MANUAL CAPACITACIÓN LISITROL

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1 MANUAL CAPACITACIÓN LISITROL DIRECCIÓN CAPACITACIÓN,2017,RD 1

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3 Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA). Farmacología e indicaciones terapéuticas Los fármacos inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) han supuesto un gran avance en el tratamiento de la hipertensión arterial y en la insuficiencia cardíaca congestiva. Por su mecanismo de acción, los IECA presentan una serie de ventajas respecto a otros fármacos antihipertensivos, lo que permite su utilización en tratamientos crónicos de diabetes, hiperlipidemia y en gota. Todos los IECA presentan una eficacia terapéutica similar en los tratamientos de la hipertensión y de la insuficiencia cardíaca congestiva. Asimismo, se está estudiando su utilidad en la prevención de la mortalidad postinfarto, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica. El primer IECA con suficiente potencia y especificidad se obtuvo después de sucesivas purificaciones del veneno procedente de una víbora de origen brasileño (Bothrops jararaco). Este compuesto sólo era efectivo por vía parenteral. A partir de él, se empezaron a desarrollar nuevas estructuras de las que surgió el primer representante del grupo: captoprilo. 2 Desde la comercialización del captoprilo, hace 17 años, se ha pasado de un uso restringido inicialmente en la hipertensión arterial severa y resistente a otros tratamientos, a un rápido desarrollo en el conocimiento y utilización de los IECA en nuevas indicaciones clínicas. Actualmente es uno de los grupos farmacológicos más utilizados en el tratamiento de la hipertensión y en la insuficiencia cardíaca congestiva. Mecanismo de acción Entre los mecanismos fisiológicos que dispone el organismo para la regulación de la presión arterial, el

4 FARMACOLOGÍA Tabla 1. Principales parámetros farmacocinéticos de los IECA IECA Biodisponibilidad Tiempo Unión Tiempo medio Vía principal de eliminación (%) máximo pp (%) de eliminación (horas) (horas)* Benazeprilo Eliminación bifásica (2,7-22,3) Renal Captoprilo , (captoprilo), 9-12 (metabolitos) Renal Cilazaprilo Renal Enalaprilo Renal Espiraprilo Eliminación bifásica (2 40) Heces (51%), renal (44%) Fosinoprilo 30 3 > 95 11,5 Heces, renal (mismo porcentaje) Lisinoprilo No hay unión Heces (60%), renal (30%) Perindropilo Renal Quinalaprilo Renal Ramiprilo Eliminación trifásica (4 50) Renal Trandolaprilo > Heces (66%), renal (33%) *Datos referidos al tiempo en alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas el fármaco o el metabolito activo, si existe sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un importante papel. Este sistema es una cascada enzimática que finaliza en la formación de la angiotensina II (fig. 1). Las etapas principales son: Transformación del angiotensinógeno en angiotensina I. Catalizado por la renina con mecanismo de regulación a nivel renal. Transformación de la angiotensina I en angiotensina II. Catalizado por la enzima angiotensina convertasa (ECA). 3 Dicho sistema tiene dos acciones vasoconstrictora y natriurética y, con ellas, regula la presión arterial, el balance de sodio y el equilibrio ácido-base. La angiotensina II es un octapéptido con actividad fuertemente vasoconstrictora. Mantiene la presión sanguínea por distintos mecanismos que responden a una serie compleja de acciones farmacológicas: en el sistema vascular produce vasoconstricción, en el renal estimula la secreción de la aldosterona, en el sistema nervioso simpático incrementa la liberación de noradrenalina en las terminales nerviosas y disminuye su recaptación presináptica, y a nivel cardíaco incrementa la contractibilidad cardíaca. Los IECA actúan en el sistema renina-angiotensina, inhibiendo la ECA, bloqueando la transformación de la angiotensina I en angiotensina II. Dicha enzima está presente no solamente en el plasma, sino también en otras estructuras tisulares como el hígado, cerebro, pulmón, corazón, riñones y vasos sanguíneos. La ECA también interviene catalizando la degradación de la bradicinina. La inhibición de este proceso incrementa la concentración de bradicinina (sustancia vasodilatadora) y puesto que ésta estimula la síntesis de prostaglandinas, ambas sustancias pueden contribuir a los efectos farmacológicos de los IECA (fig. 1). Esta multiplicidad de efectos puede ayudar a explicar algunas de las propiedades y ventajas de los IECA frente a otros fármacos que actúan en la hipertensión: La disminución de la presión sanguínea no va acompañada de taquicardia. Presentan mayor efectividad frente a otros fármacos que se comportan como vasodilatadores. No interfieren en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y ácido úrico. Clasificación Actualmente existen once principios activos comercializados. Desde el punto de vista de la estructura química, se clasifican en tres grupos: IECA con radical sulfhidrilo (captoprilo). IECA con radical carboxilo (benazeprilo, cilazaprilo, enalaprilo, espiraprilo, lisinoprilo, perindropilo, quinalaprilo, ramiprilo, trandolaprilo). IECA con radical fosfínico (fosinoprilo). El captoprilo fue el primer IECA comercializado. Poco después se comercializó el enalaprilo en un intento de mejorar el perfil de reacciones adversas que se atribuyeron inicialmente al radical sulfihidrilo presente en la molécula de captoprilo. Desde el punto de vista terapéutico, no es posible señalar grandes diferencias entre los IECA. Las que existen lo son en el campo de reacciones adversas y la farmacocinética. Se dispone de mayor experiencia clínica en el manejo de captoprilo y enalaprilo por ser los más antiguos del grupo. Características farmacocinéticas En la tabla 1 se resumen los principales parámetros farmacocinéticos de los IECA. Desde el punto de vista farmacocinético las principales diferencias entre los IECAS son las que pasamos a comentar a continuación. Absorción Exceptuando al captoprilo y al lisinoprilo, que se comportan como fármacos activos por sí mismos, el resto de los IECA se formulan como ésteres con objeto de mejorar su absorción oral, comportándose como profármacos que necesitan ser hidrolizados por las esterasas hepáticas para pasar a la forma activa (enalaprilato, ramiprilato, quinaprilato, etc).

5 FARMACOLOGÍA Este mecanismo de activación puede estar alterado en mayor o menor grado si existe disfunción hepática. El lisinoprilo se considera fármaco de elección en pacientes con insuficiencia hepática porque, además, no necesita metabolizarse en el hígado para ser eliminado. En relación a la biodisponibilidad, los alimentos interfieren en la absorción del captoprilo, perindropilo y, en menor grado, del lisinoprilo. El captoprilo presenta un porcentaje de absorción del 60-70%, que puede reducirse en un 40% si se administra con alimentos. El quinalaprilo ve reducida su absorción sólo cuando se administra con alimentos de contenido graso. El captoprilo es el que presenta un inicio de acción más rápido, detectándose concentraciones plasmáticas a los 15 minutos. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en torno a las 1,2 horas, las de enalaprilato aparecen al cabo de 3-4 horas, y las del lisinoprilo, que se absorbe más lentamente, aparecen al cabo de 6-7 horas. Debido a la rapidez de acción, el captoprilo es el IECA de elección en las urgencias hipertensivas. Metabolización y eliminación La mayoría de los IECA son de naturaleza hidrofílica y se eliminan predominantemente por vía renal. Por este motivo, en caso de función renal alterada, las dosis deben reducirse proporcionalmente a la disminución del aclaramiento de creatinina. El espiraprilo, lisinoprilo y trandolaprilo se eliminan aproximadamente un 51, un 60 y un 66% por heces, respectivamente. El fosinoprilo se elimina en una proporción similar por heces y orina. Desde el punto de vista teórico, estos cuatro IECA necesitarían un menor ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Todos presentan una duración de acción que permite la administración de una única dosis diaria, excepto el captoprilo, que se administra de dos a tres veces diarias. Fig. 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona y bradicinina-prostaglandinas. Consideraciones particulares En pacientes con niveles plasmáticos altos de renina, la actividad de ésta genera un elevada capacidad de respuesta a la hipotensión producida por los IECA. Por tanto, la dosificación inicial de éstos deberá reducirse. En pacientes con niveles de creatinina mayores de 2,5 mg/dl, o que tengan una estenosis bilateral de las arterias renales, se deberán vigilar los niveles de creatinina y potasio en la primera semana de tratamiento para evitar fallo renal agudo. Pueden administrarse sin problemas en sujetos que padezcan gota, hiperlipidemia y/o diabéticos, por carecer de los efectos secundarios de los diuréticos y bloqueadores beta sobre el metabolismo lípidico, de los hidratos de carbono y del ácido úrico. En el hiperaldosteronismo, en pacientes con disfunción renal que toman suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio y en pacientes que toman AINE puede aparecer hipercaliemia. Deberá realizarse un especial control médico en la insuficiencia coronaria, insuficiencia cardíaca, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, pacientes con antecedentes de angioedema y procesos de deshidratación (vómitos, hipersudación, diarrea intensa). Hay que tener precaución con la utilización de sustitutivos de la sal de mesa. Para evitar el riesgo de hipotensión brusca, se debe iniciar el tratamiento con dosis más bajas y preferiblemente por la noche. El captoprilo, enalaprilo, benazeprilo y fosinoprilo se excretan por la leche materna. En el resto de los IECA se desconoce si se excretan. La Academia Americana de Pediatría considera que el captoprilo y enalaprilo son compatibles con la lactancia. Con el resto de los IECA se recomienda precaución. Interacciones En la tabla 2 se recogen las principales interacciones observadas con la administración de captoprilo y enalaprilo, IECA de los que se dispone de mayor información y experiencia en su utilización. Con el resto de los IECA, se presupone que se dan los mismos efectos. 4

6 FARMACOLOGÍA Tabla 2. Interacciones de los IECA Fármaco Efectos adversos Comentarios AAS Disminución del efecto hipotensor (posiblemente, Evitar si es posible su empleo simultáneo inhibición de la síntesis de prostaglandinas) Alcohol Potencia el efecto hipotensor Controlar la presión arterial Alopurinol Posible aumento de la suceptibilidad al síndrome Evitar su empleo simultáneo si es posible, de Stevens-Jhonson y a reacciones especialmenteen la insuficiencia renal de hipersensibilidad Anestésicos Potencia del efecto hipotensor Controlar la presión arterial Antagonistas del calcio Potencia del efecto hipotensor Controlar la presión arterial Antiácidos Posible disminución del efecto hipotensor Significación clínica no establecida (disminución de la absorción) AINE Disminución del efecto hipotensor con indometacina Evitar el empleo simultáneo en pacientes con bajas concentraciones de renina (posiblemente, disminución de la síntesis de prostaglandinas). Puede ocurrir con otros AINE Bloqueadores beta Potencia el efecto hipotensor Controlar la presión arterial Cimetidina Neuropatías graves (posiblemente, aditivo) Ocurre en pacientes con disfunción renal Controlar la función neurológica Digoxina Posible aumento de los niveles plasmáticos Control de los niveles plasmáticos de digoxina con captoprilo. Estudios contradictorios Diuréticos ahorradores Hipercaliemia (aditiva) Evitar su empleo simultáneo. El efecto de De potasio la espironolactona puede durar meses Diuréticos tiazídicos Aumento del riesgo de insuficiencia renal, Controlar la función renal especialmente en los pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales Potencia el efecto hipotensor Furosemida Aumento del riesgo de insuficiencia renal, Controlar la función renal y la presión especialmente en pacientes con estenosis bilateral arterial de las arterias renales Basado en estudios en voluntarios sanos, Posible hipotensión a dosis elevadas Disminución del efecto diurético de la furosemida (disminución secreción tubular proximal de furosemida) Hipoglucemiantes Aumento del efecto hipoglucemiante Controlar la glucemia sulfenilureicos Insulina Aumento del efecto hipoglucemiante Controlar la glucemia (probablemente es raro con dosis terapéuticas habituales) Litio Toxicidad lítica (posiblemente, disminución Controlar la concentración de litio de la eliminación renal) Lovastatina Potencia la toxicidad del lisinoprilo Riesgo de hipercaliemia Naloxona Disminución del efecto captoprilo Controlar el estado cardiovascular (aumento del metabolismo) Nicardipina Incremento de los niveles plasmáticos de espiraprilato en un 44% y reducción de la biodisponibilidad de nicardipina en un 30% Oro, tiomalato sódico Reacción nitritoide: rubor, jadeos, náuseas y mareos Potasio Hipercaliemia (aditivo) Evitar su empleo simultáneo Rifampicina Disminución del efecto hipotensor del enalaprilo y espiraprilo Tetraciclinas La administración de tetraciclinas con quinalaprilo disminuye la absorción de las tetraciclinas en un 28-37%, debido a la presencia de carbonato magnésico en la formulación del IECA Reacciones adversas 5 En general, son fármacos bien tolerados en tratamientos de larga duración. Administrados a las dosis recomendadas, las reacciones adversas son poco frecuentes, por lo que gozan de buena aceptación en pacientes con tratamientos crónicos. La mayoría de las reacciones adversas (hipotensión, hipercaliemia, fallo renal, angioedema, tos) están relacionadas directamente con el mecanismo de acción (inhibición de la ECA). Hipotensión transitoria tras la primera dosis Puede ser leve a moderada, aunque en ocasiones puede llegar a ser grave. La bajada de presión puede ser pronunciada, siendo la recuperación más rápida cuando se utiliza un IECA de acción rápida como el captoprilo. Los pacientes más suceptibles de sufrir hipotensión aguda son aquellos que tienen elevados niveles de renina plasmática, los sometidos a diálisis, los que padecen insuficiencia cardíaca y los que sufren cierto grado de deshidratación o utilizan simultáneamente algún diurético. En estas situaciones, se recomienda iniciar el tratamiento con

7 FARMACOLOGÍA dosis muy bajas de IECA y suspender los diuréticos antes de comenzar la terapia. Hipercaliemia Como consecuencia de la inhibición de la síntesis de angiotensina II, la estimulación de la síntesis de aldosterona se ve disminuida, produciéndose un balance positivo de potasio que puede producir hipercaliemia. En pacientes con función renal normal que no toman otros medicamentos que puedan producir retención de potasio, rara vez se detecta hipercaliemia. Sin embargo, es frecuente su aparición en la insuficiencia renal previa, hiperaldosteronismo y en pacientes que toman diuréticos ahorradores de potasio, AINE, suplementos de potasio o sustitutivos de la sal común. Insuficencia renal aguda La angiotensina II, al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a conservar filtración glomerular adecuada cuando la perfusión renal es reducida. Los IECA favorecen la aparición de insuficiencia renal aguda en sujetos con estenosis de las arterias renales, pudiendo producir agravamiento de la función renal o incluso anuria. Asimismo, los IECA reducen la filtración glomerular en individuos con insuficiencia cardíaca congestiva grave y en pacientes con insuficiencia cardíaca que han recibido tratamiento excesivo con diuréticos. En estos casos, la dosificación inicial variará según el grado de disfunción renal y se preferirá la utilización de IECA que se excreten mayoritariamente por vía hepática. Tos Según distintos estudios clínicos, su incidencia varía entre el 2 y el 20%. Se produce con todos los IECA, y se caracteriza por ser una tos seca, persistente, no productiva y repetitiva. Se presenta en forma de ataques, siendo más frecuente por la noche y ocasionalmente puede provocar el vómito. Es más frecuente en mujeres y no fumadores. La incidencia no aumenta en pacientes con obstrucción de las vías aéreas y asma. 6 Suele aparecer dentro del primer mes de tratamiento y desaparece al cabo de 1-4 días de suprimir el IECA, volviendo a aparecer cuando se readministra el mismo fármaco u otro del grupo. Puede presentarse a cualquier dosis, pero mejora si ésta se reduce. La sintomatología obliga aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes a abandonar el tratamiento. También se producen cambios en la voz (ronquera, carraspera) en un 14% de los casos; en un 10% aparece malestar de garganta. No hay tratamiento específico. Se ha visto que la tos no responde al tratamiento con antitusígenos. Se cree que la causa es la acumulación en el organismo de prostaglandinas, quininas y otras sustancias que en condiciones normales se metabolizarían por la ECA. Las erupciones cutáneas, disgeusia, proteinuria y leucopenia son más frecuentes con el captoprilo (radical sulfhidrilo) y disminuyen considerablemente reduciendo la dosis de captoprilo o utilizando otros IECA Exantema cutáneo En ocasiones (10-15%), aparecen erupciones cutáneas que pueden acompañarse de prurito, fiebre y eosinofilia. Este efecto secundario en un principio se atribuyó a la presencia del radical sulfhidrilo del captoprilo. No obstante, también se produce con los nuevos IECA. Angioedema En el 0,1-0,2% de los pacientes que toman IECA se produce inflamación de la nariz, garganta, boca, glotis, faringe, labios o lengua, todos o una combinación de los anteriores. Este efecto no está relacionado con la dosis y suele aparecer en el transcurso de la primera semana de tratamiento, por lo general en las primeras horas después de la dosis inicial. La obstrucción de las vías respiratorias y la insuficiencia respiratoria puede producir la muerte. Una vez suspendida la administración del IECA, el edema angioneurótico desaparece en horas. Mientras, es necesario proteger las vías respiratorias del enfermo y, si es necesario, administrar un antihistamínico, un glucocorticoide o ambos. Otras reacciones adversas Son frecuentes (10-25%) la disgeusia, mareos, cefaleas, fatiga y diarrea. Ocasionalmente (1-9%), se produce proteinuria, sobre todo con dosis altas o con enfermedad renal preexistente que puede provocar sindrome nefrótico. Raramente (< 1%) se han descrito fotodermatitis, estomatitis, parestesias y discrasias sanguíneas, que pueden afectar a las tres series, incluyendo anemia aplásica. También se han descrito casos de alveolitis, pancreatitis, neuropatía periférica, síndrome Guillain-Barre, hepatitis e ictericia coléstasica. Se han descrito elevaciones de anticuerpos antinucleares, en algunos casos acompañado de síndrome lupus-like. Las erupciones cutáneas, disgeusia, proteinuria y leucopenia son más frecuentes con el captoprilo (radical sulfhidrilo) y disminuyen considerablemente reduciendo la dosis de captoprilo o utilizando otros IECA. Utilización en el embarazo Está contraindicado su uso en el embarazo a partir del segundo y tercer trimestre. Existe riesgo de partos prematuros y recién nacidos bajos de peso. También se han descrito casos de retraso del crecimiento intrauterino, ductus arteriosus, disfunción renal, oligo/anuria fetal/neonatal, oligohidroamnios agudo y fallos de osificación del cráneo. Utilización en niños No hay estudios adecuados y bien controlados, pero se ha observado que la utilización de los IECA en

8 FARMACOLOGÍA Tabla 3. Relación de IECA, presentaciones comerciales y coste mensual tratamiento de la hipertensión IECA Presentación Comercial Dosis de mantenimiento Coste del tratamiento (mg/horas) mensual (pesetas) Benazeprilo Comprimidos de 5, 10 y 20 mg 10-20/ Captoprilo Comprimidos de 12,5, 25, 50 y 100 mg / Cilazaprilo Comprimidos de 1, 2,5 y 5 mg 2,5-5/ Enalaprilo Comprimidos de 5 y 20 mg 10-20/ Espiraprilo Comprimidos de 6 mg 6/ Fosinoprilo Comprimidos de 10 y 20 mg 20/ Lisinoprilo Comprimidos de 5 y 20 mg 20/ Perindropilo Comprimidos de 4 mg 4-8/ Quinalaprilo Comprimidos de 5, 20 y 40 mg 20-40/ Ramiprilo Comprimidos de 1,2, 5, 2,5 y 5 mg 2,5-5/ Trandolaprilo Comprimidos de 0,5 y 2 mg 2-4/ *Las dosis de mantenimiento se refieren al tratamiento de la hipertensión. Proceden del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 1999, editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos **Los precios para obtener el coste tratamiento/mes proceden del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 1999, editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Se ha seleccionado la marca comercial más económica. Se expresa en PVP (IVA incluido). No se ha considerado neonatos y lactantes está relacionada con el riesgo de producir oliguria y anomalías neurológicas, probablemente debido a la disminución del riego sanguíneo renal y cerebral provocado por la reducción pronunciada y prolongada de la presión arterial. No se recomienda su uso. Indicaciones terapéuticas Las indicaciones terapéuticas fundamentales son el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. Se está estudiando su utilidad en la prevención en la mortalidad postinfarto y en la nefropatía diabética. Hipertensión La acción hipotensora de los IECA está relacionada fundamentalmente con la inhibición de la síntesis de angiotensina II y su efecto se ve potenciado a través de la estimulación de la bradicinina y de la secreción de las prostaglandinas PGE2 y PGI2. A dosis equipotentes, la eficacia de todos los IECA es muy similar y están indicados en la hipertensión arterial en todos sus grados de severidad. En la práctica clínica se ha observado que solamente los pacientes con hipertensión leve a moderada responden a los IECA, disminuyendo su eficacia en pacientes con concentraciones bajas de renina. Sin embargo, cuando se utilizan 7 asociados a un diurético tiazídico o un antagonista del calcio se puede controlar la hipertensión en el 80% de los casos, incluyendo los que presentan hipertensión grave. Al igual que otros antihipertensivos, producen regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Un metaanálisis de 109 estudios sugiere que el efecto de los IECA sobre la reducción de la masa ventricular izquierda es superior al producido por los antagonistas del calcio, bloqueadores beta y diúreticos. En la práctica clínica se ha observado que solamente los pacientes con hipertensión leve a moderada responden a los IECA, disminuyendo su eficacia en pacientes con concentraciones bajas de renina Actualmente, los IECA están incluidos en el grupo de antihipertensivos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión, estando especialmente recomendados en pacientes diabéticos por su acción sobre la nefropatía diabética y en pacientes con hiperlipidemias, gota y asma. Insuficiencia cardíaca La activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona contribuye a la descompensación hemodinámica de la insuficencia cardíaca congestiva. La angiotensina II, mediante su acción vasoconstrictora, incrementa la resistencia vascular periférica y ocasiona un aumento de la poscarga. El hiperaldosteronismo inducido favorece la sobrecarga de volumen ya existente en estos pacientes. Los IECA ejercen su papel en la insuficencia cardíaca congestiva, tanto por su efecto vasodilatador como por su efecto inhibidor neurohumoral. Mejoran los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica y aumentan la supervivencia tanto en la insuficiencia cardíaca leve como en la grave cuando se administran conjuntamente con un diurético. En pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda, los IECA disminuyen la incidencia de insuficiencia cardíaca y la necesidad de hospitalización. Estos efectos están demostrados con captoprilo y enalaprilo, aunque probablemente se puedan ampliar a todo el grupo de los IECA. Infarto agudo de miocardio Entre los factores que influyen en la supervivencia de los pacientes

9 FARMACOLOGÍA después de un infarto agudo de miocardio, el más importante es la función ventricular izquierda, que está correlacionada en gran medida con el tamaño y región de necrosis miocárdica. Los IECA desarrollan varios efectos potencialmente beneficiosos: reducen la pre y poscarga del ventrículo izquierdo e inhiben la acción de la angiotensina II sobre el miocardio. Existen varios ensayos clínicos realizados con gran número de pacientes, que proporcionan pruebas convincentes de la eficacia de los IECA en reducir la progresión y aumentar la supervivencia en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con evidencia clínica de insuficiencia cardíaca o con función ventricular izquierda alterada. Actualmente se desconoce si la utilización de los IECA está justificada en todos los pacientes que han sufrido infarto de miocardio o si deben reservarse para pacientes de alto riesgo (antecedentes de infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca aguda). El tratamiento puede iniciarse dentro de las 24 horas de producirse el infarto, pero debido al riesgo de hipotensión, se considera mejor instaurarlo cuando el paciente esté clínicamente estable y con presión sistólica superior a 100 mm Hg. En España, sólo están autorizados para esta indicación el captoprilo, lisinoprilo y trandolaprilo. Otro presumible efecto de los IECA, objeto de estudio en distintos ensayos clínicos es la prevención de reinfartos y angina postinfarto agudo de miocardio. Insuficiencia renal crónica La combinación de diabetes e hipertensión genera nefropatía diabética y constituye la principal causa de insuficiencia renal en etapa terminal. La incidencia de nefropatía diabética es alta tanto en diabetes mellitus insulinodependiente como en la no insulinodependiente. Se ha demostrado que los IECA retrasan el deterioro de la función renal vinculada a la nefropatía diabética, siendo más eficaces que otros fármacos hipotensores. Los 8 IECA reducen la presión capilar glomerular al desaparecer el efecto constrictor de la angiotensina II y además ejercen efecto hipotensor. Solamente el captoprilo y lisinoprilo están aprobados para esta indicación. Actualmente es objeto de estudio ver si estos fármacos son útiles en pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica no diabética. Actualmente se está estudiando la utilidad de los IECA en la prevención de la mortalidad postinfarto, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica Conclusiones Los IECA, por su mecanismo de acción, presentan una serie de ventajas respecto a otros fármacos antihipertensivos por no interferir en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y ácido úrico, lo que permite su utilización en tratamientos crónicos de diabetes, hiperlipidemia y en gota. Todos los IECA presentan una eficacia terapéutica similar en los tratamientos de la hipertensión y de la insuficiencia cardíaca congestiva. El captoprilo y el enalaprilo son los más experimentados. La elección de uno u otro se basará en las características farmacocinéticas, efectos adversos, experiencia clínica de utilización y coste (tabla 3). Actualmente se está estudiando la utilidad de los IECA en la prevención de la mortalidad postinfarto, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica. Bibliografía general Abad SF, Martínez SE, Izaguirre AJ. Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente diabético. Farmacoterapia 1996; 12 (3): Antihypertensive agents. En: Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 30.ª ed. Londres: The London Pharmaceutical Press, 1993; Antihypertensive drugs. En: Meyler s side effects of drugs. 12.ª ed. Amsterdam: Elsevier, 1992: Calvo RG, Morros PS, Mateu EJ, Torrent FJ. Posibilidades terapéuticas de los inhibidores de angiotensina. Inf Ter SNS 1994; 18 (11): Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Compendio de interacciones adversas de medicamentos. The Medical Letter. J. Proust, Cuesta TMT, Martínez de la Gándara M. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA): revisión de su eficacia en patología cardíaca. Inf Ter SNS 1996; 20 (4): Información farmacológica suministrada por los laboratorios. Inhibidores de la ECA. Indicaciones y criterios de selección. Notas farmacoterapéuticas. INSALUD 1997; 4 (4). Peiró C, Sánchez Ferrer CF. Sistema renina-angiotensina y alteraciones estructurales asociadas a la hipertensión arterial. Farmacoterapia 1997; 14 (3): Renina y angiotensina. En: Goodman and Gilman s. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9.ª ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana 1996;

10 DESCRIPCIÓN LISITROL (LISINOPRIL) El Lisinopril es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) activo por vía oral para el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto postmiocárdico y la nefropatía o retinopatía diabética. Químicamente, es el ester del enalaprilato con la lisina. En la mayor parte de los pacientes el enalapril y el Lisinopril son equivalentes. Las propiedades farmacodinámicas del Lisinopril son similares a las de otros inhibidores de la ECA. A diferencia del enalapril, el Lisinopril no es un profármaco, sino que es activo como tal. El Lisinopril tiene un comienzo del efecto antihipertensivo más lento y una duración más larga que el enalapril y que el captopril y, por tanto, puede usarse con dosis únicas al día. Además, el Lisinopril carece del grupo SH al que se ha atribuido parte de las reacciones adversas del captopril. Mecanismo de acción: el Lisinopril compite con la angiotensina I, sustrato de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueando su conversión a angiotensina II. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y mediador de la actividad de la renina, La reducción de los niveles plasmáticos de angiotensina ocasiona una reducción de la presión arterial y un aumento de la renina plasmática. También se cree que los inhibidores de la ECA bloquean la producción de la kininasa II, con una estructura parecida. Dado que la kininasa II degrada la bradikinina, un potente vasodilatador, su inhibición aumenta los niveles plasmáticos de bradikinina, con la correspondiente reducción de la presión arterial. Este mecanismo puede contribuir a la inducción de edema angioneurótico que tiene lugar en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Los fármacos inhibidores de la ECA pueden actuar localmente reduciendo el tono vascular disminuyendo la actividad simpática vasoconstrictora inducida por la angiotensina II. También inhiben la liberación presináptica de la norepinefrina y la actividad del receptor postsináptico adrenérgico, reduciendo de esta manera la sensibilidad vascular a la actividad vas opresora. La disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II también reduce la secreción de aldosterona con la subsiguiente reducción de la retención de agua y sodio y con aumento del potasio. Como antihipertensivo, los inhibidores de la ECA no empeoran la resistencia a la insulina, no alteran el perfil lipoproteico ni ocasionan disfunción sexual. El Lisinopril ocasiona una dilatación arterial reduciendo la resistencia vascular periférica. En los sujetos hipertensos, el Lisinopril reduce la presión arterial sin alterar la frecuencia cardíaca, el volumen-latido o el gasto cardíaco. Después de la administración del Lisinopril, se reducen tanto la presión sistólica como la diastólica. La hipotensión sintomática es poco frecuente y se observa sólo en pacientes hipovolémicos e hiponatrémicos. Los efectos beneficiosos del Lisinopril después de un infarto de miocardio se deben a la reducción de resistencia vascular periférica, al aumento de la perfusión y a una acción directa sobre el miocardio. El tratamiento precoz (en las primeras 24 horas) de un infarto de miocardio atenúa la dilatación del ventrículo izquierdo y mejora la perfusión del miocardio, reduciendo la postcarga e inhibiendo la producción de colágeno. Farmacocinética: el Lisinopril se absorbe mal después de su administración oral (sólo el 25%). Después de una dosis oral, se observan los primeros efectos al cabo de una hora, siendo estos máximos a las 6 horas. El fármaco se distribuye ampliamente por el organismo, y sólo cruza la barrera hematoencefálica en cantidades mínimas. El Lisinopril no se metaboliza y la mayor parte de la dosis absorbida se elimina en la 9

11 orina, y por lo tanto la semivida plasmática depende de la función renal. En los pacientes con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 12 horas. El Lisinopril es eliminado por hemodiálisis. INDICACIONES y POSOLOGÍA El Lisinopril está indicado en la hipertensión arterial (esencial y renovascular) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva no controlada adecuadamente con digital y/o diuréticos, y en el tratamiento de pacientes hemodinámicamente estables dentro de las 24 horas siguientes a un infarto agudo de miocardio, para prevenir el desarrollo posterior de disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca y mejorar la supervivencia. Puede administrarse antes, durante o después de las comidas. Se administrará en una sola toma diaria. Hipertensión esencial: la dosis recomendada es de 10 mg. La dosis efectiva de mantenimiento es 20 mg, en una sola toma diaria. La dosis se debe ajustar según la respuesta de la tensión arterial. La dosis máxima es 80 mg/día. En presencia de afectación renal se requiere una dosis inicial menor, lo mismo que en pacientes en los que el tratamiento con diuréticos no puede ser suspendido, en los enfermos deplecionados de volumen y/o sal por alguna razón, y en pacientes con hipertensión renovascular. Pacientes tratados con diuréticos: puede ocurrir hipotensión sintomática tras el inicio del tratamiento; esto es más probable en pacientes tratados a la vez con diuréticos. Se recomienda precaución, pues estos pacientes pueden estar deplecionados de sal y/o volumen. El diurético debe suspenderse 2 a 3 días antes de comenzar el tratamiento con Lisinopril s. En los hipertensos en los que no puede suspenderse el diurético se debe iniciar el tratamiento con una dosis de 5 mg. La subsiguiente posología se ajustará de acuerdo a la respuesta de la tensión arterial. Ajuste de la dosis en la insuficiencia renal: se debe basar en el aclaramiento de creatinina. Aclaramiento de creatinina: Dosis inicial <70- >30 ml/min mg/día <30 -> 10 ml/min. 2,5-5 mg/día < 10 ml/min. (incluyendo pacientes en diálisis) 2,5 mg/día La dosis y/o frecuencia de administración se ajustará según la respuesta de la presión arterial. La dosis puede ser aumentada hasta conseguir el control de la tensión arterial o hasta un máximo de 40 mg/día. Hipertensión renovascular: algunos pacientes con hipertensión renovascular, especialmente con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón solitario, pueden desarrollar una respuesta exagerada a la primera dosis de Lisinopril. Se recomienda una dosis inicial más baja, de 2,5 ó 5 mg. Después la dosis se ajustará según la respuesta de la presión arterial. Insuficiencia cardiaca congestiva: en pacientes no controlados adecuadamente con digital y/o diuréticos, EL Lisinopril puede ser añadido en una dosis inicial de 2,5 mg en una toma diaria. La dosis efectiva usual va desde 5 a 20 mg al día, en una sola toma diaria. En pacientes con alto riesgo de hipotensión sintomática, se deben corregir estos problemas previamente a la administración de Lisinopril, si ello es posible. El efecto de la dosis inicial sobre la presión arterial debe ser monitorizado cuidadosamente. 10

12 Infarto agudo de miocardio: el tratamiento puede iniciarse dentro de las primeras 24 horas de la aparición de los síntomas. La dosis inicial es de 5 mg administrada por vía oral, seguida de 5 mg después de 24 horas, 10 mg a las 48 horas y, posteriormente, 10 mg diarios. En pacientes con baja presión arterial sistólica al inicio del tratamiento o durante los 3 primeros días después del infarto, se deberá administrar una dosis más baja, 2,5 mg, por vía oral. Si se produce hipotensión podrá administrarse una dosis diaria de mantenimiento de 5 mg con reducciones temporales a 2,5 mg si fuera necesario. Si se produce hipotensión prolongada deberá procederse a la retirada del Lisinopril. El tratamiento deberá continuar durante 6 semanas. Es compatible con nitroglicerina intravenosa o transdérmica. Uso en pediatría: no se ha establecido la seguridad y eficacia. Uso en el anciano: si la edad avanzada se asocia a disminución de la función renal, se deben seguir las guías expuestas en la tabla anterior para determinar la dosis inicial. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto o que hayan presentado edema angioneurótico en tratamientos previos con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina. En pacientes hipertensos que toman Lisinopril, la hipotensión es más probable si el paciente está deplecionados de volumen, por ejemplo, por terapia diurética, restricción de sal en la dieta, diálisis, diarrea o vómitos. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática. En estos pacientes, el tratamiento debe ser iniciado bajo control médico y se seguirá de cerca a los pacientes cuando se ajuste la dosis de Lisinopril y/o los diuréticos. Se deben hacer consideraciones similares en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión podría ocasionar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Si se produce hipotensión el paciente será colocado en decúbito supino y, si es necesario, recibirá una infusión intravenosa de suero fisiológico. Una respuesta hipotensora transitoria no es contraindicación para ulteriores dosis que pueden administrarse usualmente sin dificultad una vez que la presión arterial aumenta tras la expansión de volumen. En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con tensión arterial normal o baja, puede ocurrir un adicional descenso de la tensión arterial con Lisinopril. Este efecto es esperado y no es usualmente una razón para suspender el tratamiento. Si la hipotensión se torna sintomática, puede ser necesaria una reducción de la dosis o la suspensión de Lisinopril. Hipotensión en infarto agudo de miocardio: el tratamiento con Lisinopril no debe iniciarse en pacientes con infarto agudo de miocardio que presenten riesgo de grave deterioro hemodinámico adicional después del tratamiento con un vasodilatador. Durante los tres primeros días después del infarto la dosis deberá reducirse si la presión arterial sistólica es de 120 mm Hg o inferior. Las dosis de mantenimiento deberán reducirse a 5 mg o temporalmente a 2,5 mg si dicha presión arterial sistólica es de 100 mm Hg o menor. Si la hipotensión persiste (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg durante más de 1 h.), se deberá suspender el tratamiento. 11

13 Alteración de la función renal: algunos hipertensos sin aparente enfermedad vasculorrenal preexistente han desarrollado incrementos en la urea y creatinina séricas, cuando el Lisinopril se suministró junto a un diurético. Esto es más probable en pacientes con alteración renal previa. Una reducción de la dosis y/o discontinuación del diurético y/o del Lisinopril pueden ser necesarias. En infarto agudo de miocardio, no se deberá iniciar el tratamiento con Lisinopril en pacientes con evidencia de disfunción renal. Si dicha disfunción renal se desarrolla durante el tratamiento con Lisinopril, se deberá considerar la retirada de éste. En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o de la arteria de un riñón solitario, que han sido tratados con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, se han visto incrementos en la urea y creatinina séricas reversibles con el cese del tratamiento. Esto es especialmente probable en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva la hipotensión subsiguiente al inicio del tratamiento con los inhibidores de la ECA puede conducir a un mayor deterioro de la función renal. En esta situación se ha descrito insuficiencia renal aguda, usualmente reversible. Pacientes en hemodiálisis: se han comunicado reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a ciertos procedimientos de hemodiálisis y tratados con un IECA. Emplear un tipo diferente de membrana de diálisis o diferente clase de antihipertensivo. Hipersensibilidad y edema angioneurótico: en pacientes con historia de angioedema no relacionado con la terapia con IECAs, el riesgo de angioedema puede aumentarse al administrarles un IECA. Se han descrito en raras ocasiones edema de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con IECAs. En estos casos, el Lisinopril debe suspenderse rápidamente y un adecuado control debe ser establecido hasta asegurarse de la completa resolución de los síntomas. El edema angioneurótico asociado con edema laríngeo puede ser mortal. Cuando hay afectación de la lengua, glotis o laringe, que pueda causar obstrucción de la vía aérea, se debe administrar con rapidez 0,3-0,5 ml de solución 1:1.000 de adrenalina por vía subcutánea. Cirugía y anestesia: en pacientes sometidos a cirugía mayor durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, el Lisinopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Si se produce hipotensión debida a este mecanismo, puede corregirse con expansión de volumen. El Lisinopril se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los IECAs pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando se administran a mujeres embarazadas; no se recomienda el uso del Lisinopril durante el embarazo a menos que se necesite en una situación donde no se puedan utilizar otros fármacos. El Lisinopril cruza la placenta humana. Deberá observarse cuidadosamente a aquellos niños cuyas madres hayan tomado el fármaco. Se han descrito complicaciones, incluyendo hipotensión fetal, insuficiencia renal y oligohidroamnios cuando se usó Lisinopril durante las últimas etapas de embarazo. Han aparecido hipercalcemia e/o hipoplasia craneal con el uso de otros IECAs durante el segundo y tercer trimestre. Si se observa oligohidroamnios, deberá discontinuarse el Lisinopril a menos que se considere de vital importancia para la madre. No se sabe si el Lisinopril se excreta en la leche humana. Se debe tener precaución. 12

14 INTERACCIONES Antihipertensivos: los efectos del Lisinopril son aditivos con los de otros fármacos antihipertensivos, incluyendo los diuréticos. Estos efectos pueden ser ventajosos, pero también pueden ocasionar hipotensiones, por lo que las dosis deberán reajustadas convenientemente. La hiponatremia y la hipovolemia predisponen a los pacientes a desarrollar una insuficiencia renal cuando se administra Lisinopril y diuréticos concomitantemente. Diuréticos: cuando se añade un diurético a un paciente que toma Lisinopril, el efecto antihipertensivo se suele adicionar. En los pacientes que ya tomaban diuréticos, se puede producir ocasionalmente una excesiva reducción de la tensión arterial al añadir Lisinopril. Se puede minimizar la probabilidad de hipotensión sintomática suspendiendo el diurético antes de dar Lisinopril. Potasio sérico: ha ocurrido hipercalcemia en algunos casos. Son factores de riesgo la insuficiencia renal, diabetes mellitus, y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Si se considera apropiado el uso conjunto de Lisinopril y los agentes antes mencionados, se deben usar con cuidado y con frecuentes controles de potasio sérico. Si el Lisinopril se da junto a un diurético no ahorrador de potasio se puede disminuir la hipocalemia inducida por el diurético. Litio: posiblemente el enalapril reduce la excreción de sales de litio y aumenta el riesgo de efectos cardiotóxicos y neurotóxicos por litio. Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina y otros AINES): prever una atenuación del efecto de Lisinopril. En algunos pacientes con insuficiencia renal tratados con AINES, la administración concomitante de inhibidores de la ECA (por ejemplo, Lisinopril o enalapril) puede aumentar el deterioro de la función renal. Estos efectos suelen ser reversibles. Por lo tanto, la presión arterial debe ser vigilada si se administran anti-inflamatorios a pacientes tratados con Lisinopril. La aspirina puede reducir la eficacia vasodilatadora de los inhibidores de la ECA al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Esta interacción está bien documentada en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la aspirina es beneficiosa en combinación con un inhibidor de la ECA en casos de enfermedad coronaria isquémica y disfunción del ventrículo izquierdo. Por este motivo, los pacientes que reciban salicilatos y un inhibidor de la ECA deberá ser vigilados para comprobar una adecuada respuesta antihipertensiva. Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se añadió fosinopril a pacientes trasplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y a la hipoperfusión renal producida por este fármaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina II para mantener la velocidad de filtración glomerular. La inhibición de la enzima de conversión puede reducir la función renal. Hay que vigilar estrechamente la función renal en los pacientes que reciben ciclosporina e inhibidores de la ECA simultáneamente. Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinación siempre que sea posible, Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y ramipril, el paciente deberá ser vigilado cuidadosamente para detectar la posible aparición de la mielosupresión. 13

15 Investigaciones preliminares han puesto de manifiesto que se producen pérdidas de zinc significativas en pacientes tratados con captopril. Aunque no se conocen los detalles con exactitud, el tratamiento a largo plazo con el captopril (y con otros inhibidores de la ECA) podría ocasionar una deficiencia en zinc. Deberá considerarse la posibilidad de añadir un suplemento multimineral a los pacientes tratados con inhibidores de la ECA de forma crónica. El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El uso de esta planta medicinal en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial en algunos individuos y por lo tanto se deberá comprobar con frecuencia la presión arterial en estos pacientes. REACCIONES ADVERSAS Los efectos indeseables más frecuentes fueron: mareos, cefalea, diarrea, fatiga y náuseas. Ha sido reportada tos. La tos inducida por IECAs debe ser considerada parte del diagnóstico diferencial de la tos. Otros efectos indeseables menos frecuentes fueron: efectos ortostáticos, erupción cutánea y astenia. Efectos indeseables que aparecieron raramente incluyen: Cardiovasculares: infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, palpitaciones y taquicardia. Digestivos: dolor abdominal, sequedad de boca, hepatitis-ictericia hepatocelular o colestática. Sistema nervioso: alteraciones del humor, confusión mental. Respiratorios: broncoespasmo. Cutáneos: urticaria, diaforesis. Urogenitales: uremia, oliguria y anuria, disfunción renal, insuficiencia renal aguda, impotencia. Hipersensibilidad y edema angioneurótico: se ha descrito en raras ocasiones edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Otros: ha sido reportado un complejo sintomático que puede incluir fiebre, vasculitis, mialgia, artralgia o artrosis, test de anticuerpos antinucleares positivo, velocidad de sedimentación elevada, eosinofilia y leucocitosis. Hallazgos de laboratorio: raramente aumentos de la urea, creatinina sérica, enzimas hepáticos y bilirrubina sérica, usualmente reversibles al suspender el tratamiento. Ha ocurrido hipercalcemia e hiponatremia. No hay datos sobre los síntomas de una intoxicación aguda. La manifestación más probable sería la hipotensión, siendo su tratamiento habitual la infusión intravenosa de suero fisiológico. Lisinopril puede ser extraído de la circulación general por hemodiálisis. 14

16 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA LISITROL-10 Y 20 LISINOPRIL COMPOSICION: Lisinopril... 10,20 mg Excipientes, c.s.p...1 tableta PROPIEDADES: El lisinopril es un inhibidor específico, activo por vía oral, de la enzima convertidora de la angiotensina I (ECA), que cataliza la reacción del decapéptido inactivo angiotensina I en el octapéptido activo angiotensina II. Así disminuye los niveles de angiotensina II, potente vasoconstrictor. Como consecuencia de tal acción, la presión arterial se reduce en pacientes hipertensos, disminuyendo la postcarga cardiaca en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. El comienzo de la acción es gradual, con un efecto máximo a las 6 horas y duración de los efectos de 24 horas puede removerse con hemodiálisis. INDICACIONES: Hipertensión esencial y renovascular, insuficiencia cardiaca congestiva como coadyuvante de diuréticos y digitalicos. CONTRAINDICACIONES: El LISITROL esta contraindicado en pacientes que son hipersensibles a cualquiera de sus componentes con antecedentes de edema angioneurótico relacionado a tratamiento previo con inhibidores de la enzima convertidora de angitensina. DOSIFICACION: Debido a que su absorción no es afectada por los alimentos, las tabletas pueden ser tomadas antes, durante o después de las comidas, una vez por día. Hipertensión esencial: Generalmente la dosis inicial recomendada para pacientes con hipertensión esencial es de 10 mg, la dosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg por día. La dosis máxima utilizada en estudios controlados a largo plazo fue de 80 mg por dîa. 15 TABLETAS Hipertensión renovascular: Por la respuesta hipotensiva exagerada esperada se recomienda inicial el tratamiento en los casos sospechosos con dosis de 2.5 a 5 mg; luego ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta de la presión arterial. Insuficiencia cardiaca congestiva: En pacientes no compensados con diuréticos y/o digitálicos puede administrarse una dosis inicial de 2.5 a 5 mg una vez por día. La dosis efectiva es de 50 y 20 mg por día. EFECTOS SECUNDARIOS: Edema angioneurótico, mareos, cefalea, diarrea, tos, náuseas, fatiga, y rara vez astenia, palpitaciones, e impotencia, elevación transitoria de las enzimas hepáticas y bilirrubina, hiperpotasemia. VIA DE ADMINISTRACION: Oral. PRESENTACION: LISITROL - 10 caja por 20 tabletas LISITROL - 20 caja por 20 tabletas Venta bajo prescripción médica. Mantener fuera del alcance de los niños. Conservar en lugar fresco y seco entre C. Actualizado: JUN/07 P.P/NM Fabricado por: Laboratorios ALFA República Dominicana Reg. Industrial: 13880