HISTEROSONOGRAFÍA ÍNDICE

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1 HISTEROSONOGRAFÍA ÍNDICE 1. HISTEROSONOGRAFÍA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES TÉCNICA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2 1. HISTEROSONOGRAFÍA Paloma Lobo Abascal. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de las Reyes. Madrid. La histerosonografía es una técnica diagnóstica ecográfica que permite el estudio de la cavidad uterina mediante la instilación de una pequeña cantidad de suero fisiológico La técnica fue descrita en 1981 por Nannini 1 y colaboradores quienes inicialmente usaron un catéter rígido y ecografía pélvica por vía abdominal en pacientes sometidas a estudio de infertilidad. Bonilla-Musoles 2 en 1992 fue el primer autor que sugirió que el abordaje transvaginal podía ser más útil que el abdominal. En 1993, Parsons y Lense modificaron la técnica utilizando la ecografía transvaginal y un catéter flexible de inseminación de 5F. En este estudio fueron evaluadas 39 pacientes por sangrado uterino anormal 16 tenían pólipos endometriales, 4 hiperplasia endometrial, 2 cáncer de endometrio, 2 endometrio normal y todos los diagnósticos fueron confirmados histológicamente. Goldstein en 1994 alertaba sobre la importancia de conseguir evaluar el interior de la cavidad endometrial, y ilustraba esta idea revisando los hallazgos de las ecografías en mujeres postmenopáusicas con colecciones intracavitarias y estenosis cervical, concluyendo que lo importante en esos casos no era la presencia de líquido en sí, sino el grosor y características del endometrio que lo rodeaba 3. El mismo autor 4 ha comunicado los beneficios de la infusión intracavitaria de suero fisiológico en pacientes perimenopáusicas y postmenopausicas con sangrado, reconociendo las limitaciones de la ecografía transvaginal en la evaluación del endometrio en ciertas circunstancias como la presencia de patología intracavitaria (pólipos, miomas, o el uso de Tamoxifeno). 2

3 Actualmente esta técnica forma parte de todos los protocolos de estudio diagnóstico de la cavidad endometrial, pero su utilización es desigual a pesar de que la técnica es sencilla y económica y aumenta la precisión de la ecografía en el diagnóstico de patología endometrial. 2. INDICACIONES: La histerosonografía permite diferenciar la patología focal endometrial de aquella que afecta a toda la cavidad. Las principales indicaciones de la técnica se recogen en la tabla 1. Tabla 1. Indicaciones de la Histerosonografía Sangrado uterino anormal en pacientes premenopáusicas y postmenopáusicas Evaluación de endometrio engrosado, irregular o no valorable en ecografía Sospecha de pólipos, miomas submucosos o sinequias en ecografía Valoración prequirúrgica de miomas submucosos Sospecha de malformaciones uterinas Esterilidad e infertilidad 3. CONTRAINDICACIONES: Absolutas Sospecha de gestación Sospecha de procesos inflamatorios o infecciosos genitales activos Relativas Sangrado vaginal: puede dificultar la distensión de la cavidad Utilidad de la histerosonografía en el diagnóstico de la patología endometrial. En una revisión sistemática de los estudios publicados la histerosonografía presenta una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88% en el diagnóstico de patología endometrial. 5 Permite diferenciar pólipos de miomas. 3

4 Permite diagnosticar la extensión miometrial de los miomas. Un reciente ensayo aleatorizado controlado demuestra tasas de éxito similar a la histeroscopia en la exploración de la cavidad endometrial con mejor tolerancia por parte de la paciente. 6 La histerosonografía 3D puede aumentar la sensibilidad diagnóstica en la valoración de miomas submucosos 7 La histerosonografía puede utilizarse como técnica auxiliar para la toma de biopsias dirigidas de la cavidad endometrial TÉCNICA: 1) Fase del ciclo menstrual: La histerosonografía puede realizarse en cualquier momento del ciclo, pero la mayoría de autores coinciden en que su rentabilidad diagnóstica es mayor cuando se realiza en fase proliferativa cuando el endometrio tiene una superficie regular, lisa y un grosor intermedio entre la fase menstrual y la secretora en la que la superficie endometrial engrosada puede dislacerarse durante el procedimiento dando lugar a protrusiones en la cavidad que pueden dar lugar al diagnóstico de falsos pólipos. Tabla 2. Ventajas de la histerosonografía en fase proliferativa Mínimo riesgo de embarazo Superficie endometrial lisa Menor riesgo de artefactos derivados de la técnica Visualización óptima de formaciones intracavitarias (pólipos y miomas) 2) Preparación: No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica de forma sistemática Puede recomendarse la toma de un antiinflamatorio no esteroideo 1 hora antes del procedimiento. No es necesaria la repleción vesical 4

5 Debe realizarse previamente una exploración bimanual y una ecografía transvaginal. 3) Procedimiento 9 Se coloca un espéculo en la vagina (se recomienda el uso de espéculos de Collins, de apertura lateral ya que facilita su retirada tras la colocación del catéter en el canal cervical sin desplazarlo) Se visualiza el cérvix y se limpia con una solución antiséptica como clorexidina. Se introduce el catéter por el orificio cervical externo. Se han utilizado diversos catéteres, pero la mayoría de autores recomiendan el uso de un catéter flexible de inseminación intrauterina de 5 F y unos 25 cm de longitud, ya que es barato y se introduce sin dificultad por el canal. Algunos autores recomiendan el uso de catéteres con balón de doble entrada, que optimizan la distensión de la cavidad y miminizan la pérdida de líquido en cuellos insuficientes o dilatados, pero aumenta el coste del procedimiento. Otros autores recomiendan el uso de catéteres de de aspiración neonatal de 2 mm. No existen estudios que comparen el uso de distintos tipos de catéteres. El catéter se introduce con ayuda de una pinza de agarre en caso de necesidad. Se puede utilizar una pinza de Pozzi en caso de encontrar resistencia a la progresión del catéter por el canal, pero no se recomienda su uso de forma sistemática porque disminuye la tolerancia al procedimiento. Una vez que el catéter está colocado, se retira el espéculo quedando el extremo del catéter visible por fuera de la vagina y se conecta a una jeringa de 20 o 50 ml. La técnica se realiza habitualmente con suero fisiológico estéril pero se ha descrito la realización de la misma con gel. El gel permite disminuir el volumen de instilación dado que tarda más tiempo en refluir por el canal y puede contribuir a una visualización más prolongada de la cavidad. 10 Se introduce la sonda vaginal y se realiza un corte sagital medio del útero visualizando la línea endometrial. En ese momento, dado que la histerosonografía es un procedimiento dinámico, el ayudante comienza a instilar el líquido 5

6 lentamente, a una velocidad de 5-10 ml/min. En general se obtiene buena distensión de la cavidad con pequeñas cantidades de líquido (5-30 ml). Si se encuentra resistencia para el paso del líquido se puede mover ligeramente el catéter, o se puede utilizar un catéter de balón. La técnica de exploración de la cavidad debe ser sistemática realizando una exploración en cortes sagitales de cuerno derecho a cuerno izquierdo y posteriormente en cortes transversales de cérvix a fondo. La técnica suele tener una duración total de minutos. 4) Complicaciones: La técnica es muy segura y tiene pocas complicaciones. No se han descrito perforaciones. El riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica es muy bajo, siempre que la selección de pacientes sea adecuada y no se realice en pacientes con leucorrea, dolor a la movilización cervical u otra sintomatología sugestiva de la existencia de procesos inflamatorios del aparato genital. La manipulación del cérvix puede provocar reacciones vagales por lo que se debe disponer de un equipo básico de resucitación con atropina. Como en otras técnicas que introducen líquido en la cavidad endometrial, existe el riesgo, al menos teórico, de diseminar células endometriales a la cavidad abdominal a través de las trompas, pero el pequeño volumen de líquido, unido a la baja presión intrauterina minimiza este riesgo. Se debe recomendar a las pacientes que en caso de fiebre, dolor abdominal, sangrado abundante o leucorrea, acudan a urgencias. Tras la histerosonografía se recomienda hacer vida normal. 6

7 Interpretación de las imágenes en histerosonografía. Nomenclatura. En 2010 se publicó un consenso de la International Endometrial Tumor Analysis (IETA) 11 sobre la metodología para realizar la valoración del endometrio en ecografía e histerosonografía y la terminología propuesta para denominar los hallazgos ecográficos. 1) Descripción de las características del endometrio: Debe realizarse una descripción de las características cuantitativas y cualitativas del endometrio en la ecografía transvaginal previa a la histerosonografia: a) Cuantitativas i) Grosor ii) Presencia de formaciones intracavitarias, descripción de sus características (ecogenicidad) y su tamaño b) Cualitativas i) Ecogenicidad en comparación con el miometrio (Hiperecogénico, isoecogénico, hipoecogénico) ii) Homogeneidad (1) Uniforme: incluye los patrones que aparecen durante las distintas fases del ciclo endometrial (triple línea, endometrio uniforme hiperecogénico, isoecogénico, e hipoecogénico) y el patrón monocapa típico de la postmenopausia. (2) No uniforme: Heterogéneo, asimétrico, quístico iii) Línea media endometrial (1) Lineal: interfase hiperecogénica recta entre ambas capas endometriales (2) No lineal: interfase ondulada (3) Irregular o no definida: cuando no se ve o no se define iv) Linea de seguridad: Linea hiperecogenica que separa las lesiones intracavitarias del endometrio. c) Unión endometrio- miometrio: puede definirse como: 7

8 i) Regular ii) Irregular iii) Interrumpida iv) No definida d) Presencia de líquido dentro de la cavidad: Debe describirse como: i) Hipocogénico ii) Cristal esmerilado iii) Ecogenicidad mixta e) Línea de seguridad: Línea hiperecogénica que separa las lesiones intracavitarias del endometrio. 2) Distensión de la cavidad: se define como: a) Óptima: El líquido distiende claramente la cavidad b) Subóptima: Distensión limitada de la cavidad c) Fallida: No se visualiza líquido en la cavidad 3) Medición del endometrio: a) Se mide en el plano sagital medio, en el punto de máximo grosor y perpendicular a la línea media. (Figura 1) b) Se miden ambas capas endometriales i) Si son iguales se miden las dos y se registra la suma de ambas ii) Si son diferentes se registra la medida de cada una por separado. Figura 1. Medición del endometrio en histerosonografia. Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet Gynecol

9 4) Descripción del contorno endometrial: (Figura 2) Se define como: a) Regular: Si el contorno es liso y uniforme. b) Plegado: Si presenta múltiples áreas onduladas con un patrón regular en todo el contorno. c) Polipoideo: Con indentaciones más profundas distribuidas de forma regular en todo el contorno. d) Irregular: Con protusiones irregulares y pronunciadas indentaciones. Figura 2. Contorno endometrial en histerosonografía. Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet Gynecol ) Descripcion de la unión endometrio-miometrio según lo descrito previamente 6) Formaciones intracavitarias: formaciones que protruyen en la cavidad rellena de líquido. Pueden ser lesiones endometriales o miometriales. a) Formaciones intracavitaria endometriales: i) Extensión de la formación: Se describe de forma subjetiva el porcentaje de la superficie endometrial afectada por la lesión.(figura 3) 9

10 Figura 3. Estimación de la extensión de la lesión. (Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet Gynecol 2010.) (1) Localizada: Si afecta a menos del 25% de la superficie. Dependiendo del cociente entre el diámetro de la base de implantación en el endometrio (a) y el diámetro transverso máximo de la lesión (b) se definen como (Figura 4) a. Pediculada: Si a/b <1 b. Sesil: Si a/b 1 (2) Extensa: Si afecta más de un 25% de la superficie. Figura 4. Tipos de lesiones localizadas. (Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet Gynecol 2010.) ii) Ecogenicidad de la formación: (1) Uniforme: Homogenea (Hiperecogénica, isoecoganica, hipoecogénica) (2) No uniforme: Heterogénea, quística iii) Contorno de la formación: (figura 5) 10

11 (1) Regular (2) Irregular (espiculada, cerebroide) Figura 5. Contorno de las formaciones endometriales intracavitarias. Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet and Gynecol b) Formaciones que protruyen desde el miometrio: Se definen por la ecogenicidad (Uniforme o no uniforme) y por el grado de la misma que se proyecta en la cavidad. (Figura 6) i) Grado 0: Mioma completamente dentro de la cavidad pediculado y sin porción imtramural ii) Grado I: Mioma sésil con 50% de la superficie protruyendo en la cavidad. iii) Grado II: cuando la porción intracavitaria del mioma representa < del 50% de su superficie. Figura 6: Grado de protrusión de los miomas submucosos. Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet and Gynecol

12 c) Sinequias: Se visualizan como bandas de tejido que atraviesan el endometrio, de grosor variable, con una ecogenicidad similar a la del miometrio y que no están tapizadas por endometrio. Con frecuencia impiden la distensión óptima de la cavidad durante la realización de la histerosonografía. (Figura 7) Figura 7. Aspecto de las sinequias en la histerosonografía. Tomado de Leone FPG. Ultrasound in Obstet and Gynecol Propuesta de informe En el consenso de la IETA se propone un modelo de informe para la exploración histerosonográfica. HISTEROSONOGRAFÍA - Procedimiento Optimo Subóptimo Fallido - Grosor endometrial:.. mm +.. mm =.. mm / no medible Si asimétrico: Grosor anterior máximo =.. mm Grosor posterior máximo =.. mm - Contorno endometrial: Liso Plegado Polipoideo Irregular - Lesión intracavitaria: 12

13 no sí: número. LESION nº 1 o Lesión endometrial Extensión localizada (< 25%) Extendida ( 25%) no valorable Tipo de lesión localizada pediculada sesil no valorable Ecogenicidad uniforme hiperecogénica hipoecogénica Isoecogénica no uniforme sin áreas quísticas con áreas quísticas regulares con áreas quísticas irregulares Contorno regular irregular o Lesión que protruye desde el miometrio Ecogenicidad uniforme no uniforme Grado G0 (pediculado) G1 (porción intracavitaria 50%) G2 (porción intracavitaria < 50%) - Medidad de la lesión:.. mm x.. mm x.. mm - Valoración de la lesion con Doppler color: 13

14 puntuación dentro de la lesión 1 (sin flujo ) 2 (Flujo mínimo) 3 (Flujo moderado) 4 (Flujo abundante) patron vascular sin vasos vaso dominante único o vaso dominante único SIN ramificaciones o vaso dominante único CON ramificaciones vasos múltiples o origen focal o origen multifocal vasos dispersos flujo circular LESIÓN nº 2, 3, (para cada lesion un informe diferente y completo) 5. REFERENCIAS 1 Nannini R, Chelo E, Branconi E et l: Dynamic achohysteroscopy: A new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981;13: Bonilla-Musoles F, Simón C, Serra V, Sampaio M, Pellicer A. An assessment of hysterosalpingosonography (HSSG) as a diagnostic tool for uterine cavity defects and tubal patency. J Clin Ultrasound Mar-Apr;20(3): Goldstein SR. Postmenopausal endometrial fluid collections revisited: look at the doughnut rather than the hole. Obstet&Gynecol 1994 May;83(5 Pt 1): Goldstein SR. Modern evaluation of the endometrium. Obstetrics and Gynecology 2010; 116: De KroonCD, De Bock GH, Dieben SW, Jansen FW. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: A systematic review and meta-analysis. BJOG 2003;110: Van Dongen H. A randomised comparison of vaginoscopic office hysteroscopy and saline infusion sonography: a patient compliance study. BJOG 2008;115: Salim R. A comparative study of three.dimensional saline infusión sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the calssification of submucous fibroids Hum Reprod 2005;20(1): Luca Nicoletti, MD, Franco Gorlero, MD, Davide Lijoi, MD, Annamaria Nicoletti, MD, Paola Lorenzi, MD, and Nicola Ragni, MD. A new technique to obtain endometrial directed biopsy during sonohysterography: The NiGo device.journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13,

15 9 Bradley LD. Flacone T, Magen AB. Radiographic imaging techniques for a the diagnosis of abnormal uterine bleeding. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2000;27(2): Van den Bosch T, Betsas G, van Schoubroeck D, Daemen A, Vandenbroucke V, Cornelis A, de Moor B, Deprest J, Timmerman A. Gel infusion sonography in the evaluation of the uterine cavity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: Leone FPG, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Merrat H, Parsons AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35: