universidad NACIONAL DEL.CENTRO DEL PERÚ

Transcripción

1 universidad NACIONAL DEL.CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - "ALTERACIONES ORTOP~DICAS DEL MIEMBRO INFERIOR EN. r,jiños.pe;3 A5 AÑOS DE EDUCACIÓN INICIAL EN,-: - _. CoLEGIOS DE HUANOAYO DEL :~ '.... :> : Al2010":-,,. PRESENTADA POR LOS BACHILLERES: COTRINA ONOFRE, Zelmlra Mery VASQUEZ CORAHUA, Marlon ieddy PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE: MÉDICO CIRUJANO HUANCAYO... PBRU 2012

2 . AsesoRA: Mg~ Salome ochoa Sosa 2

3 JURADOS Presidente: Secretario: Vocal: Vocal: Vocal: Vocal: Dr. RIGOBERTO JESUS ZUÑIGA MERA Mg. SALOMÉ OCHOA SOSA DR. LUIS EDGARDO MENDOZA ROJAS DR. MIL TON ANTONIO TELLO CRUZ DR. EDUARDO BACILlO BERRIOS DR. DANIEL LOZANO MORENO 3

4 DEDICATORIA A Dios por ayudarnos y guiarnos cuando más lo necesitamos. A nuestros padres por estar con nosotros en los momentos más difíciles aconsejándome. Por ser la bendición y la responsabilidad más grande que Dios nos ha dado. A nuestros hermanos porque nada de esto sería posible sin tenerlos a ellos a mi lado, por ser las personas que dan sentido a nuestras vidas. A nuestros maestros de la facultad de Medicina Humana de la U.N.C.P. por sus consejos sabios brindados durante la formación médica. A todos ellos gracias. 4

5 Resumen Abstract Introducción ÍNDICE Capítulo Pag Planteamiento Problema Formulación del problema Objetivos Justificación Capítulo Antecedentes de estudio Marco Teórico Identificación de variables Capítulo Metodología de la investigación 33 Capítulo IV 4.1. Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos Capítulo V

6 AGRADECIMIENTO A nuestras familias por apoyarnos en todo momento. A los niños por permitirnos aprender cada día más de ellos y por su ayuda en la realización de esta investigación. A nuestros maestros por señalarnos el camino del conocimiento y corregirnos nuestros errores para poder ser mejor cada día. A los amigos que nos ayudaron y colaboraron con nosotros en el camino de nuestra formación académica y en el Internado Médico. A nuestra asesora Dra. Salome Ochoa Sosa. Por el esfuerzo, tiempo y enseñanza en la investigación científica que dedico a esta Tesis. S

7 RESUMEN Título: "Alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niños de 3 a 5 años de educación inicial en colegios de Huancayo del 2006 al 201 O" Objetivo: Determinar la frecuencia de la localización y tipo de las alteraciones ortopédicas de miembros inferiores en niños de 3 a 5 años preescolares de Huancayo. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional y de corte transversal en la cual se estudió a 637 alumnos de 3 a 5 años de diversos colegios de educación inicial de la ciudad de Huancayo, desde el 2006 al 201 O; donde se determinó la frecuencia de las alteraciones ortopédicas en rodillas, tibia y pie como: genu valgo, genu varo, torsión tibial, tibia vara, pie plano flexible, pie aductus valgo plano y pie cavo. Resultados: Las alternaciones ortopédicas según localización: en rodilla es de 13.9%, tibia de 13% y pie con 73.1%. Las alternaciones ortopédicas según defecto de presentación: Pie plano flexible 47.2%, pie aductus valgo plano 24.4 %, genu valgo 10.8 %, torsión tibial 7%, tibia vara 6%, genu varo 3.1 % y pie cavo 1.5%. Conclusiones: En nuestro trabajo y realizado en la Ciudad de Huancayo hay una importante frecuencia de las alteraciones ortopédicas en los niños de 3 a 5 años. De las alteraciones ortopédicas de mayor porcentaje es el Pie plano flexible con 47.2% y menor porcentaje es pie cavo con 1.5%. Palabras Claves: alteraciones ortopédicos en niños de Huancayo. 6

8 ABSTRACT Title: "Aiterations orthopedic lower limb in children 3 to 5 years of initial education in schools in Huancayo from 2006 to 201 O" Objective: Determine the frequency of the location and type of orthopedic disorders of the lower limbs in children 3 to 5 preschool years of Huancayo. Materials and methods: We conducted a retrospective descriptive, observational cross-sectional, study in which 637 students to study from 3 to 5 years, from 2006 to 201 O, of various schools of initial education at the city of Huancayo, where it was determined the frequency of the prosthetic alteration in knees, tibia and foot as: genu valgus, genu varum, tibial torsion, tibia varum, flexible flat foot, flat foot aductus valgus and foot cavus. Results: The orthopedic alterations according to location: knee is 13.9 %, 13% of Warm and foot with 73.1 %. The orthopedic alterations as defect of presentation: flexible flat foot 47.2 %, aductus valgus foot flat 24.4 %, gen u valgus 10.8 %, tibial torsion 7 %, tibia varum 6 %, 3.1 % genu varum and foot cavus 1.5 %. Conclusions: In our work and made in the city of Huancayo there is an important frequency of orthopedic alterations in children 3 to 5 years. The orthopedic alterations of higher percentage is the flexible flat foot with 47.2% and lowest percentage is foot cavus with 1.5 %. Keywords: orthopedic disorders in children Huancayo. 7

9 INTRODUCCIÓN El examen ortopédico es importante como parte de la evaluación integral del niño, porque permiten determinar las alteraciones que podrían tener repercusión en el futuro de los niños. Existen variadas alteraciones ortopédicas en la edad temprana del niño, dentro de estos destacan por su frecuencia el pie plano, el genu varo y el genu valgo. Es frecuente en la consulta médica de los padres, preocupados por percibir en sus hijos, ciertos signos o síntomas ortopédicos y algunos de ellos no pasan de ser variaciones en la normalidad. Dentro de las patologías ortopédicas el más común es el pie plano término del cual trataremos de forma central por ser la alteración ortopédica más frecuente. El pie plano puede definirse como aquel que presenta una deformidad caracterizada por un valgo del retropié con abducción y supinación del antepié, evidenciando como una huella plana. La mayoría de los niños presenta un pie plano antes de los 3 o 4 años. También debe tomarse en cuenta que muchas alteraciones son simplemente variaciones de lo normal, que tienen una resolución espontánea Este tipo de evaluación debe hacerse tempranamente ya que hace factible la detección y el diagnóstico precoz y por lo tanto la atención oportuna previniendo complicaciones mayores y pudiendo llegar a su corrección, como son los casos de pie plano, en donde la edad en que debe iniciarse el tratamiento varía según la opinión de los autores y de acuerdo al caso. Este estudio pretende ser una aporte inicial para la continuidad de futuros estudios en ortopedia infantil en la región Central del Perú, dado que encontramos una relativa frecuencia en las consultas en pediatría, traumatología, Medicina de Rehabilitación de los Hospitales donde realizamos el pre grado en Medicina; nos sentimos motivados a presentar la presente tesis, con la finalidad de aportar con el estudio de frecuencia de presentación de alteraciones ortopédicas en niños en la Ciudad de Huancayo. 9

10 CAPITULO 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La existencia de alteraciones ortopédicas comunes puede ser causa de limitaciones en la vida adulta y muchas veces el origen de éstas, está en los primeros años de vida. El diagnóstico precoz es muy importante, debe tomarse en cuenta que muchas alteraciones ortopédicas son variaciones de lo normal, pero si este cambio de transición fisiológico no se produce en el tiempo adecuado es necesario definirlo y decidir la intervenir desde el punto de vista médico; en las revisiones que realizamos se considera que alrededor de un 15% de adultos presentan alteraciones ortopédicas no corregidas en la infancia. En las referencias se encuentra un incremento de las incidencias de alteraciones ortopédicas, que tal vez no se le está dando la importancia debida en nuestro medio, como en otros países se tiene y poder abordarlo dichas alteraciones de un forma más integral. Por lo que la presente tesis, quiere presentar la frecuencia de presentación de patologías ortopédicas en niños de 3 a 5 años en Huancayo y responde al vacío de estudios ortopédicos en esta parte de la Sierra Central del Perú, resaltando los pocos estudios sobre este tópico publicados a nivel nacional. 10

11 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Con que frecuencia se presentan alteraciones ortopédicas en el miembro inferior, en niños de 3 a 5 años en Huancayo? OBJETIVO OBJETIVO GENERAL:./ Determinar la frecuencia de localización de alteraciones ortopédicas en miembros inferiores, así como los tipos de alteraciones ortopedias en niños de 3 a 5 años en pre escolares de Huancayo. OBJETIVOS ESPECfFICOS:./ Determinar la frecuencia de alteraciones ortopédicas en miembros inferiores de acuerdo a sexo. '~" Determinar la frecuencia de alteraciones ortopédicas en miembros inferiores de acuerdo a edad../ Determinarla la frecuencia de las localizaciones de las alteraciones ortopédicas de rodilla../ Determinar la frecuencia de alteraciones de genu varo en rodilla. '~" '~" Determinar la frecuencia de alteraciones de genu valgo en rodilla. Determinar la frecuencia de localización de alteraciones ortopédicas de pie. '~" Determinar la frecuencia de alteraciones de pie plano flexible../ Determinar la frecuencia de localización de alteraciones ortopédicas de tibia../ Determinar la frecuencia de alteraciones de tibia vara../ Determinar la frecuencia de alteraciones de torsión de tibia. 11

12 JUSTIFICACIÓN La evaluación Ortopédica en Niños de educación Inicial, sirve para detectar alteraciones ortopédicas y su progresión evolutiva en el tiempo. Nuestro interés es la detección de estas alteraciones que lamentablemente muchas veces no se detectan a tiempo, este tipo de evaluación debe hacerse tempranamente ya que hace factible la detección y el diagnóstico precoz, generalmente debe tener una resolución espontánea; en ocasiones las alteraciones fisiológicas se extienden más allá de los plazos definidos como normales, esta es la importancia del médico en evaluar las diferencias entre lo normal y lo patológico; por lo tanto la atención oportuna previene complicaciones mayores y pudiendo llegar a una corrección de la alteración. Por lo que el presente tesis, quiere presentar la frecuencia de presentación de patologías ortopédicas en niños de 3 a 5 años en Huancayo; además de ser un precedente demostrando que su presentación es frecuente y requiere ser revisado, así como contribuir con la investigación de este tópico y que no se encuentra publicado en revistas indexadas los estudios peruanos. 12

13 CAPITULO ANTECEDENTES DE ESTUDIO ESTUDIOS EUROPEOS Pfeiffer y Col. en Viena Austria en el 2006, estudiaron a 835 niños: 411 niñas y 424 varones, la prevalencia del pie plano flexible en el grupo de 3 a 6 años fue del 44%. La prevalencia del pie plano patológico fue de 1%. La prevalencia del pie plano disminuyó significativamente con la edad: en el grupo de 3 años, el 54% presentaba pies planos, frente a tan sólo el 24% en el grupo de 6 años ESTUDIOS LATINOAMERICANOS Espinoza Navarro O. y Col en Chile 2009, presento un estudio en niños de 4 años, 120 alumnos de ambos sexos, "Prevalencia de Alteraciones Posturales en Niños de Arica" presentando como resultado una prevalencia de 58% de pie plano. 2 Arizmendi Lira A y Col. en México en el 2004 en un estudio de prevalencia de pie plano en niños de Morelia, estudio a 163 niños de 2 a 5 años; la prevalencia de pie plano, fue de 31.9 %, según la clasificación de Viladot del grado 1 fue de 7.4%, del 11 fue de 12.9%, del 111 fue de 11.0 % y del IV fue de 0.6 %. 3 Jiménez Vázquez H, en Cuba 1998 analizo 96 niños de 3 a 5 años de ambos sexos del Municipio Cienfuegos, los resultados fueron, según presentación: pie plano, el metatarso aductus y el tobillo valgo, pero el más frecuente fue el pie plano con un 60.4 % del total, con predominio en el sexo masculino con el 36.5 % sobre el femenino. Las deformidades asociadas, el genu valgo fue la más frecuente para el 32.3% con predominio en el sexo femenino (19,8 %). 4 Tobia Cruz R. en Guatemala 1992 realizo un estudio en 800 niños de ambos sexos de 3 a 8 años encontrando 34.6% de pie plano, de ellos 58.1% obtuvo el grado 1 de la clasificación de Viladot. 5 13

14 2.2.3 ESTUDIOS NACIONALES: Angula Pinto P, 1997 en Lima hizo un estudio en 500 niños menores de 1 O años, atendidos en el Hogar Clínica San Juan de Dios. Encontrando 70% pie valgo plano, pie aductus valgo plano 23% y pie aductus 4%. 6 Según la estadística del Hogar Clínica San Juan de Dios el "pie plano" ocupa el primer lugar en frecuencia con el 12% en 50 años y también el primer lugar 25% en el año Angula Pinto P en Lima hizo otro estudio en 100 niños menores de 10 años, atendidos en el Hogar Clínica San Juan de Dios. Encontrando 36% pie valgo plano, pie aductus valgo plano 58% y pie aductus 6%! 2.2 MARCO TEÓRICO ALTERACIONES ORTOPÉDICAS DEL MIEMBRO INFERIOR La evaluación ortopédica es importante como parte de la evaluación integral del niño, porque permiten determinar la frecuencia de presentación de los defectos y limitación que comprometen el aparato locomotor. 6 Este tipo de evaluación debe hacerse tempranamente ya que hace factible la detección y el diagnóstico precoz. 6 El pie plano es la principal alteración ortopédica en edad pre escolar, y en su progresión fisiológica influyen la pérdida de la grasa plantar, la disminución de la laxitud ligamentosa; el aumento de la potencia muscular, y el desarrollo de una mayor configuración ósea, 8 todo ello se relaciona con el crecimiento. 9 Con respecto a las alteraciones de rodilla, se acepta como normal una etapa varoide hasta que el niño tiene 2 años de edad, y una etapa valgoide hasta los 7 años La anteversión femoral excesiva está presente desde que nace el niño sin embargo no se la identifica hasta los 2 años

15 2.2.2 PIE PLANO DEFINICIÓN: El pie plano es la alteración de la morfología del pie, caracterizada por una desviación en valgo del talón, con una abducción y supinación del antepié, asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda plantar o desapanción de la altura de la bóveda plantar, esta se encuentra configurada por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calcáneo. Son el 40% a 45% del total de la consulta ortopédica en generat 16 Según tos autores recibe diferentes nombres. Pie plano laxo, Pie plano flexible, Pie plano postura!, Pie plano esencial, Pie plano simple. 7 La mayoría de los niños presenta un pie plano antes de los 3 o 4 af\os. Se considera que la bóveda plantar inicia su desarrollo a partir de los 4 a 6 años, en cuya formación influyen la pérdida de la grasa plantar, muy abundante en el pie del niño; la disminución de la laxitud ligamentosa; el aumento de la potencia muscular y el desarrollo de una mayor configuración ósea. En la infancia el pie plano generalmente no presentan ninguna sintomatología Por lo tanto el píe plano es normal hasta los 2 años y no se justifica iniciar tratamiento antes

16 BIOMECÁNICA En la década de los cincuenta Dúchenme postulo la debilidad muscular del peroneo lateral largo como causa del pie plano flexible, teoría refutada con estudios de electromiografía en los músculos en reposo y en actividad no se encontraron diferencias. 19 Actualmente se considera que la altura del arco longitudinal interno es determinada por la relación de los ligamentos y los huesos del tarso; los musculo son responsables del balance, la adaptación al terreno irregular, protección de los ligamentos del estrés y la propulsión del cuerpo hacia adelante. Por lo tan tanto el pie plano flexible es causado por alteraciones osteoligamentarias y no musculares. Según la escuela francesa a partir de Lelievre y actualmente la escuela española con. Viladot, el arco plantar se forma progresivamente con la marcha. La forma y altura del arco plantar esta relacionado a dos factores contrarios: la fuerza que tienden a aplanarlo y los elementos que lq soportan; que ocasionan el colapso plantar; 20 debilidad muscular, laxitud ligamentaria de la fascia plantar y alteraciones óseas CLASIFICACIÓN POR SU GRADO DE FLEXIBILIDAD Pie plano flexible (fisiológico o asintomático) Pie calcáneo valgo del recién nacido ó pie talo (postura!) Pie plano del desarrollo (por hiperlaxitud) - Pie plano hipomóvil (por contractura del tríceps) - Pie plano astrágalo oblicuo (o verticalizado) Pie escafoides accesorio (os tibialexternum) - Pie aductus valgo plano 6 7 Pie plano rígido (no fisiológico sintomático, patológico) Pie astrágalo vertical (plano valgo convexo congénito) Pie plano por coalición terciana 16

17 Pie torcido o en serpentín (aducto de antepie y valgo e talón) Pie plano neurogenico Pie plano artrítico (por insuficiencia del tibial posterior) - Pie plano miopático Pie plano post traumático POR SU ETIOLOGÍA Pie plano congénito Pie plano adquirido PIE PLANO FLEXIBLE Definición Es la alteración de la morfología del pie caracterizada por una desviación en valgo del talón acompañado de una disminución, más o menos marcada, de la altura de la bóveda plantar y que presentan recuperabilidad morfológica, tanto activa como pasivamente. Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%). 22 En este grupo se incluyen los pies calcáneo valgos, los pies planos laxos y los pies planos con el tendón de Aquiles corto. 23 El pie calcáneo valgo es el precursor, del pie plano, 24 según Giannestras

18 Epidemiología El pie plano flexible o laxo infantil es la forma más frecuente de presentación del pie en patología infantil. Su incidencia es variable ya que no existen criterios clínicos ni radiográficos estrictos para su definición, pero puede considerarse que el pie plano infantil se presenta en un 10% de los niños entre 4 y 7 años. No se ha descrito un predominio por uno u otro sexo y en ocasiones existen antecedentes familiares de pie plano. 8 La presencia de "pies planos flexibles" es constante durante la primera infancia, muy frecuente en niños más grandes y cerca de un 15% de los adultos. 23 Representa el 40% a 45% del total de la consulta ortopédica a nivel mundial Patología del pie plano flexible Valgo del retropié.- Relacionado a la posición valga y abducción del calcáneo, por laxitud del ligamento interóseo subastragalino. La parte distal del calcáneo se dirige hacia el dorso, aunque con frecuencia se desvía hacia la planta, lo que indica contractura del tendón de Aquiles acompañando el pie plano. El astrágalo se encuentra en desviación medial y plantar a nivel de su cabeza. Al nacer los niños presentan un valgo de 5 a 10, produciéndose una disminución, hasta que a los 5-7 años el ángulo será 0. Cuando los niños no cargan, la posición normal es el valgo. Cuando el retropié es valgo, el arco plantar se colapsa. Es típico en niños de 2 a 3 años. Esto también se debe a que los niños pequeños tienen excesiva grasa en la planta del pie. 18

19 Abducción de fa articulación de Chopar.- El escafoides se encuentra abducido en relación a la cabeza del astrágalo; se desliza junto al calcáneo. SupinacJón def antepie.- Lelievrie lo considera una deformidad básica del pie plano; otros autores como una compensación al valgo retropié. Acortamiento del tendón de Aquiles.- Es frecuente pero no siempre está presente. cuando lo hace ocasiona flexión plantar del calcáneo Evolución Del Pie: Hasta los 3 años de edad, existe un cojín graso en el arco k>ngitudinal medio. El desarrollo normal del arco se completa hacia los 5 o a af\os. A los 1 O años el arco está presente en el 97% de niños Examen 1. Niño en bipedestación: Se realiza dorsiflexión pasiva del dedo gordo y aparece un aumento del arco plantar interno en los casos reductibles. 2. Niiio en puntillas de espalda al médico, se ve por lo general como desaparece el valgo de talón y aumenta la bóveda plantar. Si esto no sucede, se debe sospechar otra etiología del pie plano. 3. Examen del niflío calzado: Hacer caminar al niño calzado~ pues en ocasiones la alteración de la marcha se debe al calzado inadecuado. 4. Examen. del nif\o descalzo: En general los niños con pies planos camtnan en rotación externa. 19

20 5. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. El Test de Jack Posición de puntillas, se evidencia la reaparición del arco plantar y descartar, un pie plano rígido. 25 Imágenes de píes planos: a) imagen anterior donde se observa ausencia del arco plantar; b) visión posterior de los pies donde se aprecia valgo del talón.; e) posición de puntillas donde se recupera la morfología del arco plantar, y d) test de Jack se reconstituye el arco y se variza el retropié. Signo de demasiados dedos Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente de espaldas, en bipedestación y con las piernas juntas, observaremos cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral. 8 Signo de Rodríguez Fonseca En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el talón se coloca en varo. Esta corrección del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la acción del tendón de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascículo posterior de la inserción del tibial posterior. Si existe una lesión del tibia! posterior el talón permanece en valgo. 8 20

21 Examen de la marcha La marcha "con las puntas hacia dentro" en el pie plano flexible del niño representa el intento inconsciente de corrección, hipercorreccíón por parte del niño. 26 o más bien de La marcha se desarrolla en intraversión más o menos marcada, a veces asimétrica por ser más evidente la disposición en uno u otro pie; en algunos casos la intraversíón es alterna. La disposición puede ser marcada hasta el punto de chocar las puntas de los pies, provocando caídas. El talón se dirige hacia afuera, haciendo aumentar la "anchura del paso". El ángulo del paso aparece disminuido, anulado o invertido y en ocasiones la disposición, bien evidente con los zapatos puestos, desaparece descalzarse. 26 al Estudios complementarios Podoscopio Consiste en un cajón iluminado, cuya parte superior contiene un cristal firme, que sostiene el peso de un individuo. Sus caras laterales son transparentes y su fondo está formado por un espejo oblicuo, que permite la visualización del apoyo plantar. 8 21

22 Plantigrafía Vitadot: Es un registro de las huellas plantares mediante la tinción directa de la planta del pie con un colorante fácilmente removible, pidiendo al paciente que apoye su peso sobre una hoja de papel sobre el piso. El pie plano se clasifica en grados según la huella obtenida según 1 grado: Se encuentra ampliación del apoyo externo de la bóveda. 11 grado: Existe contacto del borde interno del pie con el papel. m: Desaparecé completamente la bóveda plantar. IV: la anchura del apoyo central es mayor que en la parte anterior y posterior. 8 P :._e; P ~ anc:>. P:>..<3.P ~a :oc:>. pi e:o p J..a:nc:.. P i.<'3 1"'' 1 <3-r>c:> Gr<>. lc:> I G:r-a.d.c:> I I G:raclc:> I I I G:r.a,d<..> J. V Hay otra clasificación, Según la importancia de la deformidad, es ctésico desde Ombredanne considera tres grados diferentes en el podoscopio: - Grado 1 leve: en el análisis de la planta del pie, se observa que la huella de fa planta del pasa la mitad del pie. - Grado 11 moderado: la huella ocupa todo el pie espesor del pie. - Grado 111 grave: la huella sobrepasa el espesor del pie. 22

23 Radiografía Se utilizan dos proyecciones. La primera es de perfil en carga, en esta se estudia el ángulo de Moreau y Costa-Bartani interno, el cual tiene su vértice en el punto más bajo de la cabeza del astrágalo y cuyos lados pasan por los puntos mas bajos del calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano. Su abertura normal es de 120 a 130 grados Angula de Costa Bartani). La segunda es la dorso plantar en carga, en esta proyección se busca se busca un ángulo formado entre el astrágalo y el calcáneo, normalmente éste es de 15 a 25 grados y se ve aumentado en el pie plano. 8 PIE ADUCTUS VALGO PLANO Pie Plano con aducción o inversión del antepie, dando lugar al pie aductus valgo plano relacionado a torsión interna de la tibia o del fémur; termino definido y publicado por Dr. Pedro Angula Pinto, 6 7 pionero de la ortopedia peruana PIE CAVO Definición El pie cavo valgo puede definirse como un pie que presenta un arco interno bajo, el talón en valgo y una angulación dorso plantar antepié, retropié propias del ángulo triedro que caracteriza al pie plano, 26 pero en el que la huella plantar da una imagen de pie cavo, Lelievre 27 lo encasilla en su libro como una variante del pie cavo, clasificándolo en tres grados, según las características de la plantigrafía; Valente 25 considera cavo, cuando la altura de su arco plantar se halla notablemente aumentado, admite que esta 23

24 deformidad principal se ve acompañada de fenómenos de torsión del antepié y retropié, Viladot definición en base al aumento del arco, considerando pie cavo aquel en el que existe un aumento anormal de la altura de la bóveda plantar y se acompaña de garra de los dedos y varo de calcáneo También Lelievre 28, junto a Courriades y Voutey, 29 y con Viladot, 30 intentan explicarlo como un "valgo de compensación" para aminorar la intensa metatarsalgia que produce dicha "desnivelación". El valgo de talón en el pie cavo se da con una hipertonías de los músculos plantares y peroneos. Este pie nos daría una plantigrafía correspondiente a un pie cavo; sería, por tanto, un pie cavo valgo. Lelievre, 31 lo explica como consecuencia de una hipertonía de origen neurológico de etiología todavía desconocida Etiología. Se dividir el pie cavo en tres grandes grupos: Pie cavo fisiológico: No es un pie patológico. Existe un pequeño aumento de la bóveda que es flexible, equilibrada y armónica. Pie cavo estático esencial: También llamado idiopático. No se conoce la causa que lo produce, aunque se pueden identificar factores etiológicos, como disbalance muscular o alteraciones en la disposición ósea. Pie cavo neurológico: Podemos considerar dos formas etiológicas 32 Pie cavo hipertónico: De inicio es reductible, para hacerse irreductible progresivamente. Aparece en la enfermedad de Friedrich, post-traumatismos del miembro inferior. Pie cavo espástico. Que es rápidamente irreductible y que aparece en lesiones encefálicas, espino-cerebelosas, medulares o nerviosas. Otra clasificación etiológica, divide el pie cavo en: Pie cavo varo congénito: incluye el pie cavo de la artrogriposis. El cavo residual que aparece en el pie equino varo. El idiopático

25 Evaluación Observaremos en primer lugar el aumento de la bóveda plantar, la existencia o no de dedos en garra, hiperqueratosis plantares en las zonas de apoyo, o dorsales en los dedos. Respecto al aumento de la bóveda plantar Cobey sugiere, que pies de estructuras semejantes pueden presentar diferentes huellas plantares por la influencia de tejidos blandos? Diagnostico según el origen de la desnivelación: Pie cavo anterior: El desnivel entre antepié y retropié tiene el vértice en la articulación de Chopart o en la escafocuneiforme y cuneometatarsiana. El calcáneo y el astrágalo son normales. Pie cavo posterior: El cavo se produce por un descenso de la tuberosidad posterior del calcáneo, que se desvía en varo. Actualmente es muy raro. Fue frecuente en las epidemias de poliomielitis, por parálisis del tríceps sural. Pie cavo mixto: el calcáneo desciende y también contribuye al aumento de la bóveda según el aumento de la bóveda: De 1 grado: La banda externa de la huella plantar está notablemente reducida. No suele haber otras deformidades ni dolor. De 2 grado: La banda externa de la huella desaparece por la mitad. Puede haber hiperqueratosis y dolor. De 3 grado: La banda externa de la huella ha desaparecido totalmente. Se acompaña en muchas ocasiones de dedos en garra, hiperqueratosis y dolor. 25

26 PATOLOGÍA DE LA TIBIA TORSIÓN TIBIAL Definición La torsión es la deformación experimentada por un hueso largo en crecimiento alrededor de su eje longitudinal alterando el patrón normal de crecimiento en la placa epifisiaria como respuesta a la acción de fuerzas rotacionales transversales. La torsión describe la versión entre +- 2 desviaciones estándar (DS) de la media y se considera anormal y se describe como una "deformidad". 35 La versión tibial que se mantiene se denomina versión tibial persistente o torsión tibial medial y puede contribuir a la marcha con los pies hacia dentro. La torsión tibial puede ser interna o externa, siendo la 1 a la más frecuente y tiene generalmente una corrección espontánea. Se caracterizan por marcha con los pies hacia adentro o hacia fuera respectivamente Clasificación y clínica Torsión tibial interna Es la más frecuente y suele acompañarse de metatarso varo congénito o genu varo del desarrollo. Pasa inadvertida hasta que se inicia la marcha, siendo más evidente entre 12 a 36 meses, desviando la punta de los pies hacia adentro y piernas en arco. 26

27 Muchos niños presentan además rotación externa del fémur, por lo que esta combinación da el aspecto de pierna arqueada. El maléolo interno está por detrás del externo. El centro de gravedad del cuerpo (que se sitúa por delante de la tercera vértebra lumbar y su eje imaginario hacia el centro de la tierra pasará por el zo metatarsiano) caerá por fuera. Suele ser simétrica y se distinguen dos formas: congénita y adquirida. Tiene importancia práctica, para el pronóstico y tratamiento, determinar los antecedentes familiares. Torsión tibial externa anormal. Suele ser secundaria a otra alteración y hay un progresivo empeoramiento por la evolución normal hacia la rotación tibial externa Evaluación La medición del ángulo formado por el eje de la rodilla con el eje bimaleolar (siendo normal hasta 15 ) se puede realizar por: Métodos radiológicos. Métodos clínicos, siendo de escasa precisión los datos que aporta. Se observa la rotación entre el tubérculo tibial proximal y el punto medio de los maléolos. Marcha Observar al niño caminando y corriendo. Se estima la progresión del ángulo del pie cuando camina. Esta es la diferencia angular entre el eje del pie y la línea de progresión. Se observa como camina el niño. Se determina el grado medio de marcha en abducción o aducción de las puntas de los pies. Se asigna un valor negativo al modo de caminar con las puntas de los pies torcidas hacia dentro, siendo de -5 a -10 leve, de -10 a -15 moderado y más de -15 es grave. Se pide al niño que corra, el niño con una antetorsión femoral puede mostrar una forma de correr como una "batidora", con las piernas dando vueltas lateralmente durante la fase de oscilación. 27

28 }"'yr----.l \ 1 An example of a child with tibial torsion TIBIA VARA Definición Descrita por primera vez por Erlacher en 1922, y publicada por Blount en 1937, es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento anormal de la región medial de la epífisis tibial proximal, condicionando angulación progresiva en varo por debajo de la rodilla. No se conoce la causal pero se ha documentado su relación con obesidad e inicio de la deambulación de manera temprana Clasificación - La forma infantil: de inicio entre el 1-3 años, es bilateral y simétrica. -La juvenil que se presenta entre los 4-10 años. - La del adolescente: se presenta en niños de 11 años o mayores.

29 Diagnostico Se confirma con la radiografía de miembros pélvicos, con una proyección anteropqsterior en bipedestación de ambas extremidades inferio~s y otra lateral de la extremidad. Debe medirse el ángulo metafisodiafisiario, el diagnostico se confirma si este es mayor de 11 grados. Es importante hacer diagnóstico diferencial con las tibias varas fisiológicas~ con anomalías en el metabolismo óseo (raquitismo) o con displasias óseas PATOLOGiA DE LA RODILLA GENU VARO Se trata de una íncurvación de los miembros inferiores a convexidad externa y se encuentra su punto más extremo a nivel de las rodillas. Es importante saber que el niño, desde su nacimiento y hasta los 24 o 30 meses aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado como fisiológico. Se controla por la separación que existe entre ambos cóndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 o 4 dedos del examinador). Genu varo Fisiológico B más frecuente Bilateral Hasta los 30 meses aproximadamente 29

30 6 cm de separación intercondilio ( 3 dedos del examinador) Genu varo torsional: Alteración rotacional de extremidades inferiores, deformidad secundaria a un aumento de la anteversión femoral que se compensa secundariamente por una torsión tibia! externa. Esto provoca durante el crecimiento una deformación muy característica de las extremidades inferiores con un aspecto de piernas arqueadas y rótulas '*bizcas" o rótulas "en espejo". Exploraremos al niño en bipedestación apreciando que cuando el niño tiene los pies juntos se aprecia un marcado genu varo con rótulas en espejo. Si mandamos al nif\o hacer una rotación externa de sus pies, manteniendo Jos talones juntos, veremos una corrección del genu varo, teniendo entonces la posición anterior de ambas rótulas 2.2.2~7.2 GENU VALGO La desviación de ejes de los miembros inferiores es sentido contrario al del Gen u varo, en donde las rodillas tienden a converger y las piernas se separan (rodillas en X). Se distinguen dos tipos de Gen u valgo: uno articular que responde a un hecho absolutamente fisiológico y otro esquelético, secundario a diferentes causas. 30

31 Se caracteriza por un espacio intermaleolar interno aumentado. Puede considerarse corno patológico por encima de los 5-6 cm. en posición de bipedestación. La rodilla un eje de so a 7 de valgo, y no debe ser mayor a 1 o cm. 36 Normalmente se trata de una desviación fisiológica debido a un sobrepaso en niños hiperlaxos. Genu Valgo Articular o fisiológico Entre los 3 y tos 7 años existe un genu valgo considerado como fisiológico, que no debe superar los 6 cm de separación intermaleolar en descarga del peso corporal (3 dedos del examinador). Esto obedece a la hiperlaxitud articular que el nirio presenta en el curso del desarrollo y a esa edad. El más frecuente Bilateral Desde Jos 3 a los 7 años 6 cm de separación intermaleolar ( 3 dedos del examinador) Gen u valgo esquelético o patológico ldiopático Traumático Infeccioso Tumoral Metabólico 31

32 Genético En este caso existe una acentuada separación intermaleolar, que supera ampliamente los 6 cm. los niños no pasan por la etapa normal de genu varo y por el contrario se constata desde el comienzo de la marcha un genu valgo que se irá acrecentando con el desarrollo. Generalmente estos pacientes presentan un retropie en valgo que debe considerarse como un hecho compensador. 32

33 2.3 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES Nombre de la Definición Categorización Escala Esta di- Variable operacional de grafo Medición Independiente Edad Tiempo que una 3 años Ordinal % persona ha vivido desde el 4 años nacimiento. Saños Sexo Condición orgánica Masculino o que distingue al Femenino Nominal. % varón de la mujer. Dependiente Defectos Ortopédicos a) Pie plano flexible 1 grado: la huella a) Pie plano de la planta del flexible: valgo del pie pasa la mitad retropie + del pie. supinación del 11 grado: la huella antepie + ocupa todo el hundimiento de la espesor del pie. bóveda plantar. 111 grado: la huella sobrepasa el b) Pie aducto espesor del pie. valgo plano -Presente Ordinal % Nominal % b) Pie aducto valgo plano: igual -Ausente al (a) más marcha con dirección hacia adentro de las e) Pie cavo puntas Nominal % -Presente 33

34 e) Pie cavo: Es un -Ausente pie con un arco interno bajo + el d) Tibia Vara talón en valgo y Nominal % una angulación -Presente dorso plantar antepié y retropié. -Ausente e) Torsión tibial d) Tibia Vara: torsión de la tibia hacia dentro, ángulo eje de rodilla con eje bimaleolar -Presente -Ausente Nominal % f) Genu varo e) Torsión tibial: La versión tibial que se mantiene se denomina versión tibial persistente o torsión tibial medial y puede contribuir a la marcha con los pies hacia dentro. -Presente -Ausente Nominal % g) Genu valgo f)genu piernas varo arqueadas hacia Nominal % afuera a nivel de la rodilla con distancia inter-rotuliana mayor de 6 cms. -Presente -Ausente g) Genu valgo: piernas hacia adentro a nivel de las rodillas con distancia intermaleolar mayor de 6 cms. 34

35 CAPITULO METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 3.1 Ámbito de estudio: Se estudió 637 alumnos de 3 a 5 años de diversos colegio de Huancayo en el nivel de Educación Inicial. "Gelisish", "Andino", "Maria Auxiliadora", "Ciaretiano", "My first step", "My friends garden", Fantasia", Jardín estatal 372, Jardín estatal214, Jardín estatal213, Jardín estatal215." Realizado del 2006 al 201 O. 3.2 Tipo de Estudio: El presente estudio es retrospectivo, descriptivo y observacional de corte transversal. 3.3 Criterio de Inclusión: Niños de 3 a 5 años de colegios de Educación Inicial, previa aceptación de los directores, docentes y padres de familias. 3.4 Criterio de exclusión: Niños de 3 a 5 años con diagnóstico de secuelas Neurológicas, alteraciones que afecten el aparato locomotor, afecciones musculo esqueléticas definidas y alteraciones emocionales por la evaluación, con un total de 23 niños. 3.5 Operacionalización de variables Es este estudio se analizaran todas las variables pertenecientes a la ficha de evaluación ortopédica. 35

36 3.6 Técnica de Investigación Para evaluar a los alumnos se siguió el siguiente procedimiento: Se coordinó con los directores de cada centro educativo para tener una reunión con los padres de familia y se realizó una exposición con ayuda de multimedia sensibilizando sobre las alteraciones ortopédicas más comunes, concluido esto se entrega cartas a los alumnos para conseguir la aceptación firmada de los padres de familia. Durante la evaluación se utilizó: ficha de. datos, plantigrafía y ficha de evaluación que se encuentra en el anexo. 3.7 Instrumento de recolección de datos Se utilizó la ficha de evaluación ortopédica ubicada en el anexo. 3.8 Técnicas y procedimientos y análisis de datos Los datos de la ficha de evaluación para su tabulación fueron ingresados al programa de Excel, para el análisis porcentual. 36

37 CAPITULO IV RESULTADOS Tabla N 1 Características de la frecuencia por sexo en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niños de 3 a 5 años en Huancayo del 2006 al 201 O. sexo frecuencia % Femenino Masculino total Se estudiaron 637 niños de las cuales el mayor porcentaje corresponde al sexo femenino con 52.9% y el de menor porcentaje el sexo masculino con 47.1 %. 1!3 FEMENINO MASCULINO 37

38 Tabla N 2 características de la frecuencia distribuidas por edad en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niños de 3 a 5 años en Huancayo del 2006 al Edad Frecuencia % 3 aftos aftos aftos Total La frecuencia distribuidas por edad en este estudio el de mayor porcentaje es el de 5 años con 43.8%, seguida por el de 4 años con 29.8% y 3 años con 26.4%. 38

39 Tabla N 3 características de la frecuencia según localización en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niños de 3 a 5 años en.huancayo del 2006 al 201 o. Localización No % Defecto d$ pie Defecto de rodilla Defecto de tibia Total La frecuencia distribuidas según localización en este estudio el de mayor porcentaje es en el defecto de pie con 73.1%, seguida por el defecto de rodilla con 13.9% y defecto de tibia con 13%. 39

40 Tabla N 4 características de la frecuencia de los defectos ortopédicos según la presentación en las alteraciones ortopédicas del miembro Inferior en nil\os de 3 a 5 años en Huancayo del2006 al2010. Defecto ortopédico No % Pie plano flexible Pie aductus valgo plano Pie cavo Tibia vara 35 6 Torsión tiblal 41 7 Genuvatgo Genuvaro Total Se estudiaron 583 con alteraciones ortopédicas del miembro inferior de las cuales el mayor porcentaje corresponde al pie plano flexible con 47.2% y el de menor porcentaje corresponde al pie cavo con 1.5%. 40

41 Tabla N 5 características de la frecuencia de los defectos del pie según sexo en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niños de 3 a 5 anos en Huancayo del2006 al2010. Defecto ortopédico Masculino % Femenino % Deple Total % 100 La frecuencia de los defectos del pie según sexo en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior de mayor porcentaje en del sexo femenino con 52.6%. 41

42 Tabla N 6 características de la frecuencia tipo de pie plano según la clasificación por flexibilidad en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en ninos de 3 a 5 anos en Huancayo del 2006 al Localización Pie plano flexible Pie aductus valgo plano Total o/o ()() La frecuencia distribuidas según localización en este estudio el de mayor porcentaje es ef pie plano flexible con un 65.9%, seguida por el pie aductus valgo plano 34.1% CLASIFICACIÓN POR FLEXIBILIDAD PIE PLANO FLEXIBLE PIE ADUCfU VALGO PlANO 42

43 Tabla N 7 características de la frecuencia del pie plano flexible según su graduación en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niflos de 3 a 5 aftos en Huancayo del2006 al2010. Defecto 1 grado 2 grado 3 grado Total % % Pie plano flexible La frecuencia del píe plano flexible según su gradación de mayor porcentaje es el de 2 grado con 57.1%', seguido del1 grado con 25.7% y 3 grado 17.2%. 43

44 Tabla N 8 características de la frecuencia de los defectos de la tibia según sexo en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior en ninos de 3 a 5 aftos en Huancayo del 2006 al Defecto ortopédico Masculino Femenino % % De la tibia Total % 100 La frecuencia de fos defectos de la tibia según sexo de mayor porcentaje es en el sexo Masculino con 57.9%. 44

45 Tabla N 9 Características de la frecuencia de los según defectos de la rodilla sexo en ~as alteraciones ortopédicas del miembro inferior en niftos de 3 a 5 aftas en Huancayo del 2008 al Defecto ortopédico De la rodilla Masculino Femenino Total % o/o o/o La frecuencia de los defectos de la rodilla según sexo de mayor porcentaje es en el séxo femenino con 54.3%. 45

46 CAPITULO V DISCUSIÓN En los 637 niños estudiados, el sexo se comportó de forma homogénea, en nuestra población estudiada, respecto al pie plano masculino %, pie plano femenino 47.1%.. Rivero 37 en su estudio de 1 a 4 años no reportó grandes diferencias en cuanto al sexo. Nuestros resultados globales de 583 niños con alteraciones ortopédicas del pie con un porcentaje alto 73.1 %; coincidiendo con Wanger 38 y Hoffman 39 quienes señalan en estas edades la existencia de una alta frecuencia de alteraciones ortopédicas en su estudio se dio 80.2 % de su serie, porcentaje que corrobora la alta frecuencia de estas afecciones. Resultados que también se corresponden con los de Rivero, 37 donde el 60,9 %de su serie de 1 a 4 años tenía alguna alteración ortopédica. Se ha señalado siempre, en la literatura médica al pie plano como la más frecuente de todas las alteraciones ortopédicas en la infancia, lo que coincide con lo encontrado en nuestro estudio de Huancayo, pie plano con 65.9%, cercano a los resultados de pie plano de Jiménez, 4 en un estudio de 96 niños de 3 a 5 años el pie plano fue el más frecuente con 60.4 % de su total. Cifra que coincide también con Rivero. 37 Espinoza, en su estudio de 120 alumnos de 4 años tuvo una prevalencia de 58% de pie plano 2 también cercano a nuestros resultados. Resultados algo distantes de los reportados por Osario, 41 donde el 47.3% de 343 niños de 5 a 14 años tenían pie plano, disminuyendo el porcentaje dado que a edades mayores de 6 años y la muestra algo reducida para un gran grupo etareo y debió observarse la corrección espontanea de forma más marcada. Los estudios de prevalencia de Pfeiffer 1 difieren a los nuestros con una muestra de 835 niños (411 niñas y 424 niños) de 3 a 6 años el 44 %, 1 presentaban pie plano flexible, el 54% de niños 3 años tenían pie plano, porcentaje que se redujo a sólo 24% entre los de 6 años; esto refleja que a mayor edad es menos frecuente presentar pie plano. 46

47 Respecto a grados de pie plano Arizmendi, 3 en un estudio de prevalencia de pie plano en 163 niños de 2 a 5 años; fue de 31.9 %, según la clasificación de Viladot del grado 1 fue de 7.4%, del 11 fue de 12.9%, del 111 fue de 11.0 % y del IV fue de 0.6 %, resultando diferentes a los nuestros con la clasificación Ombredanne fue el mayor porcentaje de 2ogrado con 57.1%, seguido del 1 grado con 25.7% y 3o grado 17.2%, respondería a la muestra un tanto reducida de Arizmendi y a la gradación diferente de Viladot donde gel grado 11 y 111, concordaría con la graduación 2 de Ombredanne. Lo mismo diferimos con el estudio de Tobia Cruz 5 en un estudio en 800 niños de ambos sexos de 3 a 8 años encontró 34.6% de pie plano, de ellos 58.1% obtuvo el grado 1 de la gradación de Viladot, respondería a que 400 niños tenían entre 5 a 8 años y el pie plano se va corrigiendo espontáneamente en este grupo etario. La frecuencia del genu valgo en el estudio 10.8%, se explica porque en esta edad se viene dando el genu valgo fisiológico no considerado sino aquellas que sobrepasan los 6 cm de separación intermaleolar, fase fisiológica conocida como "fase valgoide" en los niños, son bilaterales y se autocorrigen. Osario 41 y Me Dade 42 detectaron que esta alteración frecuente en esta edad, sobre todo en el sexo femenino. Sobre pie aductus valgo plano y la inclusión de este último lo hacemos como plantea el Dr. Pedro Angula Pinto, que no es incluido en bibliografías revisadas, y que consiste en el pie con arco descendido, calcáneo valgo y alteración de la marcha por aductus o inversión de antepie. 6 7 Angula hizo un estudio en 500 niños menores de 1 O años, atendidos en el Hogar Clínica San Juan de Dios. Encontrando 70% pie valgo plano, pie aductus valgo plano 23% y pie aductus 4%. 6 Cifras cercanas también a las nuestras estudio el de mayor porcentaje es pie valgo flexible o pie valgo plano con un 65.9%, seguida por el pie aductus valgo plano 34.1 %. Respecto a Tibia vara 6% y torsión tibial 7% nuestros resultados tienen un mayor predominio al sexo masculino coincidimos con el estudio Jiménez, 4 en un estudio de 96 niños con un porcentaje tibia vara 6.2% lo mismo que torsión tibial 6.2% con un predominio al sexo masculino. 47

48 CONCLUSIONES 1. Nuestro trabajo se realizó en la Ciudad de Huancayo donde se encontró 583 niños con alteraciones ortopédicas del miembro inferior de 3 a 5 años. 2. La frecuencia distribuidas por edad en este estudio el de mayor porcentaje es el de 5 años con 43.8%, seguida por el de 4 años con 29.8% y 3 años con 26.4%. 3. La frecuencia de alteraciones ortopédicas del miembro inferior se presentaron según localización de mayor porcentaje es el pie con 73.1 %, seguida por la rodilla con 13.9% y de menor porcentaje la tibia con 13%. 4. Las alteraciones en orden de frecuencia: pie plano flexible con 47.2%, pie aductus valgo plano con 24.4%, genu valgo con 10.8%, torsión tibial con 7%, tibia vara con 6%, gen u varo con 3.1% y pie cavo con 1.5%. 5. La frecuencia de los defectos del pie según sexo en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior de mayor porcentaje en del sexo femenino con 52.6%. 6. La frecuencia distribuidas según localización en este estudio el de mayor porcentaje es el pie plano flexible con 65.9%, seguida por el pie aductus valgo plano con 34.1% 7. la frecuencia del pie plano flexible según su graduación en las alteraciones ortopédicas del miembro inferior de mayor porcentaje es el de 2 grado con 57.1 %, seguido por el 1 o grado con 25.7% y por ultimo el de 3 grado con 17.2%. 8. La frecuencia de los defectos de la tibia según sexo de mayor porcentaje es en el sexo Masculino con 57.9%. 9. La mayor frecuencia del defecto de rodilla se encontró en el sexo femenino con 54.3%. 48

49 RECOMENDACIONES 1. Efectuar la evaluación ortopédica para determinar las alteraciones ortopédicas más frecuentes con la finalidad de establecer modelos de prevención y tratamiento. 2. Realizar evaluaciones rápida y efectiva en centro educativos. 3. Continuar con la investigación para determinar la prevalencia de pie plano flexible en la Ciudad de Huancayo. 4. Publicar los trabajos de investigación sobre ortopedia infantil. 49

50 BIBLIOGRAFÍA 1. Pfeiffer M. Prevalencia en los niños pre escolares. Rev. Pediatric (Ed. esp). 2006;62(2): Espinoza Navarro O. Prevalencia de Alteraciones Posturales en Niños de Arica - Chile. Efectos de un Programa de Mejoramiento de la Postura, 20091nt. J. Morphol., 27(1): Arizmendi Lira A. y Col. en México. Prevalencia de pie plano en niños de Morelia, Rev. Mexic. de Pediatría Vol. 71, Núm. 2 Mar.-Abr. 2004pp Jiménez Vázquez H. Col. Las deformidades podálicas en la infancia, problema de salud en los círculos infantiles. Rev. Cubana Med. Gen.lntegr. 1998; 14(4):311 s. Tobia Cruz R. Epidemiologia del pie plano en Guatemala Tesis para el título de Médico Cirujano. Disponible en 6. Angulo Pinto P. Evaluación Ortopédica Infantil en nuestro Medio. Revista Farmacología y Terapéutica, Lima, (1-2) 7. Angulo Pinto P. Ortopedia Traumatología Medicina Física y Rehabilitación Compendio de Publicaciones Zegarra Mita H, Barrera Lazo S, Gallardo Pacheco V Pie Plano, Revista Paceña de Medicina Familiar. 2006; 6(10): Rose GK, Flat feet in children. Brit. Med. Jour. 1990;301: O. Viladot, O. Cohi, S. Clavel!. Tomo 2.1: Extremidad Inferior. Ortesis y Prótesis del Aparato Locomotor Masson S.A 11. Calliet Rene. Síndromes Dolorosos de Rodilla. Tercera Edición Edit. El Manual Moderno S.A. de CV. 12. Tachdjian M. Ortopedia Pediátrica. Ed. lnteramericana 2da ed Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Problemas Ortopédicos Comunes. Volumen 6/ Viladot A. Quince lecciones sobre patología del pie. 2 ed. Barcelona Ed. Masson;