V. TORMO / I. JULIÁN CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LESIONES CUTÁNEAS HERIDAS VICENTE TORMO MAICAS IVÁN JULIÁN ROCHINA

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José Carlos Suárez Acuña
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1 CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LESIONES CUTÁNEAS HERIDAS VICENTE TORMO MAICAS IVÁN JULIÁN ROCHINA 2

2 CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LESIONES CUTÁNEAS. HERIDAS. Autores: Vicente Tormo Maicas Iván Julián Rochina Autor/Editor: Vicente Tormo Maicas I.S.B.N.: X Imprime: 3

3 INSTRUCCIONES GENERALES V. TORMO / I. JULIÁN 1. El cuaderno debe ser cumplimentado por el evaluador desde la primera visita (principio del tratamiento), hasta la finalización, por cualquiera de los motivos recogidos en este cuaderno. 2. Todas las curas realizadas por el profesional serán debidamente anotadas y cumplimentadas. En los campos en que aparezca el recuadro ( ) rellénelo por completo donde proceda ( ). Para el resto ponga una cruz donde proceda. Para la fecha, indique: día, mes y año. Escriba siempre en MAYÚSCULAS. 3. Todo abordaje quirúrgico de la lesión será debidamente anotado en el cuaderno de trabajo, realizando fotografías antes y después del mismo. La grabación (analógica o digital) también está recogida entre las posibilidades del cuaderno. 9

4 RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 1. A todo paciente incluído en el estudio se le realizará un análisis clínico de sangre donde se incluirán como mínimo: hemograma, vsg, Na, K, glucosa, fosfatasas alcalinas, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, GPT, GOT, GAMMA GT, albúmina, proteinas totales, Fe, Vit. B12, ácido fólico, ferritina. a) Este análisis se realizará en un plazo máximo de dos semanas desde el inicio del tratamiento. Repitiéndose en caso necesario. 2. Las curas se realizarán como mínimo cada 24 horas y como máximo cada 48 horas. 3. La técnica de cura respetará en todo momento las medidas básicas de asepsia, con lavado de manos y uso de talla, así como de material estéril. En ningún caso se dejará en el domicilio del paciente material de abordaje quirúrgico, debiendo ser sustituido en cada cura por material estéril. 4. Todo recipiente usado en la cura deberá almacenarse debidamente tapado. Desechándose todo aquel que se haya olvidado abierto o en el que se haya dejado olvidado el material para la extracción del contenido (agujas, etc..) 5. El uso de todo producto tópico o sistémico se realizará teniendo en cuenta el momento cicatricial de cada lesión. Todo producto será reflejado en el cuaderno de trabajo, así como su elaboración en el caso que ésta sea necesaria y la fecha de la misma. 6. La documentación gráfica es esencial. Se deberá fotografiar como mínimo: zona cubierta antes de retirar el/los apósito/s, exudado 10

5 DATOS CLÍNICOS EDAD: años PESO: Kg. SEXO: H M TALLA: cm. ANAMNESIS 1.-ANTECEDENTES FAMILIARES a) Existe o ha existido alguna enfermedad importante en algún miembro de ambas familias? En la familia del padre: En la familia de la madre: 2.-ANTECEDENTES PERSONALES a) Antecedentes alérgicos o de hipersensibilidad: NO SÍ Especificar: b) Qué enfermedades destacables ha padecido? *Diabetes. NO SI Dieta Antidiabéticos orales Insulinoterapia con Dosis U.I. Periodicidad *Mal aprovechamiento de los glícidos. *Patologías vasculares periféricas. Cuáles? *Hepatopatías. *Lesiones del sistema inmunitario. 12

6 k) Infección distante. *Grandes dosis de antibióticos. l) Soporte anti-escara NO SI Especificar : m) Contención venosa NO SI Especificar : n) Métodos de descarga (pié diabético) NO SI Especificar : o) Otras medidas de protección NO SI Especificar : TRATAMIENTO PREVIO 14

7 PRIMERA CURA V. TORMO / I. JULIÁN VALORACIÓN DE LA LESIÓN ( I ) Antigüedad : Días Semanas Meses *Localización anatómica: Indicar en las láminas adjuntas la localización de la/s lesión/es. NOTA: LAS LÁMINAS MUESTRAN EL PERFIL DE LAS PIEZAS CORPORALES, MÁS LA SITUACIÓN DE LAS PIEZAS ÓSEAS QUE SE PUEDEN TOMAR COMO REFERENCIA. LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS ACCESIBLES A LA ANATOMÍA PALPATÓRIA SE MUESTRAN EN TRAZADO GRUESO Y CONTÍNUO, EL RESTO CON TRAZADO FINO Y DISCONTÍNUO. LAS LÁMINAS PROPUESTAS NUNCA SUSTITUYEN A UN ATLAS DE ANATOMÍA, SÓLO SIRVEN DE ORIENTACIÓN. *Nivel de afectación y grado. (Clasificación de V. Tormo Maicas) GRADO I: Enrojecimiento epidérmico, que no desaparece al disminuir la compresión. GRADO II: Afectación de Epidermis y Dermis. Pueden aparecer flictenas. GRADO III: Afectación hasta Tejido Celular Subcutáneo. Aparición de Escara GRADO IV: Afectación hasta Plano Aponeurótico Superficial. Exudación. Tejido desvitalizado y necrótico. GRADO V: Afectación de Plano Muscular con sus aponeurosis propias. GRADO VI: Afectación de Ligamentos Propios Articulares y de Plano Óseo *Dimensiones: Área: Volumen: *Agente causal Postoperatoria Escara Traumática Úlcera, de tipo Muñón Quemadura: Grado: Superficie: % Llama Escaldadura Química Abrasión Eléctrica Contacto Radiación Frío 15

8 MIEMBRO INFERIOR DERECHO 18

9 MIEMBRO INFERIOR DERECHO 21

10 MIEMBRO INFERIOR DERECHO 22

11 SACRO 36

12 VALORACIÓN DE LA LESIÓN ( II ) CURA LOCAL *Fase desasimilativa o catabólica. Fase asimilitiva o anabólica *Estado de la piel peri-lesional Normal Seca Macerada Inflamada Edematosa Otro, especificar : *Exudado Importante Purulento Moderado Seroso Escaso Ausente *Necrosis localizada (escara). NO SI *Uso previo de soporte anitescara NO SI *Limpieza mecánica grosera. Eliminación de la escara. (Bisturí y tijeras). NO SI *Hemorragia secundaria. NO SI *Lavado perfusión por arrastre. Suero fisiológico. Antisépticos. Cuál? *Antibióticos por vía tópica. NO SI Cuál? *Exploración exhaustiva de la úlcera. Tejidos afectados: -piel: epidermis dermis -tejido celular subcutáneo -aponeurosis: -superficial -media -profunda -plano muscular: -masa carnosa -tendones -ligamentos propios o intrínsecos articulares -piezas esqueléticas *Limpieza mecánica o quirúrgica. (Pinzas, bisturí y tijeras). -Antisépticos. 38

13 V.TORMO/I.JULIÁN TABLAS DE VALORACIÓN PROFESIONAL 44

14 Nº VISITA ELIMINACIÓN ESCARA (BISTURÍ Y TIJERAS) SI NO 2.-HEMORRAGIA SECUNDARIA SI NO LAVADO PERFUSIÓN POR ARRASTRE CON SUERO FISIOLÓGICO SI NO LIMPIEZA MECÁNICA O QUIRÚRGICA 1.-ELIMINACIÓN TEJIDOS NECROSADOS O DESVITALIZADOS SI NO 2.-HEMORRAGIA SECUNDARIA SI NO 3.-LAVADO PERUSIÓN POR ARRASTRE CON SUERO FISIOLÓGICO SI NO Nº VISITA

15 Nº VISITA HIDRATACIÓN PIEL PERILESIONAL APLICACIÓN DE OTROS PRODUCTOS TÓPICOS COMPLEMENTO NUTRICIONAL INCLUSIÓN/CAMBIO DE SISTEMA ANTIESCARA O DE DESCARGA DEL APOYO PLANTAR PROBLEMA LOCAL NO REFERIDO EN LA TABLA ANALÍTICA SANG. FOTOGRAFÍA GRABACIÓN Nº VISITA

16 TABLAS DE OBSERVACIONES (II) TOMA DE MUESTRAS BACTERIOLÓGICAS FECHA DE TOMA: / / TIPO: FROTIS MEDIANTE ESCOBILLÓN ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA BIOPSIA TISULAR RASPADO PUNCIÓN ESCISIÓN RESULTADO (microorganismo/s): Acinetobacter Bacteroides Corynebacterium Corynebacterium diptheriae Escherichia coli Klebsiella Peptostreptococcus Proteus mirabilis Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus spp. Otro/s: ANTIBIOTICO/S SENSIBLE/S: Amikacina Amoxi/Clavulánico Ampicilina Azitromicina Aztreonam Cefazolina Cefepime Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Cefuroxima Ciprofloxacina Clindamicina Cotrimoxazol Eritromicina Fosfomicina Gentamicina Imipenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Ofloxacina Oxacilina Penicilina Piperacilina Rifampicina Synercid Teicoplanina Tetraciclina Ticarcilina Ticar./Clavulánico Tobramicina Vancomicina Otros: 52

17 PROBLEMA LOCAL NO REFERIDO EN LA TABLA TIPO DE PROBLEMA LOCAL: FECHA DE INICIO: / / FECHA DE RESOLUCIÓN: / / TRATAMIENTO: NO SI TIPO: EVOLUCIÓN: FECHA: OBSERVACIONES: TIPO DE PROBLEMA LOCAL: FECHA DE INICIO: / / FECHA DE RESOLUCIÓN: / / TRATAMIENTO: NO SI TIPO: EVOLUCIÓN: FECHA: OBSERVACIONES: 66

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