Iª Cátedra de Ginecología Hospital Nacional de Clínicas Universidad Nacional de Córdoba, Octubre DRA. MARIELA KLOR

Transcripción

1 Iª Cátedra de Ginecología Hospital Nacional de Clínicas Universidad Nacional de Córdoba, Octubre DRA. MARIELA KLOR

2 Cáncer de Cervix Uterino: Epidemiologia Screening HPV Vacunas SIL

3 Guias nacionales de Prevencion Ca.Cu 2015

4 Situación Anatomica El cuello uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina Mide, de 3 a 4 cm. de longitud y unos 2,5 cm. de diámetro

5 Estructura Anatomía Superficie lisa y brillante con un orificio cervical pequeño y redondeado en las nulíparas y entreabierto en las multiparas.

6 Incidencia y mortalidad Globalmente se diagnostican nuevos casos de cáncer cervicouterino por año. Cada año mujeres mueren de cáncer cervicouterino. El 80% de ellas proceden de países en vías de desarrollo. Argentina: segunda causa de muerte por cáncer. Mujeres de 35 y 65 años casos nuevos por año. Mueren 1900 mujeres al año.

7 Entidad oncológica que puede ser exitosamente prevenida, diagnosticada y tratada.

8 FACTORES DE RIESGO MAS IMPORTANTES CCU: Infección persistente por HPV AR COFACTORES: -IRS -NPS -Otras ITS -Tabaco -Alt. Inmunológicas -Falta de screnning

9 HPV es la causa necesaria de Cáncer de Cuello Uterino Asociación presente ( 99,7% )

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11 Progresión de la Enfermedad por HPV Por cada millon de mujeres con HPV: * desarrollaran lesiones preneoplasicas. * desarrollaran carcinoma insitu. *1.600 van a desarrollar cáncer invasor si la displasia o CIS no se diagnostican. Cáncer de cuello es una evolución rara de una infección por HPV. 80% de las Infecciones son Transitorias, Asintomáticas y resuelven Espontáneamente.

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13 Como es Ciclo del VIRUS? -El ciclo viral esta restricto al epitelio, no hay viremia. -El virus ingresa a la capa basal del epitelio por microabrasiones de la mucosa. -Utiliza la maquinaria del huésped para replicar su ADN y expresar sus proteínas. -Por ultimo las partículas de nuevos virus se ensamblan en las capas sup. Del epitelio y el virus se libera c las células a medida q se desprende de la superficie del epitelio.

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15 Como la infeccion por HPV lleva al cáncer cervical?

16 CONCLUSIONES -Todo ca. Cérvix es precedido por una Infección Persistente VPH AR. -El comportamiento biológico de los HPVs de alto y bajo Riesgo es Diferente: AR: tendencia a persistir. -El HPV: amplia distribución: + 70 % de mujeres tendrán contacto durante su vida sexual. -Infección transitoria: auto limitada, sin secuelas. -Mujeres c HSIL son las q están en riesgo de desarrollar cáncer de cérvix, condición que lleva años.

17 SCREENING-TAMIZAJE

18 Prevención terciaria Es la restauración de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad. Objetivos Prevención primaria Son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan antes de que aparezca una determinada enfermedad promoción de la salud / protección de la salud Prevención Secundaria Un programa de detección precoz para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad asociada mediante un tratamiento eficaz o curativo.

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20 Claves de Éxito en un Programa de Screening H. Natural conocida. Período Asintomático. Alta morbimortalidad con impacto en la salud pública. Prevalente como para justificar el screening.

21 Características de un Test Confiabilidad. Buena sensibilidad y especificidad. Valor Predictivo. Simple y barato Seguro Aceptable para la paciente y médico

22 EL CÁNCER CERVICAL REÚNE ESTAS CONDICIONES

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28 Cuando comenzar tamizaje? El programa nacional recomienda iniciar tamizaje con citología a partir de los 25 años a los 65. Fundamento: En la Argentina, la tasa de mortalidad por CCU en mujeres menores de 24 años es menor a 0,1 x ; y el porcentaje de muertes por este cáncer en mujeres en ese rango etario es menor al 1%. Guias americanas: 21 años. Guias colombianas, chilenas: 24

29 Tamizar con citologìas cada tres años luego de dos citologìas consecutivas normales ( 1-1-3). Fundamento: protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del 80% si dos citologías consecutivas son negativas. No tamizar antes de cumplido los tres años del IRS Fundamento: la historia natural de la infecciòn por VPH.

30 Tamizar con citologìas cada tres años luego de dos citologìas consecutivas normales ( 1-1-3). Fundamento: protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del 80% si dos citologías consecutivas son negativas. No tamizar antes de cumplido los tres años del IRS Fundamento: la historia natural de la infecciòn por VPH.

31 No tamizar a mujeres mayores de 65 años ( citologias previas normales, sin antecdentes en los ultimos 20 años de lesion H SIL ) No tamizar a mujeres histerectomizadas ( sin antecedentes de lesiones HSIL)

32 Prueba de VPH, indicaciones en la práctica clínica en nuestro medio Screening : años ( nuestro medio toma conjunta de citologìa), con prueba negativa: repetir ambas tomas cada 5 años. Sensibilidad p detectar CIN 2-3: superior 90 %. Citologías LSIL- ACSUS con colposcopías satisfactorias negativas, que persisten en el tiempo.( no para dg., 83 % HPV : HR ) Seguimiento de lesiones HSIL con tratamientos escisionales como factor de recurrencia temprana ( VPN, 99 %, control 24 meses ) TEST DE CURA

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34 Lesiones Intraepiteliales

35 SIL BAJO GRADO- LSIL - No son lesiones precancerosas. - El 90% retrograda a los 3 años en adolescentes. - El 60% retrograda dentro de los 3 años en mujeres en edad reproductiva. -La mayoría asociados a HR HPV : genotipo 16 mas frecuente. (Estudio ALTS : Ascus L SIL Triage Study Instituto nacional del cáncer, EEUU año 2000 ) -Alrededor de un 7 % de las adolescentes con L SIL tienen un CIN 2 o El seguimiento c test de VPH es inaceptable. -- Mujeres embarazadas con CIN I: seguimiento sin tratamiento.

36 Sil BG: seguimiento es la elecciòn Cuando Tratar? Cin I persistente por 3 años Zona de Transformaciòn 3 Mujeres mayores de 30 años * Discordancia cito-colpo-histologica Inmunocompromiso Multicentricidad con HSIL en otras areas del TGI Falta de posibilidad de seguimiento Mujeres con antecedentes de tto. Por HSIL *

37 Sil de alto grado CIN II- III -El Tratamiento es la elección. -Tanto los tratamientos destructivos como escisionales son aceptables en las LIE de alto grado. -Recomienda el tratamiento escisional, ya que permite la evaluación histológica de la pieza. -Podría indicarse tratamiento destructivo en pacientes que reúnan ciertos criterios: -Lesiones pequeñas. -Unión escamo-columnar visible. -Endocervix negativo. -Concordancia colpocitohistologica.

38 En quien se podría tener conducta conservadora en presencia de SIL ALTO GRADO? ADOLESCENTES ( 25ª), UEC visible, por un periodo de dos años CIN II, controles semestrales. La persistencia de la lesión superado el tiempo de control indica la necesidad de realizar un tratamiento mediante terapéuticas escisionales destructivas locales de la zona de transformación. SALVO Q SE CUENTE P16

39 P16 como biomarcador ya que permite revelar el verdadero comportamiento biológico de CIN2. Es recomendable P16 ante la falta de acuerdo diagnóstico y la ambigüedad entre HSIL y situaciones que la imitan. Recomienda utilizar la p16 en forma rutinaria frente a un diagnóstico de CIN2 con técnica de rutina (coloración con Hematoxilina-Eosina). Si la p16 resulta + : H-SIL y si es - : L-SIL o patología no asociada a infección por HPV. No se recomienda utilizar p16 de rutina frente a diagnósticos morfológicos de CIN1 y CIN3.

40 En quien se podría tener conducta conservadora en presencia de SIL ALTO GRADO? Embarazadas con CIN II-III: en ausencia de invasión, evaluar con citología y colposcopía cada 12 semanas. Fundamentacion El riesgo de progresiòn de un CIN 2-3 a carcinoma microinvasor o invasor es mìnimo y la tasa de regresiòn post-parto es relativamente alta. Reevaluar con citología y coposcopía y eventual biopsia, no antes de 6 semanas posterior al parto/cesárea.

41 Prevención Primaria: VACUNAS

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45 Q sucede con la respuesta inmune frente a las vacunas contra HPV?

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52 Gracias por su atencion..