INFECCIONES Y SEPSIS

Transcripción

1 INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI DEFINICIONES INFECCIÓN Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microoorganismos o invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos. BACTERIEMIA Presencia de bacterias visibles en sangre. Fungemia, parasitemia, viremia SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA) (Conferencia de Consenso 1991) Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas graves, que cumplan 2 ó más criterios Tª > 38ºC ó < 36ºC FC> 90 lpm FR > 20 lpm o PaCO2< 32 mmhg Leucocitos> 12000/mm3 ó < 4000/mm3, ó > 10% cayados SEPSIS (Conferencia de consenso 2001) Generales Infección documentada con una o más de estas variables: Fiebre> 38.3ºC Hipotermia< 36ºC FC> 90 lpm (ó > 2DS sobre el valor normal de su edad) Taquipnea> 30 rpm Estado mental alterado Edema significativo o BH > 20 ml/kg en 24h Hiperglucemia > 120 mg/dl, en ausencia de diabetes 1-16

2 Inflamatorias Otras SEPSIS GRAVE Leucocitosis> Leucopenia< 4000 Formas inmaduras > 10% PCR o PROCALCITONINA > 2DS sobre el valor normal en plasma Índice cardiaco > 3.5 l/min/m2 Sepsis asociada con SHOCK SÉPTICO Disfunción de órganos, hipoperfusión o hipota Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2<300) Oliguria < 0.5 ml/kg durante 2 horas Creatinina > 2 mg/dl Trombocitopenia < Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl Hiperlactacidemia > 3 mmol/l Hipotensión con TAM < 70 mmhg, TAS < 90 mmhg (o descenso>40 mmhg) Hipotensión persistente pese a la resucitación adecuada con volumen 2-16

3 MANEJO PRECOZ DE LA SEPSIS GRAVE Manejo precoz Sepsis Grave 1. Resucitación inicial 2. Tratamiento antibiótico precoz 3. Control del foco 1. RESUCITACIÓN INICIAL EN SEPSIS GRAVE Iniciar resucitación en HIPOTENSIÓN o ELEVACIÓN DE LACTATO Lactato Sérico Hipotensión: PAS < 90 mmhg o PAM < 65 mmhg o disminución de la PAS > 40 mmhg respecto a la habitual. Shock: Hipoperfusión e hipoxia tisular inadecuadas para satisfacer las demandas metabólicas a nivel celular. SHOCK = HIPOPERFUSIÓN HIPOTENSIÓN Lactato: marcador precoz de hipoperfusión INCLUSO EN ausencia de HIPOTENSIÓN (elevación de los niveles de lactato por encima del límite superior de lo normal; 2 mmol/l). El límite para iniciar la resucitación guiada por objetivos hemodinámicos es 4 mmol/l. 3-16

4 OBJETIVOS PVC 8-12 mmhg Pr Art media >65 mmhg Diuresis > 0.5 ml/kg/h Saturación oxígeno venosa central > 70% Si no se consigue SVO2 de 70% con PVC de 8-12 mmhg: Transfundir CH para conseguir un Hto >30% Administrar Dobutamina hasta un máximo de 20 mcg/kg/min FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE Recomendaciones de la resucitación inicial Coloides o cristaloides En sospecha de perfusión tisular inadecuada ml de cristaloides ó ml de coloides en 30 min Repetir si la TA y el débito urinario no aumentan y no hay evidencia de sobrecarga de volumen intravascular 2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRECOZ EN SEPSIS GRAVE Iniciar Antibióticos iv en la primera hora de sepsis grave 1 ó + Fs con actividad frente a bacterias u hongos +probables Patrones de susceptibilidad en la comunidad y en hospital 4-16

5 Kumar et al, CCM, 2006;34 Retraso desde inicio hipota Mortalidad 0-29 min 17,3% min 22,8% 1-2 h 29,5% 6 h 58% 9-12 h 74,6% Reevaluar tratamiento (tto) antimicrobiano a las 48-72h Objetivo: ajustar el espectro del tto antibiótico Terapia antibiótica combinada en: Neutropénicos Pseudomonas (no es necesario si se conoce la sensibilidad antibiótica a la Pseudomona aislada) Suspender inmediatamente el tto AB si la enfermedad no es debida a causa infecciosa Antes de administrar antibióticos, hay que extraer hemocultivos. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN EL PACIENTE SÉPTICO 2 ó más HEMOCULTIVOS antes de administrar Abs Al menos una extracción por punción Otra por catéteres que lleven > 48h Valorar otros cultivos LCR Secreciones respiratorias 5-16

6 Orina Heridas Otros líquidos corporales PCR y procalcitonina son marcadores de SRIS, no son específicos de sepsis INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS Tª> 38ºC ó <36ºC Leucocitosis o leucopenia Trombopenia o coagulopatía no filiada Infección focal de etiología no aclarada Meningitis, pielonefritis, osteomielitis, neumonía Deterioro uni o multiorgánico, shock, inestabilidad hemodinámica Bacteriemia-Fungemia: 20 50% de mortalidad Obtener 2-3 hemocultivos con el menor intervalo de tiempo Asepsia de la piel Cada hemocultivo 2 frascos (mínimo 5 ml por frasco) En hemocultivos sospechosos de crecimiento hay que hacer Gram Subcultivos Agar sangre, agar chocolate, agar sangre enriquecido 3. CONTROL DEL FOCO EN SEPSIS GRAVE Evaluar la presencia de foco infeccioso susceptible de medidas terapéuticas, incluyendo drenaje de abscesos o desbridamiento de tejidos Seleccionar medida que cause la menor alteración fisiológica 6-16

7 Aplicar las medidas de control del foco, en cuanto sea identificado Retirar dispositivos intravasculares que puedan ser foco de infección Tras instaurar otro acceso vascular BUNDLES Surgen a partir de REVISIÓN DE GUÍAS de sepsis EN 2008 PAQUETES DE MEDIDAS que aplicadas en conjunto MEJORAN LA SUPERVIVENCIA DOS TIPOS DE BUNDLES: BUNDLE DE 6 HORAS BUNDLE DE 24 HORAS La aplicación precoz y dirigida de una serie de medidas ( bundles ) mejoran de manera significativa la supervivencia. Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign Guideliness for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004; 30:

8 BUNDLE 6 H Propuestas para la reducción n de la mortalidad en la sepsis grave: Bundels 6 h Determinación de de Lactatos Hemocultivos previos a la la administración de de antibióticos. Antibióticos de de amplio espectro en en menos de de 1 hora. En En presencia de de hipotensión o acidosis láctica: aporte de de volumen ± drogas vasoactivas. En En presencia de de hipotensión o acidosis láctica: PVC > 8 mmhg y SVcO2 >70%) Resucitación inicial Objetivos en las 6 primeras horas: Lactato < 4 mmol/l PVC 8-12 mmhg PAM 65 mmhg Diuresis > 0.5 ml/ kg/h Sat O2 venosa central > 70% Hto > 30% Resucitación inmediata guiada por objetivos Rivers et al. Early goal - directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock 8-16

9 A Resucitación inicial Medición del Lactato sérico Si > 4 mmol/l y/o Hipotensión arterial PVC < 8 mmhg 6 H Fluidos B ml Cristaloides ml Coloides En 30 min. Evaluar respuesta (diuresis y TA) y repetir. Vasopresores C Si PVC 8-12 mmhg y PAM <65 mmhg A veces concomitantemente Otras Medidas Si PVC 8-12 mmhg; SVO2 < 70%: Hto < 30% Transfundir. Hto > 30% Dobutamina LACTATO ARTERIAL HEMOCULTIVOS ANTES DE INICIAR TTO AB ANTIBIÓTICO PRECOZ PRIMERAS 3 HORAS SI ESTÁ EN URGENCIAS EN LA PRIMERA HORA SI ESTÁ EN UCI HIPOTENSIÓN O LACTATO > 4 mmol/l Mínimo de 20 ml/kg cristaloides en 30 min ( ml) Vasopresores para tratar hipota durante y después de resucitación líquida SI SHOCK SÉPTICO O LACTATO> 4 mmol/l Mantener PVC > 8 mmhg ScvO2 > 70%: TRANSFUSIÓN SI HTO < 30% DOBUTAMINA > 30% 9-16

10 Early Goal-Directed Therapy N= 263: 133 Tto Estandar 130 EGDT NEJM 2001;345: Early Goal-Directed Therapy Results: 28 Day Mortality P = 0.01* NEJM 2001;345: BUNDLE 24 H Medidas a realizar en las primeras 24 horas CONSIDERAR CORTICOESTEROIDES A DOSIS BAJAS EN SHOCK SÉPTICO GLUCEMIA mg/dl PRESIÓN MESETA < 30 cm H2O en VM CONSIDERAR PROTEÍNA C ACTIVADA EN APACHE >

11 OTROS FÁRMACOS Y MEDIDAS A REALIZAR Y TENER EN CONSIDERACIÓN EN LA SEPSIS GRAVE Y/O EL SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES EN SHOCK SÉPTICO Iniciar si pese a volumen, no se alcanza TA o perfusión tisular adecuada Transitoriamente hasta que volumen sea efectivo De elección inicialmente NAD Dopamina Por Vía Central Catéter Arterial Considerar vasopresina No usar a dosis bajas de protección renal En Shock refractario pese Volumen y dosis altas Vasopresores u/min INOTRÓPICOS EN SHOCK SÉPTICO Considerar DOBUTAMINA en Gasto Cardiaco (GC) bajo pese a resucitación con fluidos (los mediadores inflamatorios liberados en sepsis grave, pueden disminuir la contractilidad cardiaca y disminuir el GC) Ajustar dosis de vasopresores para Pam > 65 mmhg CORTICOIDES EN SHOCK SÉPTICO Hidrocortisona mg/d Si necesitan vasopresores 7 días 3-4 dosis/día o en perfusión continua Opcional 11-16

12 Test de estimulación con 250 mcg ACTH y retirar corticoides a los respondedores (aumento del cortisol > 9 mcg/dl) Reducir dosis corticoides si se resuelve el shock Reducir progresivamente dosis al final del tto Añadir fludrocortisona 50 mcg oral, una vez al día No Hidrocortisona > 300 mg/día en Shock Séptico No corticoides para tto de sepsis, en ausencia de Shock Excepto Requerimientos endocrinológicos Tto corticoideo previo ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS EN SEPSIS En general en el paciente séptico: Trasfundir hematíes si Hb < 7 g/dl Mantener Hb 7-9 g/dl EN RESUCITACIÓN INICIAL DEL SHOCK SÉPTICO: Si PVC > 8 mmhg y ScvO2 > 70%: TRANSFUSIÓN SI HTO < 30% No EPO en anemia por sepsis No PFC para corregir alteraciones de la coagulación Excepto si hay sangrado activo Procedimientos invasivos No antitrombina Administrar plaquetas Si < 5000/mm3 Si y riesgo de sangrado elevado Si < En Cirugía Procedimientos invasivos 12-16

13 SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS SEDACIÓN Bolos intermitentes o infusión continua Descenso o interrupción diaria Conseguir el despertar del paciente Reajuste de dosis según necesidades BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Evitarlos en la medida de lo posible Monitorización VENTILACIÓN MECÁNICA DE LA LESIÓN PULMONAR EN SEPSIS GRAVE Evitar Volumen tidal (Vt) elevados Administrar 6 ml/kg Evitar Pr meseta elevada Conseguir < 30 cm H2O Si es necesario, reducir Pr meseta y Vt Hipercapnia moderada permisiva PEEP (Presión Positiva Espiratoria Final) Mínima para prevenir el colapso pulmonar Guías ARDS net Ajuste PEEP según Compliance Prono en SDRA Cuando Pr meseta es elevada y alta necesidad de O2 Valorar riesgo a cambios posturales Protocolo destete- Prueba de respiración espontánea Alerta Hemodinámica estable sin vasopresores 13-16

14 Extubar si procede Cabecero 45º No nuevas complicaciones potencialmente graves Requerimientos ventilatorios y de presión bajos FiO2 que pueda administrarse con VMSK o gafas nasales Evitar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) CONTROL GLICÉMICO EN SEPSIS Mantener glucemia < 150 mg/dl Tras la estabilización inicial Perfusión de insulina y glucosa Determinar glucemia cada min Tras la estabilización cada 4 h Protocolo nutricional para el control glucémico PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (PCArh) EN SHOCK SÉPTICO PCArh Recomendada en elevado riesgo de muerte APACHE II > 24 Fallo multiorgánico Shock séptico SDRA inducido por sepsis Sin contraindicación absoluta respecto a riesgo hemorrágico Indicaciones PCArh Adultos con sepsis grave Fallo multiorgánico 14-16

15 Añadido al mejor tto estándar En últimos estudios no disminuye la mortalidad Cada vez, mayor evidencia para no utilizarse SUSTITUCIÓN RENAL EN SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) se consideran equivalentes HFVVC ventaja de mejor manejo de los pacientes hemodinámicamente inestables BICARBONATO EN SEPSIS GRAVE No administrar bicarbonato para mejorar hemodinámica Ni para reducir dosis de vasopresores en acidosis láctica por hipoperfusión con ph > 7.15 PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN SEPSIS GRAVE HBPM = Heparina No Fraccionada a dosis bajas No utilizar si coagulopatía Sistemas mecánicos cuando Heparina contraindicada Medias compresivas Dispositivo de compresión intermitente En alto riesgo de TVP Tto farmacológico + mecánico PROFILAXIS DE LA ÚLCERA DE ESTRÉS EN SEPSIS Inhibidores del receptor H2 son de elección CONSIDERAR POSIBLES LIMITACIONES TERAPÉUTICAS EN SHOCK SÉPTICO 15-16

16 Discutir con paciente y familiares los cuidados previstos Describir los posibles resultados Establecer un pronóstico realista: Alta mortalidad por evolución a desarrollo de fracaso multiorgánico 16-16