1. PROCESO/SUBPROCESO RELACIONADO: 2. RESPONSABLE(S): Personal de enfermería

Transcripción

1 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página PROCESO/SUBPROCESO RELACIONADO: 2. RESPONSABLE(S): 3. OBJETIVO: 4. ALCANCE: Gestión la cultura y el bienestar- Gestión asistencial Unidad Salud Universidad l cauca Estandarizar normas cuidado en el manejo las heridas que se realiza en el servicio la Unidad Salud la Universidad l Cauca, para favorecer la reparación una herida, actuando sobre los factores que inhiben la cicatrización, controlando la hemorragia, previniendo la infección, preservando la función la zona lesionada y recuperando la estética Aplica al área procedimientos mínimos, la Unidad Salud la Universidad l Cauca, don se realizan las actividas. Decreto : Clasifica los procedimientos médicos. Ley : Reglamenta la profesión en Colombia. Ley : Responsabilidad odontológica para el ejercicio la profesión. 5. MARCO NORMATIVO: Decreto 3616 l 10 octubre 2005: Se establecen las nominaciones los auxiliares en el área la salud. Resolución : estándar 4: gestión medicamentos y dispositivos médicos. Resolución : establecer los procedimientos y condiciones habilitación así como adoptar el Manual Habilitación que ben cumplir. Resolución :fine los procedimientos y condiciones inscripción los Prestadores Servicios Salud y habilitación servicios salud.

2 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página CONTENIDO: No. 1 2 Actividad / Descripción Saludar al usuario, a sus padres y/o acompañantes confirmar su intificación. Solicitar orn médica. Revisar que este agendado y facturado. Realizar lavado manos según protocolo institucional. 3 Crear un ambiente confianza para la atención Explicar el procedimiento al paciente advertir sobre el objetivo l procedimiento y la sensación que pue percibir. La explicación ayuda a disminuir la ansiedad en el paciente y favorece su colaboración. Realizar anamnesis y precisar el tipo herida para finir el tratamiento a realizar. Ver anexo 10. Clasificación las heridas. Tener en cuenta las precauciones para la realización curaciones. Comprobar la intidad l paciente. Valorar la existencia antecentespersonales y patologías previas tales como: enfermedas vasculares y metabólicas, anticoagulación, alergias... Consirar las limitaciones físicas y psíquicas l paciente, valorando su grado colaboración. Valorar el tiempo trascurrido s que se produjo la herida, la localización anatómica y la causa. Evaluar también las características la herida: limpia o contaminada, profundidad, infección, forma, pérdida o no sustancia, existencia cuerpos extraños y lesiones asociadas. Verificar la existencia posibles alergias a los materiales y/o productos a utilizar. Determinar la fase curación en la cual se encuentra la herida. Valorar el dolor referido por el paciente. Cargo Responsable Punto control Agenda medica clínica clínica clínica clínica clínica

3 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página Alistar la banja con: PañosLimpios, Guantes estériles y no estériles. Bata y gafas, si es preciso. Mascarilla y gorro, si es necesario. Tijeras. Suero fisiológico isotónico o hipertónico. Antiséptico, preferentemente en monodosis, solo si es preciso. Paquete curas (pinzas disección sin dientes y kocher), si es necesario. Gasas estériles. Apósitos, si es preciso. Esparadrapo micropore. Paño limpio, si es necesario. Analgésicos, si es preciso. Jeringas para lavado la herida, si es necesario. Puntos adhesivos, si es preciso. Contenedor para objetos punzantes, si es necesario. Productos indicados para la cura heridas (alginatos, pomadas, hidrocolois, etc). Protector cama celulosa. Batea y bolsa residuos roja. Curación Herida Limpia 1. Explique el procedimiento al paciente. 2.Coloque al paciente en una posición cómoda. 3. Favorezca la privacidad. 4.Coloque el material a utilizar sobre la banja en una mesa auxiliar. 5.Realice lavado manos según protocolo. 6.Póngase tapabocas y guantes limpios. 7.Retire el apósito sucio y seche en la riñonera. 8.Observe las características la herida. 9.Póngase guantes estériles. 10.Realice irrigación la herida con SSN 0.9% con presión continua s elsitio más limpio al más sucio. 11.Seque los bors la herida con gasa s lo más limpio a lo más contaminado. 12. Aplicar medicamento vaselina o fitoestimulina si aplica 13.Cubra con gasas estériles según necesidad.

4 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página Fije con micropore o esparadrapo. 15.citar nuevamente al paciente a las 48 para realizar nueva cura y jar cubierta la herida con micropore. 16.Registre el procedimiento en la l paciente. Herida Limpia Contaminada 1. Realice los 11 primeros pasos para herida limpia. 2. Aplique una capa fina Ácido Fusídico (o el material que utilice para realizar la curación) en caso herida abierta. 3. Realice afrontamiento los bors con esparadrapo en forma mariposa. 4. Cubra con gasa estéril. 5. Fije con micropore o esparadrapo. 6. Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos infección. 7.Registre el procedimiento en la l paciente. Herida Sucia 1. Administre analgesia previa a la curación. 2. Realice los 6 primeros pasos para herida limpia. 3. Humezca el apósito adherido con secreciones para favorecer su retiro. 4. Observe las características la herida. 5. Póngase guantes estériles. 6. Realice irrigación la herida con SSN 0.9% y jabón antiséptico con presión continua. 7. Efectúe drenaje la herida en caso necesario. 8. Cubra con apósito o gasa húmedasi hay presencia tejido necrótico aplique colagenasa al paciente, para el correspondiente sbridamiento. En ausencia tejido necrótico, aplique una capa fina Ácido Fusídico o Sulfadiazina plata. 9. Cubra con gasa estéril seca. 10. Fije con micropore o esparadrapo. 11. Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos infección. 12. Registre el procedimiento en la l paciente. 11 HERIDAS CON CIERRE POR PRIMERA

5 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página5 9 INTENCIÓN: Es una forma cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. 12 Observar el estado la sutura, comprobando que no existe ninguna complicación como infección, hematoma, etc. Valorar su posible retirada. Limpiar la herida con una gasa humecida en suero fisiológico (utilizando el paquete curas, si fuera necesario), ntro hacia fuera y arriba hacia abajo, cambiándola en cada maniobra. Secar la herida con toques suaves y nunca frotando. No utilizar antisépticos forma rutinaria. Si es imprescindible su uso, procer la misma forma que en la limpieza y respetar los tiempos secado. Si se pue retirar la sutura, se procerá la siguiente manera pendiendo l material utilizado: Sutura hilo: Se tracciona l cabo con unas pinzas y se corta con una hoja bisturí entre el nudo y la piel, por la zona l hilo más próxima a la piel. En suturas intradérmicas cortar el extremo uno los hilos y tirar l otro hacia fuera. Tiras adhesivas: spegar ambos laterales hacia el centro la cicatriz y tirar suavemente. Aplicar tiras adhesivas si fuera necesario, tras retirar la sutura, para prevenir la hiscencia la herida. Ocluir la herida con un apósito, o jarla cubierta con micropore, si proce, a partir las 48 horas. Heridas con Cierre por Segunda Intención: Ésta ocurre en forma lenta y a expensas un tejido granulación bien finido, jando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida sustancia o dificultad para afrontar los bors una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

6 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página6 9 Limpiar la herida mediante irrigación con suero fisiológico (utilizando una jeringa, si es preciso) a presión morada directamente sobre la herida, o con una gasa humecida ntro hacia fuera y arriba hacia abajo, cambiándola en cada maniobra. No utilizar antisépticos forma rutinaria. Aplicar los productos prescritos por el facultativo o indicados en relación al estado la herida (pomadas, hemostáticos, apósitos, etc.). Tapar la herida con un apósito, según sea necesario. HERIDAS CON CIERRE POR TERCERA INTENCIÓN: Así nominada cuando reunimos las dos superficies una herida, en fase granulación, con una sutura secundaria Se realizará la cura la misma forma que las segunda intención. A continuación, se procerá a la aproximación los bors en el momento que se produzca tejido granulación, ausencia infección, etc. (sutura por el facultativo o puntos adhesivos). Posteriormente curar como una herida cierre por primera intención. Tener en cuenta las observaciones para el cierre las heridas por primera, segunda o tercera intención: Como norma general, la primera cura las heridas con cierre por primera intención be hacerse a las 24 o 48 horas, si no hay alteraciones. Tras las 48 horas se pue jar al aire. Las heridas cicatrizadas por primera intención, no necesitan una cura especial, ben mantenerse limpias y secas. En heridas con cierre por segunda intención curar cuando esté pautado y cuando sea necesario. Valorar el dolor durante la cura la herida. En caso existir varias heridas, empezar a curar siempre por la más limpia. Realizar la higiene manos y cambiarse los guantes una a otra.

7 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página Las suturas se puen retirar cuando la piel es capaz resistir la tensión local los tejidos y soportar el efecto traumas menores. En caso duda es útil quitar algunos puntos alternos y comprobar cuidadosamente la resistencia la herida. La retirada las suturas estética be realizarse según indicación. Explorar la piel circundante en busca alteraciones. Ante la presencia exudado, signos o síntomas infección informar al médico turno. Si existen complicaciones en la herida, tales como esfacelos, hematomas, etc., valorar el tratamiento la herida junto con el médico. Colocar al paciente en posición cómoda. Desechar los insumos utilizados acuerdo al protocolo l PEGHIR y lavar nuevamente las manos. Dejar material utilizado (pinzas, tijeras), limpio y sinfectado para ser llevado al área esterilización. Brindar educación al paciente haciendo énfasis en: La importancia continuar con la realizaciónl procedimiento la cura. Avisar ante la aparición cualquier alteración (dolor, fiebre, inflamación, calor, enrojecimiento...). Evitar tomar el sol en la cicatriz durante al menos los 6 meses posteriores y a utilizar filtros solares alta protección. Registrar el procedimiento en formato establecido, el registro be incluir: fecha y forma realización la herida, características la herida, scripción l procedimiento, presencia algún efecto secundario, frecuencia la curación, educación brindada al paciente. PA-GU-10- FOR-77 Registro mínimo 7. FORMATOS: PA-GU-10-FOR-77 Registro mínimo

8 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página8 9 8.ABREVIATURAS DEFINICIONES: Y HERIDAS: Se fine como la pérdida solución continuidad o un tejido o la separación las siguientes estructuras: piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos. Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o struidos que se asocia con una pérdida sustancia y/o terioro la función. DESBRIDAMIENTO:Se fine como la eliminación l tejido muerto o lesionado una herida. La presencia este tejido retrasa la curación y predispone a la infección. Por tanto, el sbridamiento es esencial para facilitar la curación; pue ser quirúrgico o bido a la acción apósitos. La necesidad sbridamiento viene inducida por la historia la lesión o el aspecto clínico la herida SOLUCION SALINA NORMAL (SSN): Solución esterilizada agua y cloruro sódico que es isotónica con la sangre y pue ser inyectada por vía intravenosa. Es cir, la solución y la sangre tienen igual presión osmótica. Igualmente se utiliza para realizar curaciones. HERIDA INCISA: Herida que se produce con un instrumento u objeto cortante. 9. REGISTRO DE MODIFICACIONES: FECHA VERSIÓN No CÓDIGO MODIFICACIONES PA-GU-10-PT-58 Creación protocolo 10. ANEXOS: Anexo 7. PEGHIRS Anexo 10. Clasificación heridas.

9 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página9 9 ELABORACIÓN REVISIÓN Nombre: Yenny Patricia Galindo Valencia Cargo: Enfermera Fecha: DD-MM.AA REVISIÓN Nombre: María l Socorro Cisneros Enríquez Responsable Subproceso Cargo: Directora Fecha: DD-MM.AA APROBACIÓN Nombre: María l Socorro Cisneros Enríquez Responsable Proceso Cargo: Directora Rector Juan Diego Castrillón Orrego Fecha: DD-MM.AA Fecha:

10 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página10 9 Tipos Heridas 1 Según la integridad la piel ANEXO 10. Clasificación Heridas Herida Abierta Herida con solución continuidad la piel o las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, venopunción o herida por arma fuego o arma blanca. Herida Cerrada Herida sin solución continuidad la piel, cuya causa es contusión con objeto romo, fuerza torsión, tensión o saceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea o sgarro visceral. 2 De acuerdo con la gravedad la lesión Herida Superficial Solo afecta a la epirmis, cuya causa es el resultado la fricción aplicada a la superficie cutánea. Por ejemplo, abrasión o quemadura primer grado. Herida Penetrante Con solución continuidad la epirmis, rmis y tejidos u órganos más profundos cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales, habitualmente forma involuntaria. Por ejemplo, heridas por arma fuego o puñalada. 3 De acuerdo a la limpieza o grado contaminación a) Herida Limpia Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay pene tracción a los sistemas respiratoria, digestiva, genitourinaria ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas. b) Herida Limpia-Contaminada Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones asepsia y don hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaríngea. Se incluyen cirugías l tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringea, con preparación previa. Heridas o

11 Gestión la Cultura y el Bienestar Unidad Salud- Asistencial Curación Heridas Código: PA-GU-10-PT-58 Versión: 0 Fecha Actualización: Página11 9 fracturas abiertas menos 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación importancia. La probabilidad infección va l 5 al 10%. c) Herida Contaminada Son las accintales, contaminadas con material extraño, puen ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante las normas asepsia quirúrgica, o rrame consirable contenido gastrointestinal. También se incluyen las incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más cuatro (4) horas evolución, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa infección es l 10-15%. d) Herida Infectada Sucia Se trata heridas traumáticas más 4 horas evolución, con retención tejidos svitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad infección es mayor al 25%.