Mandibular Fractures in the Service of Head, Neck and Maxillo-Facial Surgery of the Dos de Mayo National Hospital,

Transcripción

1 Articulo Original FRACTURAS MANDIBULARES EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA, CUELLO Y MÁXILO-FACIAL DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO, Mandibular Fractures in the Service of Head, Neck and Maxillo-Facial Surgery of the Dos de Mayo National Hospital, Francisco Avello Canisto 1,2, José Saavedra Leveau 1,2, Ladislao Pasache Juárez 1, Roberto Iwaki Chávez 1, José Núñez Castañeda 1, Marco Robles Hermenegildo 1 1 Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo.Lima,Peru. 2 Departamento de Cirugía de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Peru. Resumen. Introducción: Corresponden a una patología frecuente en la especialidad de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial, consecuencia de traumatismos severos; determinarlas por edad, sexo y agente causal es importante para su manejo. Objetivo: Determinar presentación de estas fracturas por edad, sexo, agente causal y su clasificación. Diseño: Estudio observacional descriptivo. Lugar: Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú. Participantes: Pacientes con fractura mandibular. Intervenciones: Recolección de datos registrados en las historias clínicas, entre junio 1999 y mayo Principales medidas de resultados: Edad, sexo, agente causal y clasificación. Resultados: 386 pacientes, 87% de sexo masculino, 71.9% entre 21 y 40 años de edad, 38% fueron ocasionadas por robos y 31% por accidentes de tránsito, 86% solamente fracturas mandibulares y 14% acompañadas del tercio medio facial. Conclusiones: Estas fracturas son frecuentes en la región facial; el diagnóstico clínico depende de la estructura afectada; se debe actuar oportunamente para evitar secuelas y complicaciones; robos y accidentes de tránsito son causas que van en aumento; ayudará este trabajo a elaborar protocolos de atención en servicios de emergencia. Palabras clave: Tercio inferior facial; porción horizontal; porción vertical. Abstract. Introduction: These fractures are a frequent pathology within the specialty of Surgery Head, Neck and Maxillofacial resulting from severe trauma; determine these fractures by age, sex and causing agent is important for management. Objective: To determine the presentation of these fractures by age, sex, causal agent and its classification. Design: Observational descriptive. Setting: Service of Head, Neck and Maxillofacial Surgery of the Dos de Mayo National Hospital, Lima, Peru. Participants: Patients with mandibular fracture. Interventions: Collection of data recorded in the medical records, between June 1999 and May Main outcome measures: Age, sex, causing agent and classification. Results: 386 patients, 87% male, 71.9% between 21 and 40 years of age, 38% were caused by robberies and 31% by traffic accidents, 86% mandibular fractures only and 14% accompanied by midface fractures. Conclusions: These fractures are common in the facial region; the clinical diagnosis depends on the affected structure; it must act promptly to prevent sequelae and complications; robberies and traffic accidents are causes that are increasing; this work will help to develop treatment protocols in emergency services. Key words: Facial inferior third; horizontal portion; vertical portion. INTRODUCCIÓN Las fracturas mandibulares o del tercio inferior facial son una patología frecuente en la especialidad de Cirugía Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial, consecuencia de traumatismos severos en la región, los mismos que pueden ser de diversa etiología. La determinación de estas fracturas por edad, sexo y agente causal es importante para su manejo. Para la producción de este tipo de fracturas se requiere la acción de un trauma de mayor intensidad, generalmente producido por objetos contusos, siendo consecuencia mayormente de agresiones por robo y accidentes de tránsito. Son importantes también las peleas y las caídas en forma casual o por estado de ebriedad. Las fracturas mandibulares producidas por proyectil de arma de fuego las podemos encontrar en forma significativa dentro de las que se producen como consecuencia de agresiones por robo, peleas o riñas y también dentro de las producidas en forma casual al manipular armas. Se afecta principalmente el sexo masculino entre los 20 y 40 años de edad (1,2). El cuadro clínico varía según la porción o zona mandibular afectada, teniendo en cuenta la edad del paciente, la intensidad del trauma según la causa y los signos locales inherentes a todo traumatismo (hematoma, edema facial, solución de continuidad, etc.). Estas fracturas son consideradas contaminadas por la estrecha relación que tienen con la cavidad oral (foco de mayor contaminación del cuerpo) aunque no sea evidente la exposición de los fragmentos óseos hacia la cavidad oral. Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 13

2 Articulo Original Igualmente pero en menor proporción pueden exponerse los fragmentos óseos a través de la piel o ambos. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y se confirma mediante estudios radiológicos por imágenes: radiografías simples de mandíbula (frontal, lateral oblicua derecha e izquierda), tomografía axial computarizada o helicoidal multicorte con reconstrucción tridimensional (2). Las secuelas y complicaciones de estas fracturas están condicionadas a diversas circunstancias, teniendo en cuenta la edad del paciente; la demora en el tratamiento, una mala técnica empleada, una mala colaboración del paciente (especialmente en los niños) y a una falla en la consolidación por la falta de formación del callo óseo (seudoartrosis), sobre todo en pacientes de edad avanzada, desnutridos, con alguna enfermedad sistémica concomitante o con un cuadro infeccioso local (osteomielitis, etc.) (1,2). La mandíbula o hueso maxilar inferior forma el tercio inferior facial y contribuye a la formación de la cavidad oral (reborde alveolar y piso de boca), siendo área de inserción de los músculos masticatorios. Es el único hueso móvil de la cabeza y se articula simultáneamente a través de ambas articulaciones témporo-mandibulares (derecha e izquierda) con el cráneo a nivel de ambos huesos temporales. Siendo su función la combinación de movimientos entre el plano vertical de apertura - cierre (más importantes) y el plano horizontal de lateralidad derecha - izquierda y desplazamiento antero - posterior. Las fracturas mandibulares las agrupamos en fracturas de la Porción Horizontal y fracturas de la Porción Vertical. Estas porciones tienen relación directa con las zonas de trauma mandibular. La Porción Horizontal corresponde a toda el área de la mandíbula que está en relación a la implantación de las piezas dentales, tiene forma de herradura y en su parte más anterior media o central se encuentra la sínfisis mandibular que corresponde al punto de unión entre el lado derecho e izquierdo de la porción horizontal. La Porción Vertical corresponde al resto del área mandibular en continuidad posterior a la porción horizontal, son dos, una a cada lado, prácticamente son los extremos de la porción horizontal, cada una incluye al cóndilo mandibular que forma la articulación témporomandibular. La cara externa de esta porción vertical está en relación directa a la superficie de inserción del músculo masetero, derecho e izquierdo respectivamente, los mismos que mediante su borde antero-inferior de inserción marcan el límite con la porción horizontal (figura 1). La Porción Horizontal se encuentra más expuesta a los traumatismos, es de mayor grosor, tiene mayor cantidad de tejido esponjoso y en su interior tiene mayor longitud de recorrido del conducto dentario inferior. La Porción Vertical tiene por su parte el área de inserción de los fuertes músculos masticatorios que la cubren a manera de protección (3). Fig 1: Porción horizontal (rojo) y vertical (azul). Véanse áreas de la mandíbula según porción respectiva. Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 14

3 Articulo Original Las fracturas mandibulares o del tercio inferior facial las podemos ordenar y clasificar de la siguiente manera (3) (figura 2): 1.- Fracturas de la Porción Horizontal: 1.a) Sinfisiaria. 1.b) Parasinfisiaria. 1.c) Cuerpo: Anterior, Media y Posterior. 1.d) Reborde Alveolar: y Parcial. 1.e) Dentoalveolar. 2.- Fracturas de la Porción Vertical: 2.a) Angulo. 2.b) Rama Ascendente. 2.c) Subcondílea. 2.d) Condílea. 2.e) Apófisis Coronoides. 2.f) Sagital. Figura 2: Trazos de fractura mandibular según la porción afectada. La Porción Horizontal se afecta con mayor frecuencia. Dentro de este grupo tienen una incidencia mayor las fracturas de localización parasinfisiaria y del cuerpo. En la Porción Vertical la localización mayormente afectada es el ángulo y subcóndilo, siendo raras las de apófisis coronoides y sagital. Independiente a la localización, estas fracturas pueden ser únicas (más frecuente), dobles, múltiples (3-4 trazos) y conminutas, afectando a la vez varias localizaciones de la mandíbula. Pueden ser también, fracturas desplazadas o sin desplazamiento; a veces los trazos no son lineales, son oblicuos o tienen una dirección algo antojadiza fragmentándose en su recorrido, esto por lo general tiene que ver con la causa o agente causal, la intensidad del mismo y las características propias del paciente (edad, sexo, etc.). Podemos decir que las fracturas de la porción horizontal mandibular comprometen el plano oclusal pero no necesariamente cursan con mala oclusión, mientras que las fracturas de la porción vertical no comprometen el plano oclusal pero pueden cursar con mala oclusión dental; esto último se produce porque cuando la porción vertical se fractura, la porción horizontal tiende a perder estabilidad. MÉTODOS Se revisaron las Historias Clínicas de pacientes portadores de fractura mandibular, desde junio de 1999 hasta mayo del 2009 en el Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo. Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 15

4 La recolección de datos se hizo mediante una ficha (previamente elaborada) con información necesaria para la investigación (fracturas de la mandíbula, edad, sexo, agente causal y tipo de fractura), teniendo como finalidad determinar su frecuencia y clasificación. El estudio realizado es de tipo observacional descriptivo. Los datos obtenidos fueron revisados, clasificados y tabulados estadísticamente, en forma manual-electrónica, los mismos que se presentan en tablas (método de asociación), con la ayuda de programas de computación (Microsoft Word-Excel). RESULTADOS El total de historias clínicas que se revisaron de pacientes con fractura mandibular fué de 386, equivalente al 42.6% de todas las fracturas faciales, ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los tercios faciales, siendo el más frecuente el tercio medio. El 86% correspondió solamente a fracturas mandibulares y el 14% se acompañaron de fracturas del tercio medio facial. El 87% de los pacientes fueron de sexo masculino y el 13% femenino. La edad de presentación fué desde los 6 hasta los 77 años; el 71.9% estuvo entre los 21 y 40 años de edad (tabla 1). El 38% de las fracturas se debió a agresiones por robo (objeto contuso y proyectil arma de fuego), 31% accidentes de tránsito (choque automovilístico y atropellos), 17% casual (caídas, juegos, agresión animal, proyectil arma de fuego) y 14% peleas (tabla 2). De la frecuencia según el trazo de fractura, podemos derivar que las fracturas de trazo simple ocupan el 42%, las de trazo doble el 34%, las de trazo múltiple el 9%, mientras que las fracturas conminutas el 15% (tabla 3). Las fracturas de la porción horizontal fueron las más frecuentes con un 68.2%, mientras que las de la porción vertical obtuvieron el 31.8%. La fractura de mayor incidencia fue la Parasinfisiaria con 33.2%, seguida de la fractura del Cuerpo con 23.6%, juntas representan más de la mitad de las fracturas mandibulares; en tercer lugar de incidencia estuvo la fractura del Angulo con 12.2% y luego la Subcondílea con 9.8% (tabla 4). Edad (en años) Tabla 1 frecuencia en porcentaje según edad y sexo Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 16

5 Causa Tabla 2 frecuencia en porcentaje según causa y sexo Robos Acc. de tránsito Casual Peleas Accidentes de tránsito: choque automovilístico y atropellos. Robos: objeto contuso y proyectil arma de fuego. Casual: caídas, juegos, agresión animal, proyectil arma de fuego. Trazo de Fractura Tabla 3 Frecuencia en porcentaje según trazo de fractura y sexo Simple Doble Múltiple Conminuta Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 17

6 Clasificación Tabla 4 Frecuencia en porcentaje según clasificación y sexo Porción Horizontal Porción Vertical Sinfisiaria Parasinfisiaria Cuerpo Reborde Alveolar Dentoalveolar Angulo Rama Ascendente Subcondílea Condílea Apófisis Coronoides Sagital DISCUSIÓN Los resultados obtenidos prácticamente coinciden con la literatura consultada y con trabajos elaborados anteriormente. Las fracturas mandibulares son frecuentes en la región, pudiendo ser de diversa etiología, por lo tanto su determinación por edad, sexo y agente causal es importante para su manejo. La mayoría de las fracturas mandibulares corresponden a su porción horizontal. El sexo masculino es el mayormente afectado con notoria ventaja sobre el sexo femenino, siendo la edad de mayor incidencia entre los 21 y 40 años. Las agresiones por robo son la principal causa de las fracturas mandibulares, las mismas que pueden ser ocasionadas por objeto contuso y por proyectil de arma de fuego, luego siguen las fracturas causadas por accidentes de tránsito. Estas dos son causas que van en aumento como consecuencia de la violencia en la que actualmente vivimos, tanto delictiva como del tránsito vehicular. En las fracturas de la porción horizontal, la parasínfisis es la más afectada, mientras que en la porción vertical, el ángulo es el que se afecta mayormente. El diagnóstico clínico depende de la porción ósea afectada y se confirma mediante los estudios radiológicos respectivos, ayudando también a la elección del material de osteosíntesis. Se debe actuar en forma oportuna para evitar las secuelas y complicaciones de estas fracturas, teniendo en cuenta la edad del paciente, demora en el tratamiento, no colaboración del paciente (especialmente en los niños) y a una falla en la consolidación ósea, sobre todo en pacientes de edad avanzada, desnutridos, con alguna enfermedad sistémica concomitante o infecciosa. Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 18

7 Debemos tener presente que contamos con un gran número de nuestra población que carece de recursos económicos o que es informal, con un problema serio de atención de salud por no contar con algún tipo de seguro, incluso en muchos de ellos las necesidades básicas están insatisfechas con una estructura familiar deteriorada y viven en condiciones de hacinamiento, por lo general son personas que están subempleadas o desempleadas, lo que nos limita principalmente en la disponibilidad de imágenes radiográficas adecuadas y en la adquisición del material necesario para cada tipo de fractura, con la consiguiente demora diagnóstica, retraso en el tratamiento y secuelas respectivas. Podemos concluir diciendo que estas fracturas son frecuentes en la región facial y que su diagnóstico clínico dependerá de la porción ósea afectada. Debemos actuar oportunamente para evitar así las secuelas y complicaciones propias de estas fracturas. Los robos y los accidentes de tránsito son las causas más frecuentes y van en aumento. Se espera que este trabajo ayude en la elaboración de protocolos de atención en los servicios de emergencia, dependiendo directamente del tipo de fractura, la edad y el agente causal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Avello A. Cirugía de Cabeza, del Cuello y Maxilofacial. Lima: MAD Corp SA.; Avello F. Epidemiología y clasificación de las fracturas máxilo-faciales. Hosp. Nac. Dos de Mayo. Tesis de especialidad en Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina; Avello F, Avello A. Nuevas consideraciones anátomo-quirúrgicas y clasificación de las fracturas mandibulares. Rev Carriónica del Cuerpo Méd del Hosp Nac Dos de Mayo, Lima. 2010; 1(2). 4. Sinn D, Hill S, Watson S. Mandibular fractures. 171 in Surgery of facial bone fractures; Foster CJ, Sherman Ch. Livingstone, Pogrel MA, Kaban L. Mandibular fracture in Facial fractures; Habal/Arian, B. C. Decker Inc., Toronto, Philadelphia. 6. Daura DA, Aguilar Y, Gutiérrez A. Traumatismos maxilofaciales. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España. Disponible en: Emergencias/traumaxi.pdf 7. López-Arranz JS, Junquera LM, Villarreal P, Albertos JM. Urgencias maxilofaciales. Curso de formación continuada en medicina de urgencias. Hospital Central de Asturias. Oviedo, España. 8. Espinosa JA. Generalidades de las fracturas faciales. Acta de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Bogotá, Colombia; 2003; 31 (1). 9. Goñi I. Traumatismo de cara y cuello. Manual de Patología Quirúrgica de Cabeza y Cuello. Pontificia Universidad Católica de Chile; Chacon GE, Larsen PE. Principles of Management of Mandibular Fractures. Principles of Oral and maxillofacial surgery; 2da. ed. (vol.1, part.4, ch.22, pag ) Ontario, Canadá: Edit. BC Decker Inc.; Yeste LE, Hontanilla B, Bazán A. Fracturas mandibulares. Manual de Cirugía Plástica. Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Navarra, España; Disponible en: 45.html 12. Tawfilis AR, Byrne P, Kim DW. Facial Trauma, Mandibular Fractures. Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, University of California at San Diego Medical Center. Department of Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Johns Hopkins University. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, University of California at San Francisco; Disponible en: University of Washington. Facial and Mandibular Fractures. Musculoskeletal Radiology; Disponible en: Rouvière H. Compendio de Anatomía y Disección. 3ra. ed. reimp. Barcelona, España: Edit. Salvat; Correspondencia: Dr. Francisco Avello Canisto Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial, Hospital Nacional Dos de Mayo. Parque de la Medicina. Av. Grau s/n (altura cuadra 13), Barrios Altos. Lima 1, Perú. Correo : favelloc@hotmail.com Revista Medica Carrionica, 2015:2(1): 19