ACCESO VENOSO PERIFÉRICO ECO-GUIADO: RETO PARA LA ENFERMERÍA, MEJORA PARA EL PACIENTE.

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1 ACCESO VENOSO PERIFÉRICO ECO-GUIADO: RETO PARA LA ENFERMERÍA, MEJORA PARA EL PACIENTE. M.I. Moraza Dulanto; V. Armenteros Yeguas; B. Benitez Delgado; V. Saenz de Arzamendi Castrillo; A. Tomas Lopez, (Unidad de Oncología-Hematología, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz); A. Ulibarri Ochoa (Escuela Universitaria de Enfermería de Vitoria-Gasteiz) RESUMEN La utilización del ecógrafo como guía en la inserción periférica de un acceso venoso resulta beneficioso puesto que: mejora el éxito en la inserción, reduce los ratios de complicación, mejora el confort del paciente y resulta más costo-efectivo. Es imprescindible que los equipos de enfermería asuman esta tecnología para obtener mejores resultados para el paciente y conseguir la mejor práctica clínica posible. INTRODUCCIÓN El acceso intravenoso es una parte fundamental de los cuidados de salud. Los tratamientos administrados son cada vez más largos y con sustancias más agresivas provocando el agotamiento del capital venoso a corto plazo. Por lo tanto es responsabilidad de la enfermería, en colaboración con el facultativo, realizar una valoración inicial e individualizada del acceso venoso idóneo. En la actualidad además de los nuevos materiales, se han introducido nuevas técnicas de inserción, complementarias y relativamente novedosas: la técnica Seldinger con micropunción y la utilización del ultrasonido. Esto supone un cambio sustancial en la filosofía del acceso venoso, un reto para la enfermería y una mejora para el paciente. OBJETIVOS El trabajo que en nuestra unidad venimos desarrollando está encaminado a: Valorar los beneficios de la utilización del ecógrafo como guía en la inserción del catéter central de inserción periférica, en cuanto a: éxito en la inserción, complicaciones, costo-efectividad y satisfacción del paciente. MATERIAL Y MÉTODO Esta experiencia se está llevando a cabo en la unidad de Oncología-Hematología del Hospital Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz. En primer lugar se realizó una revisión bibliográfica acerca de accesos venosos centrales de inserción periférica. Tras ello se ha desarrollado un programa de formación teórico-práctica al personal de la unidad acerca de: técnica con micropunción y utilización del ultrasonido como guía para la punción venosa periférica. Se comenzó a insertar catéteres centrales de inserción periférica (PICC) con técnica de micropunción por palpación en Junio de En Julio de 2010 se protocolizó el uso de la inserción ecoguiada. En Febrero de 2011 se realizó un estudio descriptivo comparando los resultados de los PICCs insertados a ciegas versus los insertados con ecógrafo. En la actualidad continuamos recogiendo datos de los PICCs insertados con ecógrafo.

2 RESULTADOS. Del estudio comparativo realizado en Febrero de 2011 se observaron los siguientes resultados: se valoraron 20 PICCs insertados sin Ecógrafo y 36 con él. El éxito en la inserción ecoguiada fue del 78 % frente al 70 % en la técnica ciega. Las incidencias fueron del 16,6 % con ecógrafo frente al 65 % sin él p: De los PICCs insertados sin ecógrafo, el 60% se retiraron por incidencias; de los insertados con ecógrafo solo el 11%; permaneciendo 20 de ellos insertados en el momento del análisis. Hubo una menor tasa de incidencias (26,6% frente a 63,6%) en los insertados en la parte superior del brazo, dato estadísticamente significativo. p: En cuanto a la satisfacción del paciente, el 91 % de los pacientes a los que se realizó la técnica de inserción ecoguiada se consideró bastante o muy satisfecho, siendo los pacientes menos satisfechos los que corresponden a las inserciones no exitosas. TEXTO PRINCIPAL. Según las guías de práctica clínica de la RNAO (Registered Nurses Asociation of Ontario) sobre Evaluación y Selección de Accesos Vasculares es necesario un acceso venoso central para la administración de numerosas sustancias (ph <5 o >9, hiperosmolares, nutrición parenteral, vesicantes...). Se debe contemplar además el uso de líneas medias o centrales cuando existe una previsión de tratamiento endovenoso mayor de seis días 1. Por tanto, la buena práctica nos lleva a realizar una valoración inicial individualizada del acceso venoso idóneo según el tipo de tratamiento a administrar, el tiempo previsto de tratamiento y las condiciones del paciente, lo cual implica una utilización cada vez mayor de líneas centrales y medias. Un estudio revisado, de 1990 refleja que el uso de dispositivos venosos centrales está asociado a un alto ratio de complicaciones, directamente relacionadas con la insuficiente formación o con técnicas inapropiadas de inserción y de cuidados 2. En la actualidad con la aplicación de los protocolos de inserción y mantenimiento y las nuevas técnicas de inserción desarrolladas los resultados han cambiado notoriamente 3. En 2001 la Agency for Healthcare Research and Quality Americana identificó 11 prácticas como altamente efectivas y entre ellas está el uso de ultrasonidos como guía para la inserción de dispositivos venosos centrales incluido los de inserción periférica 4. El uso del ultrasonido permite elegir la vena adecuada y el lugar adecuado para la inserción del catéter, favoreciendo una inserción exitosa y una disminución de las complicaciones. La vena de elección en la colocación de un catéter, ya sea central o línea media, es la basílica, por su mayor calibre, su recorrido menos sinuoso, la menor presencia de válvulas y su localización más profunda en la parte superior del brazo. Es preferible elegir el brazo dominante por tener mejor bomba muscular, mayor calibre. El mayor calibre de la vena (entre 0,4 y 0,6 cc.) garantiza que el catéter no ocupe más de un tercio de su luz, asegurando el libre flujo de sangre alrededor del catéter y por tanto menor formación de fibrina y menor incidencia de trombosis. La localización más profunda (entre 0,5 y 1,5cc.) proporciona una pequeña tunelización que actuará de barrera para la entrada de gérmenes directamente desde el punto de inserción al torrente sanguíneo. La inserción en la zona superior del brazo (salvando 5cc por encima de la flexura y otros 5 cc por debajo de la axila) supone que el punto de inserción del catéter se encuentre en la zona más protegida del brazo dificultando así posibles extracciones accidentales, traumatismos e irritaciones mecánicas, proporcionando además un mayor confort para el paciente 5. En cuanto al éxito en la inserción las tasas varían según estudios entre un 90% a un 98,9%. Esto hace que la diferencia con respecto a la técnica de micropunción por palpación sea elevada sobre todo en pacientes con difícil acceso venoso o multitratados anteriormente 6.

3 Según Stokowsky et al. los ratios de trombosis disminuyen de un 9,3% con el método de palpación a un 1,9% con el ultrasonido. Cuando el PICC es colocado al primer intento con una buena técnica de colocación y en una zona de poca movilidad nos aseguramos los mejores resultados clínicos posibles 7. Para conseguir estos resultados es necesaria la formación de los equipos de enfermería en anatomía y fisiología venosa y en la técnica de punción con ecógrafo así como en el cuidado y mantenimiento de los catéteres. La utilización de la micropunción junto con el ecógrafo como guía supone un gran avance en la inserción de los PICCs y los hace más costo-efectivos, por sus mejores resultados y por ser una técnica de inserción a pie de cama realizada por personal de enfermería 8. En definitiva hay evidencia acumulada a favor del uso del ultrasonido para la inserción de PICCs por cuatro razones: 1.- mejora el éxito en la inserción. 2.- reduce los ratios de complicación 3.- mejora el confort del paciente. 4.- resulta más costo-efectivo. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO ECO-GUIADO. En nuestra unidad se comenzó la inserción de PICCs con técnica de micropunción por palpación y después tras realizar la formación necesaria y conseguir un ecógrafo se protocolizó la inserción ecoguiada de PICCs. En la PREIMPLANTACIÓN es importante realizar en primer lugar una valoración multidisciplinar entre el equipo medico y de enfermería del sistema venoso más adecuado teniendo en cuenta el diagnostico, tratamiento y las condiciones del paciente. Si es posible se le ofrece al paciente las alternativas disponibles para hacerle partícipe de la decisión. Se valora el calibre y número de luces del catéter, así como el lugar adecuado para la punción. En la IMPLANTACIÓN tras señalar el punto de punción y realizar la medición de la longitud de catéter que vamos a necesitar, se realiza la preparación del paciente y del personal según el protocolo de Bacteriemia Zero (cobertura total, utilización de gorro, mascarilla, utilización de solución alcohólica ). Tras administrar anestésico local se punciona la vena con la aguja fina, guiados por la imagen del ultrasonido. Una vez obtenido el reflujo de sangre se introduce la guía y se retira la aguja. A través de la guía se introduce el dilatador junto con la cánula pelable. Se retira el dilatador y la guía dejando únicamente la cánula pelable a través de la cual se introduce el catéter. En el momento de la introducción del catéter se realizarán maniobras para prevenir la migración del catéter hacia yugular. En la POSTIMPLANTACIÓN se puede visualizar el catéter en el interior de la vena y valorar la yugular para comprobar la ausencia del catéter en ella. Posteriormente se realiza el control radiológico para comprobar la correcta ubicación del extremo del catéter. En este punto se debe mencionar la posibilidad de realizar el control de punta de catéter con electrodo intracavitario, cuando la onda P alcanza su máxima amplitud, el extremo del catéter se encuentra en la unión cavo-auricular. CONCLUSIONES. La utilización del ecógrafo permite un acceso venoso periférico seguro, adecuado y confortable a gran número de pacientes. Mejora el éxito en la inserción, incluso en pacientes con capital venoso limitado; reduce los ratios de complicaciones, (fundamentalmente en cuanto a trombosis, flebitis mecánicas, extracciones accidentales); mejora el confort del paciente al permitir la inserción en una zona de menor movilidad y mas protegida y resulta más costo-efectivo puesto que además de mejorar los resultados, es una técnica a pie de cama realizada por enfermeras entrenadas con la única asistencia técnica de un ecógrafo.

4 Supone por tanto una notable mejora para el paciente, demostrado en la alta tasa de satisfacción percibida por ellos. Sin embargo en cuanto al procedimiento, supone también un reto para la enfermería ya que es una técnica novedosa, que incorpora la utilización de una tecnología a la que no estamos habituadas. Nuestros resultados en cuanto a éxito en la inserción son inferiores a los de la bibliografía revisada, aunque aumentando paulatinamente, 78% en Febrero, 88% en la actualidad, esto puede ser debido a que aún nos encontramos en periodo de entrenamiento. Es imprescindible por tanto la formación de equipos de enfermería en anatomía y fisiología venosa y en las nuevas técnicas de punción que si bien no es fácil, podría ser resuelta con la creación de equipos de terapia endovenosa. Me gustaría terminar esta exposición citando a Nichols que en su estudio La eficacia de la inserción en la parte superior del brazo de PICCs, usando el ultrasonido y la técnica de microintroducción a pie de cama concluye: Es imperativo que la enfermería asuma esta tecnología en un esfuerzo por promover la mejor práctica y los mejores resultados para el paciente. Los especialistas en terapia intravenosa deben estar al día en sistemas de infusión y, más importante deben publicar los resultados exitosos del uso de la tecnología intervencionista. Cada publicación en la práctica basada en la evidencia incrementa los ratios de éxito y los resultados positivos para los pacientes y confirman la inserción de los PICCs en la parte superior del brazo con la tecnología avanzada de la TMS con US como el gold standard con equipos de enfermería entrenados y especializados

5 BIBLIOGRAFÍA 1.-Registered Nurses Association of Ontario. Nursing Best Practice Guidelines. Project: Assessment and Device Selection for Vascular Access. Available at: Accessed July 14, Scott WL. Central venous catheters. An overview of Food and Drug Administration activities. Surg Oncol Clin N Am 1995;4: Gallieni M. Pittiruti M. Vascular Access in Oncology Patients. CA Cancer J Clin 2008; 58: Agency for Health Care Research and Technology. Making Health care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Rockville, MD: Agency for Health Care Research and Technology, US Dept of Health and Human Services; AHRQ Publication 01-E Nichols I. The Efficacy of Upper Arm Placement of Peripherally Inserted Central Catheters Using Bedside Ultrasound and Microintroducer Technique. J Infus Nurs 2008; 31(3): Kost S. Ultrasound-guided vascular (venous) access. En: Uptodate, Septiembre Stokowsky G. The Use of Ultrasound to Improve Practice and Reduce Complication Rates in Peripherally Inserted Central Catheter Insertions. J Infus Nurs. 2009; 32(3): Royer T. Nurse-driven interventional technology. J Infus Nurs. 2001;24(5):