Distrofias reflejas menores. Actualmente se los agrupa en el diagnóstico de Síndrome Doloroso Complejo Regional.

Transcripción

1 Causalgia y otras distrofias simpáticas reflejas Visión de la Medicina Clásica (John Bonica, 1953) Visión de la Medicina para la Autoorganización (TN/ONF) Dr. Pablo R. Koval En el pasado, se ha hecho cada vez más evidente que una gran variedad de enfermedades aparentemente no relacionadas consideradas entidades clínicas distintas, tienen características clínicas llamativamente similares. Estos trastornos fueron descriptos bajo denominaciones como Distrofias reflejas menores Post-traumáticas Atrofia de Sudeck Artritis traumática Causalgia menor Neuralgia post-traumática extensiva Osteoporosis post-traumática Síndrome doloroso post-traumático Edema post-traumático Angioespasmo post-traumático Atrofia de Sudeck Artritis traumática Causalgia menor Neuralgia post-traumática extensiva Osteoporosis post-traumática Síndrome doloroso post-traumático Edema post-traumático Angioespasmo post-traumático Enfermedades Post-infarto Post-hemiplegia Tromboflebitis, trombosis Post-herpética Enfermedad arterial vasoespástica Síndrome post congelamiento Edema post flebítico Edema doloroso post trombótico Actualmente se los agrupa en el diagnóstico de Síndrome Doloroso Complejo Regional. Todos estos trastornos se manifiestan, en general por la tríada dolor, alteraciones vasomotoras y cambios tróficos. 1

2 El dolor es habitualmente constante, difuso y, a diferencia de la neuralgia, carece de una distribución segmentaria o de un nervio periférico, y está frecuentemente asociado con hiperestesia Por otra parte, según la Medicina Clásica, los estudios sugieren fuertemente que mientras los factores etiológicos iniciadores pueden ser diferentes, el mecanismo fisiopatológico subyacente es muy similar, si no idéntico, en todos esos trastornos. Parecería que el daño tisular local, cualquiera sea el agente que lo produce, inicia un trastorno reflejo que de cierto modo compromete al sistema nervioso simpático. Por otra parte, con pocas excepciones, el dolor y los trastornos vasomotores mejoran, se curan o se modifican de algún modo mediante la interrupción de las vías simpáticas involucradas. Se trataría de manifestaciones de diverso grado del mismo trastorno fisiológico fundamental. Esta inclusión general resulta de suma utilidad para coordinar y cristalizar el pensamiento médico en torno al tema general evitando confusiones. En muchos de estos casos los signos y síntomas son tan bizarros en su distribución y aparentemente sin relación con el factor precipitante que el médico duda acerca de la existencia de una causa orgánica, adscribiéndolos a factores psicogénicos. Pueden producirse severos cuadros dolorosos y/o cambios vasomotores tras una lesión insignificante y en ausencia de infección o de otra secuela posttraumática. En consecuencia existe el peligro que estos pacientes no reciban el tratamiento adecuado, antes de que el proceso patológico llegue a un grado irreversible. Los estudios radiológicos iniciales no muestran daño, las pruebas de función muscular dan resultados inconsistentes; la frialdad, la cianosis, la hiperhidrosis, el edema y otras evidencias objetivas pueden considerarse reacciones nerviosas o se le atribuyen a la inmovilidad prolongada. La Medicina Clásica desconoce la existencia de irritaciones interferentes. En cambio, para la Medicina para la Autoorganización, estos cuadros clínicos son la expresión de máxima complejidad de la interrelación e interacción de factores interferentes en donde el estímulo inicial de la Medicina Clásica actúa sólo como factor desencadenante o segundo golpe, no como causa. Por esa razón, el tratamiento de campos y/o focos interferentes permite resolver cuadros tan complejos. 2

3 Desde el punto de vista etiológico el cuadro puede aparecer tras cualquier tipo de traumatismo menor o mayor. Aquí se confunde lo etiológico con lo desencadenante: Microtrauma ocupacional: tipógrafos, pianistas, sastres, dentistas, cirujanos, operadores de máquinas neumáticas u otras, etc., Quemaduras, Infecciones, Cualquier tipo de cirugía, Yesos o vendajes ajustados, Inmovilización de la extremidad, Inyecciones próximas a un nervio o de sustancias irritantes, Enfermedades viscerales, neurológicas, tumores infiltrativos; infecciones cutáneas, articulares; enfermedades vasculares. Un caso particular es el dolor, rigidez y distrofia de hombro y mano, unilateral o bilateralmente semanas después de un infarto de miocardio. El dolor distrófico es continuo a diferencia del dolor intermitente de la insuficiencia coronaria. Tras un accidente cerebrovascular pueden ocurrir trastornos vasomotores y sudomotores así como cambios tróficos y edema en las extremidades afectadas. El problema puede resolverse espontáneamente o progresar a un cuadro completo con dolor como síntoma prominente Trastornos musculo-esqueléticos posturales, miofasciales. El consenso general según la Medicina Clásica es que los diferentes factores mencionados producen lesiones parciales, menores en pequeños nervios periféricos que luego actúan como fuente constante de irritación generando un trastorno funcional en algún sitio del neuroeje. A veces el estímulo desencadenante es tan ínfimo que el paciente no puede establecer una relación entre ese mini-trauma y la signo-sintomatología presente. En el caso de enfermedades viscerales, neurológicas o vasculares, pueden asumirse lesiones nerviosas que inician el mecanismo fisiopatológico similar, o idéntico, al que produce un traumatismo externo. Meses después de un infarto de miocardio, de una neumonitis, de un tumor o de una embolia pulmonar puede aparecer una distrofia refleja en una extremidad superior. Dolor no segmentario mal localizado, trastornos vasomotores y cambios tróficos en las extremidades pueden aparecer tras lesiones del sistema nervioso central de cualquier etiología indistinguibles de los producidos por un traumatismo. Desde la Medicina para la Autoorganización, la complejización (no digo la complicación) de estos cuadros también refleja la presencia de irritaciones interferentes que alteran circuitos de autoorganización y que llevan al organismo a la generación de nuevos circuitos biológicamente, cada vez, menos 3

4 económicos. Entendiendo lo económico en relación a la disponibilidad y utilización de energía y a la generación de entropía. El síndrome del escaleno anterior con o sin costilla supernumeraria así como los síndromes costoclaviculares pueden generar un tipo especial de distrofia refleja. La infiltración cancerosa del plexo braquial o del plexo lumbosacro puede dar también signos y síntomas similares. La tromboflebitis también puede c0nsiderarse dentro de este grupo general de distrofia refleja. Los síntomas y signos varían en grado; a veces aparecen unos y otros no, o pueden estar todos presentes pero uno o dos se presentan de un modo desproporcionado respecto a los demás: Dolor, Hiperestesia, Trastornos vasomotores y sudomotores en más (vasodilatación + calor + rubefacción) o en menos (vasoconstricción + cianosis + palidez + frialdad). Hipertonía muscular y, más tarde, debilidad y atrofia muscular. Cambios tróficos de la piel, uñas y vello. Cambios tróficos de músculos huesos (osteopenia) y articulaciones El dolor es el elemento más característico. Suele ser de calidad quemante, aunque también puede ser punzante. Su intensidad puede variar de leve disconfort a agudísimo e intolerable. En general es continuo con agravación paroxística recurrente. Inicialmente el dolor se localiza en el sitio de lesión, pero con el tiempo se extiende en sentido proximal. A veces puede extenderse a la extremidad contralateral o a la otra extremidad ipsilateral afectando todo un hemicuerpo. Esta difusión del dolor es también una característica de la distrofia refleja. En general los cambios tróficos se producen avanzado el trastorno. Puede ocurrir compromiso de la piel, faneras, tejido subcutáneo, músculos y/o huesos de la región afectada. Una característica casi siempre presente es debilidad marcada de la extremidad. Para la Medicina para la Autoorganización, siguiendo a Speransky y a Huneke, el trofismo es una función neural natural que puede resultar alterada por la acción de campos y/o focos interferentes. Otra característica es que cuando resulta afectada una nueva área con dolor y trastornos funcionales, el proceso puede mantenerse aún cuando la lesión original se haya resuelto. Una explicación, para la Medicina Clásica, es que la alteración dinámica ha llegado a la médula espinal. Otra característica pero 4

5 quizás menos frecuente es su tendencia a mejorar tras el bloqueo anestésico en el sitio de la lesión y/o en los ganglios simpáticos regionales. El trastorno puede iniciarse días o semanas después del daño inicial externo. Pero cuando aparece tras enfermedades internas puede iniciarse en forma insidiosa, permanecer sin ser reconocido hasta tornarse irreversible. No obstante, puede producirse espontáneamente detención del proceso e incluso recuperación parcial o total. Como medida preventiva Leriche propuso en 1949 el bloqueo analgésico mediante infiltración anestésica del sitio de lesión. John Bonica durante la II guerra mundial tuvo la oportunidad de investigar la eficacia de bloqueos simpáticos repetidos como medida profiláctica en más de 250 heridos. Durante el mismo periodo un grupo comparable de pacientes no recibió ese tipo de bloqueos. El análisis de los resultados mostró una significativa reducción del dolor postoperatorio, rehabilitación funcional mucho más pronta y una reducción muy significativa en la incidencia de trastornos vasomotores y de otros signos de distrofia refleja. La inmovilización de la parte afectada junto con diversas formas de terapia física no da buenos resultados. Muchas veces es imposible por el dolor y la hiperestesia tratar el área en forma directa. Bonica en 1953 propuso como tratamiento, aparte de eliminar el factor causal, la interrupción simpática sea mediante un bloqueo analgésico, con agentes simpaticolíticos o mediante simpaticectomía. A veces mediante combinación de estos procedimientos. Propuso la eliminación de factores causales como una cicatriz, un nódulo doloroso, un trombo arterial o venoso y de cualquier otra lesión que actúe como fuente crónica de estímulos periféricos aferentes. No lo aconsejó en los casos avanzados. Esto se aplica particularmente a la neurolisis y a la extirpación de neuromas, por ejemplo en amputados. Leriche y Livingstone propusieron la infiltración del área de lesión con anestésicos locales antes de cualquier intento quirúrgico, pues ese procedimiento per se puede resultar curativo. Bonica propuso infiltrar puntos dolorosos y cicatrices hipersensibles. En general con resultados de corta duración pero, al retornar, con dolor de menor 5

6 intensidad. En general las aplicaciones subsiguientes dan alivio más prolongado y dolor cada vez menos intenso. No obstante en muchos casos el tratamiento local es inefectivo y en ese caso Bonica propone la interrupción de la vía simpática. La respuesta inmediata y la dramática eliminación del dolor puede llevar a rotular al paciente como psiconeurótico influido por sugestión. Sin embargo, señala Bonica, eso no es así y lo demuestra la enorme evidencia clínica recolectada durante los años de guerra. El tratamiento temprano es la clave del éxito en todo síndrome doloroso, pero particularmente en la distrofia refleja, que posee la naturaleza de extenderse en tiempo y espacio y tornarse crónica fija e intratable con el paso del tiempo. Tan pronto como se observe persistencia del dolor, trastornos vasomotores y espasmo muscular tras una lesión, enfermedad o infección debería intentarse romper el círculo vicioso. Inicialmente en el sitio de lesión, pero si es inefectivo en los ganglios regionales. En cambio, para la Medicina para la Autoorganización, ante esas situaciones, la clave está en la búsqueda de campos y/o focos interferentes mediante la historia de vida. El objetivo no debería ser sólo el alivio del dolor sino también de los componentes vasomotor y sudomotor. Bonica propone el bloqueo continuo con catéter para mantener el simpático sin actividad durante el tiempo (7 a 10 días) necesario para la curación. Suspendida la medicación, si el problema reaparece indica otro periodo similar de anestesia continua. En el caso que al suspender por segunda vez el problema persista o recurra, indica la inyección de fenol al 6%. También aconseja, cuando la respuesta al bloqueo simpático, sea parcial complementarlo con el bloqueo somático del plexo braquial o del ciático. John Bonica fue un importante exponente de la Medicina Clásica en el área del dolor tanto agudo como crónico. Sin embargo no implementó el conocimiento aportado por la Terapia Neural / Odontología Neurofocal. En nuestra experiencia, tomado el problema a tiempo, la resolución de los campos interferentes vinculados con este tipo de dolor persistente permite resolverlo en la mayoría de los casos. Como siempre las decisiones terapéuticas 6

7 en Medicina para la Autoorganización (TN / ONF) se basan en la historia de vida del ser singular y en las respuestas que esa persona vaya presentando. 7