Cefaleas en la práctica clínica: Estrategias diagnósticas y terapéuticas. Dr. Rogelio Leira Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela

Transcripción

1 Cefaleas en la práctica clínica: Estrategias diagnósticas y terapéuticas. Dr. Rogelio Leira Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela

2 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Mujer de 56 años de edad. Cuadro clínico de 14 años de evolución cefalea recurrente de carácter pulsátil, hemicranaeal alternante o bilateral, asociada a fotofobia y náuseas, se agrava con los movimientos de cabeza. Frecuencia, intensidad y duración de los episodios variable, con temporadas de mayor frecuencia de los episodios relacionadas con períodos de mayor estrés. Agravamiento de los episodios en los últimos 5 años, con episodios de cefalea de 2-3 días de duración, ocasionalmente más invalidantes (obligan a encamarse) y con násuseas y vómitos. De forma ocasional precisa tratamiento parenteral para el control del dolor.

3 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria En dos ocasiones que acudió a un Servicio de Urgencias para realizar tratamiento parenteral y se le realizó TC cerebral. Coincidiendo con el agravamiento de la cefalea, presenta un síndrome depresivo ansioso que fue tratado con Fluoxetina y Alprazolam. En los dos últimos años presenta además episodios de cefalea de intensidad moderada, de localización frontal y occipital de tipo opresivo, ocasionalmente punzante que persisten durante varios días. Desde hace dos años ha realizado tratamiento con Propranolol (40 mg/12h), Flunarizina (5 mg/24h) y Amitriptilina (25mg/24h) con escasa o nula eficacia, En los últimos 10 meses la cefalea es diaria o casi diaria y toma Ibuprofeno o Naproxeno alternando con Paracetamol casi todos los días.

4 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria En el último año se encuentra en control de consulta de Neurología (donde le han indicado estos tratamientos) y le ha indicado la realziación de una Resonancia Cerebral. Entre los antecedentes personales destaca: - Dos episodios de cólico nefrítico. - Hernia discal lumbar - Artropatia degenerativa en ambas rodillas - HTA (a tratamiento con Enalapril 20). Tiene antecedentes familiares de migraña y temblor esencial. En la exploración física destaca: Obesidad moderada. TA 140/80. Auscultación cardíaca con soplo sistólico aórtico. Resto sin interés. La exploración neurológica es normal.

5 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria En el último año se encuentra en control de consulta de Neurología (donde le han indicado estos tratamientos) y le ha indicado la realización de una Resonancia Cerebral.

6 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Entre los antecedentes personales destaca: - Dos episodios de cólico nefrítico. - Hernia discal lumbar - Artropatia degenerativa en ambas rodillas - HTA (a tratamiento con Enalapril 20). Tiene antecedentes familiares de migraña y temblor esencial. En la exploración física destaca: Obesidad moderada. TA 140/80. Auscultación cardíaca con soplo sistólico aórtico. Resto sin interés. La exploración neurológica es normal.

7 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Pregunta 1. Cual es el diagnóstico más probable de este paciente? 1. Migraña sin aura. 2. Migraña crónica 3. Estatus migrañoso 4. Cefalea tensional crónica

8 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Pregunta 2. Se puede incluir más de un diagnóstico de cefalea? 1. Migraña crónica y cefalea por abuso de analgésicos. 2. Migraña crónica y cefalea tensional 3. Migraña crónica y cefalea cerviogénica 4. No, la aplicación de un diagnóstico de cefalea excluye la realización de otros diagnósticos de cefaleas.

9 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Pregunta 3. Cual de las siguientes exploraciones complementarias en más útil para completar el diagnóstico? 1. RM cerebral con angiorm. 2. EEG 3. Punción lumbar y estudio de LCR 4. No es necesario realziar ninguna exploración complementaria

10 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Pregunta 4. Cual de las siguientes opciones terapéuticas estaría más indicada? 1. Topiramato. 2. Infiltraciones con Botox 3. Bloqueos anestésicos periódicos 4. AINEs en pautas prolongadas

11 Caso 1. Cefalea crónica y refractaria Pregunta 5. Cual de estas afirmaciones con respecto al caso clínico es correcta? 1. La migraña crónica tiene mayor riesgo de infarto migrañoso 2. La migraña crónica es irreversible una vez que se ha instaurado 3. El principal factor de cronificación de la migraña es el aura persistente 4. La migraña crónica afecta al 2% de la población general.

12 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Varón,37 años, casado. Antecedentes personales Hipoplasia de MSD por talidomida Migraña sin aura (1-4crisis/meses) Hepatitis crónica por VHC curada (tratada con INF) Hábitos tóxicos Fumador (20 cigarrillos/día) Bebedor de alcohol de fin de semana Consumo ocasional de cocaína Ex-ADVP (sin compartir jeringuilla)

13 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Acude a Urgencias por presentar varias crisis en los 10 días previos de: Cefalea occipital bilateral pulsátil Náuseas y vómitos Fotofobia y sonofobia Empeora con los movimientos Resistente a analgesia habitual Diferentes de crisis previas de migraña Exploración general: Hepatomegalia a 2 cm Hipoplasia de miembro superior derecho Exploración neurológica: Normal

14 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Pruebas complementarias en Urgencias: Análisis sangre: leucocitos (fórmula normal) Rx tórax TC craneal LCR: normal; cultivo negativo

15 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Tratamiento en Urgencias: Sueroterapia Fosfato de codeína s.c. Metamizol i.v. Diazepam 5 mg i.v. Alprazolam 0 25 mg v.o. Ingreso en Planta de Neurología Análisis sangre (H,B,C,VSG) y orina: leucocitos; glucemia 137 Proteinograma y recuento de Ig: normal Estudio inmunológico (crioglobulinas, anticuerpos anticardiolipina, ANA, ANCA) negativo. Hormonas tiroideas normales Recuento de ARN-VHC: no detectable

16 Caso 2. Cefalea de instauración aguda A las 24 horas presentó: Nuevo episodio de cefalea súbita de gran intensidad (ketorolaco, diazepam iv) Agitación psicomotriz A las 2 horas, crisis comicial que se inició como contracciones en MSI y generalización secundaria (dexametasona, fenitoína) Se realiza RM cerebral

17 Caso 2. Cefalea de instauración aguda A la semana del ingreso, cuadro brusco de: Hemiparesia derecha de predominio crural (2-/5) Babinski y Chaddock derechos Se realiza nueva RM cerebral Se realiza Angiografía cerebral

18 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Pregunta 1. Cual de las siguientes formas de cefalea corresponde mejor al caso? 1. Estatus migrañoso 2. Cluster Headache (cefalea en racimos) 3. Thunderclap headache (cefalea en trueno) 4. Cefalea punzante

19 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Pregunta 2. Cual de estos diagnósticos es el más apropiado para este paciente? 1. Hemorragia subaracnoidea 2. Tromboflebitis intracraneal 3. Apoplejia pituitaria 4. Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.

20 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Pregunta 3. Cual de las siguientes exploraciones complementarias es de mayor utilidad en el diagnóstico de este paciente? 1. SPECT 2. Angiografía cerebral 3. EEG 4. Doppler transcraneal

21 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Pregunta 4. Cual de los siguientes fármacos es de más utilidad para este paciente? 1. Nimodipino 2. Heparina 3. Sumatriptán 4. Urapidilo

22 Caso 2. Cefalea de instauración aguda Pregunta 5. Cual de las siguientes afirmaciones es más correcta en relación con el diagnóstico de este paciente? 1. Es muy frecuente la existencia de sangre en el LCR 2. Cuando hay pleocitosis en el LCR suele ser de tipo linfocitario 3. El antecdente de consumo de drogas o fármacos es poco frecuente 4. Suelen recuperarse en 2-3 semanas.

23 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Mujer, 45 años. Presenta desde hace 4 meses episodios recurrentes de cefalea hemicraneal, de localización supraorbitaria derecha, ocasionalmente en región temporal derecha. Estos episodios son de breve duración minutos, aunque en algunas ocasiones pueden durar 1-2 horas. La cefalea es muy intensa y durante el período de dolor la paciente no encuentra ninguna posición de alivio. Incluso cree que se encuentra mejor moviéndose o apoyando la cabeza sobre algo frío. Durante el período de dolor presenta casi siempre enrojecimiento del ojo derecho asociado a hinchazón y edema del párpado. En alguna ocasión se le cierra ligeramente ese ojo y más raramente presenta sensación de taponamiento nasal en la parte nasal del dolor.

24 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral No es capaz de precisar cuales son las cosas que le pueden desencadenar el dolor, aunque en laguna ocasión cree que la cerveza fría o el estrés pueden tener relación con la parición del dolor. Aunque varía la frecuencia de un día a otro, después de comer al mediodía y cuando se está quedando dormida por las noches suelen ser situaciones que asocia a la aparición del dolor. En estos últimos meses solo ha presentado días en los que el dolor ha remitido de forma espontánea, pero posteriormente han vuelto a aparecer. No encuentra ningún fármaco que le haya calmado el dolor. Cree que el dolor cede cuando quiere. Ha presentado una temporada (1-2 meses) que presentaba cada noche 2-3 episodios de esta forma de dolor.

25 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Ha realizado dos consultas por este motivo (MAP y neurólogo) y le han diagnosticado Migraña con aura visual. Le han indicado realizar tratamiento con Propranolol y Amitriptilina y le han solicitado una prueba de imagen (TC cerebral ) que ha sido normal. La paciente no ha mejorado y persiste con estos episodios de dolor. Ante la persistencia del dolor, realizó consulta oftalmológica donde le indican que puede tener una conjuntivitis recidivante de tipo alérgico. Entre sus antecedentes personales destacan HTA a tratamiento con Candesartán, Fibromialgia a tratamiento con Pregabalina y Hernia de hiato a tratamiento con Omeprazol. La exploración física general y neurológica no muestra signos clínicos relevantes.

26 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral En una nueva consulta reinterrogando a la paciente se registra que hace 6 años y coincidiendo con una situación de estrés laboral había presentado durante días algo similar, aunque cree que en aquella ocasión el dolor se presentaba exclusivamente por las noches. No le dio demasiada importancia porque en esa época dormía mal. También recuerda haber sufrido algo similar hace 4 años (también durante 2-3 semanas), aunque en aquella ocasión se le achacó el problema al ojo porque siempre estaba enrojecido y con lagrimeo. Cree que fue diagnosticada de una iridociclitis y fue tratada con unos colirios cuyos nombre no recuerda.

27 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Pregunta 1. Cual el diagnóstico más probable de esta paciente? 1. Cefalea en racimos 2. Hemicranea paroxística 3. Neuralgia trigeminal 4. Cefalea hípnica

28 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Pregunta 2. Cual de las siguientes exploraciones complementarias tendría más utilidad para el diagnóstico de esta paciente? 1. Estudio de LCR 2. EEG 3. RM cerebral 4. SPECT

29 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Pregunta 3. Cual de los siguientes fármacos tendría utilidad como prueba diagnóstica y terapéutica en el diagnóstico diferencial de esta paciente? 1. Ergotamina 2. Valproato 3. Indometacina 4. Naproxeno sódico

30 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Pregunta 4. Cual sería el tratamiento sintomático de elección en esta paciente? 1. Ergotamina 2. Sumatriptán subcutáneo 3. Metamizol intravenoso 4. Eletriptán oral

31 Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral Pregunta 5. Cual sería el tratamiento preventivo de elección en esta paciente? 1. Verapamilo 2. Propranolol 3. Carbamazepina 4. Topiramato