Caso clínico. Fisiopatología, diagnóstico y prevención de la diabetes mellitus

Transcripción

1 Caso clínico. Fisiopatología, diagnóstico y prevención de la diabetes mellitus Médico de familia del Centro de Salud de Casería de Montijo en Granada y miembro del grupo de diabetes de SEMERGEN Diapositiva 4.1 Caso clínico Datos clínicos Juan tiene 58 años de edad, es hipertenso desde hace tres años y está en tratamiento con dosis fija de enalapril 20 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg Historia actual Acude a recoger los resultados de su analítica de control. En la analítica de la revisión de su empresa ha tenido una glucemia basal de 132 mg/dl. De esta primera aproximación a nuestro paciente, Juan, destaca el hecho de ser hipertenso ya diagnosticado y en tratamiento, lo que debe hacernos reflexionar acerca del riesgo cardiovascular que puede plantear para hacer un abordaje integral del mismo. Asimismo destaca la cifra elevada de glucemia Caso clínico 1

2 basal obtenida en su revisión de empresa (superior a 126 mg/dl), por lo que debemos descartar el posible diagnóstico de diabetes tipo 2. Diapositiva 4.2 Caso clínico Antecedentes personales y familiares Trabaja como conductor Fumador desde los 20 años de edad Padre con IAM a los 54 años Vida sedentaria No sigue recomendaciones dietéticas Exploración Peso: 87 kg IMC: 30,08 kg/m 2 PA: 152/96 mmhg Talla: 168 cm Perímetro abdominal: 103 cm De los datos reflejados en su historia clínica, de la mínima exploración realizada: datos antropométricos (peso, perímetro abdominal, talla e índice de masa corporal IMC -) y de la toma de tensión podemos sacar más conclusiones acerca del riesgo cardiovascular de Juan: Caso clínico 2

3 1º) Es hipertenso con cifras fuera de control (>140/90). 1 2º) Fumador. 3º) Vida sedentaria. 4º) Antecedentes familiares de eventos cardiovasculares precoces (<55 en mujeres; <65 años en varones) 1,2. 5º) Obesidad abdominal (P. abdominal >102 cm) 1. 6º) Glucemia basal elevada: 132 mg/dl European Society of Hypertension European Society of Cardiology, Guidelines for the manegement of aterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: Alonso FJ, Divisón JA, Lou A, Llisterri JL, Rodríguez G. Hipertensión arterial. En: Semergen doc. Documentos Clínicos Semergen. Factores de Riesgo Cardiovascular. Edicomplet, Madrid, 2005: 7 22 Diapositiva 4.3 Pruebas complementarias Analítica GPA* : 118 mg/dl CoT: 261mg/dL; chdl: 43mg/dL; cldl: 186 mg/dl; TGL: 159 mg/dl Creatinina: 0,86 mg/dl HbA 1c : 7,2% Resto de analítica: normal ECG: normal, sin criterios de HVI * GPA: glucosa plasmática en ayunas Caso clínico 3

4 No hay evidencias que justifiquen el cribado poblacional de la diabetes. Se recomienda efectuar cribado en adultos asintomáticos mayores de 45 años y en menores de 45 años si su IMC es mayor o igual a 25 Kg/m 2 y tiene 1 o más factores de riesgo de desarrollar diabetes. Por tanto, el cribado se recomienda entre otros en aquellos individuos con alto riesgo de padecer diabetes o enfermedad cardiovascular 4, como es el caso de nuestro paciente. De los datos de la analítica podemos sacar las siguientes conclusiones: 1º) Cifras de glucosa elevadas, pero no de forma llamativa (glucemia basal alterada: mg/dl, o prediabetes ) 4. 2º) Alteración del perfil lipídico (aunque los triglicéridos -TGL- y el colesterol total -CHOtambién están alterados, quízá,lo más llamativo sean las cifras de LDL). 3º) La cifra de creatinina aporta poco valor por sí sola, y quizá deberíamos realizar una estimación del filtrado glomerular mediante ecuaciones como la basada en el MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 5. 4º) Qué nos dice una HbA1c de 7,2% en este contexto? Hasta ahora este parámetro era exclusivamente utilizado para valorar el grado de control del diabético ya diagnosticado 4, pero este no es el caso de Juan. Cómo se diagnostica la diabetes? Ha habido algún cambio reciente? 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S Fernández-Fresnedo G, De Francisco AL, Rodrigo E, Piñera C, Herráez I, Ruiz JC y otros. Insuficiencia renal oculta por valoración de la función renal mediante la creatinina sérica. Nefrología 2002; 2: Caso clínico 4

5 Diapositiva 4.4 Caso clínico ESH/ESC. J Hypertens. 2007;25: Si dejamos aparte los valores de la glucemia y de la HbA1c que hemos obtenido en nuestro paciente y consideramos de forma global el resto de datos que hasta ahora tenemos: PA grado 1 + todos los factores de riesgo señalados: tabaco, antecedentes familiares, dislipemia, obesidad podemos concluir señalando que el riesgo cardiovascular RCV- de Juan es, como mínimo, ALTO 6, con todas las implicaciones que ello conlleva no solo para completar el diagnóstico sino para plantearnos, además, el tratamiento más adecuado y los objetivos de control que queremos conseguir. Además, con los datos que ya tenemos podemos hacer un diagnóstico, que aunque algunos ponen en duda, sí que define un especial perfil de riesgo y una relación directa con la posibilidad de desarrollar diabetes en un futuro próximo; se trata del síndrome metabólico 7,8,9. Según criterios de la ATP-III 7 se considera que existe síndrome metabólico cuando se cumplen tres o más de los siguientes criterios: Obesidad abdominal (perímetro abdominal) superior a 102 cm en los varones a 88 cm en las mujeres. Triglicéridos 150 mg/dl. HDL <40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres. Presión arterial 130/85 mmhg. Glucemia en ayunas 110 mg/dl. 6 ESH/ESC. J Hypertens. 2007;25: Caso clínico 5

6 7 Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III ATP III ). JAMA 2001; 285: Aguirre Rodríguez JC y Mediavilla Bravo JJ. Síndrome metabólico: principio del fin o fin del principio? (I). Siete Días Médicos 711: Mayo Aguirre Rodríguez JC y Mediavilla Bravo JJ. Síndrome metabólico: principio del fin o fin del principio? (II). Siete Días Médicos 712: Mayo Diapositiva 4.5 Diagnóstico de diabetes Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de síntomas clásicos. Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl*. Glucemia tras 2 horas de sobrecarga con 75 g de glucosa 200 mg/dl*. * Los 2 últimos criterios deben repetirse en un día distinto para confirmar el diagnóstico. Sin embargo American Diabetes Association. Standards of Medical Care in diabetes.. Diabetes Care 2009; 32: S13 S61. 4 Hasta ahora, los criterios diagnósticos de la diabetes se centraban exclusivamente en las cifras de glucemia 4. Diapositiva 4.6 Nuevos criterios diagnósticos de diabetes ADA 2010 Hba 1c 6,5%*. Glucemia en ayunas en plasma venoso 126 mg/dl (7,0 mmol/l)* Glucemia en plasma venoso a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa 200 mg/dl (11,1 mmol/l)* Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica y glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl. (11,1 mmol/l). * En ausencia de síntomas de hiperglucemia los criterios 1 a 3 deben confirmarse repitiendo la determinación. 9.International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1327 Caso clínico 6 34

7 10.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11 S Avances en Diabetología 2010; 26 (2): 133. Sin embargo, desde enero de 2010 las últimas Recomendaciones para la Práctica Clínica de la American Diabetes Association (ADA) 9,10 aconsejan la utilización de la HbA1c para el diagnóstico y la identificación de situaciones de riesgo de padecer diabetes, denominadas mayoritariamente prediabetes. Las personas con HbA1c 6,5% pueden ser consideradas como diabéticas, mientras que las que tengan valores entre 5,7 y 6,4% deben ser consideradas de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. A partir de estas recomendaciones, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (11) considera que la utilización de la HbA1c para el diagnóstico y la estimación de riesgo en la diabetes es ventajosa porque no es necesario el ayuno nocturno, no requiere la obtención de una nueva muestra en caso de glucemia <200 mg/dl y por la posibilidad de omitir la prueba de sobrecarga oral de glucosa. La SEEN coincide con la ADA en afirmar que, con el tiempo, este método probablemente sustituirá a la glucemia en el diagnóstico de la diabetes. Sin embargo, todavía existen ciertos aspectos metodológicos y epidemiológicos que deben estudiarse en profundidad antes de recomendar su utilización como método diagnóstico preferente 11. El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa Nacional de Estandarización de la Glucohemoglobina (NGSP) de Estados Unidos y estandarizado para el estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones. Por último, es importante resaltar que la HbA1c no debe reemplazar a la glucemia para el diagnóstico de la diabetes tipo 1 en pediatría ni en mujeres gestantes. Por tanto, los criterios más recientes de la ADA conviven con los conocidos hasta ahora. 9 International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11 S Avances en Diabetología 2010; 26 (2): 133. Caso clínico 7

8 Diapositiva 4.7 Algoritmo diagnóstico de diabetes Si retomamos el valor de la glucemia que hemos obtenido en Juan (118 mg/dl) y lo trasladamos al algoritmo de diagnóstico 4, veremos que la siguiente acción recomendada sería repetir la glucemia y, según estos nuevos resultados, podríamos considerar glucemia basal alterada o diabetes, dependiendo de una nueva prueba: la sobrecarga oral de glucosa, ya que Juan, como hemos visto, tiene un elevado riesgo cardiovascular. Pero ya tenemos un valor previo de la glucemia: en su revisión laboral presentaba 132 mg/dl. Por tanto, según este esquema, podría diagnosticarse glucemia basal alterada y, al tener Juan un riesgo cardiovascular elevado, sería necesario realizar una sobrecarga oral de glucosa para descartar la posibilidad de diabetes. Pero en nuestro paciente tenemos otro valor analítico que, hasta ahora, no hemos considerado: HbA1c de 7,2%. Algoritmo elaborado por el autor basado en las Recomendaciones para la Práctica Clínica de la American Diabetes Association (ADA) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11 S61 Caso clínico 8

9 Diapositiva 4.8 Diagnóstico de diabetes utilizando la HbA1c Necesitamos 2 valores elevados: O bien 2 glucemias plasmáticas en ayunas 126 mg/dl O bien 2 HbA 1c 6,5% O bien un valor de glucemia plasmática en ayunas elevado y un valor de HbA 1c elevado 10 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11 S61 En el documento de recomendaciones para el manejo de la diabetes , se indica la necesidad de repetir las pruebas diagnostica en ausencia de síntomas clásicos y glucemia 200 mg/dl. Dichas recomendaciones señalan que es preferible repetir la misma prueba para confirmar el diagnóstico ya que existirá una mayor probabilidad de concurrencia, pero añaden que igualmente se confirmará el diagnostico de diabetes si los valores de dos pruebas diferentes son superiores al valor determinado como criterio diagnóstico en cada una de ellas. La Sociedad Española de Diabetes (SED) se adhirió a las recomendaciones de la ADA Rius Riu F. La hemoglobina glucosilada como criterio diagnóstico de diabetes mellitus. Endocrinol Nutr doi: /j.endonu Caso clínico 9

10 Diapositiva 4.9 Factores que apoyan el uso de la HbA1c como método diagnóstico de diabetes 1. No se precisa de ayuno previo. 2. Refleja el valor de la glucemia a más largo plazo que una glucemia basal. 3. Los actuales métodos son fiables y estandarizados. 4. Los posibles errores causados por factores externos a la glucemia que afecten a la HbA 1c, como las hemoglobinopatías, son infrecuentes y pueden ser minimizados por la confirmación del diagnóstico de la diabetes con la glucemia posprandial. 13 Saudek CD et al. A New Look at Screening and Diagnosing Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Como vemos en la presente diapositiva, el uso de la HbA1c como método diagnóstico, e incluso de cribado de la diabetes, parece tener ciertas ventajas: 1) Para la determinación de HbA1c no hace falta que los pacientes estén en ayuno. 2) Refleja la glucemia a largo plazo mas que la glucemia plasmática o basal. 3) Los métodos de determinación actuales de la HbA1c son fiables y están estandarizados. 4) Los errores causados por factores externos a la glucemia que afectan a la HbA1c, como las hemoglobinopatías, son infrecuentes y pueden ser minimizados por la confirmación del diagnostico de la diabetes con la GP (Glucosa Plasmática) Saudek CD et al. A New Look at Screening and Diagnosing Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Caso clínico 10

11 Diapositiva 4.10 Por qué 6,5% de HbA1c es el punto de corte para el diagnóstico de diabetes? * NPDR: Retinopatia diabética no proliferativa International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: La pregunta es lógica: por qué situamos el punto de corte en 6,5% y no en 7 o en 6,2, por ejemplo? La base de la respuesta está en un análisis de los datos procedentes del estudio DETECT-2 14, que incluyó aproximadamente a pacientes de nueve países distintos, que señalan que esta es la cifra a partir de la cual comienzan a observarse las primeras alteraciones microvasculares ( cualquier grado de retinopatía ), siendo excepcional hallar este tipo de alteraciones cuando la HbA1c es inferior al 6,5%. La representación de esta idea la podemos ver en la gráfica de esta diapositiva Colagiuri S, Borch Johnsen K. DETECT 2:early detection of type 2 diabetes and IGT. Diabetes Voice 2003;48: Caso clínico 11

12 Diapositiva 4.11 Caso clínico Con la analítica realizada podemos considerar que Juan presenta una diabetes tipo 2 Otros diagnósticos? / Por tanto, con la analítica que tenemos, sin necesidad de realizar una sobrecarga oral de glucosa, podemos diagnosticar a Juan como diabético y, por tanto, plantearnos iniciar el tratamiento correspondiente, independientemente de insistir en la recomendación de hábitos dietéticos adecuados y práctica de ejercicio regular. Pero también hay que abordar el resto de problemas que plantea nuestro paciente, ya que debemos pasar de una visión glucocéntrica del diabético a una visión integral; así tendremos que plantearnos, además, controlar la tensión arterial, la dislipemia, la obesidad, el consumo de tabaco, etc. Caso clínico 12

13 Diapositiva 4.12 Caso clínico En esta diapositiva se resumen todas las actuaciones que debemos de plantearnos cuando identificamos el elevado riesgo cardiovascular de nuestro paciente, antes, incluso, de hacer el diagnóstico de diabetes. Caso clínico 13