Ateneo Neonatología 2 8 F E B H O S P I T A L P O L I C I A L. Dra Patricia Arizmendi - Dra Noelia Gómez.

Transcripción

1 Ateneo Neonatología 2 8 F E B H O S P I T A L P O L I C I A L Dra Patricia Arizmendi - Dra Noelia Gómez.

2 CASO CLÍNICO Madre 39 años, fumadora, grupo O Rh+. 4º gestación, (3 pv, 3 hijos sanos). 2 controles, 1 ecografía tardía (23 semanas). Diabetes gestacional, Dg a las 14 semanas, tratada con dieta. Recibió IMPF completa. EGB no buscado. Toxoplasmosis: Inmunizada. VIH y Sífilis: TR negativos.

3 PARTO REM 4 días evolución, quedando ingresada en sala del CHPR. Inicia trabajo de parto espontáneo que finaliza en cesárea por presentación en transversa. RECIEN NACIDO SM, 29 semanas de EG. PN: g; Long: 38 cm; PC: 27 cm (AEG) Apgar 7/8. Gasometría de cordón ph 7,36, pco2 40, po2 32,2, BE -2,3, HCO3 22,3, Lactato 3,3 mmol/l Se recepciona en bolsa de polyetileno, reactivo, con llanto espontáneo. Apertura ocular. No dismorfias externas. Orificios permeables.

4 Instala inmediatamente un SDR que requiere IOT y ventilación con Neopuff (Fio2 30 %). Se traslada a CTI de Hospital Policial, en ambulancia especializada, sin incidentes.

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6 RxTx: 1 dosis Surfactante Opacidad en ambos campos pulmonares. Gases en intestino de distribución normal.

7 Rx post 2 dosis Surfactante

8 Rx post extubación

9 DIAGNÓSTICOS AL INGRESO Recién nacido, pretérmino severo MBPN, AEG, vigoroso. SDR precoz, EMH. Sospecha de infección connatal.

10 EVOLUCIÓN Buena evolución clínica. En AVM por 26 horas, CPAP nasal por 4 días, con buena tolerancia. Recibe 2 dosis de Surfactante. Ampicilina + Gentamicina iv. Fluconazol y Aminofilina profiláctica. APT. Comienza vía oral al 5 día de vida.

11 En lo infeccioso presentó (al ingreso) GB: PCR inicialmente negativa PCT: Resto normal: Hb: 15.3 Hto: 41 PLT:

12 A las 24hs: Aumento de PCT: 193 Aumento de PCR: 39.5 GB: Hb: 12 Hto: 33.4 PLT:

13 A los 10 días de vida presenta: Abdomen poco depresible, doloroso a la palpación. Hernia inguinal que no se reduce. Llanto difícil de calmar.

14 CONDUCTA: Se suspende la vía oral. Se coloca un SG 7.5% + iones. Paraclínica: Hemograma, PCR, PCT, Hemocultivo. Rx abdomen F y P.

15 Resultados: GB: PCR: 67.8 (previa: 39.5) Hb: 11.8 Hto: 32.2 % PLT:

16 Pocas horas después: apnea severa cianosis generalizada Sat O2 25% que requiere AVM. Agrega vómitos biliosos y depresión de actividad. Al examen: IOT, sedoanalgesiado, tumoración inguinoescrotal izquierda. Sin elementos fluxivos en escroto ni en pared abdominal. Abd: Blando, depresible, impresiona indoloro.

17 Rx abdomen

18 Rx abdomen: Distribución normal de gases. No neumoperitoneo. No distensión de asas. IC: Cirugía Pediátrica. Probable ECN en etapa médica. Conducta: Se mantiene vo suspendida. Rotar ATB: Vancomicina + Meropenem + Metronidazol. Ecografía inguino-escrotal para descartar presencia de asas en escroto.

19 Ecografía (14/01): Hidrocele izquierdo. Imagen dudosa a derecha (neumatosis?). Alguna asa delgada distendida a controlar. Ausencia de asas intestinales a nivel escrotal. Se mantiene conducta expectante.

20 A las 24 horas (15/01): Paciente grave, múltiples episodios de apneas prolongadas. Hiporreactivo, IOT, AVM, livedoreticularis. ABD: Empastado a la palpación, sobretodo en flanco derecho, doloroso. No deposiciones en 24hs. Presenta bradicardia y desaturación frente a la palpación.

21 Edema parietal. Distensión gaseosa difusa. Imagen dudosa de neumatosis a derecha.

22 Se decide exploración quirúrgica para confirmar Dg, evaluar extensión de la enfermedad y tratamiento.

23 Exploración quirúrgica Buena vitalidad del intestino delgado hasta aprox 12 cm de la válvula íleo-cecal. Necrosis parcheada. Sector de necrosis más extenso con dilatación y aspecto pre-perforativo. Se realiza excéresis de los últimos cm del íleon distal y el colon ascendente, con respectivas ostomías.

24 Dg: Enterocolitis necrotizante, con necrosis de los últimos cm ileales y colon ascendente. Hemocultivo (14/01): Desarrolla E coli sensible a Meropenem.

25 A los 5 días del postoperatorio se nota franca mejoría del estado general. Se normaliza paraclínica de valoración infecciosa. Hemocultivo: Negativo. A los 9 días del postoperatorio (19 días de vida) inicia vía enteral por gastroclisis continua. Se suspende alimentación parenteral a los 23 días de vida.

26 DIAGNÓSTICOS AL ALTA Pretérmino extremo, MBPN, vigoroso, AEG. Sepsis neonatal precoz con neumonia y EMH. Sepsis neonatal tardía a E coli con ECN quirúrgica. con necrosis intestinal. Broncodisplasia pulmonar no oxígeno requiriente.

27 Muchas Gracias.

28 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

29 DEFINICIÓN Es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. Etiología desconocida. Isquemia, hipercrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen en el desarrollo del proceso en distinta proporción. Resultado final, es la necrosis del intestino con o sin perforación. Protocolos de Neonatología AEP, cap. 42. Demestre Guasch, Raspall Torrent. Servicio de Pediatría y Neonatología Hospital de Barcelona. 2008

30 PREVALENCIA Y MORTALIDAD Prevalencia se estima entre 0,3 a 2,4 casos por cada 1000 RN vivos. Ocurre entre el 2 al 5% de todos los ingresos a UCIN y en el 5 al 10% de los lactantes de MBPN. La mortalidad global 9 28% independientemente del tratamiento médico o quirúrgico. Niños PN < 1000gr mortalidad hasta 45% y < 750gr mayor Cloherty, Eichenwald, Hansen. Manual de Neonatologia. 7ma Edición. Wolters Kluwer 2012

31 ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS Prematuridad y Alimentación enteral con fórmula únicos factores evidentemente asociados a la Enterocolitis necrotizante. Prematuridad: 90% de los afectados. Mayor incidencia a menor EG y más BPN. Alimentación Enteral: 90% han presentado alimentación enteral con fórmula previo a la presentación de la enfermedad. Leche materna posee factores protectores.

32 Otros factores implicados en la etiología: Asfixia perinatal RCIU Poliglobulia Persistencia del conducto arterioso Hipotensión arterial Indometacina Cateterismo umbilical

33 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FORMA CLÁSICA: Síntomas y signos digestivos Signos sistémicos En un niño prematuro de 1 a 3 semanas de vida que está siendo alimentado a fórmula FORMAS FULMINANTES: De inicio brusco, con sangrado profuso, afectación multiorgánica y evolución a shock refractario, acompañado de cuadro de CID.

34 Síntomas Digestivos Distensión o dolor abdominal. Residuos gástricos. Vómitos. Íleo. Sangre en heces. Eritema o induración de la pared abdominal Masa abdominal localizada persistente Asitis Signos Sistémicos: Dificultad respiratoria. Apnea y/o bradicardia. Somnolencia o irritabilidad. Inestabilidad térmica. Dificultades para alimentarse. Hipotensión (shock) hipoperfusión periférica. Acidosis. Oliguria.

35 El curso de la enfermedad suele ser el de empeoramiento progresivo. La evolución y el resultado final dependerá de la rapidez de la intervención terapéutica. Ninguna paraclínica debe retrasar el diagnóstico ante una fuerte sospecha de la enfermedad.

36 PARACLÍNICA Radiología: La neumatosis intestinal y el gas portal son las manifestaciones radiográficas más características. Imagen de asa fija. Distensión intestinal por aire. Ascitis. Edema de la pared intestinal.

37 Laboratorio: Ningún parámetro de laboratorio es específico de enterocolitis. Leucopenia, neutropenia, presencia de formas inmaduras, trombocitopenia, acidosis metabólica e hiponatremia (persistente) son signos de gravedad, progresión de la enfermedad y mal pronóstico.

38 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

39 TRATAMIENTO El inicio debe ser rápido, tanto en casos sospechosos como en los confirmados. El objetivo es el tratamiento de soporte y prevenir las lesiones con interrupción de la alimentación. a. Médico b. Quirúrgico

40 a. Tratamiento Médico Suspensión de la v.o. Sonda gástrica Cultivos microbiológicos Antibioticoterapia de amplio espectro (cubrir anaerobios en caso de neumoperitoneo) Monitorización Balance de líquidos (perdidas a tercer espacio) Soporte CV (dopamina para mejorar flujo mesentérico y renal..??) Soporte respiratorio Soporte hematológico

41 b. Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: Evidencia de perforación en Rx. Fracaso del tratamiento médico. Asa intestinal fija en Rx. Aparición de eritema en pared abdominal. Palpación de una masa. Procedimientos: Drenaje peritoneal. Laparotomía con resección y anastomosis término-terminal o colo/enterostomía.

42 Drenaje peritoneal Estaría indicado en pacientes en los que no se les pueda realizar laparotomía de inmediato, RN inestables hemodinámicamente, extremo BPN y RN en situación crítica. La mejoría no siempre es inmediata. Después del drenaje peritoneal o cirugía con resección deben realizarse controles ecográficos (comprobar integridad intestinal) Complicaciones de estos procedimientos: Estenosis intestinal Fístula enterocólica Sd intestino corto (resecciones amplias) Infecciones (Cándida complicación tardía)

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44 BIBLIOGRAFÍA: Protocolos de Neonatología AEP, cap. 42. Demestre Guasch, Raspall Torrent. Servicio de Pediatría y Neonatología Hospital de Barcelona Cloherty, Eichenwald, Hansen. Manual de Neonatologia. 7ma Edición. Wolters Kluwer 2012 Robert M. Kliegman, Richard E Behrman, Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier 2009