PROTOCOLO DE ENTERORM:

Transcripción

1 PROTOCOLO DE ENTERORM: Dr Luis Herraiz Hospital Quirón Madrid

2 PROTOCOLO DE ENTERORM: a) RM enterografía vs RM enteroclisis. Existe cierta controversia en la literatura científica en cuanto al uso de enteroclisis o enterografía tanto por CT como RM. Se obtiene una mejor distensión de asas de intestino delgado en los estudios con enteroclisis, aunque esta mayor distensión no se traduce en una mejoría significativa en la sensibilidad diagnóstica. (4) Existe consenso en afirmar que se obtiene una mejor definición de las úlceras mucosas con enteroclisis, pero no de la afectación transmural ni extramural. Además los pacientes presentan una mayor aceptación al uso de técnicas enterográficas que al uso de enteroclisis. En la literatura más reciente se considera suficiente el uso de la enterografía por RM (enterorm en adelante) y se prefiere a la enteroclisis. Describiremos nuestro protocolo de enterorm y las consideraciones oportunas sobre la literatura científica al respecto. b) Preparación del paciente previo a la prueba. No consideramos necesario el ayuno así como tampoco preparación intestinal con laxantes previa a la exploración. En algunos estudios cifran en menos de un 10% los casos en los que la presencia de heces impide la correcta valoración intraluminal de segmentos de colon en ausencia de preparación intestinal, lo cual consideramos aceptable (5). El estudio RM fluoroscópico o multifase SSFSE (en adelante modo cine) permite valorar las asas intestinales de un modo dinámico excluyendo la posible afectación entre los segmentos sospechosos en imagen estática al tiempo que permite seguir la columna de contraste oral, reduciendo el porcentaje de segmentos no valorables. c) Administración del contraste oral. Es imprescindible la administración de contrastes orales para obtener una columna uniforme que permita una homogénea distensión intestinal. Existen descritos en la literatura tres tipos de contrastes orales empleados en estudios de enterorm (Tabla de contrastes): contrastes negativos (baja intensidad de señal tanto en secuencias T1 como en T2), contrastes positivos (alta intensidad de señal en T1 y en T2), y contrastes bifásicos (alta intensidad de señal en secuencias T2 y baja en secuencias T1). El último grupo es el más numeroso y de uso más frecuente por su mayor accesibilidad, mejor definición global de la imagen y bajo coste. Entre ellos se encuentran el agua, agentes osmóticos como el manitol, y agentes no osmóticos como polietilenglicol (PEG) y preparados con metilcelulosa. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y sus problemas. Los más usados y descritos en la literatura científica son el manitol y el PEG. El Página 1

3 uso de contraste que permita obtener la luz intestinal negra en T1 es fundamental para valoración de la mucosa intestinal y el realce parietal en estudio con CIV. El agua por si misma no consigue suficiente distensión intestinal del ileon distal porque se reabsorbe muy rápidamente en el intestino delgado. Otros factores importantes de la administración del contraste oral es la cantidad de contraste y el tiempo de administración, lo cual depende del contraste utilizado. El tiempo de tránsito intestinal es muy variable entre individuos, teniendo esta variabilidad mayor peso que la existente entre sujetos sanos o patológicos, con la salvedad de casos obstructivos. Los estudios acerca del tiempo de administración realizados con PEG describen un tiempo medio de llegada de la columna de contraste al ciego entre 55 y 65 min (6,7), con una amplia variabilidad. Nosotros utilizamos PEG, citando al paciente una hora antes de la prueba, administrando entre 1,5 y 2 litros de preparado (dependiendo de la tolerancia del paciente) con 45mg de PEG por litro, ingiriendo 1-1,5l en la primera media hora, y 250ml cada cuarto de hora después. Inmediatamente antes de iniciar la prueba el paciente ingiere otro medio litro de agua aproximadamente. De este modo, teniendo en cuenta la duración del estudio, aseguramos en tránsitos lentos la valoración de todo el intestino delgado mediante secuencias dinámicas o cine, y en transitos acelerados, donde el paso de contraste a colon puede determinar una menor distensión de segmentos proximales, el barrido de las asas de yeyuno con el agua administrada en la mesa. En pacientes pediátricos consideramos suficiente 1 litro de contraste en total con 30mg de PEG. En pacientes con obstrucción intestinal puede no ser necesario el uso de contraste oral, requiriendo una valoración concreta de cada caso según su sintomatología. Esta pauta es bastante bien tolerada, no habiendo registrado efectos adversos en el transcurso de la exploración y en escasos casos, molestias intestinales difusas y deposiciones diarreicas en las horas siguientes a la prueba, si bien estas molestias desaparecen en corto espacio de tiempo. Página 2

4 TABLA MEDIOS DE CONTRASTES ORALES EN ENTERORM Contrastes Positivos Quelatos de Gadolinio* Manganeso* Alimentos (leche, zumos...) Limitaciones Alto coste Escasa disponibilidad Almacenamiento, caducidad Contrastes Negativos Partículas orales Superparamagnéticas Suspensión oral ferrosa Poca disponibilidad Alto coste, mal sabor, poca distensibilidad Contraste Bifásicos Agua Polietilenglicol Manitol Metilcelulosa Sulfato de Bario Bario de baja densidad Quelatos de Gadolinio* Manganeso* Rápida absorción, poca distensibilidad Tránsito acelerado, diarrea Efectos osmóticos, tercer espacio Disponibilidad Mal sabor Diarrea Alto coste Disponibilidad * Dependiendo de la concentración de contraste. Página 3

5 PROTOCOLO DE ENTERORM: d) Contraste rectal. Algunos autores recomiendan completar la preparación con enema de suero templado para mejor valoración de todo el marco cólico y mayor distensión del ileon distal. En nuestro centro no lo hacemos de rutina. Si se dispone de un informe de ileocolonoscopia reciente se valorará la necesidad de completar el estudio con enema. El relleno anterogrado del colon también es posible y mejor tolerado, si bien no se obtiene una distensión intestinal tan óptima. Se han descrito técnicas de doble administración del contraste para obtener este efecto, mediante la administración de 2 litros de solución de PEG entre 2 y 4 horas previas a la exploración y después otros 1,2-2 l según tolerancia los 45 minutos previos a la prueba. (8) e) Drogas espasmolíticas y vaciamiento gástrico. Se administra 20 mg de N-butil-escopolamina (Buscopan) IV inmediatamente antes del inicio de la prueba. Su acción se retrasa aproximadamente unos 20 minutos, no interfiriendo, en nuestra experiencia, de forma significativa en la valoración de la dinámica intestinal, y obteniendo un mayor efecto en el estudio dinámico con contraste intravenoso al final del estudio con secuencias eco de gradiente que son más susceptibles a artefactos de movimiento. (3) Otros autores recomiendan por su acción más rápida y menor vida media, el uso de 1 mg de glucagon, administrada en el trascurso de la prueba, previa a la inyección de contraste intravenoso y tras el estudio cine, para no interferir en la valoración de la distensión y peristaltismo intestinal. En ocasiones el yeyuno proximal puede presentar un relleno irregular o asimétrico pudiendo simular afectación segmentaria por EII, por ello se ha propuesto la posición en prono o el uso de eritromicina iv para mejor vaciado gástrico. Nosotros consideramos suficiente la administración de 0,5 l de agua justo antes del inicio de la prueba junto con el estudio cine, dado que con este método solucionamos este posible falso positivo y valoramos correctamente el yeyuno. f) Posición del paciente. Algunos autores recomiendan la colocación en prono del paciente para un vaciado más homogéneo del estómago, reducción de artefactos de movimiento y una mejor separación de las asas de intestino (9). El estudio en prono suele ser más molesto para el paciente. Hemos observado en nuestra experiencia que el estudio en prono combinado con el uso de espasmolíticos puede reducir la peristalsis intestinal de forma excesiva limitando la valoración de la motilidad de las asas. Solo utilizamos estudio en prono en casos dudosos. Página 4

6 g) Protocolo de RM: secuencias Hemos realizado los estudios en RM de 1.5T con antena de superficie que permite el estudio de todo el abdomen y pelvis en la misma exploración. En los casos en que fue necesario se completó el estudio rectoanal según protocolo de alta resolución (véase en este mismo congreso la comunicación electrónica RM 3.0T con protocolo de alta resolución para el estudio de patología benigna de recto y ano del mismo autor). Realizamos secuencias FIESTA axial y coronal, SSFSE FATSAT en axial y coronal, detectando los segmentos afectos o dudosos, completando según valoración específica en cada caso con secuencias FIESTA con cortes de 3mm sobre el área de estudio, secuencias colangiográficas para mejor valoración de trayectos fistulosos y con secuencias cine en axial y coronal. Terminamos el estudio dinámico LAVA tras la administración de civ en axial o coronal dependiendo del asa o asas afectas. Las secuencias SSFSE son relativamente insensibles a artefactos de movimiento y proporcionan un alto contraste tisular entre la pared abdominal, la luz intestinal y el mesenterio. Realizamos de forma rutinaria estudios con secuencia de difusión. El tiempo medio de la exploración fue aproximadamente de 35 minutos (rango de 20 a 55 min) Página 5