Hallazgos mediante EnteroRM y Ecografía en el estudio de la Enfermedad de Crohn en población pediátrica.

Transcripción

1 Hallazgos mediante EnteroRM y Ecografía en el estudio de la Enfermedad de Crohn en población pediátrica. Poster no.: S-0816 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Guillen Vargas, G. Sánchez Jordá, D. Muro Velilla, C. C. Sangüesa Nebot, S. D. Picó Aliaga; Valencia/ES Palabras clave: Inflamación, Ultrasonidos, RM, Pediatría, Intestino delgado, Abdomen DOI: /seram2012/S-0816 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Describir las indicaciones y los principales hallazgos en EntreoRM y Ecografía. Mostrar el protocolo de EnteroRM usado en nuestro hospital. Revisión del tema Enfermedad de Crohn: Descripción y patofisiología. Enfermedad intestinal inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier área del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, aunque es más común que afecte al íleon. Se caracteriza por episodios de remisiones y recaídas. El inicio generalmente es en la edad adulta temprana. Etiología desconocida. Alteraciones en la dieta, tabaquismo, estrés, infecciones, factores genéticos y autoinmunes se han postulado como posibles factores etiológicos. Los síntomas: - Dolor abdominal, diarrea, vómitos, pérdida de peso... - Afectación extraintestinal: erupciones cutáneas, artritis, uveítis... Características: la participación del intestino suele ser segmentaria: - Erosiones, ulceraciones, inflamación de espesor total de la pared intestinal: - Ulceración e hiperplasia linfoide de la mucosa, que progresa a ulceración longitudinal y horizontal, y luego a la formación de úlceras transmurales, lo que resulta en senos, fístulas y abscesos perientericos. Histológicamente: granulomas no caseificantes. Fase crónica: - Infiltración grasa de la pared intestinal y proliferación fibroadiposa de la grasa mesentérica adyacente. Página 2 de 17

3 - Fibrosis mural: estenosis y obstrucción intestinal. Pueden coexistir cambios agudos y crónicos. Se han estudiado 45 pacientes menores de 14 años, en los últimos 2 años, con Enfermedad de Crohn conocida o sospechada. Se ha realizado en todos ellos ecografía abdominal y EnteroRM. La EnteroRM incrementa la capacidad y la precisión para detectar segmentos intestinales afectos por EC, así como el grado de actividad inflamatoria y las posibles complicaciones. A qué pacientes se les realizó ecografía y EnteroRM? Pacientes que presentan síntomas que sugieran la enfermedad. Seguimiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Remisión de la enfermedad, o en casos de recaída y fracaso del tratamiento, con el fin de cambiar la estrategia terapéutica. Sospecha de enfermedad estenosante, ya que como la técnica puede hacer una adecuada distinción entre el origen inflamatorio o fibrótico. Evaluación de las complicaciones extraluminales. Estudio de pacientes sometidos a resección quirúrgica. Protocolo de EnteroRM usado en niño con EC en nuestro hospital: Preparación del paciente: El paciente debe ayunar durante las 6 horas previas al examen. No se requiere una limpieza intestinal adicional. Entrevista personal con padres o tutores en la unidad de MR con el fin de obtener el consentimiento informado. La distensión del intestino delgado se obtiene mediante el uso de contraste intraluminal bifásico isosmolar : 1500 ml de agua con manitol al 5% 45 minutos antes de comenzar el estudio. Administración por vía oral (no enteroclisis). La colocación de una sonda nasoyeyunal resulta invasiva, crea disconfort, y no es bien tolerado por el paciente. Además, consume tiempo y recursos. Uso de antiperistálticos.10 mg i.v.de butilbromuro de hioscina (Buscopan, Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Alemania), antes de comenzar el estudio, Página 3 de 17

4 y 10 mg más antes de la administración del bolo de contraste. En caso de contraindicación (glaucoma, arritmia, HBP), se administrará 1 mg i.v. de glucagón (GlucaGen, Novo Nordisk, Bagsvaerd, Dinamarca). Como contraste intravenoso se usará gadobenato dimeglumina (Multihance ; Bracco Diagnostics Inc., Milán, Italia): 0,2 ml / kg de peso corporal a una velocidad de 2 ml / s. Posición del paciente: decúbito prono. Protocolo de EnteroRM: RM GE y Siemens 1.5T-3T. Para una cobertura adecuada de la región abdominopélvica se utilizan bobinas de superficie, que consiguen un adecuado campo de visión. El uso de bobinas multicanal permiten la realización de técnicas de imagen en paralelo para obtener tiempos de exploración más cortos. La posición en decúbito prono consigue cierto grado de compresión abdominal, reduciendo el número de secciones para cada adquisición coronal, lo que a su vez reduce la duración de la apnea necesaria. Secuencias: 1. Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE). Coronal. 2. Fast Imaging Employing Steady State Acquisition (FIESTA). Coronal. 3. Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE). Axial. 4. Single Shot Fast Spin Echo con saturación de la grasa (SSFSE- FS). Axial. 5. Imagen potenciada en Difusión (DWI). Axial. 6. Liver Acquisition with Volume Acceleration - Extended Volume (LAVA-XV). Coronal. 7. T1 2D In-Phase con saturación de la grasa (IN-FS) y con contraste. Axial. Ecografía: Ecógrafos GE, Siemens y Toshiba. Se han utilizado sondas de 3,5-5 MHz y 12 MHz en modo-b, así como estudio Doppler (para visualización del patrón de vascularización). Los exámenes fue realizado por radiólogos pediátricos. Página 4 de 17

5 Principales hallazgos radiológicos: Engrosamiento mural. Fig. 1 on page 5 y Fig. 2 on page 6 Edema parietal. Fig. 3 on page 6 Realce tras administarción de contraste iv e hipervascularización Doppler. Fig. 4 on page 7 y Fig. 5 on page 8 Proliferación fibroadiposa. Fig. 6 on page 9 Adenopatías. Fig. 7 on page 10 Signo del peine. Fig. 8 on page 11 Úlceras parietales. Fig. 9 on page 12 Plastrón. Fig. 10 on page 13 Tractos fistulosos. Fig. 11 on page 14 Flemón/absceso. Fig. 12 on page 15 Images for this section: Página 5 de 17

6 Fig. 1: Fig. 1 a: Reconstrucción de 3D FIESTA: se observa un engrosamiento mural significativo del ileon terminal, mayor de 3 mm (flecha). Fig. 1b, c, d: Ecografía con sonda lineal: corte transversal en ileon terminal. Mismo paciente, apreciándose el engrosamiento mural (medido > 3 mm) y válvula ileocecal. VIC y flecha: válvula ileocecal. IT: ileon terminal. Fig. 2: Fig.2 a,d: a: ERM 3 D FIESTA coronal. Extensa afectación de ileon terminal, apreciándose engrosamiento mural (flecha). d: Mismo paciente: ecografía en modo-b, corte tranversal en ileon mostrando engrosamiento parietal (asterisco). Fig. 2 b,c,e,f: b: ERM SSFSE coronal y c: ERM SSFSE-FS transversal.engrosamiento parietal de ileon, sin estenosis de la luz (flechas). e: Ecografía en modo-b: corte transversal de ileon, f: corte longitudinal. engrosamiento mural (asterisco), con adenopatías (flechas) y (f: Doppler) aumento de la vascularización parietal. Asterisco: arteria iliaca externa. Página 6 de 17

7 Fig. 3: Fig. 3: ERM SSFSE transversal y coronal (a,c), transversal SSFSE-FS (b). Niño con EC que afecta al ileon terminal y al ciego. Engrosamiento e hiperintensidad en la pared intestinal que indica la presencia de edema. la secuencia SSFS-FS es la que mejor demuestra la trabeculación de la grasa mesentérica. Página 7 de 17

8 Fig. 4: Fig. 4: a, b: ERM IN-FS coronal y transversal después de la administarción de contraste i.v. Captación intensa de la pared en un extenso segmento ileal (flechas). c, d: ERM IN-FS coronal y transversal tras administración de contraste.: hipercaptación de dos segmentos ileales (flechas). Página 8 de 17

9 Fig. 5: Fig. 5 a: ERM IN-FS transversal tras gadolinio. Captación parietal en ileon. Fig. 5 b: ERM IN-FS transversal tras gadolinio. Intenso realce en sigma. Fig. 5c: Ecografía Doppler, corte transversal en sigma en el mismo paciente que b, mostrando engrosamiento mural y aumento de la vascularización. Página 9 de 17

10 Fig. 6: Fig. 6a: SSFSE: Proliferación fibrograsa rodeando un segmento extenso de sigma, produciendo efecto masa sobre estructuras pélvicas. Fig. 6b: Ecografí amodo-b en el mismo paciente. Engrosamiento mural de sigma (flecha) y proliferación fibrograsa (asteriscos). Página 10 de 17

11 Fig. 7: Fig 7 a,b,c: SSFSE coronal (a) y 3D FIESTA (b,c). Adenopatías alrededor del segmento del intestino delgado afecto y en las raíz del mesenterio (flechas y círculo). Se observan mejor en secuencias FIESTA. Fig. 7 d, e, f: Ecografía en modo-b mostrando adenopatías (flechas). Asterisco: engrosamiento mural de ileon. Página 11 de 17

12 Fig. 8: Fig.8: IN-FS transversal tras gadolinio. Vasa recta prominentes en la zona del segmento intestinal afecto. Página 12 de 17

13 Fig. 9: Fig. 9: SSFSE transversal (a), SSFSE-FS (b), IN-FS postgadolinio (c) y DWI (d). Extenso segmento de ileon afecto con múltiples ulceraciones longitudinales y horizontales, dando una apariencia en empedrado, hallazgos superponibles en la TC del mismo paciente (e,f). Obsérvese el engrosamiento mural, la intensa captación de contraste y la restricción en la difusión. Página 13 de 17

14 Fig. 10: Fig. 10:SSFSE, FIESTA y LAVA-XV Coronal tras administración de contraste (a, b, c).ssfse, SSFSE-FS y DWI transversal (d, e, f). Niño con EC que debutó con dolor abdominal, vómitos, fiebre y masa en FID. Plastrón en topografía de válvula ileocecal con múltiples asas edematosas, las cuales muestran engrosamiento mural e importante captación, edema de grasa mesentérica. Líquido libre intraabdominal e intensa restricción de la difusión. Página 14 de 17

15 Fig. 11: Fig. 11: VIBE + gadolinio transversal. Tracto fistuloso transesfinteriano, que se origina a las 6 horarias del canal anal y se extiende a lo largo del lado derecho del rafe (flechas). Página 15 de 17

16 Fig. 12: Fig. 12: SSFSE y FIESTA Coronal (a, b). DWI e IN-FS tras gadolinio transversal (c, d). Flemón (círculo) que presenta una zona abscesificada en su interior (flecha). Difícil de visualizar en secuencias T2 (circulos) debido al contenido purulento denso, pero que se aprecia tras la administración de contraste (no captación) y en DWI (hiperintensidad). Página 16 de 17

17 Conclusiones Actualmente, la EC ha incrementado su aparición en pacientes jóvenes, afectando a un elevado número de pacientes pediátricos. Tanto la ecografía como la EnteroRM han demostrado ser herramienta muy útiles para el estudio de la EC en estos pacientes, aumentando la detección, la valoración del grado de actividad inflamatria y sus complicaciones. Diversos estudios muestran una gran sensibilidad y especificacidad diagnóstica para ambas técnicas, con una gran correlación entre ellas. La enterorm permite una excelente valoración de lapared intestinal, aportando información sobre la actividad inflamatoria, así como la valoración de las manifestaciones extraentéricas. Con el personal adecuado, la ecografía es una gran técnica para la valoración y el seguimiento de los pacientes pediátricos. Página 17 de 17