VENTILACIÓN MECÁNICA EN ANESTESIA VETERINARIA

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1 artículo científico VENTILACIÓN MECÁNICA EN ANESTESIA VETERINARIA Ignacio Sández Cordero Responsable del Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria Fisiología del sistema respiratorio El oxígeno es necesario para el funcionamiento celular y el anhídrido carbónico es el resultado del metabolismo tisular y debe ser eliminado fuera del organismo. La función principal del sistema respiratorio es captar el oxígeno y eliminar el anhídrido carbónico. El sistema respiratorio está construido por los pulmones y por las vías aéreas. Y es en los alveolos pulmonares donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso: oxígeno, CO 2 y agentes anestésicos. Existes algunos conceptos que son importantes definir ya que se manejan continuamente cuando se habla de anestesia y de ventilación mecánica 1. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): número de veces que un animal respira en un minuto. 2. VOLUMEN CORRIENTE (Vc): o volumen Tidal (Vt). Es el volumen de aire que entra o sale en una respiración normal. 3. VOLUMEN MINUTO (Vm): es el volumen que entra o sale en un minuto. Producto del volumen corriente por la frecuencia espiratoria ESPACIO MUERTO ANATÓMICO: es el volumen de aire que se encuentra en las vías respiratorias. Su valor varía según el tamaño del animal.

2 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO: OSTEOARTROSIS - DEL PUEYO, G. Y GUILLORME, S 5. ESPACIO MUERTO ALVEOLAR: este es el volumen en alveolos que no están realizando intercambio gaseoso. Este espacio en condiciones fisiológicas en el pulmón sano es inapreciable. Sin embargo si existe patología pulmonar este espacio se aumenta. 6. ESPACIO MUERTO FISIOLÓGICO: es la suma del espacio muerto anatómico y del espacio muerto alveolar. 7. RELACIÓN VENTILACIÓN-PERFUSIÓN (V/Q): Para que exista un correcto intercambio de gases en los alveolos, debe existir un equilibrio entre la ventilación alveolar (V) y el flujo sanguíneo o perfusión sanguínea el parénquima pulmonar (gasto cardiaco=q). En condiciones normales esta relación es próxima a 1. Foto 1: Relación alveolo-capilar Durante una anestesia podemos encontrarnos con diferentes circunstancias que pueden alterar esta relación V/Q: depresión respiratoria, ventilación mecánica incorrecta, etc. reducido, hipotensión, tromboembolismo, etc. Foto 2: Válvula de PEEP 8. ATELECTASIA: alveolos colapsados, que perdieron su estructura y por tanto no realizan el intercambio gaseoso. Debemos rescatarlos mediante técnicas de reclutamiento alveolar. 9. PRESIÓN PICO: es la presión máxima que se alcanza en la vía aérea al final de la fase inspiratoria. 10. PAUSA INSPIRATORIA: es el tiempo que permanece mantenida la presión en la vía aérea al final de la inspiración. 11. RELACIÓN I:E. Es la relación que existe entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio. Normalmente de forma fisiológica es 1:2 o 1: COMPLIANZA O ELASTICIDAD PULMONAR. Se define como el cambio de volumen dividido por la variación de presión. Esta distensibilidad pulmonar está disminuida en procesos como el edema pulmonar o fibrosis pulmonar, y está aumentada en el enfisema pulmonar. 13. PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP). Se trata de la presión que queda en los alveolos al final de la espiración. De forma fisiológica esta presión es cero, pero cuando hacemos ventilación mecánica podemos fijarla en el valor que queramos. 11

3 artículo científico Cambios fisiopatológicos en Vppi Durante las anestesia es frecuente que los pacientes estén con Ventilación por presión positiva intermitente (IPPV), y por tanto las presiones que se ejercen en las vías aéreas y en los alveolos son diferentes. Estos cambios en la fisiología respiratoria suelen ser inapreciables clínicamente durante una anestesia, sin embargo pueden ser muy graves cuando estamos en ventilación mecánica durante largos periodos de tiempo (Unidades de cuidados intensivos) o en pacientes críticos. Foto 3: Monitorización completa Por otro lado la ventilación mecánica puede producir diferentes tipos de daño sobre el parénquima pulmonar: cizallamiento que rompen las paredes de los alveolos. Modos ventilatorios El objetivo del anestesiólogo durante una anestesia es conseguir una ventilación y oxigenación adecuada sin producir un daño sobre los pulmones de los pacientes. Para este objetivo existen diferentes modos de ventilación que pueden clasificarse de diferentes formas, dependiendo de si son por presión positiva, de alta frecuencia, invasiva o no invasiva, etc. Dentro de los ventiladores que usamos en anestesia y reanimación en veterinaria son todos modos ventilatorios por presión positiva intermitente (VPPI), y dentro de estos se clasifican por el grado de participación del paciente: MODALIDADES MANDATORIAS O CONTROLADAS. Todo el esfuerzo respiratorio lo realiza el respirador. Suelen usarse SÓLO durante la anestesia. a. Modalidades reguladas por volumen b. Modalidades reguladas por presión 12 Foto 4: Ventilación manual MODALIDADES ASISTIDAS O SINCRONIZADAS. La mayoría del esfuerzo lo hace la máquina, pero permite que el paciente realice alguna ventilación, sincronizándose con él. Para esto necesitan un sensor de flujo o presión ( trigger ) a la boca de paciente para detectar cuando comienza su inspiración.

4 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO: OSTEOARTROSIS - DEL PUEYO, G. Y GUILLORME, S MODALIDADES DE SOPORTE. El paciente está en ventilación espontánea y es el principal responsable del esfuerzo respiratorio, pero la máquina ayuda a esa respiración espontánea. Cómo ventilar a un paciente en anestesia veterinaria La primera pregunta que podemos hacernos si leemos literatura de medicina humana es: tenemos que usar relajantes neuromusculares? La respuesta es que NO son necesarios en la clínica diaria en anestesia. Podemos ventilar a la mayoría de nuestros pacientes sin necesidad de bloquearlos, ya que se acoplan muy bien a la ventilación mecánica si están correctamente anestesiados. En el caso de tener que usarlos (casi exclusivamente en cirugía intraocular) es recomendable usar bloqueantes de acción rápida como el Atracurio. La dosis es de 0,1 mg/kg/iv cada 30 minutos. Foto 5: Ventilador para anestesia veterinaria Cuando estamos en anestesia la mayoría de nuestros pacientes en ventilación espontánea tienen un CO 2 por encima de 45 mmhg, debido a la depresión respiratoria que se produce de forma habitual en anestesia. Por tanto si bajamos el CO 2 a valores de 40 mmhg instaurando la ventilación mecánica y el umbral de disparo de la respiración está por encima (CO 2 >50 mmhg) el animal no hará ningún esfuerzo por ventilar y se acoplará a la ventilación mecánica sin luchar con el ventilador. También podemos aprovechar la apnea que se produce tras la inducción anestésica cuando usamos propofol o fentanilo para introducir en ese momento la ventilación mecánica. MODOS DE VENTILACIÓN EN VETERINARIA Ventilación manual a. No controlamos el volumen corriente que metemos, solo la presión. b. Necesitamos un manómetro de presión en nuestra máquina de anestesia. c. Daremos una respiración cada 5-6 seg, a una presión de 10 cmh 2 O d. Podemos modificar la FR o la Presión en función del CO 2 espirado, que debe estar entre 35 y 45 mmhg. Ventilación mecánica. Debemos programar nuestro ventilador para regular e. Volumen corriente de 10 a 15 ml/kg. f. FR entre 10 y 15 rpm g. Este volumen debe ejercer en el pulmón sano una Presión pico entre 10 y 15 cmh 2 O h. Este Volumen debe mantener el CO 2 entre 35 y 45 mmhg Reclutamiento alveolar. Durante la anestesia tendremos un grado de atelectasia que dependerá de varios factores, pero siempre debemos realizar técnicas de reclutamiento alveolar. 13

5 artículo científico i. En ventilación manual debemos dar una ventilación mas profunda (Presión pico de 20 cmh 2 O) durante 5 ó 6 seg, cada 15 o 20 min. j. Si estamos en ventilación mecánica debemos hacer lo mismo k. Si nuestro ventilador lo permite debemos usar una PEEP entre 1 y 5 cmh 2 O. Relación I:E. Normalmente la relación entre inspiración y espiración es de 1:2, pero esto podemos modificarlo para reducir el tiempo inspiratorio, ya que esto puede ayudar a reducir el impacto cardiovascular que se produce por la presión positiva dentro del tórax. Podemos reducir el Ti hasta tener una relación de 1:3 Foto 6: Ventilador para anestesia veterinaria FÁRMACOS QUE AYUDAN A LA ADAPTACIÓN A LA VENTILACIÓN 1. OPIÁCEOS: producen una depresión respiratoria, y aumentan el umbral de disparo de la respiración a nivel central, por tanto los animales respiran menos, su CO 2 sube y pueden incluso dejar de respirar. Si durante una anestesia un paciente no se acopla bien a la ventilación mecánica podemos usar una dosis de fentanilo de 2-3 mcg/kg/iv para subir su CO 2 y que se dejen ventilar mejor. 2. BENZODIACEPINAS: no producen una depresión respiratoria importante, sin embargo al potenciar los efectos depresores de los opiáceos y de otros anestésicos, pueden ser usadas con mucha seguridad debido a su estabilidad cardiovascular. Además la relajación muscular que provocan también beneficia a la adaptación a la ventilación. 3. AGONISTAS ALFA-2: se han usado en medicina humana para la adaptación de los pacientes a la ventilación mecánica con muy buenos resultados, especialmente la dexmedetomidina. Este fármaco al producir una sedación y relajación muscular puede ser muy útil en estas circunstancias. Especialmente para su uso a largo plazo en pacientes ventilados en postoperatorios o UCIs. La dosis de dexmedetomidina es de 1 a 2 mcg/kg/h. Gráfico 1: Impacto cardiovascular de la ventilación mecánica 14

6 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO: OSTEOARTROSIS - DEL PUEYO, G. Y GUILLORME, S DESTETE DEL VENTILADOR Aunque existe mucha literatura sobre el destete del respirador, esta se refiere sobre todo a los pacientes de UCI, ya que en estos casos existe una atrofia muscular y una patología pulmonar que hace este proceso lento y laborioso. Sin embargo en anestesia veterinaria, el destete es mucho mas sencillo, ya que son pacientes que han estado solo 1 o 2 horas en ventilación mecánica. Lo que debemos hacer es: Suspender la administración de anestésicos y analgésicos, es decir despertar al paciente. Bajar el Vc, la Ppico o la FR para aumentar el CO 2 esp. Desconectar el ventilador Comprobar que comienza la ventilación espontánea. Si no recupera completamente la ventilación espontánea a. Dar una ventilación al minuto para oxigenar y que aumente el CO 2 b. Usar fármacos antagonistas de los bloqueantes neuromusculares (Neostigmina 0,02 mg/kg junto con atropina 0,02 mg/kg) si los hemos usado. Si pasados minutos, tenemos un CO 2 muy elevado y no ha recuperado la ventilación espontánea debemos valorar posibles daños neurológicos o pulmonares severos. BIBLIOGRAFÍA 1. Barton, L. Strategies for Mechanical Ventilation. Clinical Techniques in Small Animal Practice, Vol 15, n3, 2000: pp García-Fernandez, J. Clasificación de los modos ventilatorios. Curso de Ventilación Pediátrica Hospital Universitario La Paz Drellich, S. Principles of Mechanical Ventilation. The Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice. Volume 32, Number 5, September Lumb and Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia. Fourth Edition. 5. Seymour, C. Manual de Anestesia y Analgesia en pequeños animals. Colección BSAVA FICHA TÉCNICA PROMERIS DUO ProMeris Duo 100,5 mg + 100,5 mg Spot-on para perros pequeños ProMeris Duo 199,5 mg + 199,5 mg Spot-on para perros medianos ProMeris Duo 499,5 mg + 499,5 mg Spot-on para perros medianos/grandes ProMeris Duo 799,5 mg + 799,5 mg Spot-on para perros grandes ProMeris Duo 999 mg mg Spot-on para perros muy grandes Composición: Metaflumizona 150 mg/ml y Amitraz 150 mg/ml Indicaciones y especies de destino: Tratamiento y prevención de las infestaciones por pulgas (Ctenocephalides canis y C. felis) y garrapatas (Ixodes ricinus, Ixodes hexagonus, Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor reticulatus y Dermacentor variabilis) en perros. El medicamento veterinario puede utilizarse como parte del tratamiento estratégico de la dermatitis alérgica a pulgas (DAP). Posología y forma de administración: Uso cutáneo. Peso de perro (Kg) Tamaño de pipeta a utilizar 5 ProMeris Duo para perros pequeños 5,1 10,0 ProMeris Duo para perros medianos 10,1 25,0 ProMeris Duo para perros medianos/grandes 25,1 40,0 ProMeris Duo para perros grandes 40,1 50,0 ProMeris Duo para perros muy grandes Para perros con más de 50 kg, utilizar una combinación de dos pipetas para ajustarse al peso del animal. Contraindicaciones: No administrar a cachorros menores de 8 semanas de edad. No administrar a gatos. No administrar a perros enfermos o debilitados, o a perros que sufran un golpe de calor. Precauciones: Es importante aplicar la dosis en un área donde el animal no pueda lamerlo y cerciorarse que los animales no se lamen después del tratamiento. Este producto contiene amitraz, que puede producir efectos neurológicos adversos en humanos y especialmente en niños. Evite el contacto directo con los animales tratados y no permita que los niños jueguen con los animales tratados hasta que la zona de aplicación esté seca. Lávese minuciosamente las manos después de su uso. En caso de derrame accidental sobre la piel, elimínelo inmediatamente con agua y jabón. Este producto puede causar una leve irritación ocular. Si el producto entra en contacto accidentalmetne con los ojos, éstos deberán enjuagarse bien con agua. Todo medicamento veterinario no utilizado o los residuos derivados del mismo deberán eliminarse de conformidad con las normativas locales Prescripción Veterinaria. Nº Reg.: EU/2/06/065/ Fort Dodge Veterinaria, S.A. FICHA TÉCNICA PROMERIS ProMeris 160 mg Solución Spot-on para gatos pequeños ProMeris 320 mg Solución Spot-on para gatos grandes Composición: Metaflumizona 200 mg/ml. Indicaciones y especies de destino:tratamiento y prevención de las infestaciones por pulgas (Ctenocephalides canis y C. felis) en gatos. El medicamento veterinario puede utilizarse como parte del tratamiento estratégico de la dermatitis alérgica a pulgas (DAP). Posología y forma de administración: Uso cutáneo. Peso del gato (kg) Tamaño de pipeta a utilizar 4 ProMeris para gatos pequeños > 4 ProMeris para gatos grandes Contraindicaciones: No administrar a gatitos menores de 8 semanas de edad. Precauciones: Es importante aplicar la dosis en un área donde el animal no pueda lamerlo. No permitir que los animales se acicalen entre sí tras el tratamiento. Evite el contacto directo con piel, ojos o boca. Después de usarlo lávese minuciosamente las manos. En caso de derrame accidental sobre la piel, elimínelo inmediatamente con agua y jabón. Si se produce un contacto accidental con los ojos, lávelos cuidadosamente con agua. Todo medicamento veterinario no utilizado o los residuos derivados del mismo deberán eliminarse de conformidad con las normativas locales. Prescripción Veterinaria. Nº Reg.: EU/2/06/064/ Fort Dodge Veterinaria, S.A. 15