ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA

Transcripción

1 Página 1 de 14 PROPÓSITO U OBJETO Describir lo organización del Servicio de Hematología, especialmente en lo que se refiere a la atención de los pacientes que van a ser sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos. ÁMBITO O ALCANCE Este documento alcanza a todos el personal sanitario del Servicio de Hematología y, por tanto, a todos los adscritos al área clínica y a la atención de pacientes en programa de trasplante de progenitores hematopoyéticos. MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN A 1/03/09 Organización y Gestión del Servicio de Hematología. Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el lema COPIA CONTROLADA en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de Gestión de la Calidad. Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad. Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de Hematología del y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento. AUTOR DIRECTOR DE CALIDAD DIRECTOR SH y UTPH Nombre: Javier Palau Nombre: Javier Palau Nombre: Miguel A. Sanz Cargo: Médico Adjunto Cargo: Médico Adjunto Cargo: Jefe de Servicio Firma: Firma: Firma: : 01/03/09 : 01/03/09 : 01/03/09

2 Página 2 de PERSONAL Y RESPONSABILIDADES INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES ABREVIATURAS Y DEFINICIONES ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD DOCUMENTOS Y EQUIPOS PROCEDIMIENTO ASISTENCIA Organización de la Asistencia Evaluación Clínica de una propuesta para valorar un paciente Paciente en Programa de Trasplante Sesión de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Historia Clínica del paciente Atención en Consultas Externas Atención en Área de Recolección Celular Atención en Sala de Hospitalización Responsabilidades Actividades habituales Llegada del paciente Contacto con otras Unidades y Servicios Relación con Servicio de Farmacia Alta del paciente Fallecimiento del paciente Atención en Hospital de Día FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Y REGISTROS REVISORES PERSONAL Y RESPONSABILIDADES Es responsabilidad de todo el personal sanitario del Servicio de Hematología que la organización descrita en este documento se mantenga y cada uno debe asumir la responsabilidad que se expone en cada una de las actividades descritas. 2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES El Servicio de Hematología del está organizado administrativamente en cuatro secciones: Hematología Clínica, Diagnóstico Hematológico, Hemoterapia (Banco de Sangre) y Hemostasia y Coagulación.

3 Página 3 de 14 Cada una de estas secciones está integrada por un Jefe de Sección o Coordinador y por un número variable de médicos adjuntos. Otros profesionales también forman parte del Servicio como biólogos, personal médico en formación (MIR), gestores de datos y personal administrativo. La actividad del Servicio se desarrolla en diferentes áreas: Salas de hospitalización: dos situadas en la Planta Quinta. Consultas Externas: cuatro despachos en Planta Baja. Hospital de Día: situado en Planta Tercera. Banco de Sangre y laboratorio de Inmunohematología: situados en Planta Baja. Sala de aféresis y hemodonación: situados en el Sótano. Laboratorios de Citomorfología: en Planta Baja. Laboratorios de Citogenética, Biología Molecular y Citometría de Flujo, situados en el Sótano. Hemostasia y Coagulación. Actualmente en proceso de reestructuración funcional en la que de nuevo se restaura su integración en el organigrama del Servicio de Hematología. Su actividad actualmente se lleva a cabo en el laboratorio ubicado en la 6ª Planta de la Escuela de Enfermeras y en la Unidad de Coagulopatías Congénitas sito anexo a Anatomía Patológica Es en estas áreas donde desarrolla su trabajo el personal de Enfermería adscrito al Servicio. Existe también un área administrativa y de gestión en la Planta Baja y un área de apoyo a la investigación y a la gestión en la Planta Sexta. El Servicio de Hematología se desarrolla su labor en tres áreas de Asistencia, Docencia e Investigación. Todas ellas tienen un plan de gestión y desarrollo autónomo pero en la práctica comparten un buen número de recursos y actividades. 3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES NP 4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD NP 5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS NP 6.- PROCEDIMIENTO 6.1 ASISTENCIA Por las características del Servicio, las modalidades de asistencia ofrecida son variadas. Por una parte, el Servicio actúa como un Servicio Central en su vertiente de Hemoterapia, Diagnóstico Hematológico y Hemostasia y Coagulación. Esto quiere decir que está abierto a

4 Página 4 de 14 responder a las peticiones del resto del Hospital e incluso de otros Hospitales y Centros situados en la Comunidad Valenciana e incluso fuera de ella. Por otra parte, el Servicio ofrece asistencia a los pacientes de su Departamento de Salud pero también, como Servicio de un Hospital de referencia, atiende pacientes del resto de la Comunidad Valenciana y de otras comunidades del territorio nacional, particularmente referidos para trasplante alogénico Organización de la Asistencia Los pacientes llegan a nuestro Servicio por varias vías: Desde el propio Departamento de Salud. o Desde Atención Primaria mediante una propuesta de consulta. o Desde otros Servicios del Hospital, como consultas a pacientes ingresados o ambulatorios. o Desde el Servicio de Urgencias del Hospital, cuando el paciente acude por problemas que acaban siendo competencia de Hematología. Desde otros Departamentos de Salud. o A través de Consultas Externas. o Como traslado de paciente hospitalizado desde otro centro. Desde otros lugares fuera de la Comunidad Valenciana. En cualquiera de los casos, el paciente debe cumplir con los requisitos administrativos necesarios para poder iniciar un proceso diagnóstico y terapéutico, de lo que se ocupa el Servicio de Admisión del Hospital. A partir de este momento, el paciente, antes de ser evaluado por vez primera, pasa un proceso de selección clínica (valoración clínica de la propuesta) que permite admitirlo con mejor criterio o rechazarlo para ser evaluado en otros niveles de atención si no se cumplen los mínimos criterios para la atención en un Hospital de tercer nivel. Normalmente este proceso ocurre con las solicitudes tramitadas para pacientes ambulatorios que acuden desde Atención Primaria.

5 Página 5 de 14 Departamento 7 Propuesta de atención a un paciente Otros Departamentos/ Otras Comunidades Propuesta de atención a un paciente Valoración Clínica de la propuesta Se acepta? No Informe de Rechazo. Vuelta al origen Sí No Sección Hematología Clínica Para TPH? No Sí Sesión de TPH Se acepta? Sí Se acepta para Dispositivo Asistencial Adecuado Se inicia protocolo de TPH Evaluación Clínica de una propuesta para valorar un paciente Es la primera valoración de la propuesta que hace un facultativo de la Sección de Hematología Clínica. Normalmente las propuestas son evaluadas por diferentes facultativos en función de la procedencia de las mismas. Así se establece un evaluador para las propuestas externas, otro para las propuestas/consultas derivadas del propio Hospital y un evaluador para las propuestas externas de TPH. Las propuestas tanto internas como externas de trasplante son llevadas directamente por cualquier facultativo a la Sesión semanal de TPH Paciente en Programa de Trasplante Todo paciente que llega para trasplante de progenitores hematopoyéticos puede tener el mismo origen que el resto de pacientes. No obstante, es más probable que la indicación de trasplante surja como evolución del proceso de tratamiento de un paciente en nuestras propias Unidades Clínicas, o como solicitud externa desde otros centros o servicios clínicos. Es muy poco probable que un paciente se canalice para trasplante desde Atención Primaria o desde el Servicio de Urgencias. La solicitud de trasplante de progenitores hematopoyéticos se canaliza a través de un formulario de solicitud específico en la que se recogen todos los datos necesarios para evaluar el caso. Esta petición es presentada en la Sesión de Trasplante del Servicio de Hematología, en la que se toma la decisión de trasplantar o no y el tipo de trasplante, según

6 Página 6 de 14 indicación y criterios clínicos. En esta Sesión se toman las medidas necesarias para asegurase de que el paciente no tiene impedimentos administrativos para ser atendido en nuestro centro. A partir de este momento el paciente es conducido por el dispositivo asistencial más adecuado, consultas externas, hospital de día o directamente la sala de hospitalización. Los facultativos que atienden a los pacientes en cada uno de estos lugares están adscritos a la Unidad de Trasplante de progenitores Hematopoyéticos dentro del Servicio de Hematología y se coordinan para que el proceso de trasplante discurra de la manera más fluida posible Sesión de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos La Sesión de TPH es semanal (los martes a las 8.30 h) en la Sala de Reuniones del Servicio. A esta sesión está convocados todos los facultativos del Servicio de Hematología, incluidos los médicos residentes por considerarse tener también un carácter docente. El propósito de esta sesión es la presentación de todos los pacientes propuestos para la realización de un trasplante, cualquiera que sea su modalidad. En la sesión se discute la aceptación del paciente en el programa y se toma una decisión consensuada tanto de la indicación de trasplante como del tipo de trasplante a realizar. Cualquier miembro del Servicio puede presentar una propuesta y, eventualmente, cualquier otro facultativo que considere que puede tener un paciente candidato a TPH. Los facultativos que presentan un paciente se responsabilizan de aportar toda la información necesaria para tomar una decisión. Todos los pacientes presentados en sesión son registrados en una base de datos específica y de todas las sesiones se levanta acta en la que se reflejan los datos de las propuestas y de las decisiones que se toman. La presentación de un paciente en sesión produce siempre un informe (de aceptación o de rechazo) que se adjuntará a la Historia Clínica del paciente Historia Clínica del paciente La Historia Clínica (HC) de un paciente es el documento fundamental para el seguimiento del proceso del TPH. Debe seguir siempre al paciente a cualquiera de las áreas por las que éste pase, de manera que los diferentes responsables de las áreas puedan conocer la situación del paciente y puedan añadir las actividades que han desarrollado. El facultativo que mantiene el primer contacto con el paciente es el responsable de solicitar la apertura administrativa de la Historia Clínica si no estuviera previamente abierta. El facultativo responsable del paciente en cada área es también el responsable de que todos los documentos que se generan con su actividad se adjunten a la HC. El facultativo responsable de Consulta Externa gestiona o genera los siguientes documentos que deben ser adscritos a la HC: Propuesta para recibir TPH Resolución de la Sesión de TPH Informes clínicos previos

7 Página 7 de 14 Anamnesis y exploración previa del receptor Anamnesis y exploración previa del donante Mención de haber solicitado, obtenido y evaluado las exploraciones complementarias necesarias (donante y receptor) Consentimientos informados correspondientes Informe de los resultados de la búsqueda y selección de donante, cuando proceda Características del donante, cuando proceda Hoja de ingreso Hoja de tratamiento El facultativo responsable del Área de Recolección Celular gestiona o genera los siguientes documentos que deben ser adscritos a la HC: Hojas de evolución clínica Informes de movilización celular Informes de obtención celular Informes de manipulación celular Pauta de la movilización celular, cuando proceda Parte de quirófano, cuando proceda El facultativo responsable de la Sala de Hospitalización gestiona o genera los siguientes documentos que deben ser adscritos a la HC: Hojas con los comentarios sobre la evolución clínica Solicitudes y resultados de pruebas complementarias Consentimientos Informados (cuando proceda) Solicitudes de infusión celular (Banco de Sangre y CTCV) Solicitudes y comprobantes de transfusiones Informe de alta o epicrisis Formulario en caso de defunción Atención en Consultas Externas El facultativo responsable de Consultas Externas se responsabiliza de: Recibir al paciente y acompañantes. Informar del proceso. Realizar la anamnesis y la exploración previa (donante y receptor). Para ello dispone de los siguientes medios:

8 Página 8 de 14 Solicitar y evaluar las exploraciones complementarias necesarias (donante y receptor). Obtener los consentimientos informados correspondientes. Coordinar la búsqueda de donante cuando proceda. Gestionar la disponibilidad de catéter venoso central. Coordinar con el responsable del área de aféresis la realización de las recolecciones en el propio paciente (autólogos) o en el donante (alogénicos). Coordinar, con los facultativos de la sala de hospitalización, el ingreso del paciente. Poner al paciente en lista de espera. Avisar al paciente para su ingreso en área de hospitalización para inicio de procedimiento. Actualizar la lista de espera. Pautar tratamiento. Despacho de Consultas en Planta Baja. Apoyo clínico y administrativo de personal de Enfermería de Consultas Externas. Documentación necesaria para la solicitud de pruebas y consentimientos informados Talonarios para la dispensación de medicamentos. Ordenador con conexión a red configurado para poder realizar búsquedas. Bases de datos propias del Servicio de Hematología, acceso a las bases de datos del Hospital y a la Lista de Espera local. Conexión telefónica. Historia Clínica Atención en Área de Recolección Celular El facultativo responsable del Área de Recolección Celular se responsabiliza de: Recibir al paciente o donante remitido desde Consultas Externas. Comprobar resultados de pruebas complementarias. Informar y obtener los correspondientes Consentimientos Informados (cuando proceda). Pautar la movilización celular cuando proceda. Coordinar la donación. Atender al paciente/donante cuando se encuentre en fase de donación. Para ello dispone de los siguientes medios: Despacho en Área de Recolección Celular (sótano, área de consultas externas) Apoyo clínico y administrativo de personal de Enfermería del área. Documentación necesaria para la solicitud de pruebas y consentimientos informados Ordenador con conexión a red configurado para poder consultar las

9 Página 9 de 14 Decidir las pautas de obtención de células: cantidad, método. Coordinar el proceso de obtención de médula ósea cuando proceda: solicitud de quirófano, organización del procedimiento, coordinación con Banco de Sangre y con área de hospitalización para los cuidados posteriores del donante. Coordinar la manipulación y proceso posterior de las células: envío para criopreservación cuando proceda. bases de datos propias del Servicio de Hematología, acceso a las bases de datos del Hospital y a la Lista de Espera local. Sala de aféresis con máquinas separadoras celulares y resto de material necesario para la obtención celular. Material necesario para la manipulación celular. Material de trasporte de células. Conexión telefónica. El Personal de Enfermería del Área de Recolección Celular se responsabiliza de : Recibir al paciente o donante remitido desde Consultas Externas. Hacer la anamnesis de enfermería. Acogida. Realizar las aféresis Atención en Sala de Hospitalización Responsabilidades Para ello dispone de los siguientes medios: Ordenador con conexión a red Sala de aféresis con máquinas separadoras celulares y resto de material necesario para la obtención celular. Material necesario para la manipulación celular. Conexión telefónica. El facultativo responsable de la Sala de Hospitalización se responsabiliza de: Recibir al paciente o donante (cuando proceda) para iniciar proceso. Comprobar pruebas complementarias previas. Informar y obtener los correspondientes Consentimientos Informados (cuando proceda). Coordinar la atención médica al paciente hospitalizado. Para ello dispone de los siguientes medios: Despacho de trabajo en salas de hospitalización. Apoyo clínico del personal de Enfermería del área. Apoyo administrativo desde la secretaría del área.

10 Página 10 de 14 Programar el alta hospitalaria, con la correspondiente información anticipada al paciente y la cumplimentación del informe de alta. Solicitar fecha para consulta de seguimiento y rellenar las correspondientes recetas para los fármacos que se precise durante, al menos, una semana. Asegurar la continuidad de cuidados tras el alta. Documentación necesaria para la solicitud de pruebas y consentimientos informados. Talonarios de Dispensación de Fármacos. Ordenador con conexión a red configurado para poder consultar las bases de datos propias del Servicio de Hematología, acceso a las bases de datos del Hospital y a la Lista de Espera local. Salas de Hospitalización habilitadas para pacientes neutropénicos. Conexión telefónica. El Personal de Enfermería de la Sala de Hospitalización se responsabiliza de : Recibir al paciente o donante remitido desde Consultas Externas. Hacer la anamnesis de enfermería. Acogida. Aplicar los protocolos de cuidados de enfermería Actividades habituales Para ello dispone de los siguientes medios: Material para la atención integral a los pacientes ingresados. Ordenador con conexión a red. Conexión telefónica Llegada del paciente Actividad Responsable Saludo, acomodación y acogida Supervisor / Personal de Enfermería Administración primeros cuidados de Enfermería Enfermero Adjudicación médico responsable Médico adjunto de la Sala Revisión documentación de ingreso Médico responsable Primera visita médica Médico responsable Asegurar pauta de tratamiento: revisión tratamiento pautado, contacto con Farmacia, validar gráfica de tratamiento Médico responsable

11 Página 11 de 14 Visitas diarias médicas y de enfermería: cumplimentación de la evolución de los pacientes, control de hojas de tratamiento. Cura de vías, administración de medicación, recogida de constantes. Sesión clínica diaria (12.00h) con la presentación del estado actual de todos los pacientes ingresados para toma de decisiones. Presencia de todos los facultativos de Sala de Hospitalización y eventualmente del resto. Médico/Enfermería Enfermería Médico/Enfermería Contacto con otras Unidades y Servicios Actividad Cualquier consulta con otros servicios o unidades se hace de dos maneras: mediante consulta telefónica urgente y con un formulario de solicitud de consulta (interconsulta CLF 602) dirigido al servicio correspondiente. Las solicitudes de exploraciones complementarias, radiología, técnicas de imagen en general, de laboratorio, etc. se hacen con los formularios habilitados para ello. Responsable Médico responsable del paciente Relación con Servicio de Farmacia Actividad La prescripción de cualquier tipo de medicación, incluida la quimioterapia se hace desde la sala de hospitalización con los formularios habilitados al efecto. La quimioterapia debe solicitarse con 24 horas de antelación. La prescripción de quimioterapia se hace con un formulario específico que requiere la validación del propio farmacéutico tras comparar lo solicitado con los protocolos que el Servicio de Hematología a suminitrado previamente al Servicio de Farmacia En caso de discrepancia entre lo solicitado y los protocolos pactados, el procedimiento requiere una validación adicional por el médico y el farmacéutico responsables. Responsable Médico responsable del paciente Alta hospitalaria

12 Página 12 de 14 Actividad Comunicar al paciente la decisión del alta con al menos 24 h de antelación Preparación para alta: control de vías, de medicación necesaria, plan de continuación de cuidados. Preparar informe de alta. Tres copias. Asegurar que queda clara la información acerca del tratamiento a seguir, cita de seguimiento y actitud ante cualquier eventualidad. Firmar recetas para farmacia externa e interna. Hacer alta administrativa Revisar composición de HC. Asegurar que están todos los documentos necesarios. Remitir HC a secretaría del Servicio Remitir HC a Archivo con acuse de recibo Responsable Médico Enfermero Médico Médico Enfermería Médico/Enfermería Enfermería Secretaría del Servicio Fallecimiento del paciente Actividad Constatar la muerte clínica, Consignarlo en la HC (fecha, hora y causas). Rellenar Certificado de Defunción y hoja de estadística. Preparar paciente para traslado a depósito de cadáveres. Avisar responsables de traslado. Hacer alta administrativa Hacer Informe de alta/epicrisis Revisar composición de HC. Asegurar que están todos los documentos necesarios. Remitir HC a secretaría del Servicio Remitir HC a Archivo con acuse de recibo Responsable Médico Enfermero Enfermería Médico Médico/Enfermería Enfermería Secretaría del Servicio Atención en Hospital de Día El facultativo responsable del Hospital de Día se responsabiliza de: Continuar con el proceso de trasplante tras la hospitalización: control de la inmunosupresión, profilaxis de las infecciones, administración de tratamientos, etc. Para ello dispone de los siguientes medios: Despacho/consulta para la atención

13 Página 13 de 14 Coordinar el seguimiento del paciente para conseguir la incorporación progresiva a la vida normal. a los pacientes. Ordenador con conexión a red. Conexión telefónica. Documentación necesaria para la solicitud de pruebas y consentimientos informados. Talonarios de Dispensación de Fármacos. 7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS Tipo de formación Método de evaluación de la competencia para procedimientos Lista de profesionales que deben recibir formación y evaluación No es precisa la formación específica para uso de este POE NP por tratarse de un protocolo/guía clínica Médicos de la UTPH Formador Registro de formación y evaluación de la competencia NP Todos los usuarios de este POE deben completar el Registro de Formación y Comprensión antes de su uso. 8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA NP 9.- ANEXOS Y REGISTROS NP Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán indefinidamente a partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado (Director de la Oficina de Gestión de la Calidad) e identificados como obsoletos REVISORES Revisores Nombre Firma Puesto Miguel Ángel Sanz Jefe de Servicio y Director del Programa de TPH 01/03/09

14 Guillermo Sanz Jaime Sanz Federico Moscardó Jefe de Sección y Director Unidad Clínica de TPH Médico Adjunto de Hematología. Facultativo de la UTPH Médico Adjunto de Hematología. Facultativo del área de Recolección Celular Página 14 de 14 01/03/09 01/03/09 01/03/09