DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

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1 I - JUNTAS GENERALES DE ÁLAVA Y ADMINISTRACIÓN FORAL DEL TERRITORIO HISTÓRICO DE ÁLAVA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES Diputción Forl Álv Corrección error en el nuncio 4162/2014, reltivo l Decreto Forl 39/2014, l Consejo Diputdos 1 gosto, que regul ls prestciones económics l sistem pr l utonomí y tención l pennci en Álv: prestción económic pr cuiddos en el entorno fmilir y poyo cuiddores no profesionles, prestción económic sistenci personl y prestción económic vinculd l servicio No hbiéndose publicdo los nexos l nuncio 4162/2014, l BOTHA 98, fech 1 setiembre 14, reltivos l Decreto Forl 39/2014, l Consejo Diputdos 1 gosto, que regul ls prestciones económics l sistem pr l utonomí y tención l pennci en Álv: prestción económic pr cuiddos en el entorno fmilir y poyo cuiddores no profesionles, prestción económic sistenci personl y prestción económic vinculd l servicio, se proce su publicción: Vitori-Gsteiz, 3 setiembre 14 Diputd Servicios Sociles MARTA ALAÑA ALONSO 1/31

2 ANEXO I Formulrios comunes tods ls prestciones económics 2/31

3 Dtos complementrios pr el cceso servicios y prestciones económics l SAAD 004 Dtos l person solicitnte Fech Ncimiento (dí, mes y ño) Sexo Ncionlidd Estdo Civil H M Domicilio (Clle / Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci / T.H. Teléfono fijo Teléfono móvil E-mil EXPONE que consir reunir los requisitos exigidos pr solicitr: Que su cónyuge o prej hecho es: D./Dª cso viudd, fech fllecimiento cónyuge o prej hecho: DECLARACION JURADA DE INGRESOS Y BIENES ACTUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR Rendimientos trbjo y Rendimientos ctivids Descripción Importe Anul Perceptor/ Rendimientos Pensiones, Subsidios trbjo y Prestciones y Activids Descripción Importe Anul Perceptor/ Pensión Viudd Pensión Jubilción PNC/FBS/LISMI Otrs (Especificr) 3/31

4 DECLARACION JURADA DE INGRESOS Y BIENES ACTUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR Vlores Mobilirios Descripción Posee Importe/Sldo Rendimiento Titulr Librets Ahorro / Cts. Corrientes Bonos, Deud Públic, Letrs Fondos Inversión Acciones/obligciones Otros (especificr) Vlores Inmobilirios (viviend hbitul, css, fincs urbns o rústics, usufructos ) Tipo Descripción V. Ctstrl Rendimiento Titulr Declro no poseer ningún otro vlor inmobilirio en l C.A. Euskdi ni en otrs Comunids Autónoms Espñ. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Trnsmisiones, Donciones Descripción Fech Vlor Destintrio/ Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. 4/31

5 Dtos l person representnte o l person referenci 008 Nombre, pellidos y l person pendiente 1. Dtos l person Representnte Domicilio (Clle / Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci / T.H. Teléfono fijo Teléfono móvil E-mil Relción con l person interesd Representnte legl Gurddor/ hecho 2. Dtos l person Referenci (A cumplimentr sólo si no se h signdo Representnte legl o Gurddor/ hecho en el prtdo 1 este nexo) Domicilio (Clle / Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci Teléfono fijo Teléfono móvil E-mil Domicilio efectos notificciones: Propio Person representnte Person Referenci DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person Representnte legl Firm l person Referenci Firm l Gurddor/ hecho Aviso legl LOPD: El instituto Forl Bienestr Socil le inform que los dtos personles que Vd. port medinte el presente formulrio, formrán prte los correspondientes ficheros Ayuds, Progrms y Servicios y Centros, pr l gestión dichs yuds, progrms, servicios y centros propios ls áres funcionles correspondientes l IFBS (Intervención Socil, Persons con Discpcidd, Persons Myores o Menor y Fmili), pr los que Vd. ctú en clidd person Representnte legl, Gurddor hecho o person Referenci en interés l person Beneficiri l servicio o recurso económico o sistencil solicitdo. Estos ficheros constn inscritos en el Registro l AVPD y cuentn con ls bids medids seguridd. El IFBS le inform simismo l posibilidd comunicr sus dtos personles otrs Administrciones Públics, instituciones y orgnismos pr l ejecución competencis similires ls que ostent el IFBS y que sen leglmente procentes, pr el reconocimiento y mntenimiento ls prestciones, yuds y/o servicios sociles que se hyn solicitdo y tengn como beneficiri o posible beneficiri, l person interesd. Asimismo serán objeto comunicción, quellos dtos personles que se bn trnsmitir terceros en quellos supuestos hbilitdos leglmente. Pr culquier dud o comentrio personl reltivos l ejercicio rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición pue dirigirse ls oficins tención l público l Instituto Forl Bienestr Socil, clle Generl Álv, 10, 5ª plnt, Vitori-Gsteiz, don berá presentr copi su DNI. 5/31

6 Declrción jurd gurd hecho 009 Domicilio (Clle / Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci / T.H. los efectos por representr nte el Instituto Forl Bienestr Socil l Diputción Forl Álv fvor : Nombre y pellidos en su clidd (relción con l person titulr) DECLARA, bjo su responsbilidd: 1º Que tiene bjo su gurd y cuiddo l person nteriormente citd por ls rzones que continución se exponen 2º Que l person tiene los siguientes fmilires Fech Apellidos y nombre ncimiento DNI Prentesco Dirección 3º Que se compromete, en cso que prospere l solicitud que tiene formuld fvor l person interesd, stinr ls prestciones que le pudiern reconocer ést l tención y cuiddo l mism. 4º Que pondrá en conocimiento l Dirección Gerenci l Instituto Forl Bienestr Socil form inmedit culquier cmbio que, en relción con l custodi l person, pued cecer en el futuro. Firm l Gurddor/ hecho Aviso legl LOPD El instituto Forl Bienestr Socil le inform que los dtos personles que Vd. port medinte el presente formulrio, formrán prte los correspondientes ficheros Ayuds, Progrms y Servicios y Centros, pr l gestión dichs yuds, progrms, servicios y centros propios ls áres funcionles correspondientes l IFBS (Intervención Socil, Persons con Discpcidd, Persons Myores o Menor y Fmili), pr los que Vd. ctú en clidd person Gurddor hecho en interés l person representd, Beneficiri l servicio o recurso económico o sistencil solicitdo. Estos ficheros constn inscritos en el Registro l AVPD y cuentn con ls bids medids seguridd. El IFBS le inform simismo l posibilidd comunicr sus dtos personles otrs Administrciones Públics, instituciones y orgnismos pr l ejecución competencis similires ls que ostent el IFBS y que sen leglmente procentes, pr el reconocimiento y mntenimiento ls prestciones, yuds y/o servicios sociles que se hyn solicitdo y tengn como beneficiri o posible beneficiri, l person interesd. Asimismo serán objeto comunicción, quellos dtos personles que se bn trnsmitir terceros en quellos supuestos hbilitdos leglmente. Pr culquier dud o comentrio personl reltivos l ejercicio rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición pue dirigirse ls oficins tención l público l Instituto Forl Bienestr Socil, clle Generl Álv, 10, 5ª plnt, Vitori-Gsteiz, don berá presentr copi su DNI. 6/31

7 Formulrio consentimiento 010 D. / Dñ. en pleno uso mis fcults, libre y voluntrimente mnifiesto que he sido bidmente informdo/ y en consecuenci consiento en: Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Aviso Legl LOPD Le recordmos que los dtos contenidos en este formulrio se incorporn su expediente y que Vd. mnifestó estr informdo/ y fcilitó su consentimiento pr el trtmiento sus dtos crácter personl, medinte l firm l formulrio Autorizción l Instituto Forl Bienestr Socil (nexo 012). 7/31

8 Autorizción l Instituto Forl Bienestr Socil 012 pr recbr, utilizr y/o trnsmitir dtos crácter personl L/ls person/s bjo firmnte/s utoriz/n l Instituto Forl Bienestr Socil utilizr dtos portdos por l propi person solicitnte y recbr y utilizr dtos crácter personl procentes ficheros existentes en otrs Administrciones Públics pr l trmitción l reconocimiento l situción pennci y/o l clificción discpcidd y/o el reconocimiento l existenci trstornos l srrollo o l riesgo pcerlos, que se hyn solicitdo y tengn como beneficiri o posible beneficiri, l person que figur en el prtdo A. l presente utorizción. L/ls person/s bjo firmnte/s utoriz/n l Instituto Forl Bienestr Socil, recbr y utilizr dtos crácter personl procentes ficheros existentes en otrs Administrciones Públics y, en prticulr pr solicitr l Deprtmento Hciend l Diputción Forl Álv, l informción nturlez tributri que se precise, y que se leglmente procente, pr el reconocimiento y mntenimiento ls prestciones, yuds y/o servicios sociles que se hyn solicitdo y tengn como beneficiri o posible beneficiri, l person que figur en el prtdo A. l presente utorizción. Se utoriz l Instituto Forl Bienestr Socil, y los mismos efectos, solicitr culquier otro Orgnismo l Administrción Estdo, Autonómic o Locl, l informción igul nturlez que l nterior, que obre en dichs Administrciones. prticulr pr solicitr l Tesorerí l Seguridd Socil l informción reltiv l comprobción l cumplimiento ls obligciones filición, lt y cotizción l Seguridd Socil que correspondn l person que ejerz sistente personl. El IFBS le inform simismo l posibilidd comunicr sus dtos personles otrs Administrciones Públics, instituciones y orgnismos públicos pr l ejecución competencis similres ls que ostent el IFBS y que sen leglmente procentes, pr el reconocimiento y mntenimiento ls prestciones, yuds y/o servicios sociles que se hyn solicitdo y tengn como beneficiri o posible beneficiri, l person interesd. Asimismo serán objeto comunicción, quellos dtos personles que se bn trnsmitir terceros en quellos supuestos hbilitdos leglmente. Vd. utoriz este Instituto Forl con l firm l presente documento trtr e intercmbir con l person signd como su representnte legl o gurddor hecho, quell informción que se estrictmente necesri, incluidos dtos slud e histori clínic, en su cso, pr un correct prestción l recurso socil o económico solicitdo, previ vlorción efectud por el orgnismo forl. Le informmos que los dtos personles contenidos en est solicitud se integrrán en los ficheros Ayuds, Progrms y Servicios y Centros y resincis, pr l gestión dichs yuds, progrms, servicios y centros propios l áre Persons con Discpcidd, Intervención Socil y Persons Myores, respectivmente, sin que puedn ser utilizdos pr finlids distints que ls expresds; todo ello conformidd con los principios protección dtos crácter personl estblecidos en l Ley Orgánic 15/1999, 13 diciembre, protección dtos crácter personl. Estos ficheros constn inscritos en el Registro l AVPD y cuentn con ls bids medids seguridd. Pr culquier dud o comentrio personl reltivos l ejercicio rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición pue dirigirse ls oficins tención l público Instituto Forl Bienestr Socil, C/ Generl Álv, 10, 5ª plnt, Vitori-Gsteiz, don berá presentr copi su DNI. 8/31

9 A. Dtos l person solicitnte/beneficiri pr l trmitción l expediente y/o pr el reconocimiento y/o mntenimiento ls prestciones, yuds, y servicios sociles que otorg utorizción. Apellidos y nombre B. Dtos l resto persons l unidd fmilir l person solicitnte/beneficiri pr el reconocimiento y/o mntenimiento ls prestciones, yuds y servicios sociles que tmbién prestn utorizción (sólo myores 18 ños, o menores que percibn rents). Apellidos y nombre Vínculo con l person solicitnte o beneficiri Firm Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Not informtiv en relción con l Autorizción Ls persons que hn prestr l Autorizción son, más l solicitnte, ls integrntes su Unidd Fmilir, quienes hn coincidir con ls que están comprendids en l Declrción Jurd que se incluye en l solicitud. L Autorizción concedid tendrá vliz mientrs l person indicd en el prtdo A se beneficiri l prestción, yud y/o servicios sociles solicitdos, pudiendo cd firmnte revocr su propi utorizción en culquier instnte, medinte escrito dirigido l Instituto Forl Bienestr Socil. el cso que l unidd fmilir se incorporen nuevos miembros myores 18 ños, o lgun ls persons que no prestó utorizción cumpl 18 ños, o siendo menor 18 ños pse percibir rents, es necesrio mplir l Autorizción por prte ésts, los efectos previstos, comunicndo tl circunstnci l Instituto Forl Bienestr Socil. 9/31

10 Fich intifictiv l cuent bncri Dtos l person perceptor Domicilio (Clle/ Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci T.H. DNI/NIF NIE Otro Teléfono fijo Teléfono móvil E-mil AUTORIZA que, en cso que se concedid prestción solicitd, sen crgdos los recibos correspondientes o bond l yud económic en el nº cuent bjo señld l que es titulr. Firm l person perceptor Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person perceptor. 2. Dtos que be rellenr l entidd bncri Certificmos que l person rrib referencid es titulr l siguiente cuent: tidd bncri Agenci IBAN (24 dígitos) Firm y sello l entidd bncri Aviso Legl LOPD El Instituto Forl Bienestr Socil le inform que los dtos portdos incorpordos l presente formulrio formrán prte un fichero nomindo Terceros los únicos fines trmitr ls operciones ejecución presupuestri o extrpresupuestri, tnto gstos como ingresos, l IFBS. Este fichero const en el Registro l AVPD y cuent con ls medids seguridd estblecids en l Ley Orgánic 15/ diciembre, protección dtos crácter personl y en el reglmento que l srroll. El IFBS le inform simismo l posibilidd comunicr sus dtos personles otrs Administrciones Públics, instituciones y orgnismos pr l ejecución competencis similres ls que ostent el IFBS y que sen leglmente procentes, pr el reconocimiento y mntenimiento ls prestciones, yuds y/o servicios sociles que se hyn solicitdo y tengn como beneficiri o posible beneficiri, l person interesd. Asimismo serán objeto comunicción, quellos dtos personles que se bn trnsmitir terceros en quellos supuestos hbilitdos leglmente. Uno estos csos es l comunicción que estos dtos se be efectur l Hciend Forl Álv pr los fines previstos en l norm forl tributri. Pr culquier dud o comentrio personl reltivos l ejercicio rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición dirigiéndose ls oficins tención l público Instituto Forl Bienestr Socil, c/ Generl Álv, 10, 5ª plnt Vitori Gsteiz., don berá presentr copi su DNI. 10/31

11 Solicitud trsldo expediente otro Territorio Histórico u otr Comunidd Autónom 016 Dtos l person solicitnte Nombre y pellidos Solicito el trsldo mi expediente l Territorio Histórico Álv s el dí por motivos trsldo domicilio Domicilio (Clle / Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd T.H. / C.A. Teléfono contcto DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Aviso Legl LOPD El Instituto Forl Bienestr Socil le inform que los dtos personles que Vd. nos proporcion trvés l presente solicitud, l objeto solicitr el trsldo su expediente otro Territorio Histórico u otr Comunidd Autónom se incorporn su expediente y que Vd. mnifestó estr informdo/ y fcilitó su consentimiento pr el trtmiento sus dtos crácter personl, medinte l firm l formulrio Autorizción l Instituto Forl Bienestr Socil (nexo 012). 11/31

12 Solicitud cceso Nivel Protección Adicionl 017 Dtos l person solicitnte SOLICITO El cceso l Nivel Protección Adicionl provisto por el Instituto Forl Bienestr Socil, por creditr mi empdronmiento y resinci en el Territorio Histórico Álv durnte tres ños consecutivos, l hber cumplido dicho requisito en l fech siguiente: DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 12/31

13 ANEXO II Formulrios específicos l Prestción Económic pr Cuiddos en el torno Fmilir y poyo Cuiddores No Profesionles 13/31

14 Dtos complementrios específicos reltivos l Prestción Económic pr Cuiddos en el torno Fmilir y Apoyo Cuiddores No Profesionles Dtos l person solicitnte 2. Situción económic efectos ducción 2.1. Pensión Grn Invliz 2.2. Pensión no contributiv invliz con complemento por necesidd otr person 2.3. Subsidio por yud tercer person l LISMI 2.4. Asignción económic por hijo crgo con complemento por necesidd otr person cso firmtivo: Ingresos brutos nules por dicho concepto Sí Sí Sí Sí No No No No 3. Dtos l person cuiddor no profesionl Fech Ncimiento (dí, mes y ño) Sexo Ncionlidd Estdo Civil H M Domicilio (Clle / Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci / T.H. Teléfono fijo Teléfono móvil E-mil Prentesco o relción con l person solicitnte Titulción / Formción 4. Otros dtos 4.1. Es beneficiri un Servicio Ayud Domicilio Sí fech No 4.2. Se encuentr en centro resincil o institucionl Sí fech No 4.3. Es usuri Centro Dí, Centro Rurl Atención Diurn o Centro Ocupcionl Sí fech No 14/31

15 4.4. Perciben en su domicilio lgun otr prestción económic rivd l Ley pr l Promoción l Autonomí Personl y Atención Persons en Situción Depennci Sí fech No 4.5. Convive l person solicitnte con l person cuiddor no profesionl? Sí s l fech No 4.6. Se encuentrn empdronds en el mismo domicilio? Sí s l fech No 5. Declrción jurd Me comprometo mntener resinci efectiv en el Territorio Histórico Álv l menos 8 meses l ño. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. Así mismo, utoriz l Instituto Forl Bienestr Socil, Orgnismo Autónomo dscrito l Deprtmento Servicios Sociles l Diputción Forl Álv pr relizr ls intervenciones técnics necesris en domicilio, fin comprobr el cumplimiento requisitos y relizr el seguimiento preciso l idoneidd est prestción. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 15/31

16 Compromiso tención l person pendiente 019 REUNIDOS De un prte, D. / Dñ. en clidd person cuiddor D. / Dñ. person pendiente solicitnte un Prestción Económic pr Cuiddos en el torno Fmilir y Apoyo Cuiddores No Profesionles De otr prte, D. / Dñ. en clidd técnico/ representnte l Instituto Forl Bienestr Socil o l Servicio Socil Bse (Álv) MANIFIESTAN Que l Prestción Económic pr Cuiddos en el torno Fmilir y Apoyo Cuiddores No Profesionles tiene como finlidd fcilitr l tención persons pendientes, por prte sus fmilires directos o otrs persons, en su propio domicilio, y que está stind contribuir los gstos rivdos l tención prestd por l person cuiddor no profesionl. Que l person beneficiri l prestción y l person cuiddor clrn que conocen y ceptn los requisitos y obligciones que figurn en el Decreto Forl por el que se regul l prestción económic pr cuiddos en el entorno fmilir en el Territorio Histórico Álv, en srrollo l Ley 39/2006, 14 diciembre. Que, por todo ello, cin libremente suscribir el presente Compromiso tención l person pendiente: Compromisos crácter generl 1. L person cuiddor se compromete prestr l person pendiente un tención y cuiddos cudos su situción pennci. 2. L person cuiddor se compromete fcilitr uns condiciones convivenci y hbitbilidd l viviend cuds pr el srrollo los cuiddos necesrios. 3. L person cuiddor se compromete comunicr en el plzo máximo quince dís s l fech en que se produzc, culquier vrición en l situción l person pendiente, l situción tenid en cuent pr el reconocimiento l pennci y cunts puedn tener incinci en l conservción o en l cuntí est prestción. 4. A fcilitr l Administrción l relizción ls comprobciones necesris en el domicilio en que teng lugr l prestción l servicio, pr verificr el cumplimiento lo estblecido en l norm reguldor l prestción económic pr cuiddos en el entorno fmilir. 5. Y culquier otr que le tribuy l normtiv reguldor ls prestciones económics. Otros Compromisos Específicos: 16/31

17 Firm l person pendiente Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * Firm l person Cuiddor Firm l / l Técnico/ l I.F.B.S. o l S.S. Bse * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 17/31

18 Aceptción nombrmiento person cuiddor principl por el resto fmilires 020 (Cumplimentr pr terminr l person cuiddor principl en cso que l person pendiente teng vris persons cuiddors). 1. Dtos l person pendiente 2. Dtos l person cuiddor principl 3. Dtos ls persons que otorgn el consentimiento l nombrmiento person cuiddor principl Apellidos y nombre DNI Prentesco Firm 18/31

19 DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person pendiente Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. Así mismo, utoriz l Instituto Forl Bienestr Socil, Orgnismo Autónomo dscrito l Deprtmento Servicios Sociles l Diputción Forl Álv pr relizr ls intervenciones técnics necesris en domicilio, fin comprobr el cumplimiento requisitos y relizr el seguimiento preciso l idoneidd est prestción. 19/31

20 Comunicción cmbio Person Cuiddor no profesionl Dtos l person beneficiri DNI/NIF NIE Otro Motivos por los que solicit el cmbio Person Cuiddor 2. Dtos l nuev Person Cuiddor no profesionl Fech Ncimiento (dí, mes y ño) Sexo Ncionlidd Estdo Civil H M Domicilio (Clle/ Plz) Nº Bloque Escler Piso Puert C.P. Municipio Loclidd Provinci / T.H. DNI/NIF NIE Otro Teléfono fijo Teléfono móvil E-mil Prentesco o relción con l person solicitnte Titulción / Formción Comunico el cmbio person cuiddor y solicito mntener l prestción económic l que soy beneficirio/ Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. 20/31

21 ANEXO III Formulrios específicos l Prestción Económic Asistenci Personl 21/31

22 Dtos complementrios específicos reltivos l solicitud l Prestción Económic Asistenci Personl Dtos l person solicitnte 2. Activids pr ls que se solicit contr con un person cuiddor profesionl (objeto l contrto): Actividd eductiv (especificr) Actividd lborl (especificr) Otrs ctivids (especificr) 3. Situción económic efectos ducción 3.1. Pensión Grn Invliz Sí No 3.2. Pensión no contributiv invliz con complemento por necesidd otr person Sí No 3.3. Subsidio por yud tercer person l LISMI Sí No 3.4. Asignción económic por hijo crgo con complemento por necesidd otr person Sí No cso firmtivo: Ingresos brutos nules por dicho concepto 4. Dtos l person sistente personl Indicr si es Person físic o Empres Nombre l empres y CIF Fech Ncimiento (dí, mes y ño) Sexo Ncionlidd H M Nivel formtivo (especificr tipo) Nº Seguridd Socil l /l sistente personl 5. Modlidd contrto (mrcr lo que proced) Contrto lborl con un entidd privd Contrto lborl con l person titulr l prestción económic Contrto prestción servicios con l person titulr l prestción económic 22/31

23 6. Tipo contrto: A tiempo completo A tiempo prcil Nº hors semn Fech inicio contrto Slrio mensul (euros) Nº pgs ño: 7. COMPROMISOS DE LA PERSONA SOLICITANTE: Declro tener cpcidd pr terminr los servicios que requiero, ejercer su control e imprtir personlmente instrucciones l o l sistente personl cerc cómo llevrlos cbo, o ctur, estos efectos, trvés Representnte legl o Gurddor/ hecho. Declro estr srrollndo ctivids ntro l ámbito eductivo y/o lborl, pr ls que requiero poyo y/o que requiero poyo pr srrollr ls ctivids básics y/o instrumentles l vid diri. Me comprometo stinr l prestción económic l contrtción un o un sistente personl que reún los requisitos previstos en est normtiv. Acredito que l person contrtd reúne ls condiciones filición, lt y cotizción l Seguridd Socil que correspondn. Me responsbilizo no contrtr como sistente personl ningún fmilir hst tercer grdo prentesco. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. Así mismo, utoriz l Instituto Forl Bienestr Socil, Orgnismo Autónomo dscrito l Deprtmento Servicios Sociles l Diputción Forl Álv pr relizr ls intervenciones técnics necesris en domicilio, fin comprobr el cumplimiento requisitos y relizr el seguimiento preciso l idoneidd est prestción. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 23/31

24 Comunicción cmbio o sustitución temporl Asistente Personl Dtos l person beneficiri 2. Dtos l person sistente personl ctul Fech bj por fin contrto Fech bj por incpcidd temporl 3. Dtos l nuev person sistente personl Indicr si es Person físic o Empres Nombre l empres y CIF Fech Ncimiento (dí, mes y ño) Sexo Ncionlidd H M Nivel formtivo (especificr tipo) Nº Seguridd Socil l /l sistente personl 24/31

25 Comunico el cmbio Asistente Personl y solicito mntener l prestción económic l que soy beneficirio/ Comunico l sustitución Asistente Personl y solicito mntener l prestción económic l que soy beneficirio/ Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 25/31

26 ANEXO IV Formulrios específicos l Prestción Económic Vinculd l Servicio 26/31

27 Dtos complementrios específicos reltivos l solicitud l Prestción Económic Vinculd l Servicio (Modlidd ordinri) Dtos l person solicitnte Fech empdronmiento en Álv Fech solicitud RSD Fech mnd PEVS Fech ingreso en Centro Fech fin estnci 2. Situción económic efectos ducción 2.1. Pensión Grn Invliz Sí No 2.2. Pensión no contributiv invliz con complemento por necesidd otr person Sí No 2.3. Subsidio por yud tercer person l LISMI Sí No 2.4. Asignción económic por hijo crgo con complemento por necesidd otr person Sí No cso firmtivo: Ingresos brutos nules por dicho concepto 3. Dtos l Centro Nombre l Centro (resinci, viviend comunitri, centro dí) Rzón socil Dirección l Centro Teléfono l Centro Precio mes Modlidd tención: Atención resincil Atención diurn Otro tipo 27/31

28 DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 28/31

29 Dtos complementrios específicos reltivos l Prestción Económic Vinculd l Servicio (Modlidd respiro) Dtos l person solicitnte Fech empdronmiento en Álv Fech solicitud RSD Fech mnd PEVS 2. Servicio solicitdo Modlidd tención: Atención resincil Atención diurn Otro tipo Nº noches Nº dís Año pr el que se solicit DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los dtos consigndos en l presente solicitud. Que utorizo que se relicen ls verificciones y ls consults ficheros públicos necesris pr creditr los dtos clrdos con los que obren en por ls distints Administrciones Públics competentes. Que quedo enterdo/ l obligción comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil culquier vrición que pudier producirse en lo sucesivo que fecte est solicitud, en el plzo 15 dís nturles s que se produzc. Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. L flsedd los dtos proporciondos, sí como l obtención o disfrute frudulento prestciones pue ser constitutivo snción (Título III l Ley 39/ diciembre). 29/31

30 Autorizción pgo l PEVS person físic o jurídic distint l person titulr Person beneficiri Consiro que existen rzones justificds pr efectur directmente el pgo l prestción económic vinculd l servicio previst en l Ley 39/2006, por mí solicitd, en cso que me se concedid, con el propósito stinrl l pgo directo l fctur que se origine en concepto estnci en el Centro (resinci, viviend comunitri, centro dí): Nombre l Centro Por consiguiente, AUTORIZO que el bono correspondiente se efectúe l entidd o person físic que ctú en su representción: CIF/DNI tidd bncri Agenci Con domicilio en IBAN (24 dígitos) Firm l person Representnte legl * Firm l person solicitnte Firm l Gurddor/ hecho * Indicr nombre, pellidos y D.N.I. con letr legible Indicr nombre, pellidos y D.N.I. con letr legible Indicr nombre, pellidos y D.N.I. con letr legible * Cus por l que no pue firmr l person beneficiri 2. Person físic o jurídic utorizd pr l percepción l PEVS Me comprometo comunicr l Instituto Forl Bienestr Socil cunts bjs o modificciones se produzcn por fllecimiento, cmbio centro o culquier otro motivo que fecten l person titulr l Prestción Económic Vinculd l Servicio. Firm l entidd o person físic que ctú en su representción Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. 30/31

31 Solicitud utorizción pr cmbio Servicio o Centro Dtos l person beneficiri Solicito utorizción pr el cmbio Centro o Servicio: Nombre l Centro o Servicio Modlidd tención: Atención resincil Atención diurn Al Centro o Servicio: Nombre l Centro o Servicio Fech ingreso en el Centro o Servicio stino Firm l person solicitnte Firm l person Representnte legl * Firm l Gurddor/ hecho * * Cus por l que no pue firmr l person solicitnte.. Con l firm l presente documento l person rrib firmnte mnifiest estr informd y fcilitr el consentimiento que se mencion en el Aviso Legl LOPD (Anexo 012) pr el trtmiento sus dtos crácter personl por prte l Instituto Forl Bienestr Socil. 31/31