GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA COLECISTITIS AGUDA

Transcripción

1 GEN 3 13 Marzo de OBJETIVO El objetivo de la guía de práctica clínica colecistitis aguda, es garantizar que el médico tratante sospeche de dicha patología, ya que es la segunda causa de abdomen agudo (después de apendicitis aguda), realizando un adecuado examen físico, estandarizando los criterios de manejo y optimizar los recursos de diagnóstico y tratamiento. 2. POBLACIÓN OBJETO Hombre y mujeres mayores de 2 años. 3. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Personal asistencial que labora en los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía, y los subprocesos de gastroenterología, cirugía general y radiología de la Clínica la Colina. 4. METODOLOGÍA Revisión de guías nacionales del ministerio de protección social. 5. DEFINICIONES COLELITIASIS: Enfermedad metabólica caracterizada por la presencia y formación de cálculos y/o barro en la vesícula biliar. CÓLICO BILIAR: Dolor de inicio súbito aproximadamente 1 hora después de una comida copiosa, con incremento gradual del dolor, ubicado en el cuadrante superior derecho, no asociado a fiebre, leucocitosis ni alteraciones ecográficas como engrosamiento de la pared vesicular, cede completamente en menos de 6 horas, solo ó con el uso de antiespasmódicos. : Proceso inflamatorio é infeccioso de la vesícula biliar caracterizado por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que dura más de 8 horas asociado a respuesta inflamatoria (fiebre, leucocitosis, PCR y VSG alterados), defensa abdominal localizada, hallazgos ecográficos, como engrosamiento de la pared vesicular. HIDROCOLECISTO: Distensión de la vesícula biliar secundaria a la secreción de moco con bloqueo de su salida, caracterizada por la presencia de una vesícula biliar palpable, Murphy (+), en el contexto de un cuadro de colecistitis aguda y que ecográficamente evidencia una distensión severa.

2 GEN 3 13 Marzo de 213 PIOCOLECISTO: Complicación de la colecistitis, por la presencia de un empiema intravesicular, clínicamente caracterizado por un cuadro de colecistitis, con vesícula biliar palpable con SRIS, generalmente en ancianos. COLANGITIS SUPURATIVA: Proceso inflamatorio de la vía biliar extrahepatica por colonización bacteriana secundario a un proceso obstructivo generalmente del colédoco, el cual se caracteriza por una combinación entre signos de infección con obstrucción, como son la Triada de Charcot (Dolor, ictericia y fiebre generalmente alta y con escalofríos), si el cuadro se agrava Pentada de Reynols al sumarse confusión mental y Shock. COLECISTITIS ACALCULOSA: Proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar en ausencia de cálculos. 6. EPIDEMIOLOGÍA La colecistitis es la Segunda causa de abdomen agudo solo superado por la Apendicitis y es la primera causa de abdomen agudo en ancianos. Es la complicación más frecuente de la litiasis biliar la cual está presente en un 1% de la población, de estos un 2% desarrollaran alguna manifestación durante sus vidas y el 3% colecistitis aguda. 7. ETIOLOGÍA La colecistits aguda es De origen litiasico en un 95% de los casos y alitiasica ó acalculosas en 5%. La colecistitis calculosa aguda se presenta como un proceso obstructivo, causando distensión de la vesícula, agravada por la continua secreción de moco y la colonización bacteriana por gérmenes entericos Aerobios Gram (-) como E. coli, klebsiella, Enterobacter, Enterococos y por gérmenes Anaerobios como Bacteroides y clostridium. La colecistitis acalculosa es de etiología diversa entre las que tenemos estasis biliar, presencia de barro biliar, insuficiencia vascular, trauma, isquemia, quemaduras é infecciosas por gérmenes como la salmonera, citomegalovirus y criptosporidium. 8. FACTORES DE RIESGO Mayor de 4 años Sexo femenino Dislipidemia Diabetes Mellitus Elevado consumo de alimentos ricos en grasas animales, carbohidratos simples. La obesidad

3 GEN 3 13 Marzo de 213 Disminución en el consumo de nutrientes protectores como los vegetales, la fibra en la dieta. Elevada ingesta de café y alcohol. Retraso en la estimulación de la alimentación enteral temprana en el paciente hospitalizado para evita la hipoactividad de la vesicula y por lo tanto la estasis biliar. 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS a. Cuadro Clínico y Complicaciones Paciente entre 3 y 79 años, con antecedentes de intolerancia a comidas grasas o reciente comida copiosa. Con antecedente de cólicos vesiculares ó coledocolitiasis en el 6-75% de los pacientes durante el interrogatorio. Cólico en hipocondrio derecho y epigastrio con duración mayor a 8 horas e incapacitante que se irradia a espalda y hombro derecho. Nauseas y vomito asociado en el 75% casos. Fiebre, en 2/3 casos no >38ºc. Ictericia en 1-25% casos. Al examen físico se encuentra paciente álgido, ansioso, resistencia muscular en hipocondrio derecho y epigastrio, Murphy (+), Vesícula palpable en un 3% de los casos. En ancianos podemos encontrar distensión abdominal, peristaltismo ausente o disminuido hasta en un 1% casos. En un 25% de los casos se presenta ictericia por concomitancia con coledocolitiasis. b. Diagnóstico Diferencial DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Pancreatitis aguda Úlcera Péptica Perforada Hepatitis Neumonía Derecha Infarto Agudo de Miocardio Enteritis regional Pielonefritis Herpes Zoster Enfermedad Ácido Péptica Obstrucción Intestinal Perforación del colón Absceso Hepático Apendicitis aguda 1. DIAGNÓSTICO a. Hallazgos Clínicos con Niveles de Evidencia El cuadro clínico es bastante característico:

4 GEN 3 13 Marzo de 213 Dolor abdominal en la región del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de cólico intenso que no cede fácilmente con terapia analgésica y que puede referirse a la región escapular derecha, náusea y vómito (en 6-7%), fiebre (38-38,5 C) y, en algunos casos, alrededor del 1%, ictericia. Más de dos terceras partes de los pacientes refieren cólico biliar previo. La palpación del abdomen revela dolor en la región subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la vesícula inflamada y distendida, más o menos en la mitad de los pacientes, según el grado de obesidad y la ubicación de la vesícula en profundidad en el lecho hepático. El signo de Murphy, que es el intenso dolor que causa la palpación sobre el hipocondrio derecho, es patognomónico, aunque no siempre se halla presente. La presencia de ictericia clínica y bioquímica pronunciadas debe hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia, que se presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede también ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay que recordar que 3% de los casos de pancreatitis aguda biliar se asocian con colecistitis aguda. En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenúan algunos de las manifestaciones clínicas por razones orgánicas o por tratamientos para enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores, o en las que están tomando aspirina, esteroides o agentes antiinflamatorios no esteroideos.

5 GEN 3 13 Marzo de 213 b. Apoyos Diagnósticos con Niveles de Evidencia Hemograma: puede presentar leucocitosis entre (85% de los casos) con neutrofilia asociada. Bilirrubina total, directa é indirecta; puede existir elevación de bilirrubina total hasta en un 5% de las colecistitis sin otra alteración asociada (B. T <4). Elevaciones mayores y a expensas de la directa debemos descartar obstrucciones de la vía biliar. Fosfatasa alcalina; debe solicitarse para el estudio de ictericia obstructiva. Ante ictericia se deben ordenar: fosfatasa alcalina, GOT, GPT, TP, TPT y ante sospecha clínica de pancreatitis se debe ordenar amilasa. Según enfermedades preexistentes del paciente: glicemia, ECG, Creatinina.

6 GEN 3 13 Marzo de 213 Estudios imagenológicos: Ecografía; es el estudio imagenológico estándar para el diagnostico de la litiasis biliar con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 94-98% en manos expertas. Con una sensibilidad para colecistitis de 67% y especificidad de 85%, donde informa engrosamiento de la pared vesicular, liquido perivesicular, presencia de cálculos ó Murphy ecográfico. Gamagrafía; estudio imagenológico mas sensible para colecistitis independientemente de su causa (litiasica ó acalculosa). Sensibilidad de 96.8% - 1%, especificidad de 89.3% %. mide excreción vesicular. CPRE: en colecistitis es solo utilizado en el estudio y manejo de pacientes con clínica de ictericia obstructiva concomitante. Rayos X: solo puede apreciarse un 1% - 2% de los cálculos, su uso es reservado para pacientes con cuadros bizarros, como en ancianos con íleo reflejo ó para evidenciar aire libre en cavidad abdominal por perforación. 11. TRATAMIENTO a. Tratamiento Farmacológico 1. Nada Vía Oral. 2. L.E.V. (SSN.9%). Calculo personalizado de requerimientos. 3. Sonda nasogástrica en caso de émesis y distensión abdominal. 4. Sonda Vesical en pacientes graves para control de diuresis y ante preexistencias del paciente. 5. Antiespasmódicos y analgésicos: Butilbromuro de hioscina y AINES no opiáceos.(butil Bromuro de Hioscina 2mg + dipirona 2.5gr)IV cada 8 horas. 6. Uso de Antibióticos: Prequirúrgicos por temperatura >39º, SIRS, Peritonitis Generalizada y Obstrucción Biliar Asociada por el riesgo de colangitis. Se utiliza Cefazolina amp 2 gr. IV como profilaxis y tres dosis mas de 1 gramo cada 8 horas, en caso de Colecistitis; Ampicilina amp 3gr IV en caso de colangitis. 7. Colecistectomia laparoscópica (ideal) vs. Abierta.

7 GEN 3 13 Marzo de 213 a. En las primeras 72horas de iniciado el cuadro una vez se determine el diagnostico, las condiciones del paciente satisfactorias y solucionadas otras complicaciones como coledocolitiasis (CPRE). b. Mala respuesta al tratamiento médico luego de 48 horas de este, si el paciente tenia mas de 72 horas de iniciado el cuadro al diagnostico ó en caso de peritonitis generalizada SIRS. 8. Colecistostomia; mandatoria ante pacientes con riesgo anestésico o enfermedades grave de base. Se realiza drenaje y extracción de cálculos. Puede ser percutanea o abierta, con anestesia local o general. Tiene una Mortalidad del 1-12% debido a patologías asociadas. Como alternativa existe la colecistectomia posterior. Control posquirúrgico: iniciar alimentación enteral y ambulación temprana Criterios de Alta: - Pop de colecistectomia, tolerando vía oral, sin signos de íleo y herida en buen estado. - Valoración en consulta externa: Determinar el correcto proceso de cicatrización de la herida quirúrgica y la presencia de complicaciones. Preguntar al paciente por el correcto funcionamiento digestivo, características de las deposiciones, dispepsia post quirúrgica, tolerancia a alimentos Examinar el estado hematológico del paciente. Prevención de secuelas y rehabilitación. Tratamiento y profilaxis antibiótica adecuada para evitar infección del sitio operatorio y cicatrización aberrantes. Manipulación mínima del contenido abdominal durante la laparotomía previniendo bridas y adherencia peritoneales. Uso de materiales de sutura adecuados para prevenir eventraciones. Recomendar un régimen dietario adecuado para la recuperación y sustrato proteico paracicatrización. 12. ALGORITMO

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9 GEN 3 13 Marzo de BIBLIOGRAFÍA 1. Guías de manejo médico-quirúrgicas del adulto. Hospital Universitario del Caribe. Universidad de Cartagena. Diciembre 21.