la desviación en varo del fragmento de la tuberosidad en las fracturas de calcáneo. e. La proyección anteroposterior del tobillo es útil para valorar la prominencia de la cara lateral del calcáneo y el posible pinzamiento contra el peroné o los tendones de los músculos peroneos. 3. Clasificación de Sanders de las fracturas del calcáneo (Figura 3). a. Se utiliza para decidir el tratamiento y predecir el pronóstico tras el mismo en las fracturas del calcáneo. b. Se basa en las imágenes de TC de la porción ancha de la articulación subastragalina en el plano coronal oblicuo y en el número de fragmentos de la fractura en la carilla posterior del calcáneo: Fracturas de tipo I: no desplazadas. Fracturas de tipo II: la carilla posterior está fracturada en dos fragmentos. Fracturas de tipo III: la carilla posterior está fracturada en tres fragmentos. Fracturas de tipo IV: conminutas, con más de tres fragmentos articulares. c. Otras características importantes de las fracturas del calcáneo según la clasificación de Sanders son el grado de acortamiento, el ensanchamiento y el pinzamiento de la cara lateral sobre los tendones peroneos. 4. Tratamiento no quirúrgico. a. Las fracturas de tipo I no necesitan tratamiento quirúrgico. b. Los pacientes no deben cargar peso en 6-8 semanas. c. Los ejercicios en el rango completo de movimiento se inician tempranamente, tan pronto como la tumefacción de los tejidos blandos lo permita. 5. Tratamiento quirúrgico. a. El tratamiento idóneo de las fracturas de tipos II y III sigue en discusión. Hay defensores tanto de la RAFI como del tratamiento no quirúrgico; este último sería similar al de las fracturas de tipo I. Los mejores resultados con el tratamiento quirúrgico se obtienen en personas de menos de 40 años, mujeres y fracturas simples. Entre los factores pronósticos negativos están el tabaquismo, la diabetes, las indemnizaciones laborales, la carga de grandes pesos y la fragmentación de las fracturas. Figura 3 Clasificación basada en la tomografía computada de las fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas. El primer dibujo señala las líneas de fractura lateral (A), central (B) y medial (C). Tipo I (no representado): fractura intraarticular de calcáneo no desplazada. Tipo II: fractura intraarticular de calcáneo desplazada con una única línea de fractura primaria en la faceta articular posterior. Tipo III: fractura intraarticular de calcáneo con dos líneas de fractura desplazadas en la faceta articular posterior. Tipo IV: fractura intraarticular de calcáneo conminuta con tres o más líneas de fractura desplazadas en la faceta articular posterior. Esta clasificación tiene valor pronóstico (p = 0,06). (Reproducida con la debida autorización de Buckley RE, Tough S: Displaced intra-articular calcaneal fractures. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(3): ) b. La RAFI suele demorarse de 10 a 14 días para permitir la resolución de la tumefacción de los tejidos blandos (a excepción de las fracturas de la tuberosidad posterior, que pueden comprimir la piel y precisan cirugía precoz) (Figura 4). El abordaje más usado en las fracturas de calcáneo es una incisión lateral en forma de L ampliable. Se usan técnicas de tracción sin contacto, se insertan agujas en el fragmento de tuberosidad para ayudar en la reducción y se deja un drenaje. No se ha demostrado que los injertos de hueso (autoinjertos o aloinjertos) mejoren los resultados en las fracturas de calcáneo. Sí parece que lo hacen, en cambio, los cementos inyectables de fosfato cálcico, que permitirían cargar peso más pronto sin comprometer la reducción de la fractura. c. Las fracturas de tipo IV pueden tratarse mediante RAFI, con posible artrodesis primaria; 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 479

6 Sección Figura 4 Radiografías en proyección lateral preoperatoria (A) y postoperatoria (B) de un paciente con arrancamiento de la tuberosidad del calcáneo que precisó reducción y fijación urgentes para evitar necrosis de la piel (flecha). la RAFI sola (así como el tratamiento no quirúrgico) tiene peores resultados. d. El pronóstico se correlaciona con el resultado anatómico de la reducción de las fracturas y con el número de fragmentos. Las fracturas de tipo II tienen mejor pronóstico que las de tipo III; las de tipo IV tienen los peores resultados. 6. Complicaciones. a. Las tasas de complicaciones reportadas en las fracturas del calcáneo alcanzan el 40%. Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones son la caída de mucha altura, la intervención precoz y el tabaquismo. Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen, además, lesiones de la columna lumbar. b. Las complicaciones de las heridas son las más frecuentes en las fracturas del calcáneo. Otras posibles complicaciones son la consolidación viciosa, la artrosis subastragalina y el pinzamiento lateral del tendón peroneo. c. El 10% de los pacientes desarrollan síndrome compartimental, que puede dejar como secuela la deformidad de dedos en garra. d. También puede haber consolidaciones viciosas, que originan pérdida de altura del calcáneo y ensanchamiento del talón con pinzamiento lateral. El astrágalo puede quedar en dorsiflexión, reduciendo el ángulo de declinación articular astragalino a menos de 20, lo que limita la flexión dorsal del tobillo. El pinzamiento de la cara lateral por consolidación viciosa puede dañar los tendones peroneos. Además, la incongruencia subastragalina puede acabar en artrosis de dicha articulación. Puede haber dificultades para calzarse, por el ensanchamiento y acortamiento del talón. Las consolidaciones viciosas del calcáneo se tratan con exostectomía lateral. Se complementa con artrodesis si hay artrosis subastragalina. B. Fracturas extraarticulares (tuberosidad posterior del calcáneo) 1. Mecanismo lesional: contracción intensa del tríceps sural y avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo. 2. Tratamiento. a. La reducción inmediata es importante, porque las fracturas con desplazamiento de la tuberosidad posterior pueden causar necrosis por presión de la piel vecina. b. La esfacelación de la piel circundante puede requerir recubrimiento con colgajos. c. Los pequeños fragmentos fracturados pueden extirparse, pero las fracturas con fragmentos mayores requieren RAFI. No obstante, la fijación únicamente con tornillos puede fallar en huesos osteopénicos, aunque puede reforzarse con bandas de fijación a tensión. C. Fracturas de la tuberosidad anterior 1. Mecanismos de lesión. a. Inversión y flexión plantar. b. Estas fracturas se provocan por avulsión por tracción del ligamento bifurcado. 2. Tratamiento. a. Los pequeños fragmentos extraarticulares se tratan con inmovilización. 480 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 43: Traumatismos del pie b. Los fragmentos mayores (> 1 cm) pueden afectar a la articulación calcaneocuboidea y precisan RAFI si hay desplazamiento articular. c. La extirpación diferida se reserva para los casos de pseudoartrosis con dolor. V. Fracturas del mediopié A. Fracturas del escafoides 1. Anatomía. a. El hueso escafoides del tarso se articula con los huesos cuneiformes medial, intermedio y lateral, el cuboides, el calcáneo y el astrágalo. b. La articulación astragaloescafoidea es fundamental para mantener el rango completo de los movimientos de inversión y eversión del pie. c. El riego sanguíneo del escafoides es pobre en su zona central, que, por ello, es más susceptible a las fracturas. 2. Estudio radiológico. a. Para valorar inicialmente las fracturas de escafoides se practican radiografías del pie en proyecciones anteroposterior, lateral, oblicua interna y oblicua externa. b. La TC es útil para precisar el patrón de la fractura. La RM puede ayudar a detectar las fracturas por sobrecarga. 3. Fracturas por avulsión del escafoides. a. Suponen la mitad de las fracturas del escafoides; el arrancamiento del borde dorsal se debe a la acción del ligamento deltoideo en la eversión del pie; el arrancamiento interno se debe a la fuerza del músculo tibial posterior; el arrancamiento plantar lo causa la tensión del ligamento calcaneoescafoideo. b. El tratamiento inmediato consiste en la inmovilización; la extirpación de los fragmentos se realiza más tarde si causan dolor. c. Se necesita RAFI para las fracturas cuyos fragmentos son mayores del 25% de la superficie articular. 4. Fracturas de la tuberosidad del escafoides. a. El mecanismo principal de estas fracturas es la eversión y la contracción del tendón del tibial posterior, que puede provocar diástasis si existiera un escafoides accesorio. b. Se aprecia mejor en una radiografía oblicua con rotación interna de 45. c. La mayoría de las fracturas de la tuberosidad por arrancamiento pueden tratarse con inmovilización. Figura 5 Esquemas de los tipos de fracturas del escafoides del tarso. A, Proyección lateral de una fractura de escafoides tipo I (línea de fractura en el plano axial). B, Proyección anteroposterior de una fractura de escafoides tipo II (línea de fractura en el plano sagital). Las flechas señalan la dirección de las fuerzas que operan. Obsérvese la subluxación de la articulación astragaloescafoidea y el desplazamiento proximal del primer metatarsiano, frecuente en las fracturas tipo II. C, Proyección anteroposterior de una fractura de escafoides tipo III. Obsérvense la fragmentación, el desplazamiento y la incongruencia de las articulaciones astragaloescafoidea y escafoideocuneiforme. La flecha señala la dirección de las fuerzas que operan. (Reproducida con la debida autorización de Stroud CC: Fractures of the midtarsals, metatarsals, and phalanges, in Richardson EG, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Foot andankle, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003, p 58.) d. Se necesita RAFI inmediata si la separación es mayor de 5 mm o hay fragmentos intraarticulares grandes. e. Las no consolidaciones sintomáticas se tratan con extirpación diferida y reimplantación del tendón del tibial posterior. 5. Fracturas del cuerpo del escafoides (Figura 5) American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 481

8 Sección Tabla 2 Clasificación de Sangeorzan de las fracturas del escafoides Tipo Características I Transversal Incluye un fragmento dorsal < 50% del hueso Sin deformidades asociadas II Oblicua Más frecuente en sentido dorsal-lateral a plantar-medial Puede asociarse a aducción del antepié III Central o lateral conminuta con abducción Puede asociarse a fracturas del cuboides o de la tuberosidad anterior del calcáneo a. El mecanismo de lesión es la carga axial. b. La clasificación de Sangeorzan de las fracturas del cuerpo del escafoides se basa en el plano de la fractura y el grado de fragmentación (Tabla 2). c. Las fracturas tipos I y II con mínimo desplazamiento son tratadas de forma conservadora. d. La RAFI mediante incisión medial se utiliza en las fracturas tipos I y II desplazadas o con afectación de la articulación astragaloescafoidea. e. Las fracturas tipo III requieren RAFI. Tras fijar los fragmentos fracturados pueden usarse fijadores externos o placas puente para preservar la longitud de la columna interna del pie. 6. Fracturas del escafoides por sobrecarga: a. Son frecuentes en corredores y jugadores de baloncesto. b. Cuando son agudas, estas lesiones pueden tratarse quirúrgicamente o mediante métodos conservadores. Las no consolidaciones requieren RAFI. Pueden ser útiles los injertos de hueso para acelerar la consolidación. B. Fracturas-luxaciones tarsometatarsianas (Lisfranc) 1. Anatomía. a. Los huesos del mediopié son el escafoides, el cuboides, los cuneiformes y las bases de los metatarsianos. b. La estabilidad de la arquitectura ósea del mediopié la da el receso formado en la articulación de la base del segundo metatarsiano. La forma trapezoidal de las bases de los tres primeros metatarsianos contribuye a la estabilidad del pie, conjuntamente con los ligamentos plantares. El ligamento de Lisfranc une la base del segundo metatarsiano al primer hueso cuneiforme. c. Las articulaciones tarsometatarsianas laterales (del cuarto y el quinto metatarsianos con el hueso cuboides) tienen un arco de movilidad en el plano sagital de 10. Las tres articulaciones tarsometatarsianas internas tienen poca movilidad. d. Aproximadamente el 20% al 30% de las fracturas-luxaciones tarsometatarsianas pueden pasar desapercibidas en los casos de politraumatismo. 2. Mecanismos de lesión. a. Las fracturas-luxaciones tarsometatarsianas directas se deben a fuerzas dorsales y pueden acompañarse de lesiones de partes blandas y síndrome compartimental. La afectación conjunta de los componentes óseos y las partes blandas es común en las lesiones directas. b. Las fracturas-luxaciones tarsometatarsianas indirectas se producen por carga axial y giro del pie en flexión plantar. Los pacientes refieren que sufrieron la lesión con el pie apoyado al girar el cuerpo alrededor del mediopié. 3. Estudio radiológico. a. Deben tomarse las siguientes radiografías: Oblicua interna, anteroposterior y lateral del pie. b. Las relaciones anatómicas normales deben mantenerse. El borde interno del segundo metatarsiano debe alinearse con la cara interna del hueso cuneiforme medio. El borde interno del cuarto metatarsiano debe alinearse con la cara interna del hueso cuboides. Es patológica la separación de más de 2 mm entre las bases del primero y el segundo metatarsianos. No debe haber subluxación dorsal de las bases de los metatarsianos en la proyección lateral. c. El signo de la mancha hace referencia a un pequeño fragmento de hueso desprendido situado entre las bases de los metatarsianos primero y segundo. Corresponde al arrancamiento del ligamento de Lisfranc de su inserción en la base del segundo metatarsiano. d. Si las imágenes en las radiografías simples no son claras o hay disociación clínico-radiológica, pueden obtenerse radiografías con carga o de estrés. 4. Clasificación de las fracturas: las lesiones tarsometatarsianas se dividen en tres categorías (Figura 6). a. Lesiones de tipo A: incongruencia total de las articulaciones del mediopié. La dirección más 482 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 43: Traumatismos del pie común de esta incongruencia es lateral y las lesiones homolaterales pueden causar fracturas por compresión del cuboides. b. Lesiones de tipo B: incongruencia parcial de las articulaciones del mediopié. Los patrones más comunes son la luxación interna del primer metatarsiano o la luxación lateral de uno o todos los rayos laterales. c. Lesiones de tipo C: incongruencia divergente de las articulaciones del mediopié, en la que el primer metatarsiano y alguno de los otros, se desplazan en direcciones opuestas. 5. Tratamiento: a. La RAFI está indicada en las fracturas desplazadas y las luxaciones. Pueden hacerse una o dos incisiones dorsales. El paquete neurovascular se encuentra en situación lateral al primer espacio metatarsiano. Las tres articulaciones tarsometatarsianas mediales se estabilizan mediante tornillos canulados o placas en puente tras la reducción anatómica. Se usan agujas percutáneas en las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta si no hay fragmentación o acortamiento (Figura 7). b. Puede usarse la fijación con placa o la fijación externa para las fracturas con compresión del cuboides (lesión en cascanueces) para preservar la longitud de la columna lateral del pie. c. La reducción y la fijación con tornillo están indicadas para estabilizar la inestabilidad intercuneiformes. d. Se ha defendido la opción de la artrodesis primaria en las fracturas del mediopié; estudios recientes muestran que consigue mejores resultados que la fijación. e. La reconstrucción diferida de las lesiones no diagnosticadas de inicio (hasta el 30% de las lesiones tarsometatarsianas) puede hacerse mediante artrodesis de las tres primeras articulaciones tarsometatarsianas. 6. Complicaciones. a. La artrosis postraumática tardía es frecuente en las fracturas tarsometatarsianas; aparece hasta en el 58% de los pacientes. La reducción anatómica, las fracturas expuestas y la conminución fracturaría son factores de predicción del resultado. b. Desplazamientos de más de 2 mm o 15 se asocian a peor pronóstico. c. Las lesiones puramente ligamentosas también tienen peor pronóstico, lo que ha llevado a al- Figura 6 Clasificación de las lesiones en la articulación de Lisfranc. (Adaptada con la debida autorización de Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE: Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joints: End results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6:228.) gunos a defender la artrodesis primaria como tratamiento alternativo para las fracturasluxaciones tarsometatarsianas American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 483

10 Sección VI. Fracturas de metatarsianos y falanges Figura 7 Radiografía de un caso de fijación de una lesión de Lisfranc con tornillos en las articulaciones tarsometatarsianas primera, segunda y terceras; tornillos en la articulación de Lisfranc y en las intercuneiformes, y agujas de Kirschner en las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta. C. Fracturas del hueso cuboides 1. La fractura por compresión del cuboides producida por un mecanismo de cascanueces puede formar parte de una fractura-luxación de Lisfranc; las fracturas aisladas del cuboides son poco frecuentes. 2. Las radiografías oblicuas (oblicuidad de 30 con rotación interna del pie) y la TC ayudan a reconocer estas fracturas y delimitar sus características. 3. Las fracturas del cuboides con compresión importante pueden acabar colapsando la columna lateral del pie. a. Puede aplicarse fijación externa para restablecer la longitud de la columna lateral y desimpactar los fragmentos. b. En las fracturas impactadas del cuboides pueden necesitarse fijación e injertos óseos. c. Las fracturas por arrancamiento se tratan sintomáticamente. A. Fracturas del primer metatarsiano 1. Los mecanismos de lesión incluyen un golpe directo, arrancamiento, torsión o inversión. 2. El primer metatarsiano soporta el 40% del peso del pie (la mitad en cada hueso sesamoideo). 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico. a. Desplazamiento de más de 2 mm o fractura intraarticular. Las fracturas proximales suelen asociarse a la lesión de Lisfranc y precisan reparación quirúrgica. b. Las consolidaciones viciosas pueden alterar la flexión plantar del pie y el acortamiento provoca metatarsalgia por transferencia. 4. Para la fijación de las fracturas pueden usarse agujas de Kirschner, tornillos o placas. En las fracturas conminutas o que se diagnostican tardíamente puede que haya que recurrir a la artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana. B. Fracturas de los cuellos y las cabezas de los metatarsianos segundo a cuarto 1. La mayoría de las fracturas de los cuellos de los metatarsianos pueden tratarse sin cirugía. Necesitan reducción y fijación las fracturas con mucha angulación y prominencia plantar. Las fracturas con angulación dorsal se tratan con reducción cerrada o abierta y fijación para evitar la metatarsalgia por transferencia. 2. Las fracturas de las cabezas de los metatarsianos son raras y se pueden tratar de forma conservadora en su mayoría; sin embargo, las fracturas muy desplazadas pueden necesitar reducción cerrada o abierta y fijación. 3. Las fracturas por sobrecarga del cuello del segundo metatarsiano son frecuentes en deportistas o reclutas y se tratan sin intervención quirúrgica, evitando luego durante un tiempo los ejercicios de salto. Las fracturas por sobrecarga proximales de los metatarsianos se ven en bailarines. 4. Las fracturas múltiples y desplazadas de los metatarsianos con acortamiento de más de 3 o 4 mm pueden dar origen a pérdida de la cascada normal de las cabezas de los metatarsianos y provocar dolor. Estas fracturas requieren normalmente restablecer la longitud de los metatarsianos y fijarlas posteriormente. C. Fracturas del quinto metatarsiano 1. Fracturas de tipo I. a. El arrancamiento por tracción del ligamento plantar largo, la banda lateral de la fascia plantar o la contracción del músculo peroneo lateral corto pueden provocar las fracturas tipo I del quinto metatarsiano (seudo-jones). 484 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

11 Capítulo 43: Traumatismos del pie b. El tratamiento consiste en carga de peso hasta tolerancia con zapatos de suela dura. c. Raramente es necesaria la intervención quirúrgica, sólo para corregir fracturas con fragmentos intraarticulares desplazados grandes. d. Es raro que estas fracturas no consoliden; si es necesario, pueden tratarse con excisión del fragmento y reparación del tendón del peroneo lateral corto. 2. Fracturas de tipo II. a. La metáfisis del quinto metatarsiano tiene una irrigación pobre, por ser una zona de transición vascular. Las fracturas en esta zona, aproximadamente 1,5 a 2,5 cm distales a la base del quinto metatarsiano, suelen llamarse fracturas de Jones (Figura 8). b. Dada la pobre vascularización de la metáfisis del quinto metatarsiano, las fracturas de esta zona tienen riesgo de no consolidación. Por tanto, a los pacientes con estas fracturas se les recomienda no cargar peso durante 6-8 semanas. c. Es frecuente que en estas fracturas en atletas se opte por la RAFI con tornillos, además de restricción prolongada de la actividad, para evitar que las fracturas acaben no consolidando. 3. Fracturas de tipo III. a. Las fracturas tipo III son las causadas por sobrecarga en la diáfisis del quinto metatarsiano. La deformidad del pie cavo varo aumenta la movilidad de la primera articulación tarsometatarsiana, lo que potencia la carga sobre la columna lateral del pie y predispone a este tipo de fracturas. b. La neuropatía sensitivomotora hereditaria y la neuropatía diabética predisponen también a las fracturas tipo III por pérdida de la sensación de sobrecarga sobre el quinto metatarsiano. c. El tratamiento no quirúrgico, a base de descarga de peso, se indica en las fracturas proximales en las zonas de compromiso vascular del cuarto y el quinto metatarsianos. d. La fijación con tornillos está indicada para reparar las fracturas tipo III en pacientes con esclerosis establecida y no consolidación, así como en deportistas. e. Pueden necesitarse injertos óseos o corrección estructural para lograr la curación de las fracturas tipo III y evitar su recidiva, en particular en las seudoartrosis atróficas. D. Fracturas de las falanges 1. Los mecanismos de las fracturas son las lesiones por aplastamiento o por carga axial. Figura 8 Radiografía anteroposterior de una fractura de Jones. 2. Las fracturas de las falanges distales pueden dar lugar a hematomas subungueales dolorosos, que se tratan sin necesidad de cirugía; pueden evacuarse mediante punción perforando la uña. 3. El tratamiento no quirúrgico consistente en reducción cerrada e inmovilización juntándolo con vendaje al dedo adyacente durante cuatro semanas es la práctica habitual para las lesiones menores de los dedos de los pies. 4. El tratamiento quirúrgico está indicado en las lesiones articulares con desplazamiento y en las fracturas de la falange proximal del dedo gordo con angulación si no se consigue reducirlas con la técnica cerrada y agujas percutáneas. La reducción cerrada fallida puede convertirse en abierta mediante una incisión dorsal en forma de L. E. Lesiones de los huesos sesamoideos 1. Pueden lesionarse por impacto directo con compresión, por flexión dorsal exagerada con fractura transversal o por traumatismos repetitivos American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 485

12 Sección 2. En las proyecciones radiográficas para los sesamoideos puede valorarse la articulación de estos huesos con la cara plantar de la cabeza metatarsal La RM es útil para determinar si hay fractura por sobrecarga o sólo reacción a la misma. 3. Las fracturas agudas o por sobrecarga de los huesos sesamoideos se tratan con almohadillado e inmovilización con zapato de suela dura durante 4-8 semanas. 4. Los huesos sesamoideos se extirpan cuando se demuestra no consolidación sintomática. La complicación posible de la sesamoidectomía interna es el hallux valgus, mientras que la sesamoidectomía externa puede provocar deformidad en varo del dedo gordo. VII. Esguinces del pie A. Luxación subastragalina 1. Mecanismo de lesión. a. Las luxaciones subastragalinas son lesiones producidas por traumatismos de alta energía, cerradas en el 75% de los pacientes. b. La mayoría (65% a 80%) son mediales, con desplazamiento medial del calcáneo. El resto son laterales; las luxaciones anteriores o posteriores son raras. 2. Estudio radiológico: tras la reducción de una luxación subastragalina, es necesario practicar una TC para descartar fracturas asociadas y fragmentos intraarticulares que pueden necesitar cirugía. 3. Tratamiento. a. La reducción cerrada de las luxaciones subastragalinas se lleva a cabo flexionando la rodilla del paciente, rehaciendo la deformidad causada por la luxación, flexionando la planta del pie y empujando la cabeza del astrágalo. b. Las luxaciones mediales que no pueden reducirse se deben a que el astrágalo se ha introducido dentro del extensor corto de los dedos o en la cápsula articular astragaloescafoidea o a la interposición de los tendones de los peroneos. c. Las luxaciones laterales que no pueden reducirse se deben a la interposición del tendón del tibial posterior en la cápsula articular astragaloescafoidea. d. La reducción abierta con reducción de los tendones y estabilización con agujas transarticulares, si es necesario, está indicada en los casos en los que no se consigue la reducción cerrada. e. La complicación tardía más frecuente de las luxaciones subastragalinas es la artrosis subastragalina. B. Luxación mediotarsiana 1. Las luxaciones que afectan a las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea (articulación de Chopart) pueden deberse a carga axial (longitudinal) o a lesiones por aplastamiento. 2. La reducción debe hacerse inmediatamente, para evitar necrosis cutánea. Las articulaciones desplazadas o subluxadas deben reducirse y, si quedan inestables, deben estabilizarse mediante agujas de Kirschner. C. Luxaciones tarsales aisladas 1. Las luxaciones aisladas de la articulación astragaloescafoidea, del escafoides, de la articulación calcaneocuboidea, del cuboides y de los huesos cuneiformes son poco frecuentes. 2. La reducción debe hacerse inmediatamente, para evitar necrosis cutánea. Pueden necesitarse agujas de Kirschner para asegurar la reducción anatómica. D. Luxaciones del antepié 1. Primera articulación metatarsofalángica. a. Las luxaciones de la primera articulación metatarsofalángica suelen ser dorsales. Son raras, porque las protege el grueso complejo ligamentoso plantar. b. La reducción cerrada es lo primero que se intenta, pero puede no conseguirse si el primer metatarsiano se interpone entre los sesamoideos y el flexor corto del dedo gordo. c. Si se necesita reducción abierta, se lleva a cabo mediante abordaje dorsal. 2. Resto de las articulaciones metacarpofalángicas. a. Las luxaciones son habitualmente dorsales. b. La reducción cerrada es lo primero que se intenta, pero puede no conseguirse si las cabezas de los metatarsianos se interponen en el complejo de la placa plantar. c. Si se necesita reducción abierta, se lleva a cabo mediante incisión dorsal. 3. Articulaciones interfalángicas. a. Las luxaciones son poco frecuentes y habitualmente dorsales. b. La reducción cerrada es lo primero que se intenta, pero puede no conseguirse si las falanges proximales se interponen en el complejo de la placa plantar. c. Si se necesita reducción abierta, se lleva a cabo mediante incisión dorsal. 486 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

13 Capítulo 43: Traumatismos del pie VIII. Síndromes compartimentales A. Anatomía/fisiopatología 1. En el pie hay en total nueve compartimentos, divididos en los siguientes cuatro grupos principales: interno (un compartimento), lateral (un compartimento), interóseos (cuatro compartimentos) y central (tres compartimentos, entre ellos el central profundo o calcáneo, que se comunica con el compartimento posterior de la pierna). 2. Los traumatismos agudos del pie, incluyendo las fracturas del calcáneo, las lesiones de Lisfranc, las lesiones por aplastamiento y otros traumatismos con mecanismos de alta energía, pueden provocar síndromes compartimentales. B. Evaluación clínica 1. El diagnóstico de los síndromes compartimentales del pie es básicamente clínico. 2. La pérdida de pulsos y del llenado capilar son signos poco fiables de síndrome compartimental. 3. La pérdida de la sensibilidad discriminatoria y táctil es más fiable que la pérdida de la sensibilidad al dolor como indicador de síndrome compartimental. 4. El dolor a la flexión dorsal pasiva se debe al estiramiento de los músculos intrínsecos del pie. Este movimiento disminuye el volumen y aumenta la presión de los compartimentos. 5. Las medidas de la presión pueden ayudar al diagnóstico en casos dudosos. Se han considerado como indicadores de intervención de liberación compartimental valores de 30 mmhg o más por encima de la presión diastólica. C. Tratamiento (Figura 9) 1. La fasciotomía está indicada cuando los síntomas concuerdan con un síndrome compartimental. 2. Pueden usarse incisiones mediales y/o dorsales para liberar la presión en los nueve compartimentos del pie. a. Habitualmente se usan dos incisiones dorsales. 3. El cierre puede demorarse, pues la sutura primaria de la piel aumenta la presión intracompartimen- Figura 9 Dibujo del pie para ilustrar la técnica de la fasciotomía con tres incisiones. El esquema superior izquierdo corresponde al corte señalado en el dibujo inferior y es una sección transversal de los compartimentos central superficial medio, central profundo y lateral. La flecha azul superior señala el abordaje el compartimento central profundo. La flecha azul inferior señala el abordaje a los compartimentos medial, superficial, central y lateral (de dentro afuera). (Reproducida con la debida autorización de Dodd A, Le I: Foot compartment syndrome: Diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(11): ) tal. Pueden necesitarse injertos cutáneos dermoepidérmicos para el cierre final. 4. Alternativamente, la incisión dorsal permite liberar el hematoma y descomprimir el compartimento dorsal del pie. Puntos clave a recordar Fracturas del astrágalo 1. El 70% de la superficie del astrágalo está recubierta de cartílago, y el extensor corto de los dedos de los pies es el único músculo que se inserta en él. 2. La mayor parte del aporte sanguíneo al cuerpo del astrágalo proviene de la arteria del canal del tarso, que nace de la tibial posterior. 3. La mayor parte del aporte sanguíneo al cuello del astrágalo procede de la arteria del seno del tarso, rama de la tibial anterior y de la arteria peronea. 4. La arteria deltoidea irriga la porción interna del cuerpo del astrágalo. 5. La artrosis postraumática es la complicación más frecuente de las fracturas del astrágalo. Continúa 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 487

14 Sección Puntos clave a recordar (continuación) 6. Se requiere RAFI en las fracturas del cuello del astrágalo con desplazamiento. Se practica generalmente mediante combinación de abordajes anterolateral y anteromedial. 7. El riesgo de osteonecrosis es tanto mayor cuanto más alto el grado de Hawkins de las fracturas de cuello del astrágalo. 8. El signo de Hawkins consiste en la presencia de osteopenia subcondral en las radiografías a las 6-8 semanas tras la fijación de una fractura del cuello del astrágalo e indica revascularización del cuerpo del hueso. 9. La consolidación viciosa en varo es una complicación de las fracturas del astrágalo. 10. La TC es el mejor método para estudiar las fracturas del cuerpo del astrágalo y se utiliza para identificar fracturas en los planos transverso, coronal y sagital. Fracturas del calcáneo 1. El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con más frecuencia. 2. La fuerza de cizallamiento oblicua que causa las fracturas del calcáneo provoca una línea de fractura y dos fragmentos primarios. 3. La proyección axial de Harris revela el ensanchamiento, el acortamiento, el desplazamiento lateral y la desviación en varo del fragmento de la tuberosidad en las fracturas de calcáneo. 4. Entre los factores pronósticos negativos en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcáneo tipos II y III de Sanders están la gravedad de la lesión, la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, las fracturas bilaterales, los politraumatismos y las indemnizaciones laborales. 5. La consolidación viciosa de las fracturas de calcáneo origina acortamiento y ensanchamiento del talón con pinzamiento lateral. Los síntomas incluyen dificultades para calzarse y afectación de los tendones peroneos. 6. La consolidación viciosa que provoca flexión dorsal del astrágalo lleva a la pérdida del ángulo de declinación astragalino a menos de 20 y puede limitar la flexión dorsal del tobillo. 7. Las consolidaciones viciosas del calcáneo se tratan con exostectomía lateral. Se complementa con artrodesis si hay artrosis subastragalina. 8. En las fracturas con arrancamiento de la tuberosidad del calcáneo, pueden usarse bandas de fijación a tensión, para evitar el fallo de la fijación con tornillos. 9. Las fracturas de la tuberosidad anterior del calcáneo se deben a inversión y arrancamiento del ligamento calcáneo-cuboideo (ligamento bifurcado). Fracturas del mediopié 1. La parte central del escafoides está pobremente irrigada y es susceptible a fracturas por sobrecarga. 2. Las articulaciones tarsometatarsianas están sujetas por el receso formado en la articulación de la base del segundo metatarsiano. 3. El ligamento de Lisfranc une la base del segundo metatarsiano al primer hueso cuneiforme. 4. Las fracturas-luxaciones de Lisfranc se deben a la aplicación directa de fuerzas o indirectamente a carga axial y giro del pie fijo en flexión plantar. 5. En las radiografías simples puede verse un fragmento de hueso en el primer espacio intermetatarsiano proximal. Este signo de la mancha representa el arrancamiento del ligamento de Lisfranc y se asocia a peor pronóstico. 6. Las luxaciones homolaterales de las articulaciones tarsometatarsianas pueden provocar lesiones por compresión del cuboides. 7. Hasta el 30% de las lesiones de Lisfranc no se diagnostican en la fase aguda. Para descartarlas, conviene hacer radiografías con carga o en estrés. 8. La artrodesis de las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta se tolera mal; puede practicarse artroplastia de resección juntamente con artrodesis de las articulaciones tarsometatarsianas centrales para la reconstrucción tardía de las lesiones de Lisfranc. Fracturas de metatarsianos y falanges 1. Las fracturas de los cuellos de los metatarsianos con mucha angulación y prominencia plantar pueden necesitar reducción y fijación. 2. Las fracturas de las cabezas de los metatarsianos son raras y en su mayoría se pueden tratar sin operación. 3. Las fracturas por sobrecarga proximales de los metatarsianos se ven en bailarines. 4. El arrancamiento del ligamento plantar largo, la banda lateral de la fascia plantar o la contracción del músculo peroneo lateral corto pueden provocar las fracturas del quinto metatarsiano tipo I (seudo- Jones). 5. La fractura de Jones se localiza en la metáfisis del quinto metatarsiano, donde tiene una irrigación pobre, a unos 1,5 a 2,5 cm distales a la base. Continúa 488 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons