POLIPOSIS NASAL Actualización n en su Etiopatogenia. Hospital Dr. Enrique Tornú. Dra. Glenda María a Silvana Carchiolo Servicio ORL.

Transcripción

1 POLIPOSIS NASAL Actualización n en su Etiopatogenia Hospital Dr. Enrique Tornú. Dra. Glenda María a Silvana Carchiolo Servicio ORL.

2 Introducción: n: Existen descripciones de los pólipos p nasales desde hace 3000 años a en la literatura Hindú, así como otras posteriores atribuidas a Hipócrates, siendo hasta la actualidad una de las patologías as otorrinolaringológicas gicas en la que su etiopatogenia continúa a siendo un enigma.

3 Los pólipos p nasales se consideran una condición n inflamatoria de la mucosa nasal y senos paranasales los cuales se presentan como formaciones únicas o múltiples, m pediculadas tapizadas de una mucosa brillante de superficie lisa y homogénea, de coloración n blanco-gris grisáceo a veces rosado. Estas formaciones crecen y se proyectan en la pared lateral de las fosas nasales, sobre todo a nivel del meato medio y a todo lo largo de los cornetes medio y superior ocluyendo fácilmente f los orificios de comunicación n entre senos paranasales y cavidad nasal

4 Incidencia: La incidencia de los pólipos p nasales no se conoce con exactitud. Se presenta en relación n entre sexo masculino y femenino. Mayor entre los 35 y 40 años. a Algunas entidades se asocian a una incidencia mayor.

5 Fibrosis quística: Los pólipos p nasales se observan en un 20 %. Pacientes asmáticos: Los pólipos p se presentan en un 5 % de los casos. Pacientes con intolerancia a la aspirina: Los pólipos p se presentan en un 35 %. La triada ASA (intolerancia a la aspirina,asma,y pólipos) se presentan en el 8 % de los pacientes con pólipos nasales. Síndrome de kartagener o discinesia ciliar primaria Sinusitis fúngicas. f Tumores.

6 Teorías: Teoría a mecánica: Inflamación n persistente. Adelgazamiento mucosa naso sinusal. Expansión n progresiva de la mucosa x efecto de la gravedad y flujo produciendo un efecto de válvula v y presión n negativa (fenóm.. De Bernoulli) Formación n mecánica de los pólipos. p

7 Teoría a vasomotora Disfunción n autonómica de la mucosa naso- sinusal. Incremento de aminas (catecolaminas( catecolaminas, histamina serotonina) ) en los pólipos p y la mucosa naso-sinusal. sinusal. Activación n de receptores alfa adrenérgicos rgicos x sustancias vasoactivas Con incremento de la permeabilidad vascular y edema submucoso.

8 Teoría a genética Sospecha de una agregación Fliar. Enfermedad poligénica debido a que los HLA-DR se expresan en la superficie de las células c inflamatorias de los senos y los pólipos. p Los antígenos HLA-DR son de clase II, junto a los DQ y DP se localizan en el brazo corto del cormosoma 2. Papón n y Cols demostraron la expresión n epitelial de HLA-DR7 e ICAM-1 1 in situ e in vitro, afirma el papel activo de las cèlulas epiteliales en la inflamación n crónica de las vías v altas.

9 Teoría a alérgica Basa en una reacción n alérgica mediada por Ig.E sustentada por mecanismos de hipersensibilidad. Hallazgos de eosinófilos en moco nasal y mastocitos e incremento de mediadores químicos Las alérgias mediadas por IgE juegan un papel limitado en la acumulación n de eosinófilos en pacientes con poliposis nasal y no son el principal factor en la patogénesis de estos. Es claro que no existe una mayor incidencia de poliposis nasal en pacientes alérgicos que en la población n en general.

10 Teoría a inflamatoria Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal son causantes de pólipos p nasales Existe evidencia histológica de linfangitis, flebitis e infiltrados celulares así como predisposición genética para mantener un estado inflamatorio persistente, mediado por moléculas de adhesión intercelulares (ICAM-1). Diferentes citoquinas están n presentes en los pólipos nasales, IL4,IL5,e IL6 y participación n de los RANTES (células T reguladas y normales, expresadas y secretadas) actúan an como quimiotácticos de mastocitos y eosinófilos que condiciona los mecanismos de inflamación n local, formación n de factor de crecimiento beta que modifica tejido conectivo, formación n de colágeno con formación n de pólipos. p

11 Teoría a infecciosa Existe evidencia que involucra a bacterias en la formación n de los polipos nasales. Se evaluó la presencia de IgE específica frente a enterotoxina estafilococicas tipo A y B observando un aumento significativo en los pacientes con poliposis naso sinusal sugiriendo un posible papel de estos súper s antígenos bacterianos en la fisiopatología a de la enfermedad. Teorías recientes han involucrado a los hongos saprofitos en la patogenia de la poliposis nasal dando origen al concepto de sinusitis fúngica f alérgica o de Sinusitis fúngica f eosinofílica lica.

12 Pólipos nasales e intolerancia a los AINES Los AINES son compuestos químicamente no relacionados que comparten la inhibición n de la sintetasa de las prostaglandinas (COX) con sus dos isoenzimas COX1 y COX2 como su principal mecanismo de acción antiinflamatoria

13 Vía a del Ac.. Araquidónico. Acido Araquidónico 5 Lipooxigenasa Leucotrienos Ciclooxigenasa (COX1,COX2) PG G2, PGH2 Inflamación Broncoconstricción Edema tisular PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO A2 Asma Angioedemas Urticaria Protección gástrica inflamación Hemostasis Inhibidores de COX1 Hemorragias Inhibidores de COX1 y COX2 úlcera gástrica Efectos antiinflamatorios

14 Polipos nasales e intolerancia a los AINES Ambas enzimas COX1 y COX2,son proteínas asociadas a la membrana que comparten un 60% de su homología. Actúan a nivel del Ac.. Araquidónico a partir de una membrana dañada. ada. Los AINES bloquean a la COX1 y COX2,con desviación n del metabolismo del Ac.. Araquidónico hacia la vía v a 5 lipooxigenasa. Llevando a un aumento de producción n de leucotrienos. Se demostró una baja concentración n de COX2 en pacientes con pólipos nasales, aumento de leucotrienos,menor producción n de PGE2(efecto inhibitorio sobre mastocitos y eosinófilos),liberaci filos),liberación n de histamina con sus correspondientes efectos clínicos A esto se podrían añadir a adir alteraciones en la regulación n del receptor del tipo 1 de dichos leucotrienos (CYSLTR1), capaces de incrementar el efecto.

15 Triada Asa ( asma, intolerancia a Aines, pólipos p nasales) Dentro de las diferentes formas etiopatogénicas del asma existe una entidad aislada que se ha denominado ASA Tríada y asocia asma generalmente intrínseco nseco (no alérgico), poliposis nasosinusal e intolerancia a la aspirina y otros AINES.

16 Triada ASA Incidencia: Suele darse en mayores de 40 años. a Se da en un 8 % de los pacientes con pólipos nasales. Mas frecuente en mujeres. En general no son pacientes sin atopía (asma intrínseco). nseco).

17 Triada ASA PATOGENÍA: A: El mecanismo sigue siendo desconocido. Se acepta que la inhibición n de la Cox es el mecanismo central. Los AINES bloquean a la COX1 y COX2,con desviación n del metabolismo del Ac.. Araquidónico hacia la vía v a 5 lipooxigenasa,, aumento de leucotrienos y consecuente broncoconstricción.

18 Pólipos nasales rol de los super antígenos Recientes estudios han demostrado que Staphylococcus aureus, es la bacteria más m frecuentemente aislada del mucus adyacente a los pólipos. p La producción n de exotoxinas de éste y otros microorganismos, son capaces de actuar como Superantígenos(Sag genos(sag) uniéndose ndose a la región n variable 6 de los receptores de linfocitos.

19 Estos superantígenos son producidos por bacterias Gram negativas, bacterias Gram positivas, mycoplasmas,, virus y parásitos. Los superantígenos mejor caracterizados y más m s frecuentemente observados, son polipéptidos ptidos de 20 a 30 kd, exotoxinas bacterianas (frecuentemente llamadas también enterotoxinas) ) de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes

20 Pólipos nasales rol de los súper s antígenos Estos a diferencia de antígenos convencionales se unen un nivel distinto del surco de unión normal del péptido p ptido antigénico. nico. No necesitan ser internamente procesados por la célula presentadora de antígenos, ni requieren de moléculas accesorias para su unión n a linfocitos. Por lo tanto, el porcentaje de clones de linfocitos activados es significativamente mayor. Esta expansión clonal linfocítica tica,, llevaría a a una producción n masiva de citoquinas que atraerían an células inflamatorias,principalmente eosinófilos, fundamentales en la patogenia de la RSC-PN.

21 Mecanismo de acción de Ag.. Convencionales (izq). Super Antígeno (dcha( dcha).

22 Podemos apreciar que el concepto de súper Antígenos no es algo abstracto, han demostrado un rol en la génesis g y perpetuación n de diversas enfermedades, especialmente en relación n a Rinosinusitis crónica, la cual nos plantean nuevas hipótesis, áreas de investigación, n, e interrogantes a dilucidar.

23 Sinusitis FúngicaF Es una enfermedad sinusal benigna no invasiva que está en relación n con una reacción n de hipersensibilidad a antígenos Fúngicos.

24 Incidencia: Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas las sinusitis crónicas que requieren Cirugía. Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes o adultos jóvenes j inmunocompetentes con antecedentes de Atopía. Relación n similar entre mujeres y varones. El 41% de los pacientes presenta historia de asma. El 84% tiene rinitis alérgica. Y sólo s el 13% son sensibles a la aspirina. La poliposis nasal está presente en casi el 100% de los casos

25 Fisiopatología La fisiopatología a de la sinusitis alérgica micótica es aún a dudosa. Cuando un paciente alérgico inhala cierto tipo de hongos,se induce un cambio antigénico nico inicial en las superficies mucosas nasales. La persistencia del antígeno micótico y las subsiguientes reacciones alérgicas de tipo I (mediada por IgE) ) y de tipo III (mediada por complejos inmunes) producen una respuesta inflamatoria llevando a edema tisular. La obstrucción n resultante del ostium, provoca estasis dentro de los senos paranasales, lo que crea un ambiente propicio para la proliferación n del hongo. lo que incrementa la expresión n antigénica nica y la inflamación n mediada inmunitariamente. El producto final de este proceso es la formación n de mucina alérgica, que rellena los senos comprometidos y perpetúa a el proceso.

26 Conclusíon on: La Poliposis Nasal es un problema de salud frecuente. Existen muchas teorías que indagan sobre las causas, su patogénesis, y fisiopatología que durante mucho tiempo ha sido poco clara y desconocida en muchos aspectos, las cuales están n comenzando a ser revelada, pero que hasta la actualidad se traduce en la práctica por un empirismo en el enfoque terapéutico.

27 Gracias!!