con VIH, aunque también se ha descrito posterior a embolización y quimioterapia intraarterial.!

Transcripción

1 Puntos clave Colecistitis aguda - Es la inflamación de la vesícula biliar. - Ocurre por obstrucción en el 85-95% de las veces. El resto se relaciona con isquemia. - La causa más frecuente de obstrucción es la litiasis vesicular. Otras causas obstructivas incluyen endoprótesis, parásitos y tumores. - La causa más frecuente de isquemia es alitiásica y ocurre en pacientes en la UTI o con VIH, aunque también se ha descrito posterior a embolización y quimioterapia intraarterial. - A mayor edad tiene mayor riesgo de colecistitis aguda. Clásicamente se describe como Female, Fat, Fertility y Fourty como las 4 F de los factores de riesgo. - Es más frecuente en DM2 y se presenta con mayor gravedad en hombres. - La obstrucción produce edema en la pared con subsecuente sobreinfección bacteriana. Se puede complicar con isquemia de persistir el cuadro agudo. - Las bacterias frecuentemente aisladas son E. coli, Klebsiella y S. faecalis. - Las mujeres suelen tener cuadros de repetición en contraste con los varones. - Se debe de distinguir de otras patologías hepatopancreatobiliares y de órganos adyacentes. - El cólico biliar es un dolor contínuo, de > 30 min de evolución que resuelve en 4-6 hrs, postprandial, nocturno y asociado a náusea y vómito. - La mitad se presenta en epigástrio. Se irradia hacia la espalda y el hombro el dolor. - La colecistitis aguda se define por datos locales en la exploración + marcadores de inflamación e imagen confirmatoria. - Sospechar en complicaciones si presenta ictericia o BT>4mg/dl. - El signo de Murphy es el más sensible. Sin embargo ningún marcador ni signo de manera aislada son suficientes para el diagnóstico. - Murphy describe el signo como arresto de la inspiración a la palpación vesicular. Aunque lo más frecuente es el dolor en el CSD. Otros signos incluyen Courvosier, Boas, peritonitis e íleo. - Se debe solicitar BH, QS, PFH, Lipasa, EGO, Tiempos y PCR. 1

2 - El HIDA scan es el mas sensible para el diagnóstico, sin embargo el de elección es el USG por su disponibilidad y bajo costo. La TAC solo se utiliza para evaluar complicaciones. - Los datos por USG incluyen pared de 4 mm, tamaño de 8x4 cm y Murphy por USG. Otros indirectos son lito enclavado, hipervascularidad, detritus ecogénico y líquido perivesicular. - Cuando se asocia a una falla orgánica se considera grave. Por otro lado, es moderada a partir de leucocitos, > 72 hrs de evolución o absceso/ gangrena o enfisema. - El antibiótico está indicado en SRIS, edad avanzada, DM2, inmunocomprometidos y prequirúrgico. Incluye Ceftriaxona, +/- Metronidazol (graves) y +/- Vancomicina (intrahospitalarias). - El tratamiento en la leve y moderada es colecistectomía laparoscópica. Se ofrece colecistostomía en graves para una posterior colecistectomía de intervalo. Coledocolitiasis - Presencia de litos en la vía biliar. Incrementa la frecuencia con la edad y en DM2. Ocurre en el 10-20% de las colecistectomías. - Los factores de riesgo sonedad, historia familiar, mujer, obesidad, enfermedad ileal, EII, hemólisis, bypass gástrico, cirrosis por alcohol y uso de hormonales. - El 90% son por litos de colesterol. La obstrucción produce dilatación, edema y sobreinfección bacteriana. Mismos patógenos que en colecistitis aguda. - El diagnóstico se basa en ictericia, dolor en HCD y fiebre (Triada de Charcot colangitis) aunque puede presentarse sin dolor y sin SRIS. - El laboratorio demuestra patrón obstructivo con GGT y FA elevadas. - Los estudios de utilidad son USG, CPRE, USTE, ColangioRM y colangiografía transoperatoria. - El USG es el estudio inicial, puede demostrar dilatación de la vía biliar (>6mm). - Se tiene sospecha de riesgo alto de coledocolitiasis con BT>4mg/dl, lito en colédoco por imagen o colangitis ascendente. - La CPRE es diagnóstica y terapéutica. La colangiorm es útil para aquellos con riesgo intermedio de coledocolitiasis. 2

3 Abscesos hepáticos - Los Abscesos piógenos son: - Ocurren por falla de las células de Kupffer para filtrar las bacterias. - Más frecuentes en DM2, trasplantados, enfermedad benigna de la vía biliar, causas intraabdominales. - El origen venoso es por infección abdominal (apendicitis o diverticulitis), el arterial es por diseminación hematógena o trombosis y el biliar por colangitis u obstrucción. - Presentan malestar general, fiebre, tos y dolor abdominal. Dias de evolución. - Se aisla por lo general polimicrobiano (E. coli B, Enterobacter y Bacteroides). Aunque puede ser monomicrobiano con Klebsiella y Streptococo anginosis. - Staphylococcus y Streptococcus se han aislado en usuarios de drogas IV. - Klebsiella tiene mayor riesgo de ruptura y otros focos sépticos asociados. - El diagnóstico es por TAC y aspiración para aislamiento y tratamiento dirigido. - Tienen leucocitos, PCR elevada, FA elevada y alteraciones variables de las PFH. - TAC contrastada diagnostica >95% piógenos y >90% de amibianos además de evaluar otras patologías. Demuestra reforzamiento y puede ser solitario o múltiple derecho. - El tratamiento es drenaje + antibiótico de amplio espectro (8semanas) +tratamiento de la causa. - La cirugía se reserva para falla a tratamiento inicial. - Los abscesos amibianos son: - Ocurren por ingesta de quistes e ingreso de los trofozoitos al sistema portal por necrosis de la célula infectada en el cólon. - Más frecuentes en hombres, inmunosuprimidos, homosexualidad, viajes recientes a lugares endémicos. 3

4 - Los aislamientos corresponden a Entamoeba histolytica. Entamoeba dispar es comensal y es raramente asociado. - Se presentan con fiebre seguida de tos, hepatomegalia, dolor en HCD/ abdominal, náusea y vómito. Dos a cuatro semanas de evolución. - Diagnóstico por serología. Puede tener +/- leucocitosis, +/- alteraciones en las PFH. Sin embargo suelen cursar con anemia y FA elevada. - El USG descarta patología biliar. - La TAC presenta zonas de baja atenuación con septos. Además derrame pleural derecho y atelectasias. Se localiza superoanterior derecho. - Por radiografía se puede observar nivel hidroaéreo, derrame pleural, atelectasia y elevación del hemidiafragma. - El tratamiento es con Metronidazol 7-10 días seguido de Paramomicina por 7 días. - El drenaje se reserva para riesgo de ruptura, >5 cm y aquellos izquierdos adyacentes al pericardio. - Los abscesos por Cándida se presentan en neutropenia posterior a quimioterapia. - En los abscesos criptogénicos no se encuentra aislamiento. - La ruptura se manifiesta con datos de irritación peritoneal y sepsis. Pueden manifestar ictericia y ascitis también. - El diagnóstico diferencial es con quistes -Hidatídico con Equinococo granuloso (perro)/riesgo de anafilaxia por ruptura/tx quirúrgico)- y tumoraciónes benignas y malignas hepáticas. - Las complicaciones incluyen ruptura, sepsis grave, sobreinfección, derrame o absceso pulmonar. Ileo y obstrucción intestinal - Es la interrupción del flujo del contenido intestinal (secreciones y/o gas) en el intestino delgado o grueso. 4

5 - Puede ser total o parcial. Ameritan manejo quirúrgico del 20-30%. - Puede ser alta o baja de acuerdo a la válvula ileocecal. Funcional (íleo) o mecánica o intrínseca (intraluminal, intramural) y extrínseca. - Las más frecuentes son las extrínsecas por adherencias (60-85%), seguidas de las hernias (10-15%) y los tumores (5-20%) en el ID. - Los más frecuentes en cólon son los tumores (60%), seguidos del vólvulo y los divertículos. - Las adherencias son debidas a cirugías pélvicas (colectomía con repertorio ileal seguida de las ginecológicas), cirugía de urgencia, peritonitis, trama penetrante, talco, etc.. - Las hernias más frecuentes son las inguinales, seguidas de las umbilicales. Sin embargo las que se encarcelan mas son las umbilicales seguidas de las femorales y postincisionales. - La obstrucción produce vómito,/edema intestinal por reabsorción intersticial por lo que se pierde K, Cl e H, que deriva en desequilibrio hidroelectrolítico además de alcalosis metabólica por menor reabsorción de bicarbonato y pérdida de H y Cl. - El aumento de la presión intraluminal (por gas y líquido) produce dilatación e incremento de la peristalsis inicial (dolor cólico). - Sin embargo esto disminuye la irrigación y el drenaje venoso. - Posteriormente se produce estasis por fatiga de la peristalsis. - La estasis favorece multiplicación bacteriana y traslocación así como la fecalización del contenido intestinal. - Se presenta con dolor abdominal cólico, distensión, vómito e incapacidad para evacuar. - Interesan los antecedentes quirúrgicos, hernias, cuadros previos(50%), historia de cáncer o radiación. - Mientras más proximal, mayor frecuencia del dolor. (excepto en asa ciega). El dolor mejora con el vómito. - A mas distal el vómito es más fecaloide y la distensión es mayor. - La constipación ocurre más en la baja. El incremento en la peristalsis es inicial, posteriormente hay fatiga con ruidos metálicos. - Dolor intenso, irritación peritoneal y fiebre sugieren perforación/isquemia/asa cerrada. 5

6 - El íleo no tiene causa mecánica, es postoperatorio y resuelve de 3-5 días. No tiene niveles. - En la EF se observan múltiples cicatrices abdominales, hernias, ictericia (ileo biliar) o tumor. - Se debe realizar tacto rectal y del estoma. El guayaco positivo sugiere sufrimiento de asa. - La imagen inicial es la serie abdominal que busca aire libre subdiafragmático, niveles hidroaéreos, dilatación de >3 cm y ausencia de aire distal. - En el delgado se observan las válvulas conniventes y las haustras en el colon. - La ausencia de niveles puede ser por obstrucción proximal o exceso de líquido. - Seguimiento cada 6-12 hrs. - La TAC se hace ante duda diagnóstica. El contraste es pronóstico de resolución si se observa avance en 24 hrs. Detecta sitio, causa y grado de obstrucción. - Puede demostrar datos indirectos de sufrimiento de asa. - El signo del grano de café se observa en vólvulo del sigmoides. Se puede tratar con sigmoidoscopia en 75% de los casos. - El signo del frijol es de vólvulo del ciego. El ciego es el que tiene mayor riesgo de perforación. - El manejo conservador consiste en ayuno, SNG, sonda Foley, hidratación y corrección hidroelectrolítica. Los antibióticos no tienen evidencia. - Con este manejo resuelven del 40-70% en hrs. - Puede tener leucocitosis leve por hemoconcentración. Los marcadores de sufrimiento de asa son Lactato y DHL, poco específicos. - El manejo quirúgico es para hernias estranguladas, peritonitis, obstrucción en asa cerrada, falla a manejo médico, dilatación del colon >12cm y gasto >500 por 3 días. 6