MÉTODO DE PONSETI COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO

Transcripción

1 1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO POSTGRADO DE ORTOPÉDIA Y TRAUMATOLOGÍA MÉTODO DE PONSETI COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo - Venezuela para optar al Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología Tutor: Dr. Diego Martinucci Greco C.I Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ Especialista en Ortopedia y Traumatología Autor: José Luis Oviol C.I.: Médico Cirujano Maracaibo, Marzo del 2010.

2 MÉTODO DE PONSETI COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO. 2

3 MÉTODO DE PONSETI COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO. 3 Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo - Venezuela para optar al Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología Autor: Tutor Académico Dr. José Luis Oviol Dr. Martinucci, Diego C.I C.I Médico Cirujano Especialidad: Ortopedia y Traumatología Dirección: Barrio Panamericano Traumatología Calle 76 Nº 74A-145. Profesor Titular de LUZ Maracaibo-Venezuela. Doctor en Ciencias Médicas Teléfonos / Teléfono: ovioljo@hotmail.com diego_martinucci@hotmail.com

4 Quienes suscriben, Profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado designado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado titulado: 4 MÉTODO DE PONSETI COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO. Presentado por el Médico Cirujano: JOSÉ LUIS OVIOL VENTURA, Cédula de Identidad Nº ; finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado de Ortopedia y Traumatología, en la Unidad Docente del Hospital Universitario de Maracaibo, después de leído y discutido con el autor del Trabajo correspondiente hacemos de conocimiento el siguiente: VEREDICTO Que el Trabajo presentado por el Médico Cirujano JOSÉ LUIS OVIOL VENTURA, cédula de identidad No , reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al Título Universitario de: ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Declarando por unanimidad: Maracaibo, Dr. Diego Martinucci Greco Coordinador C.I Dr. Marcos Garcés Guanipa Dr. Roger Solano Anderson C.I C.I Miembro del Jurado Miembro del Jurado

5 5 DEDICATORIA Dedico este Trabajo y todos mis triunfos y éxitos universitarios y profesionales a Dios por ser quien ha estado a mi lado en todo momento dándome las fuerzas necesarias para continuar luchando día tras día y seguir adelante rompiendo todas las barreras que se me presenten.!

6 6 AGRADECIMIENTOS Le agradezco a mi padre que Dios lo tenga en la Gloria y a mi madre, ya que gracias a ellos soy quien soy hoy en día, fueron los que me dieron ese cariño y calor humano necesario, son los que han velado por mi salud, mis estudios, mi educación alimentación entre otros, son a ellos a quien les debo todo, horas de consejos, de regaños, de reprimendas de tristezas y de alegrías de las cuales estoy muy seguro que las han hecho con todo el amor del mundo para formarme como un ser integral y de las cuales me siento extremadamente orgulloso, Le agradezco a mi Esposa la cual ha estado a mi lado, ha compartido todos esos secretos y aventuras que solo se pueden vivir entre parejas y que ha estado siempre alerta ante cualquier problema que se me pueda presentar. A mis Hijos, fuente de inspiración, de fuerza espiritual, y animo cuando siento que decaigo, son mi vida entera, A mis hermanos; hemos vivido las mismas historias, los mismos pesares y las mismas alegrías, crecimos juntos y nos conocemos y sabemos que queremos en la vida, y que me han demostrado un amor inigualable, personas capaz de sacrificarse por el bien de su familia y por supuesto. También les agradezco a mis amigos más cercanos, a esos amigos que siempre me han acompañado y con los cuales he contado desde que los conocí, y todos aquellos a quien no menciono por lo extensa que sería la lista."

7 7 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Resumen.10 Abstract 11 Introducción 12 Materiales y Métodos...14 Resultados...16 Resultados radiológicos...16 Discusión.18 Conclusiones...19 Recomendaciones...21 Referencias bibliográficas...22 Anexos.25

8 8 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Pág. Tablas y Gráficos Nº 1. Clasificación según el pie afectado...27 Nº 2. Clasificación según sexo...28 Nº 3. Protocolo de ponseti..29 Nº 4. Angulo Astrágalo Calcáneo Ap...30 Nº 5. Angulo Astrágalo Calcáneo lateral.31 Nº 6. Índice Astrágalo Calcáneo...32

9 9 ÍNDICE DE FIGURAS Figuras Pág. Nº 1. Rayos X en Proyección Antero Posterior...30 Nº 2. Ángulo Astrágalo Calcáneo Lateral. Proyección Lateral...31

10 OVIOL V., José L. Método de Ponseti como tratamiento conservador del pie equino Varo congénito Proyecto de investigación del trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela para optar al grado de Especialista en Ortopedia y Traumatología pp RESUMEN El objetivo del presente trabajo es evaluar el método de Ponseti como tratamiento conservador del pie equino varo congénito en el servicio de cirugía y ortopedia del Hospital Universitario de Maracaibo del 2006 al Estado Zulia. A nivel mundial se considera la causa principal de incapacidad laboral de todos los defectos congénitos del sistema músculo esquelético. El niño con un pie equino varo congénito no tratado está condenado a una espiral de deformidad, incapacidad, dependencia, desmoralización, depresión y desesperación, por lo tanto lleva a la incapacidad laboral del individuo, a una reducción de la calidad de vida de la familia, y es una carga para la comunidad. A pesar de haber sido descrito hace mucho tiempo, el método descrito por Ponseti, para el tratamiento del pie equino varo congénito, es considerado como el estándar de oro en el manejo de esta compleja deformidad. Se corrige gradualmente el pie mediante la técnica de manipulación suave y la aplicación correcta de yesos, que se cambian semanalmente, corrigiéndose aproximadamente en cinco semanas. Es entonces, una alternativa para la corrección de las deformidades en el pie equino varo congénito. La información fue recogida en 48 casos de niños con la deformidad desde el año 2006 hasta el 2008, los mismos se han corregido mediante manipulaciones y enyesado, se realizo un estudio prospectivo longitudinal de campo con un seguimiento de dos años para observar la corrección. Desde Enero del 2006 a Diciembre del 2008, cuarenta y ocho pacientes con deformidades de los pies en equino varo congénitas fueron tratados con el método de Ponseti, en el servicio de ortopedia del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (S.A.H.U.M), Venezuela. De los 48 pacientes; diecinueve fueron bilaterales (39,58%); 49 eran unilaterales (60,41%). De estos unilaterales; 17 (35,41%) eran derecho y 12 (25%) eran izquierdos. Según el género; 34 fueron masculino (70,83%) y 14 eran femeninos. El promedio de edad de los pacientes al comienzo del tratamiento varió de 19,9 días a 5,1 meses, con evolución satisfactoria de los ángulos Astragalo-calcaneo. Con este método de tratamiento no solo podemos obtener una corrección de la deformidad del pie equino varo clínica sino también radiológica; reduce el número de niños con deformidad, y evitando rigideces entre otras de las tantas secuelas que dejan las actuales técnicas quirúrgicas. Palabras claves: Pie equino varo, Método de Ponseti, Anormalidades, Tratamiento conservador. ovioljo@hotmail.com

11 OVIOL V., Joseph L. Ponseti method as conservative treatment of congenital foot equine men. Hospital Universitario de Maracaibo. Zulia State. Research project of the ad hoc working level before the Division of Graduate Studies, Faculty of Medicine of the University of Zulia, Maracaibo, Venezuela to qualify for the Specialist degree of Orthopedics and Traumatology pp ABSTRACT The purpose of this study is to evaluate the method of Ponseti as conservative treatment of congenital foot equine men in the service of surgery and orthopedics at University Hospital of Maracaibo from 2006 to Zulia State. At the global level is considered the leading cause of work incapacity of all birth defects of the muscle system - skeletal. The boy with a congenital foot equine men untreated, is under a spiral of deformity, disability, dependency, demoralization, depression and despair, thus leading to the individual's inability to work at a reduced quality of life of the family, And is a burden to the community. Despite having been described long ago, the method described by Ponseti, for the treatment of congenital foot equine men, is considered the gold standard in handling this complex deformity. Is corrected gradually walk through the technique of soft handling and application of casts, which are changed weekly, editing by about five weeks. It is therefore an alternative for the correction of deformities in the foot equine congenital men. The information was collected in 48 cases of children with deformity from 2006 until 2008, they have been corrected through manipulation and plastering, performed a retrospective longitudinal study of field with a two-year follow-up to observe the correction. From January 2006 to December 2008, 48 patients with deformities equine foot destroyed congenital were treated with Ponseti, method on the service orthopedic service autonomous Hospital University of Maracaibo (S.A.H.U.M), Venezuela. 48 Patients; nineteen bilateral immunity (39,58%), 49 were unilateral (60,41%). These unilateral; 17 (35,41%) were right and 12 (25%) were left. According to gender; 34 were male (70,83%) and 14 were female. The average age of patients at the beginning of the treatment ranged from 19.9 days to 5.1 months satisfactory development of the Astragalo-calcaneo angles. With this method of treatment not only we can get a foot deformity correction equine destroyed medical but also radiation; reduces the number of children with deformity, and avoiding rigidities including so many sequels to stop the current surgical techniques. Key words: Foot equine men, Method Ponseti, abnormalities, Conservative. ovioljo@hotmail.com

12 12 INTRODUCCION El Método de Ponseti, es científicamente aceptado como única posibilidad de corrección ortopédica para el Pie equino varo congénito, es aplicada en Grandes Centros de Salud a nivel mundial. El pie equino varo congénito es una de las deformidades conocidas desde tiempo inmemorial y para la cual se han preconizado muchos tratamientos. Desde el tiempo de Hipócrates se han usado para su corrección diversos métodos de manipulación, reducción y vendaje. La afección es aproximadamente unas 2 veces más frecuente en niños que en niñas. El tipo unilateral es ligeramente más frecuente. Esta deformidad se ha denominado también pie zambo o pie Bot. Por costumbre, la definición de pie varo equino congénito ha sido descrita inversión del talón, inversión y aducción del antepie y el mesopie (varo) y el dorso en posición equina, es decir el pie muestra un nivel más bajo que el talón, sin embargo una definición debe ser especifica, basada en signos patológicos para permitir una mayor comprensión terapéutica. Esto ha sido motivo de confusiones y opiniones divergentes concernientes a la etiología, patogenia, tratamiento y pronostico. Una de las razones para estas opiniones divergentes es el uso indiscriminado de incluir todo en él término de varo-equino congénito a todas las deformidades del pie caracterizadas por similares cambios estructurales y funcionales. Entre los tálipes que usualmente se atienden en nuestro Medio, el pie varo equino congénito ocupa un lugar destacado. Esta afección, por su complejidad, presenta muchos y muy variados métodos de tratamiento, tanto conservadores como quirúrgicos cada uno de los cuales ha contado con calurosos defensores. Siempre el tratamiento inicial observado ha sido conservador, dentro de esta variedad se conoce que existen los métodos de Kite, Gregoire, Stone, Ponseti, y otros. El tratamiento conservador consiste en la reducción manual gradual de la deformidad y el mantenimiento por un aparato de contención, cuanto más se retarde el tratamiento

13 13 conservador, más resistente será la deformidad y mayor la necesidad de corrección quirúrgica. Aun en estos momentos en que la cirugía se desarrolla y avanza, el pie varo equino congénito mantiene una incógnita para el ortopedista. El reto es el reconocimiento temprano de la causa de la deformidad para iniciar un tratamiento racional y proveer a la familia de un exacto y realista pronostico y evitar complicaciones iatrogénicas. La solución es difícil porque existen variaciones considerables aun entre las llamadas enfermedades idiopáticas. El éxito del tratamiento depende de que se obtenga con la mayor brevedad y mínimo esfuerzo un pie plantígrado y bien alineado, por esta razón el tratamiento se inicia lo más precoz posible una vez establecido el diagnostico. Un principio es irrevocable: el tratamiento se inicia junto con el nacimiento. La patología infantil, como plantea además la literatura revisada debe tratarse y resolverse en la infancia.

14 14 MATERIALES Y MÉTODOS La presente Investigación es de tipo Exploratoria, el diseño de la investigación fue de campo, prospectiva, cuasi experimental. El presente estudio fue realizado en el Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia, donde la población de este estudio lo conformaron 48 pacientes con pie equino varo que asistieron a la consulta externa de ortopedia y traumatología del Hospital Universitario de Maracaibo. La selección de la muestra, se tomó en su totalidad por ser accesible al investigador, denominada población censal; previa autorización informada, 48 niños con diagnóstico pie equino varo. Se tomaron como criterio de inclusión todos los pacientes cuando fueron visto en la primera consulta, ninguno de los pacientes tenían otras anormalidades congénitas, ninguno de los pacientes habían recibido otra clase de tratamiento o el uso de alguna ortésis. Todos fueron menores de 6 meses y los criterios de exclusión fueron al descartar anomalías que pueden ir asociadas tales como: Artrogriposis, Mielomeningocele, Luxación congénita de cadera. El método utilizado fue el longitudinal. Se seleccionaron 48 pacientes con diagnóstico equino varo, fueron atendidos con el método Ponseti captados de la emergencia o consulta de ortopedia y traumatología del Hospital Universitario de Maracaibo en el período Todos los niños fueron tratados con cinco a ocho yesos inguinopédicos según los lineamientos del método de Ponseti. Cuarenta y ocho pacientes con pies equino varo quienes habían sido tratados con este método, reunieron los criterios de inclusión para este estudio. Todos fueron menores de seis meses de edad cuando fueron vistos en la primera consulta, ninguno de los pacientes tenían otras anormalidades congénitas y tampoco habían recibido otra clase de tratamiento o el uso de alguna ortésis. Los parámetros evaluados en las historias clínicas fueron: sexo, edad al inicio del tratamiento; tiempo de seguimiento y ángulos astrágalo calcáneo en las proyecciones

15 15 antero posterior y lateral; índice astrágalo calcáneo; al inicio del tratamiento, luego de la tenotomía percutánea de Aquiles y durante el último control. Todos fueron tratados con el método de Ponseti bajo la dirección de E.G y S.D. de los 48 pacientes. Los datos se obtuvieron a través de una historia clínica semiestructurada que se utilizará como ficha de recolección de datos llamada evaluación radiológica (E.R ), que consta de los siguientes parámetros: 1. Nombre del paciente 2. Edad, sexo, dirección 3. Valores radiológicos antes del procedimiento 4. Valores radiológicos después del procedimiento 5. Rangos 6. Promedio final de los controles En este estudio los resultados fueron expresados por medio de valores absolutos y porcentuales.

16 16 RESULTADOS Desde Enero del 2006 a Diciembre del 2008, cuarenta y ocho pacientes con deformidades de los pies en equino varo congénitas fueron tratados con el método de Ponseti, en el servicio de ortopedia del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (S.A.H.U.M), Venezuela. De los 48 pacientes; diecinueve eran bilaterales (39,58%); 49 eran unilaterales (60,41%). De estos unilaterales; 17 (35,41%) eran derecho y 12 (25%) eran izquierdos. En total fueron 96 pies. (Ver Tabla - Gráfico Nº 1) Según el género; 34 fueron masculino (70,83%) (29,16%). (Ver Tabla - Gráfico Nº 2) y 14 eran femenino De los 48 pacientes, veintitrés (47,91%) fueron tratados con la manipulación suave, yesos suro pédicos, y el uso de férulas de Dennis Browne. Veinticinco (52,08%) requirieron de tenotomía percutánea el tendón de Aquiles. (Ver Tabla Gráfico Nº 3). El promedio de edad de los pacientes al comienzo del tratamiento varió de 19,9 días a 5,1 meses y durante el último control era de 14,28 meses (rango entre 6 meses a 36 meses). Los meses de seguimiento del paciente variaron desde 9 meses hasta 36 meses durante el último control, con un promedio de seguimiento en meses de 13,1 meses. Resultados radiológicos La corrección obtenida de los componentes equino y varo del pie equino varo congénito fue evaluada radiológicamente. Para mantener la uniformidad de los resultados radiológicos, las mediciones eran realizadas por un mismo examinador (E.G). Sobre los rayos x en proyección antero posterior; el grado de deformidad en varo de la articulación sub astragalina, estimado por la medición del ángulo astrágalo calcáneo, valores normales mayores de 20º, se corrigió en un 85,56% posterior a la tenotomía (en aquellos que se le practicó este procedimiento) y en el último control alcanzó una total de 95,31%. (Ver figura Nº 1).

17 17 Esto se manifiesta por un aumento del valor promedio del ángulo astrágalo calcáneo de un 13,63º antes del procedimiento (rango entre 0º a 20º); a un 22,51º posterior a la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles (rango entre 8º a 53º) y a un 32,14º en el último control (rango entre 10º a 58º). (Ver Gráfico Nº 4). La deformidad en equino, medida por el cálculo del ángulo astrágalo calcáneo sobre la proyección lateral, mostró un comportamiento diferente; luego de la tenotomía el porcentaje de la completa corrección (valores mayores de 25º) fue de un 44,56% y este porcentaje aumenta al final del último control a un 68,75%. (Ver figura Nº 2). Tal como lo muestra el promedio del valor del ángulo astrágalo calcáneo, previo al iniciar el protocolo de 9,93º (rango entre 0º a 19º); a 22,97º luego de la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles (rango entre 5º a 49º) y a 25,45º durante el último control (rango entre 2º y 51º). (Ver Gráfico Nº 5). El grado de corrección de la sub luxación de la articulación astrágalo calcáneo escafoidea también experimentó una franca mejoría al observar que el valor promedio del índice astrágalo calcáneo de Beatson y Pearson (valor normal mayor de 40º), antes del tratamiento de 23,56º aumentó a 51,47º luego de la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, logrando alcanzar un valor promedio de 57,58º al final de los controles. (Ver Gráfico Nº 6).

18 18 DISCUSIÓN El pie Equino varo Congénito, es una condición de deformidad tridimensional, asociada a múltiples causas, se considera multifactorial su etiología, por lo tanto origina secuelas en las extremidades inferiores que conllevan a discapacidad gradual y funcional si no es tratada a tiempo de manera adecuada, el mejor momento de hacerlo de Recién nacido, con métodos que sean sencillos, suaves y no originen malestar en el paciente pediátrico, para una evolución satisfactoria y en el menor tiempo posible. Por eso el protocolo de Ponseti nos garantiza esas condiciones, en el País hay pocos centros donde se atiende y se especializa y realiza este método, en Maracaibo, no existe ningún estudio que lo avale. Los criterios de exclusión e inclusión permiten tener una muestra homogénea. Se demostró que la edad y el sexo epidemiológicamente tienen inherencia significativa en este estudio. Se refleja un predomino bilateral de la afección lo cual no es frecuente en la literatura consultada Se evidenció que la Muestra mejoró con el Protocolo planteado. Por tanto el Protocolo de Ponseti es un Tratamiento útil, Seguro, Económico, Sin riesgos para el paciente, y en poco tiempo de resolución.

19 19 CONCLUSIONES A pesar del corto seguimiento del estudio (promedio de 13 meses), podemos concluir que con este método de tratamiento no solo podemos obtener una corrección de la deformidad del pie equino varo clínica sino también radiológica; reduce el número de niños con deformidad, dando un pie plantígrado e indoloro, y evitando rigideces entre otras de las tantas secuelas que dejan las actuales técnicas quirúrgicas. El pie zambo se trata primero sin cirugía. A veces esto puede bastar y en vista de que a medida que pasa el tiempo la deformidad es más difícil de corregir, el tratamiento se debe iniciar en la primera semana de vida. La cirugía del pie zambo solo está indicada en niños cuya deformidad no responde al tratamiento conservador, recidiva después de haber sido corregida y no responda al tratamiento conservador reiterado o existe desde mucho tiempo y no fue tratada nunca. El pie varo equino congénito es una anomalía relativamente frecuente en nuestro medio, que aparece al nacimiento y debe ser reconocida lo antes posible, si queremos evitar graves consecuencias. Una vez que se reconozca la deformidad, el pediatra remitirá al paciente a una consulta especializada para iniciar el tratamiento adecuado: hasta tanto la madre no concurra a la consulta del ortopedista se prescribirán manipulaciones pasivas delicadas que intenten llevar el pie del paciente a su posición normal 2 ó 3 veces en el día durante 10 minutos cada vez y se le brindara el apoyo emocional requerido en cada caso. En ocasiones se ha conseguido corregir en toda su extensión algunas de las tres deformidades solo por el método conservador y queda el resto para tratamiento quirúrgico. La corrección clínica y radiología completa se alcanza hacia los 3 meses de edad. En este momento se usan enyesados durante otros 3-6 meses y luego se coloca ortesis o calzado corrector hasta que el niño camina bien. Es necesario poner en práctica el tratamiento conservador hasta los 6 meses de edad para el tratamiento.

20 20 El Método nos garantizó 1 Desaparición de todas las deformidades 2 Radiografías que muestran que el ángulo de los ejes del calcáneo y del astrágalo no es menor de 30 grados 4 No hay desplazamiento hacia dentro del escafoides y del cuboides 5 No hay aducción de los metatarsianos 6 En la Radiografía de perfil el calcáneo se proyecta hacia arriba En aquellos pacientes se que persiste el equino se realizo elongación percutánea de el tendón de Aquiles. El pie varo equino es una afección donde es necesario una mejor comunicación entre el equipo multidisciplinario formado por el médico de la familia, el pediatra, el neonatólogo y el ortopedista. Esperamos que estos resultados se mantengan en el tiempo, tal como lo demuestran los estudios anteriores.

21 21 RECOMENDACIONES En base a los resultados obtenidos se hacen las siguientes recomendaciones: 1. Realizar ulteriores investigaciones con seguimiento prospectivo a largo plazo posterior a los 12 meses de evolución y comparar en la curva del tiempo la calidad del tratamiento y posibles recidivas, así como un mayor número de pacientes en estudio 2. Realizar estudios comparativos con técnicas quirúrgicas para complementar el siguiente estudio y verificar la evolución del mismo. 3. La alternativa de tener en los servicios de ortopedia y traumatología un ambiente de trabajo con un área para de colocación de yesos, con personal asignado multidisciplinario para atender a la población con pie equino varo, así como un Espacio para el descanso y espera al paciente mientras se hace la colocación de los mismos ya que muchos pacientes son de domicilio lejano. 4. Se plantea el interés de poder seguir a los pacientes, para verificar la efectividad del mismo a lo largo del tiempo, que permitirán reafirmar la validez de esta investigación.

22 22 ÍNDICE BIBLIOGRÁFICO Barwell, R.: On various forros of talispies as depicted by x- ray Lancet, 2: ,1521,1896. Bjonness, Terje: Congenital Club. Acta Orthop. Scandinavica, 46: , Blockey, N.J., and Smith, M.G.H.: The Treatment of Congenital Club Foot. J. Bone and Joint Surg., 48- B: , Nov Cabanac, J., Petit, P., and Maschas, A.: Le traitement du pied bot varus équin congénital. Reports XXVII Reunion Annuelle de la Sociéte Francaise D Olrthopedie et de Traumatologie. Rev. Chir. Orthop, 38: 314,1952. Carroll, N.C.: Congenital Clubfoot: Pathoanatomy and Treattnent. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedics Surgeons. Vol.36,pp Park Ridge, Illinois, The American Academy of Orthopaedics Surgeons, 1987, Carroll N.C.: Congenital Clubfoot. In Loveil and Winter s Pediatric Orthopaedics, edited by R. T Morrissy. Ed. 3, vol. 2, pp Philadelphia, J.B. Lippincontt, Cooper, Douglas and Dietz F. Treatmet of Idiopathic Clubfoot. J. Bone and Joint Surg (Am); 77- A: Cowell, H. R.: The management of club foot (editorial). J. Bone and Joint Surg., 67-A: , Sep Cummings, R.J., and Lovell, W.W.: Currents concepts review. Operative treatment of congenital idiopathic club foot. J. Bone and Joint Surg., 70-A: , Aug Dangelmajer, R.C.: A Review of 200 Clubfeet. Bull. Hosp. Special Surg., 4:73-80, Dobbs MB, Rudzki J.R, Purceil DB, et al. patient characteristics and family demographie factors predictive of outcome using the Ponsetí method for the treatment of idiopathic clubfeet. J. Bone and Joint Surg (Am); 86: Green, A. D.L., and Lloyd- Roberths, G.C.: The results of early posterior release in resistant club foot. A long term review. 1 Bone and Joint Surg., 67-B(4): Herzenberg JB, Radier C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfect. J. Pediat Orthop. 22: Heywood, A.W.B: The mechanics of the hindfoot in clubfoot as demonstrated radiographically. J. Bone and Joint Surg, 46-13:

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25 ANEXOS 25

26 HOJA DE CONSENTIMIENTO 26 Yo he sido informado (a) que mi hijo (a), llamado (a) participara voluntariamente en un proyecto de investigación realizado por especialistas en Cirugía Ortopédica, con apoyo del Hospital Universitario de Maracaibo; con el objeto de evaluar el método de ponseti para la corrección del pie equino varo, los procedimientos a ser evaluados son utilizados en el tratamiento de dicha patología. Los doctores me han explicado todas las preguntas que he elaborado al respecto, del ingreso al estudio de mi hijo (a) y aseguran la confidencialidad de mis datos en el momento de ser publicados los resultados. Asimismo puedo dejar voluntariamente de participar en el momento que lo desee Acepto, entonces que mi hijo (a) participe en este estudio. Nombre Legible Firma C.I. Firma de Testigo C.I. Autor

27 27 TABLA Nº 1 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PIE AFECTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO PIE AFECTADO Nro % BILATERAL 19 39,58 UNILATERAL DERECHO 17 35,41 UNILATERAL IZQUIERDO TOTAL F.I: E.R (OVIOL 2006) GRAFICO Nº 1 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PIE AFECTADO EN ESTUDIO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO BILATERALES (19) UNILATERAL DERECHO (17) UNILATERAL IZQUIERDO (12) F.I. TABLA Nº 1

28 28 TABLA Nº 2 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL SEXO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO SEXO TOTAL Masculino Femenino Nro % Nro % Nro % PACIENTES 34 70, , F.I: E.R (OVIOL 2006) GRAFICO Nº 2 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL SEXO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO Nº DE PACIENTES MASCULINO FEMENINO F.I: TABLA Nº 2 SEXO

29 29 TABLA Nº 3 PROTOCOLO DE PONSETI HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO PROTOCOLO TOTAL YESO + FERULAS D - B TENOTOMIA Nro % Nro % Nro % PACIENTES 23 47, , F.I: E.R (OVIOL-2006) Nº PACIENTES GRAFICO Nº 3 PROTOCOLO DE PONSETI HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO YESO + FERULA D - B TENOTOMIA F.I. TABLA Nº 3 PROTOCOLO

30 30 Figura Nº 1 Rayos X en Proyección Antero Posterior F.I: E.R (OVIOL-2006) Ángulo Astrágalo Calcáneo GRAFICO Nº 4 EVOLUCION DE ANGULO ASTRAGALO CALCANEO AP HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO PORCENTAJE 35 32, , , Antes Posterior Control F.I: E.R (OVIOL-2006) EVOLUCIÓN

31 31 Figura Nº 2 Ángulo Astrágalo Calcáneo Lateral Proyección Lateral F.I: E.R (OVIOL-2006) GRAFICO Nº 5 EVOLUCION DE ANGULO ASTRAGALO CALCANEO LATERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO Promedio del Valor Ángulo Astrágalo Calcáneo PORCENTAJE ,97 25, , Antes Posterior Control EVOLUCIÓN F.I: E.R (OVIOL-2006)

32 32 GRAFICO Nº 6 EVOLUCION DE INDICE ASTRAGALO CALCANEO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO PORCENTAJE Índice Astrágalo Calcáneo ,47 57, , Antes Posterior Control F.I: E.R (OVIOL-2006) EVOLUCIÓN