Volemia y manejo de los líquidos en cuidados intensivos cardiovasculares (Parte 2)

Transcripción

1 Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): Artículo de Revisión Volemia y manejo de los líquidos en cuidados intensivos cardiovasculares (Parte 2) Blood volume and fluid management in cardiovascular intensive care (Part 2) Héctor A Bonaccorsi Instituto Cardiovascular de Rosario y del Hospital Provincial del Centenario. Rosario, Argentina. INFORMACIÓ N DEL ARTí CULO RESuMEN Recibido el 21 de enero de 2016 Aceptado el 12 de febrero de El autor declara no tener conflicto de intereses Palabras clave: Alteraciones de la volemia Administración de líquidos Cuidados intensivos Las alteraciones de la volemia son de aparición frecuente en los pacientes internados en las salas de cuidados intensivos y su tratamiento inadecuado puede tener repercusión grave. No existen todavía criterios homogéneos de manejo, pero recientemente se han publicado resultados impactantes sobre intervenciones terapéuticas. Estos hallazgos pueden ser explicados por la modificación del modelo de desplazamiento de los líquidos en la microcirculación que se introdujo en los últimos años. Por otro lado, surgieron en el mercado distintos equipos diagnósticos de modalidad semi-invasiva o no invasiva que intentan competir con el método invasivo tradicional. Por tanto, parece justificada una revisión del conocimiento actual sobre el tema en cuestión. Blood volume and fluid management in cardiovascular intensive care (Part 2) ABSTRACT Keywords: Intravascular volume Fluids management Intensive care The intravascular volume change is frequently found in critically ill patients, and an inappropriate treatment can result in a serious outcome. There are still no uniform management criteria, but valuable information on therapeutic interventions has been published recently. These findings can be explained by the modification of the intravascular fluid exchange model that occurred over the last few years. Furthermore, different semi-invasive or noninvasive diagnostic devices attempting to compete with the traditional invasive method have appeared in the market. Therefore, a review of the current knowledge on the subject seems to be justified. En la segunda parte de esta revisión haremos mención al control del tratamiento y al tratamiento en sí de las alteraciones de la volemia en cuidados intensivos cardiovasculares. Si bien se resaltan aspectos relacionados al postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular, la mayor parte de su contenido es aplicable a los cuidos intensivos de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, no operados, y a los pacientes en estado crítico sin patología cardiovascular. Control del Tratamiento Los criterios mencionados en el apartado anterior, usados para diagnosticar las alteraciones de la volemia, podrían también ser útiles para el control del tratamiento de ellas. Esto ha sido analizado en estudios de bajo número de pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiovascular y se ha visto que redujo las complicaciones, el uso de vasopresores y la estadía 1,2. Sin embargo, no hay evidencias, al momento actual, que muestren que su uso reduce la mortalidad. Esto último no resulta extraño ya que una investigación con este objetivo requiere muestras con un importante número de pacientes. En pacientes con sepsis se ha estudiado la resucitación con líquidos utilizando para controlarla criterios similares (PVC + Saturación venosa central de O 2 ). A excepción de una investigación inicial realizada en un solo centro 3, los trabajos posteriores, multicéntricos (ProCESS, ARISE y PROMISE), no mostraron que su uso redujera la mortalidad 456. En la Tabla 1 se puede observar el metaanálisis que incluye todos los estudios mencionados sobre resucitación controlada por objetivos en sepsis grave y shock séptico.sin diferencias evidentes en los resultados. Como colofón de este apartado sobre diagnóstico y control del tratamiento, parece apropiado recordar algunas de las recomendaciones emanadas del Consenso sobre Shock Circulatorio del año Se recomienda la evaluación rutinaria de los pacientes Autor para correspondencia: Dr. Héctor A. Bonaccorsi. Gral. Richieri 725, (2000) Rosario, Argentina. hbona@express.com.ar

2 H A Bonaccorsi / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): TABLA 1. Resucitación controlada por objetivos en sepsis grave y shock séptico. Mortalidad Estudio Nº de pacientes Seguimiento Grupo A Grupo B RR (IC 95%) Rivers et al. 263 hospitalario ( ) ARISE días ( ) PROCESS días ( ) PROMISE días ( ) 4455 p = ( ) Grupo A: Controlado por objetivos, Grupo B: Tratamiento no controlado por objetivos, ptes: Pacientes, RR: Riesgo relativo, IC: Intervalo de confianza. en riesgo, que permita la identificación temprana del shock y la implementación de la terapéutica. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja). Se recomienda mediciones frecuentes de frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura corporal y variables del examen físico en pacientes con antecedentes y hallazgos clínicos sugestivos de shock. (Mejor práctica). No se recomienda el uso rutinario del catéter en arteria pulmonar (CAP) para pacientes en shock. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia alta). Se sugiere el uso del CAP en pacientes con shock refractario y disfunción de ventrículo derecho. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja). Se sugiere el uso del CAP o termodilución transpulmonar en pacientes con shock severo asociado a Síndrome de Distress Respiratorio Agudo. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja). Se recomienda que los dispositivos menos invasivos sean usados, en vez de los invasivos, solo luego que hayan sido validados en pacientes con shock. (Mejor práctica). Por tanto, y dado que no existe un consenso semejante específico para pacientes operados del corazón, el siguiente parece un enfoque racional de diagnóstico y control del tratamiento en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Utilizar rutinariamente los criterios tradicionales de falla circulatoria. Si el paciente no responde al tratamiento inicial se justificaría el uso de métodos diagnósticos adicionales, invasivos. Si se dispone de métodos no invasivos o mini-invasivos (que se puedan emplear desde el comienzo de la atención) utilizarlos prudentemente hasta la aparición de evidencia a favor. Tratamiento Las intervenciones terapéuticas que pueden ser empleadas para adecuar la circulación son muy variadas. Algunas de ellas, clasificadas siguiendo el modelo vascular, pueden verse en la Tabla 2. Dado que la intervención terapéutica que típicamente se asocia a las alteración más frecuente de la volemia (hipovolemia) son los líquidos, este apartado se enfocará principalmente en ellos. Sin embargo, es importante remarcar que otras causas de alteraciones de la circulación como la falla miocárdica, la vasodilatación y el taponamiento cardíaco responden solo parcialmente a la infusión de líquidos, por lo cual en estos casos se requiere considerar otros tratamientos (ej. inotrópicos, vasopresores, cirugía, etc.). TABLA 2. Intervenciones terapéuticas sobre la circulación. Contenido Vascular Líquidos Diuréticos Barrera Vascular Flujo Sanguíneo Optimización de la frecuencia cardíaca Control de isquemia miocárdica Inotrópicos/lusitrópicos Asistencia circulatoria mecánica Tono Vascular Vasodilatadores Vasopresores Por otro lado, el aumento del agua corporal total, en estos pacientes a expensas del líquido intersticial, se relaciona a la aparición de complicaciones y de muerte 8. Por lo que, en estos casos, se requieren intervenciones terapéuticas que favorezcan el balance hídrico negativo (ej. diuréticos). Líquidos para administración endovenosa La administración de líquidos por vía endovenosa puede usarse para diferentes propósitos, los cuales se pueden resumir como sigue. La Resucitación con fluidos se refiere a la administración de los mismos cuando el paciente se encuentra con marcado compromiso circulatorio con el propósito de estabilizar su estado hemodinámico. Los líquidos pueden emplearse con el propósito de Reemplazo de pérdidas como sangrado, vómitos, diarrea, sudoración excesiva, quemaduras extensas, etc. Por último, también pueden utilizarse con el objetivo de Mantenimiento, esto es en pacientes que no pueden ingerir por vía oral por ayuno o enfermedades 9. Este escrito se dedica especialmente a la administración de líquidos con el propósito de Resucitación. Un concepto de suma importancia es que los líquidos endovenosos deben ser considerados drogas, aún cuando no figuren en muchos libros de farmacología. Esto es innegable si se pien-

3 170 H A Bonaccorsi / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): Figura 1. Efectos indeseables según el tipo de líquido y sus dosis. sa que cada solución tiene fórmula, farmacocinética, indicaciones, dosis, eficacia, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones y otras particularidades que le son propias 10. Otro punto clave es verificar la natremia, el estado acidobase y si es posible la osmolaridad, antes de administrar líquidos endovenosos. Cuando existen alteraciones en la concentración de sodio en sangre debe decidirse cuidadosamente que tipo de líquido y a que velocidad infundirlo ya que se conoce que su corrección inadecuada puede producir daños graves en el paciente. La presencia de alcalosis o acidosis puede inclinar la selección de la solución que tienda a corregirlas; así la solución salina será más conveniente en los casos de alcalosis y la solución balanceada en los de acidosis. También es importante destacar que el tratamiento con líquidos debe controlarse de algún modo. Si bien, como hemos visto más arriba, no hay evidencias contundentes todavía sobre beneficios en la mortalidad con algunos métodos, también es cierto que la administración de líquidos sin ningún control tiene muchas probabilidades de conducir a un exceso o a un déficit de los mismos, con las consecuencias que estas situaciones traen aparejadas. Por último, es conveniente recordar que, al momento actual, no existe ninguna solución para uso endovenoso que sea la ideal en clínica humana 11. Tipo de líquidos Los líquidos utilizados para administración endovenosa son las soluciones cristaloides, las soluciones coloides y los productos de la sangre o hemoderivados. Se desarrollaran aquí los dos primeros por ser los tratamientos típicamente usados para las causas más frecuentes de hipovolemia en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca y también para el tratamiento inicial de la hipovolemia por sangrado. Dentro de las soluciones cristaloides se encuentran: Solución de Dextrosa al 5%. La dextrosa, un isómero dextrógiro de la glucosa, es metabolizada rápidamente al ingresar al organismo, comportándose como agua. Solución Salina al 0.9%, también llamada Solución Fisiológica. Solución de Ringer con Lactato. El agregado de lactato TABLA 3. Fórmula de Soluciones Cristaloides (Argentina) Plasma Dextrosa 5%* Sol. Salina** Ringer lactatoº Na Cl K 4 4 Ca Glucosa Bicarbonato(lactato) Osmolaridad Todas las concentraciones en mmol/l *R. Ocefa, **R. Ocefa, Baxter; Rivero; ºR. Ocefa, Baxter, Rivero TABLA 4. Fórmula de Soluciones Coloides (Argentina) Gelatina 3%ºº Almidón 6%-130ª Dextrán 40 al 10% tiene una función alcalinizante; se metaboliza a bicarbonato principalmente en el hígado. El bicarbonato no se aporta directamente porque es inestable en soluciones envasadas en plástico. Existen en nuestro país otras soluciones de diferente composición como la solución de Ringer de 3 cloruros e inversamente, no se dispone de algunas como la solución de Ringer Acetato, Plasmalyte, Normasol, etc. que no serán tratadas. Las soluciones coloides existentes en nuestro medio son: Solución de Almidón (hidroxietil-almidón) (peso molecular medio 130 kd y sustitución molar 0.4) al 6% diluido en solución salina. El principio activo es la amilopectina (polímero de D-glucosa) obtenida del maíz. La sustitución con grupos hidroxieltil sobre la molécula dificulta su hidrólisis por la amilasa plasmática prolongando su vida pero favoreciendo su acumulación en el sistema retículoendotelial de piel, riñón e hígado. Solución de Gelatina (succinilada) diluida al 3% en solución balanceada. El principio activo son macromoléculas polipeptídicas obtenidas por hidrólisis del colágeno bovino. La succinilización produce un cambio que aumenta su tamaño molecular sin aumentar el peso molecular (30 kd). Dextrán 40 al 10% en solución salina. El dextrán es una molécula biosintetizada por una bacteria (Leuconostoc) a partir de la sucrosa. Son polímeros de D-glucosa unidos en macromoléculas de 40 kd de peso molecular promedio. Albúmina 5% y 20% en solución de caprilato de sodio. Se obtiene del fraccionamiento de la sangre de dadores vo- Plasma Albúmina 5%* y 20%** Na Cl K Ca 2.5 Mg 1.5 Bicarbonato (lactato) 26 (30) Osmolaridad Todas las concentraciones en mmol/l ººGeloplasma, ªVoluven( ), R. Ocefa, *Grifols, **UNC

4 H A Bonaccorsi / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): luntarios y es tratada con calor para minimizar la transmisión de virus. Fórmula de las soluciones La fórmula de las soluciones cristaloides y coloides disponibles en Argentina, al momento, se resume en las Tablas 3 y 4. En los dos casos, se antepone la composición del plasma humano a fines de comparación. Dosis La dosis, o volumen, del líquido a administrar debe ser determinada por el control del tratamiento, tomando en cuenta lo que se ha mencionado en el apartado precedente que lleva ese título. Para el caso del almidón, los fabricantes han informado una dosis máxima de 50 ml/kg/día. En este punto es conveniente recordar las fases de la resucitación con líquidos. Clásicamente se toma en cuenta una primera fase de Resucitación aguda, cuyo objetivo es restaurar el volumen intravascular. En ella se espera que el balance hídrico sea francamente positivo. En la segunda fase, denominada Mantenimiento, el objetivo es mantener el volumen intravascular. Por tanto, la expectativa en ella es el balance hídrico neutro. Pero en la última fase Estabilización, el objetivo es la eliminación de líquido del organismo del paciente, por lo cual se espera que su balance hídrico sea significativamente negativo. Esta última instancia del tratamiento debe ser recordada y ejecutada en tiempo y forma, de lo contrario, los efectos indeseables de la acumulación de líquido (ej. edema agudo de pulmón) se pueden presentar en tiempo variable según el caso. En la práctica esto se consigue controlando el agua corporal mediante el balance hídrico, el peso corporal o la bioimpedancia. Eficacia Eficacia en la expansión del espacio vascular. La eficacia de las soluciones, basada en el modelo clásico de distribución de los líquidos y la ecuación tradicional de Starling, y que todavía hoy puede leerse en algunos libros de texto, predice que se requiere el triple de volumen de cristaloides para reemplazar un volumen dado de coloides perdido (razón de reemplazo cristaloide:coloide 3:1),13. Sin embargo, gracias a los grandes estudios clínicos aleatorizados sobre soluciones de uso endovenoso, hoy sabemos que la razón de reemplazo cristaloide:coloide es solo :1. Dicho de otro modo, se requiere solamente 20-40% más de cristaloide para igualar el efecto expansor vascular de algunos coloides como la albúmina. En la Tabla 5 se pueden ver los resultados del estudio SAFE realizado en 16 centros de Australia y Nueva Zelanda, que incluyó pacientes internados en unidades de cuidados intensivos y en el cual se comparó albúmina al 4% con solución salina. En él, con una razón de reemplazo 1.35:1 de solución salina frente a solución de albúmina al 4%, se obtuvieron las mismas variables hemodinámicas básicas 14. Es claro que la diferencia en el valor de la PVC (1 mmhg), a pesar de ser estadísticamente significativa, no lo es clínicamente. TABLA 5. Eficacia de Albúmina vs Solución Salina. Estudio SAFE Albúmina 4% Sol. Salina Balance (ml) 780 ±1643* 1051 ±1915* p=0.001 PVC (mmhg) 11.3 ±4.8* 10.4 ±4.4* p=0.001 Presión Arterial = = Frecuencia Cardíaca 88.7 ±19.4* 89.7 ±19.3* Lactacidemia SD SD * promedio diario +/- Desvío Estándar en los primeros 4 días PVC: presión venosa central, =: iguales valores, SD: sin datos. Para algunas soluciones coloides, como las que contienen como principio activo al almidón, la razón de reemplazo es aún más favorable a las soluciones cristaloides ya que se requiere un volumen de estos igual que el de los primeros para conseguir los mismos efectos hemodinámicas (razón 1:1). En la Tabla 6 pueden verse los resultados del estudio 6 S - realizado en 26 centros de 4 países escandinavos, que incluyó a 798 pacientes con sepsis severa y comparó hidroxieltil-almidón (130/0.4 en solución de Ringer acetato) con solución de Ringer acetato - y del estudio CHEST - efectuado en 32 centros de Australia y N. Zelanda, que incluyó a pacientes de unidades de cuidados intensivos y comparó el hidroxietil-almidón (130/0.4) en solución salina con solución salina 15,16. Eficacia sobre la sobrevida Al momento actual no hay evidencias que las soluciones coloides sean superiores a las soluciones cristaloides en poblaciones heterogéneas 17. Como dato de interés se puede mencionar que los resultados sobre sobrevida no fueron mejores en los pacientes TABLA 6. Eficacia de Almidones vs Soluciones Cristaloides. Estudio 6 S Estudio CHEST HES/ R. Acetato R. Acetato HES/ S. Salina S. Salina Balance (ml) 5452 ( )º 4616 ( )º p= ±1069* 982 ±1161* p=0.03 PVC (mmhg) 11 (6-14)# 10 (6-13)# p= ±4.8* 10.4 ±4.4* p=0.001 Presión Art SD SD =* =* Frec Card SD SD =* =* Lactacidemia = = =* =*

5 172 H A Bonaccorsi / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): TABLA 7. Sobrevida de los pacientes con sepsis tratados con albúmina Peso Estudio Albúmina Cristaloides relativo (nº muertos/total) (%) Riesgo Relativo (IC 95%) Valor P SAFE 185/ / ( ) ALBIOS 365/ / ( ) EARSS 96/ / ( ) Todos 646/ / ( ) con hipoalbuminemia que fueron tratados con albúmina 14. Sin embargo, para el caso de la sobrevida de los pacientes con sepsis tratados con albúmina, la situación es algo más debatida. Si bien en el estudio SAFE, anteriormente mencionado, no se hallaron diferencias en la mortalidad global con el uso de albúmina, en un análisis post-hoc del mismo se observó una reducción de la mortalidad en el subgrupo de pacientes con sepsis 14. Algunos años más tarde, el estudio EARSS que se llevó a cabo en 29 centros de Francia, que incluyó a 792 pacientes en shock séptico y comparó la solución de albúmina al 20% con solución salina, no halló diferencias en la mortalidad a 28 y 90 días 18. En el año 2014 se publicó el estudio ALBIOS realizado en 100 centros de Italia, que incluyó pacientes con sepsis severa y que comparó albúmina al 20% más soluciones cristaloides contra soluciones cristaloides como único líquido endovenoso. En este estudio tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad a 28 y 90 días 19. Por último, un metaanálisis efectuado por Wiedermann et al, que incluyó a los estudios SAFE, EARSS y ALBIOS, halló una modesta reducción de la mortalidad (Riesgo Relativo 0.92, Intervalo de Confianza del 95%: ; P = 0.046) (Tabla 7) 20. Por tanto, podríamos concluir que la información sobre el beneficio del tratamiento con albúmina sobre la sobrevida de los pacientes con sepsis es escasa y proviene de un subanálisis y de un metaanálisis, mientras que los datos directos, emanados de los grandes estudios multicéntricos aleatorizados, no lo han corroborado. Efectos indeseables Almidón Se ha mostrado un aumento de la mortalidad a 90 días en pacientes con sepsis severa, tratados con almidón, en el estudio 6 S 15. También se verificó un aumento de la necesidad de terapias de reemplazo renal (hemodialisis, dialisis peritoneal, hemofiltración, trasplante renal) con el uso de almidón como líquido endovenoso, en los estudios 6 S y CHEST 21. Un metaanálisis realizado por Navickis et al que incluyó 18 estudios con 980 pacientes adultos cursando el postoperatorio de cirugía cardiovascular y que comparó hidroxietilalmidón con albúmina mostró un aumento del sangrado, la reoperación por sangrado y las transfusiones 22. Todo esto contribuyó para que en junio del año 2013 la Agencia Europea de Medicamentos (EAM) emitiera una recomendación que en la actualidad se ha circunscrito al no uso de esta solución en pacientes con sepsis, quemados y pacientes críticos. En noviembre del mismo año, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los EEUU emitió una advertencia similar recomendando el no uso en pacientes críticos adultos. Si bien ha reportado prurito por acumulación del principio activo en el sistema retículo endotelial, la relación causal es debatida 23. Gelatina Desafortunadamente existen pocos trabajos de investigación que estudien los efectos de las soluciones de gelatina para uso endovenoso. Se la ha asociado a la aparición de injuria renal en pacientes cursando el postoperatorio de aneurisma de aorta abdominal. Esta información surgió de un estudio clínico aleatorizado que incluyó a 72 pacientes y que comparó hidroxietil-almidón con gelatina 24. No obstante todos los coloides asociarse a eventos anafilácticos o anafilactoideos, la gelatina exhibe las tasas más altas (0.35%) 25. Albúmina Como se mencionó anteriormente, el estudio SAFE no halló diferencias en la mortalidad global utilizando la albúmina endovenosa como tratamiento (comparada con solución salina). Sin embargo, un análisis post hoc de ese estudio mostró un aumento de la mortalidad en los pacientes con traumatismo de cráneo 14. La extrapolación de esta información a los pacientes que cursan el postoperatorio de cirugía cardíaca puede llamar a la precaución dado que se ha mostrado que la mitad de ellos tienen disrupción de la barrera hemato-encefálica, incluso en la cirugía sin circulación extracorpórea 26. Otra desventaja de la albúmina es el riesgo, al menos teórico, de transmisión de infecciones virales. Solución Salina La eliminación de la solución salina es relativamente lenta. Estudios realizados en voluntarios sanos han mostrado que una infusión rápida de 2 litros tarda más de 2 días en eliminarse del organismo 27. Son varios los trabajos de investigación en los que se ha verificado un aumento de la injuria renal y de la necesidad de terapia de reemplazo renal con el uso de solución salina.

6 H A Bonaccorsi / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): Los estudios más contundentes, realizados en pacientes críticos, son de diseño secuencial, en los cuales primeramente se analiza el impacto del tratamiento control (solución salina) y en segundo término el de la intervención (soluciones pobres en cloro). No hay hasta el momento estudios clínicos aleatorizados que avalen estos hallazgos 28,29. Los efectos indeseables sobre el riñón se asociaron a la producción de acidosis hiperclorémica, que también ocurre con otras soluciones cristaloides que tienen mayor concentración de cloro que el plasma. La acidosis hiperclorémica es muy debatida; no parece tener repercusión en voluntarios sanos, pero si en pacientes críticos y con sepsis. Su instalación depende del volumen y la velocidad de administración de los líquidos. En pacientes en shock, con un volumen mayor a 1 litro infundido en menos de 1 hora se detecta en el 30% de ellos, y en más del 60% si el volumen es de 4 litros 30. Solución de Ringer Lactato A la solución de Ringer con lactato, como a otras similares, se las denomina balanceadas porque su fórmula o composición química es similar a la del plasma. Son soluciones pobres en cloro, que administradas en grandes volúmenes podrían producir hipotonicidad y alcalosis metabólica. Los efectos indeseables reportados son muy escasos. La solución de Ringer con lactato no puede administrarse en alteración severa de función hepática y su uso invalida el dosaje de ácido láctico en plasma como marcador de hipoxia tisular 31. Durante su uso se puede producir hiperglucemia por gluconeogénesis y, por contener calcio, no debe administrarse concomitantemente con soluciones que contengan citrato (ej. Glóbulos rojos) ya que se pueden generar microtrombos 32. La solución de Ringer con acetato, que no se encuentra disponible en Argentina, puede administrarse en presencia de disfunción hepática severa y no interfiere con la lactacidemian como la de Ringer con lactato. Los únicos efectos indeseables que se conocen son los reportados cuando se lo usaba como líquido de diálisis. Ellos son vasodilatación y depresión miocárdica y se calcula que se producirían con infusiones mayores a 50 a 100 mmol de acetato en 1 hora, lo que equivaldría a la administración de 2 a 3 litros de Ringer con acetato en igual período de tiempo 33. Tipo de líquido, efectos indeseables y dosis Como colofón de este apartado se podría decir, conceptualmente, que desde la mayor a la menor inocuidad, el orden parece ser: solución balanceada, solución salina, almidón en solución balanceada y almidón en solución salina 10. La Figura 1, además, pretende hacer visualizar que ambos extremos de dosis presentan más efectos indeseables, siendo mayor el número de aquellos cuando la dosis es baja que su inversa para el caso de los cristaloides mencionados. La cantidad de efectos indeseables con el déficit de dosis es común a todas las soluciones porque no depende de ellas sino de su ausencia y la consecuente hipoperfusión tisular. También se intenta graficar que las soluciones coloides, aún a dosis consideradas óptimas y debido a sus efectos indeseables, presentan pocos o ningún beneficio con relación a su no utilización. Por último, se espera expresar que con las soluciones cristaloides existe un mayor margen para equivocarse con la dosis antes de que se presenten los efectos indeseables. Conclusiones generales Por cuestiones inherentes al procedimiento quirúrgico cardiovascular, los pacientes tienen grados variables de hipovolemia, edema intersticial, hipooncosis y aumento de permeabilidad capilar. El modelo de desplazamiento de los líquidos en la microcirculación y entre los espacios cambió. Los criterios de volumen minuto y volumen sistólico, utilizados en forma dinámica, son los más útiles para estimar el estado de la volemia (como parte de la circulación). Se necesita más evidencia sobre la eficacia de los métodos de medición de volumen minuto y volumen sistólico no-invasivos o mini-invasivos. Se necesita más evidencia sobre los beneficios de controlar el tratamiento por objetivos de volumen minuto y volumen sistólico. Conclusiones sobre líquidos de uso endovenoso En presencia de hipovolemia o en situaciones con barrera vascular dañada, la expansión con soluciones cristaloides puede ser casi tan efectiva como la realizada con soluciones de coloides. Para volúmenes altos de reposición se deberían utilizar soluciones cristaloides balanceadas (Ringer con lactato, Ringer con acetato, etc.) en vez de solución salina, hasta que se reúna más evidencia sobre los efectos indeseables de esta. Las soluciones de almidones están contraindicadas en la sepsis, en pacientes con riesgo de injuria renal o sangrado. Es difícil sostener su uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca. La administración de albúmina podría ser útil en la sepsis severa, tempranamente. Su uso podría ser riesgoso en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Se necesita más evidencia para definir estos puntos. Agradecimientos A Lucía y Fernando por constituir el motivo esencial. BIBLIOGRAFÍA 1. McKendry M, McGloin H, Saberi D, et al. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. BMJ 2004; 329 (7460): Goepfert MS, Reuter DA, Akyol D, et al. Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients. Intensive Care Med 2007; 33 (1): Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. 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