GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA

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1 GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA REVISIÓN 2011

2 GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA (Excluyendo receptores de trasplante de medula ósea) Estas guías son un intento de ofrecer un plan de manejo estandarizado parea los pacientes pediátricos con cáncer que presentan neutropenia asociada a fiebre posterior a quimioterapia. Están proyectadas para ser la base alrededor de la cual se tomen las decisiones del manejo de los pacientes. Las características individuales de los pacientes así como alguna infección documentada son importantes en la toma e decisiones más allá del manejo inicial. La susceptibilidad de las bacterias aisladas en el Hospital Infantil de México Federico Gómez son considerados en este proyecto. Los médicos del Departamento de Infectología estarán disponibles las 24 hrs. del día para la consulta de estos pacientes. Es recomendable que pacientes con sospecha, diagnóstico confirmado de sepsis u otra infección grave se consulte con un médico del Departamento de Infectología para ayuda en el manejo del paciente. DEFINICIONES: Para el propósito de estas guías se define como: Fiebre; Una medición de temperatura axilar > 38,3ºC o dos mediciones > 38,0ºC espaciadas por al menos una hora. Neutropenia; una cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) 500 cel/ml. o qué se espera que este por debajo de 500 cel/ml. en las siguientes 48 a 72 hrs. Paciente con Alto Riesgo de Infección Bacteriana Invasiva (IBI) Escenario A. Paciente con fiebre asociado a neutropenia con o sin foco infeccioso evidente sin datos de choque séptico Escenario B. Paciente con cuadro abdominal. Si alguna de las siguientes condiciones está presente: 1. Cuadro clínico sugestivo de colitis neutropenica o cambios radiográficos sugerentes. 2. Pancreatitis. 3. Hallazgos físicos focales, sugerentes de infección intraabdominal ta: Paciente con síndrome diarreico sin datos clínicos o paraclínicios de colitis neutropenica se catalogan en el Escenario A. Escenario C. Si el paciente tiene choque séptico: definido como Sepsis severa más datos de disfunción cardiovascular. (Disfunción Cardiovascular: se define como hipotensión a pesar de de dos cargas de Soluciones cristaloides a 20mlkg, ó que requiera el uso de aminas (con excepción de Dopamina hasta 5mcgskgmin), ó presencia de dos ó más de los siguientes puntos: Acidosis metabólica, hiperlactatemia mayor del doble de lo normal, déficit de base mayor a 5mEq, diuresis menor de 0.5mlkghra, llenado capilar de mas de 4 segundos. Pediatr Crit Care Med 2005) Valorar al paciente y decidir si el paciente es de Alto o Bajo Riesgo para una Infección Bacteriana Invasiva Alto Riesgo Presencia de Dos o más Factores cualquiera como: Recaída, Plaquetas <50,000, menos de 7 días de quimioterapia, Cáncer Hematológico, Edad menor de 1 año ó Presencia de alguno de los siguientes como factor único: PCR >9mg/dl, Hipotensión arterial. Bajo Riesgo: Pacientes que no presenten los factores previamente comentados. ó Presencia de alguno de los siguientes como factor único: Plaquetas <50,000, Menos de 7 días de ultima quimioterapia. Cuando agregar Vancomicina: Si alguna de las siguientes situaciones está presente, agregar vancomicina 40 mg/kg/día (o 400 mg/m 2 /dosis) cada 6 horas, duración de la infusión 1 hora. 1. Infección relacionada a catéter o de partes blandas en sitio de venopunción, vías intravenosas temporales o catéteres 2. Mucositis grado IV: definido por una mucositis fibrinosa confluente., ulceración, dolor, necrosis, hemorragia-ver anexo A), que incrementa el riesgo de infección estreptocócica (particularmente Streptococcus viridans) 3. Colonización por neumococo resistente a penicilinacefalosporinas o Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 4. Diagnóstico de sospecha o confirmado de meningitis (incluyendo infecciones asociadas a derivaciones de SNC) (Dosis a 60mgkgdia IV cada 6 hrs) 5. Infección sospechada o confirmada por Bacillus cereus. EXAMENES DE LABORATORIO Se recomienda solicitar al momento del ingreso de todos los pacientes con diagnostico de NyF una biometría hematica completa con recuento de plaquetas, proteína C reactiva (PCR) cuantitativa (validada en pediatría), procalcitonina, examen general de orina, 2 hemocultivos periféricos ó 1 periférico y un central de cada lumen y urocultivo. Así como solicitar de forma electiva dependiendo de las características clínicas del paciente pruebas de función renal, hepática, amilasa, lipasa, deshidrogenasa láctica, así como radiografía de tórax y abdomen. En caso de diarrea solicitar CPS, búsqueda de Coccideas, Coprocultivo incluyendo para Clostridium sp. Así como Toxina A y B en suero.

3 Algoritmo de Manejo inicial del paciente con Neutropenia asociada a Fiebre Neutropenia (< 500 cel / mm 3 ) asociada a Fiebre (Temperatura > 38.3 C) Bajo riesgo Alto riesgo Tratamiento IV uso de Vancomicina Criterios para Uso de Vancomicina Cefepima 150mgkgdía IV cada 8hrs Escenario A* NyF con o sin foco Escenario B * NyF con foco abdominal Escenario C NyF con Choque séptico 72hrs con Evolución favorable. Afebril Inicio de Cefepima 150mgkgdía IV cada 8hrs más Amikacina 15mgkgdia IV cada 24hrs Inicio de Piperacilina/ Tazobactam 300mgkgdía IV cada 6 hrs más Amikacina 15mgkgdia IV cada 24hrs Inicio de Meropenem 100mgkgdía IV cada 8 hrs más Vancomicina 40mgkgdía IV cada 6hrs Criterios para ambulatorio Egreso con Cefixima 8mgkgdía VO cada 24hrs ó Amoxiclav 90mgkgdia VO cada 8hrs Escenario A ó B * Vancomicina 40mgkgdía IV cada 6hrs Inicio de Cefepima ó Piperacilina/Tazo bactam más Amikacina 15mgkgdia IV cada 24hrs Evaluación al 3er ó 5to día y valorar respuesta. * En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C

4 Algoritmo para la Evaluación del paciente al 3-5to día Evaluación al 3er ó 5to día de manejo Etiología no identificada Etiología identificada Afebril con Evolución favorable Bajo riesgo Alto riesgo Afebril con Evolución favorable Afebril con Evolución favorable Ajustar en caso necesario al mas adecuado Criterios para ambulatorio Continuar con mismo manejo hasta completar Continuar con mismo manejo hasta completar Egreso con Cefixima 8mgkgdía VO cada 24hrs más Amoxiclav 90mgkgdia VO cada 8hrs Continuar con mismo manejo hasta completar Revaloración del paciente Revaloración al 5to y 7mo día* Solicitar Estudios de extensión necesarios En caso de que el paciente se encuentre estable sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, con mejoría en su patrón febril, disminución del 30% de PCR al 3er día de En caso de que el paciente se encuentre estable pero con datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin mejoría en su patrón febril, sin disminución del 30% de PCR ó PCR estacionaria al 3er o 5to día de * Modificar esquema a Meropenem 100mgkgdía IV cada 8hrs más Amikacina 15mgkgdía IV cada 24hrs Valorar si requiere el inicio de Vancomicina Continuar con mismo manejo y revalorar al 5to día Evolución Favorable Continuar con mismo manejo hasta completar * En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C

5 Algoritmo para la Revaloración del paciente al 5to y 7mo día Revaloración al 5-7mo día de manejo Afebril Febril RAN > 500cel /mm 3 por 2 días consecutivos Evolución Favorable RAN < 500cel /mm 3 al 7mo días Valorar Paciente el cual continua febril al 5to ó 7mo día ó posterior a 48hrs de modificación de antibiótico a carbapenem Inicio de Anfotericina B 1mgkdia IV cada 24hrs pp en 6hrs Valorar estudios de extensión solicitados En caso de algún hallazgo especifico en los estudios de gabinete se deberá dirigir el manejo. Suspender antibióticos con 48 hrs afebril más RAN > 500cel /mm 3 Inicialmente de Bajo riesgo Inicialmente de Alto riesgo Revaloración diaria del paciente Clínicamente estable, sin co-morbilidades, Suspender antibióticos con 5-7 días de encontrarse afebril RAN < 100cel /mm 3 Mucositis. Otras co-morbilidades Continuar antibióticos RAN > 500cel /mm 3 RAN < 500cel /mm 3 Continuar antibióticos y antifungicos por 14 días Suspender antibióticos con 4 ó 5 días afebril más RAN > 500cel /mm 3 REVALORAR En caso de no presentar enfermedad y su condición es estable Suspender antibiótico En caso de persistir febril REVALORAR

6 Algoritmo de Duración de Tratamiento Valoración del paciente con respecto a su riesgo de Infección Bacteriana Invasiva Bajo riesgo Alto riesgo Tratamiento IV por 72 hrs Valorar Evolución Favorable: -Afebril. -Sin foco infeccioso evidente o nuevo. -Sin deterioro en su estado clínico. -Cultivos negativos. Desfavorable: -Reinicio de la fiebre. -Foco infeccioso evidente o nuevo. -Deterioro en su estado clínico Reclasificar al paciente en alto riesgo Escenario A NyF sin foco Cefepima + Amikacina Escenario A con foco infeccioso ó B con foco abdominal. Cefepima + Amikacina ó Piperacilina/ Tazobactam Valorar Evolución Escenario C NyF con Choque séptico Meropenem + Vancomicina Egreso con Cefixima ó Amoxiclav Completar 7 días de Tratamiento VO Completar mínimo7 días de Antibiótico IV, y se podrá suspender si el paciente tiene: - 3 días o más afebril con: Neutrófilos Totales >500 Monocitos Totales> 100 ó - 5 días o más afebril con: Neutrófilos Totales<100 Monocitos Totales>100 Favorable: -Afebril. -Sin nuevo foco infeccioso evidente o en resolución. -Sin deterioro en su estado clínico. -Cultivos negativos. Criterios para Uso de Vancomicina Desfavorable: -Reinicio de la fiebre. -Sin resolución del Foco infeccioso evidente o nuevo foco. -Deterioro en su estado clínico Escenario A ó B con uso de Vancomicina: -Completar mínimo 7 días de de la misma. -En casos especiales se valorara por parte de Infectología el continuar con la misma por mas tiempo. Escenario C con respecto a la Vancomicina: - Si en 72 hrs no hay aislamiento de Cocos gram positivos resistentes a meticilina ó un foco infeccioso que justifique el continuar con la misma se deberá SUSPENDER. -Si hay justificación dejar mínimo 7 días. Revaloraciones y progresión o adición de antibióticos o antifungicos como se refiere en estas guías. -Y para suspender los mismos se deberá normar conducta con Infectología.

7 Estudios de laboratorio y gabinete a solicitar en pacientes con NyF Al ingreso -Biometría hemática con RAN, Plaquetas. -Proteína C reactiva. -Procalcitonina. -2 Hemocultivos (Según sea el caso centrales o periféricos) -Examen general orina -Urocultivo. -Rx. Tórax. -Cultivos y muestras específicas en caso de: -Mucositis, Celulitis, Abscesos, etc. -Estudios especiales en caso de sospecha diagnostica al ingreso. (Ej.: Colitis neutropenica, TAC de abdomen) -En caso de diarrea: CPS, Coprocultivo solicitando búsqueda de Clostridium SP., Toxina A y B en suero. A las 48-72hrs de manejo Biometría hematica con RAN, RAM, Plaquetas. Proteína C reactiva, Procalcitonina Estudios agregados en caso de una sospecha diagnostica (Ej.: Colitis neutropenica, TAC de abdomen) Al 5to y 7mo día de manejo Estudios especiales Biometría hematica con RAN, RAM, Plaquetas. Proteína C reactiva, procalcitonina. Solicitar Tomografía de Tórax, Abdomen, SPN según sea el caso. Solicitar cultivos y búsqueda de hongos Galactomananos. * Ag. Para Candida. * Inmunofluorescencia para Pneumocystis jirovecii. * Inmunofluorescencia directa en búsqueda de Virus respiratorios* PCR para CMV Búsqueda de Coccidias. Toxina A para Clostridium. Actividad Bactericida y Bacteriostática. * Gammagramas. rmar conducta terapéutica dependiendo de hallazgos tanto de imagen como clínicos * Requieren autorización por parte del servicio de Infectología

8 GUÍA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CÁNCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA Primera edición digital Julio 2017 Lima - Perú Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez PROYECTO LIBRO DIGITAL PLD 2408 Editor: Víctor López Guzmán guzlopster@gmail.com facebook.com/guzlop twitter.com/guzlopster Lima - Perú

9 PROYECTO LIBRO DIGITAL (PLD) El proyecto libro digital propone que los apuntes de clases, las tesis y los avances en investigación (papers) de las profesoras y profesores de las universidades peruanas sean convertidos en libro digital y difundidos por internet en forma gratuita a través de nuestra página web. Los recursos económicos disponibles para este proyecto provienen de las utilidades nuestras por los trabajos de edición y publicación a terceros, por lo tanto, son limitados. Un libro digital, también conocido como e-book, ebook, ecolibro o libro electrónico, es una versión electrónica de la digitalización y diagramación de un libro que originariamente es editado para ser impreso en papel y que puede encontrarse en internet o en CD-ROM. Por, lo tanto, no reemplaza al libro impreso. Entre las ventajas del libro digital se tienen: su accesibilidad (se puede leer en cualquier parte que tenga electricidad), su difusión globalizada (mediante internet nos da una gran independencia geográfica), su incorporación a la carrera tecnológica y la posibilidad de disminuir la brecha digital (inseparable de la competición por la influencia cultural), su aprovechamiento a los cambios de hábitos de los estudiantes asociados al internet y a las redes sociales (siendo la oportunidad de difundir, de una forma diferente, el conocimiento), su realización permitirá disminuir o anular la percepción de nuestras élites políticas frente a la supuesta incompetencia de nuestras profesoras y profesores de producir libros, ponencias y trabajos de investigación de alta calidad en los contenidos, y, que su existencia no está circunscrita solo a las letras. Algunos objetivos que esperamos alcanzar: Que el estudiante, como usuario final, tenga el curso que está llevando desarrollado como un libro (con todas las características de un libro impreso) en formato digital. Que las profesoras y profesores actualicen la información dada a los estudiantes, mejorando sus contenidos, aplicaciones y ejemplos; pudiendo evaluar sus aportes y coherencia en los cursos que dicta. Que las profesoras y profesores, y estudiantes logren una familiaridad con el uso de estas nuevas tecnologías. El libro digital bien elaborado, permitirá dar un buen nivel de conocimientos a las alumnas y alumnos de las universidades nacionales y, especialmente, a los del interior del país donde la calidad de la educación actualmente es muy deficiente tanto por la infraestructura física como por el personal docente. El per sonal docente jugará un rol de tutor, facilitador y conductor de proyectos

10 de investigación de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electrónicas recomendadas. Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y mejorar la sustentación de sus presupuestos anuales en el Congreso. En el aspecto legal: Las autoras o autores ceden sus derechos para esta edición digital, sin perder su autoría, permitiendo que su obra sea puesta en internet como descarga gratuita. Las autoras o autores pueden hacer nuevas ediciones basadas o no en esta versión digital. Lima - Perú, enero del 2011 El conocimiento es útil solo si se difunde y aplica Víctor López Guzmán Editor